DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE OLHO VERMELHO EM CRIANÇAS

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1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE OLHO VERMELHO EM CRIANÇAS UNITERMOS Carolina Tauil Pereira Andréa Portela Rafael de Matos José Amadeu de A.Vargas OFTALMOPATIAS/diagnóstico; CONJUNTIVITE/diagnóstico; CRIANÇA; CONJUNTIVITE/etiologia; CONJUNTIVITE/terapia. KEYWORDS EYE DISEASES/diagnosis, CONJUNCTIVITIS/diagnosis; CHILD; CONJUNCTIVITIS/etiology; CONJUNCTIVITIS/therapy. SUMÁRIO Os autores fazem uma revisão bibliográfica sobre as diferentes apresentações de olho vermelho, enfatizando as conjuntivites na criança. São apresentadas suas principais etiologias de acordo com a faixa etária, bem como manifestações clínicas, métodos diagnósticos e tratamentos. SUMMARY The authors review the literature on the various presentations of red eye, emphasizing the conjunctivitis in children. Its main causes are presented according to age INTRODUÇÃO O olho vermelho é um problema clínico encontrado diariamente em serviços de emergência. Felizmente, a maioria das causas são relativamente benignas e auto-limitadas, no entanto, muitas condições associadas com alta morbidade e que são potencialmente ameaçadoras da visão podem se manifestar como um olho vermelho. Os médicos de serviços de emergência devem estar aptos a reconhecer características de alto risco a partir da história e exame físico para que,quando necessário, o paciente seja urgentemente encaminhamento ao oftalmologista e receba tratamento adequado. 1 A Tabela 1 resume os principais sinais de alerta a serem observados.

2 Tabela 1.Diagnóstico Diferencial de Olho Vermelho 2 Condição Visão Desconforto Secreção Aparência Pupilas Conjuntivite Dor leve,pode haver Serosa Hiperemia conjuntival viral nódulo pré-auricular e edema palpebral Conjuntivite bacteriana Conjuntivite alérgica Hemorragia subconjuntival palpável Queimação,irritação, lacrimejamento Prurido e lacrimejamento bilateral Copiosa mucopurulenta, purulenta Serosa, mucóide suave Hiperemia bilateral Hiperemia bilateral e conjuntiva alagadiça Ausente Ausente Extravasamento unilateral de sangue nitidamente circunscrito Irite* Turva Dor moderada a severa, fotofobia Glaucoma agudo de ângulo fechado* Úlcera corneana* Turva Turva Dor severa,fotofobia,náusea, vômitos,cefaléia,vê-se halos ao redor da luz Dor severa,fotofobia,lacrimejamento, sensação de corpo estranho *Encaminhamento imediato ao oftalmologista Ausente ou aquosa Ausente ou aquosa Aquosa ou purulenta Hiperemia circuncorneal Hiperemia circuncorneal,córnea turva Hiperemia circuncorneal e episcleral,defeito epitelial nas manchas de fluoresceina na córnea Miose unilateral, pode ser irregular, reação lenta à luz Dilatação parcial unilateral, Não reativa A inflamação da conjuntiva, estrutura mucosa que reveste a superfície posterior das pálpebras (conjuntiva tarsal) e anterior da esclera (conjuntiva bulbar), recebe o nome de conjuntivite e constitui-se em causa frequente de procura aos serviços de assistência médica, sendo a mais freqüente causa de olho vermelho.a conjuntivite em crianças, assim como no adulto, é diagnosticada através dos sinais oculares de hiperemia da conjuntiva bulbar e/ou produção de secreção mucóide ou purulenta, entre outros sintomas. Diferentes causas etiológicas podem levar à inflamação da conjuntiva, como a infecção bacteriana, viral e a reação à alérgenos ou a produtos químicos. O desafio ao médico é atentar para os sinais e sintomas característicos de cada tipo de conjuntivite para então fornecer ao paciente o tratamento mais adequado. 3

