EXISTE A POSSIBILIDADE DE INDUÇÃO DE EFEITO DETERMINÍSTICO DA RADIAÇÃO IONIZANTE DURANTE PROCEDIMENTOS DE CATETERISMO CARDÍACO EM PACIENTES?

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1 EXISTE A POSSIBILIDADE DE INDUÇÃO DE EFEITO DETERMINÍSTICO DA RADIAÇÃO IONIZANTE DURANTE PROCEDIMENTOS DE CATETERISMO CARDÍACO EM PACIENTES? ¹ ²Rogério Fachel de Medeiros, ¹Alexandre Bacelar, ¹Leandro Ioschpe Zimerman 1 GPPG - SEB - Física Médica (HCPA) Rua Ramiro Barcelos, , Porto Alegre -RS Brasil ²Engenharia de Segurança - Instituto de cardiologia do Rio Grande do Sul Avenida Princesa Isabel, , Porto Alegre - RS Brasil ABSTRACT Em 1992 e 1993, o FDA (Fundação Norte - Americana de Administração de Drogas) recebeu vários relatórios inconclusos, de danos da radiação em pacientes que realizaram procedimentos que utilizavam o sistemas de Cinefluoroscopia. Estudos posteriores identificaram alguns tipos de procedimentos mais suscetíveis a indução de efeitos determinísticos da radiação em pacientes, Ablação RF, Resgate de Catéter, Angioplastia Coronariana + STENT, Angioplastia Renal, Colocação de Catéter para Quimioterapia e Biópsia respectivamente, pois estes procedimentos são complexos o que resulta num tempo de exposição alto. Nestas publicações estudas encontramos 22 casos e a maioria não forneceu informações seguras da dose absorvida na entrada da pele nos pacientes, mas constata que nos serviços onde estes casos foram verificados não possuíam um Controle de Qualidade especifico para equipamento de Cinefluoroscopia e, em alguns casos, o equipamento se encontrava descalibrado. Também, foi constatado o não domínio da técnica pelo médico responsável, em outro caso.com estas constatações, fica corroborada a necessidade de: implementar um controle de Qualidade específico para equipamentos de Cinefluoroscopia, desenvolver cursos e treinamentos para os profissionais da área e realizar assentamentos de dose absorvida na entrada da pele nestes tipos de procedimentos. Key Words: Efeitos Biológicos, Proteção Radiológica, Hemodinâmica. I. INTRODUCTION Procedimentos de Cateterismo Cardíaco são Procedimentos Intervencionistas que utilizam como suporte dinâmico e visual uma imagem fluoroscópica gerada por um