3 Criança com conjuntivite Neonato Criança de 1 a 5 anos Escolar / Adolescente <24h de vida Coloração de Gram e cultura Presença de otite média Ausência de otite média Hiperaguda Viral Alérgica Química Observação Cocos Gramnegativos N. gonorréia Antibiótico Sistêmico, Irrigação Ocular *AIEs:antinflamatórios esteróides Chlamydia Eritromicina Oral H. Influenzae não-tipavel Antibiótico Oral e Tópico Antibiótico Tópico Antibiótico Sistêmico e Tópico, Irrigação Ocular Irrigação Ocular Cocos Gramnegativos Antihistaminicos, descongestionan tes, AIEs*, Antagonistas de receptor H1, estabilizadores de mastocitos. Lágrimas Artificiais Figura 1 - Algorítmo para Avaliação da Conjuntivite (modificado de ref. 4) Conjuntivites no Neonato Conjuntivite por Intolerância Química Ocorre após a instilação de nitrato de prata ou antibiótico profilático. Sinais e sintomas: edema palpebral bilateral, hiperemia conjuntival e lacrimejamento. Tratamento:apresenta resolução espontânea.observação. 5 Conjuntivite Gonocócica (Neisseria gonorrhoeae) Geralmente é adquirida durante o parto vaginal. Sinais e sintomas: inflamação leve e corrimento serosanguíneo, tornandose espesso e purulento dentro de 24h, com edema tenso de pálpebras e quemose intensa (edema conjuntival). Diagnóstico: coloração de Gram da secreção purulenta e cultura, mostrando diplococos gram-negativos intracelulares. Tratamento: ceftriaxone 50mg/Kg/24h até o máximo de 125mg em dose única IV ou IM. Devido ao alto risco de coinfecção por C. trachomatis é indicada profilaxia com eritromicina (conforme descrito a seguir) para prevenção de pneumonia clamidial. Além disso,deve-se irrigar o olho com solução salina a

4 cada minutos, aumentando gradualmente para intervalos de 2h,até que o corrimento purulento desapareça. 5 Conjuntivite por Chlamydia Trachomatis Sinais e sintomas: presença de secreção mucopurulenta e reação conjuntival papilar.se não tratada pode evoluir com a formação de um pannus corneano superior (tecido fibrovascular subepitelial). Tratamento: eritromicina VO 50mg/Kg/24h divididas e 4 doses por 2 semanas. 5 Conjuntivites em Crianças de 1 A 5 Anos Bacteriana (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, e Moraxella catarrhalis). 4 Sinais e sintomas: início abrupto com hiperemia conjuntival, sensação de corpo estranho, lacrimejamento, secreção purulenta ou mucopurulenta com edema palpebral e formação de crostas nos cílios impedindo a abertura ocular ao acordar(principal manifestação clínica). Tratamento: As opções mais utilizadas atualmente são os colírios antibióticos das seguintes classes: aminoglicosídeos, terapias de combinação com polimixina B, macrolídeos, ou fluoroquinolonas. Considerações para a escolha do antibiótico tópico apropriado incluem ampla cobertura de bactérias oculares Gram-positivas e Gram-negativas, rápida taxa de erradicação, baixa resistência bacteriana, mínima toxicidade para o olho, o conforto do paciente, e um conveniente esquema de posologia para incentivar a adesão ao tratamento. 4 Neste sentido o besifloxacino, a mais recente fluoroquinolona tópica oftálmica, aprovado em Maio de 2009 nos EUA pela Food and Drug Administration para o tratamento de conjuntivite bacteriana,tem como vantagem um esquema posológico reduzido. Em um estudo realizado em 2011 em adultos e crianças com conjuntivite bacteriana, besifloxacino suspensão oftálmica 0,6%, administrado duas vezes por dia durante 3 dias foi associada com taxas significativamente maiores de resolução clínica e erradicação bacteriana comparado com o veículo, e foi bem tolerado em crianças e adolescentes de 1 a 17 anos. 4,6 Dentre as opções mais usadas atualmente: ciprofloxacino,ofloxacina e tobramicina 1 gota 6 x ao dia por 5-7 dias.em caso de complicação com a manifestação de otite média concomitante (infecção por Haemophilus influenzae) deve-se associar tratamento sistêmico. 4,9

5 Há argumentos a favor e contra a necessidade de afastamento de pacientes com conjuntivite, considerando-se que a doença é geralmente inofensiva e que o custo social das restrições é elevado, especialmente quando se leva em conta as necessidades dos pais de crianças acometidas.por outro lado, a conjuntivite pode ser desconfortável e desagradável e ambos bactérias (por exemplo, o Streptococcus pneumoniae) e vírus (especialmente o adenovírus) podem causar surtos em determinadas circunstâncias.o clínico deve individualizar as recomendações para pacientes com conjuntivite sobre o retorno ao trabalho, escola ou creche com base na duração da doença, a resolução dos sintomas, uso de antibióticos tópicos ( aplicado a infecções bacterianas comprovadas), ocorrência de um surto e as circunstâncias do paciente quanto a capacidade de realizar boa higiene das mãos e possivel contato com pessoas imunossuprimidas. 7 Conjuntivites em Escolares e Adolescentes Hiperaguda (Neisseria gonorrhoeae) Sinais e sintomas: produção de secreção purulenta copiosa, dor,diminuição da acuidade visual.pode ocorrer ceratite e perfuração corneana. Diagnóstico: manifestações clínicas e coloração de Gram da secreção purulenta e cultura, mostrando diplococos gram-negativos intracelulares. Tratamento:o paciente deve ser prontamente encaminhado ao oftalmologista para manejo agressivo.requer hospitalização para tratamento tópico,sistêmico e monitoramento. 9 Viral Altamente contagiosa,transmitida por contato direto ou através de material contaminado. Adenovírus é o principal patógeno. Sinais e sintomas: Secreção aquosa, hiperemia conjuntival. A presença de linfonodo pré-auricular pode confirmar o diagnóstico. Pode ocorrer febre e/ ou faringite associada. 4 Tratamento: Irrigação ocular,compressas frias,uso de lágrimas artificiais. 9 Alérgica Associada a doenças atópicas como rinite alérgica,eczema e asma, e desencadeada por exposição a alérgenos. Sinais e sintomas: prurido, secreção aquosa ou mucoserosa, papilas tarsais, quemose bilateral maior que eritema. Diagnóstico:clínico. Presença de espirros e coriza. 8

6 Tratamento: anti-histamínicos (emedastina, levocabastina- 1 gota 4x/dia) e agentes vasoconstritores(nafazolina/feniramina 1 a 2 gotas até 4x/dia), estabilizadores de mastócitos ( cromoglicato,lodoxamida 1 a 3 gotas 4x/dia), anti-inflamatórios esteróides (fluormetolona, dexametasona, prednisolona - 1 a 2 gotas 4x/dia por2 semanas ).Sempre associar uso de lágrimas artificiais. 9 REFERÊNCIAS 1. Mahmood AR, Narang AT. Diagnosis and management of the acute red eye. Emerg Med Clin North Am. 2008;26: Hoebeke R. The red eye: a systematic approach to diagnosis. J Nurse Pract. 2008;4: Block SL, Hedrick J, Tyler R, et al. Increasing bacterial resistance in pediatric acute conjunctivitis ( ). Antimicrob Agents Chemother. 2000;44: Pichichero ME. Bacterial conjunctivitis in children: antibacterial treatment options in an era of increasing drug resistance. Clin Pediatr (Phila). 2011;50:7-13. Epub 2010 Aug 19. Review. 5. Behrman RE; Kliegman R. Nelson: princípios de pediatria. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; DeLeon J, Silverstein BE, Allaire C, et al. Besifloxacin ophthalmic suspension 0.6% administered twice daily for 3 days in the treatment of bacterial conjunctivitis in adults and children. Clin Drug Investig. 2012;32: Oliver GF, Wilson GA, Everts RJ. Acute infective conjunctivitis: evidence review and management advice for New Zealand practitioners. N Z Med J. 2009;122: Picon PX, et al. Pediatria: consulta rápida. Porto Alegre: Artmed; Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010;81: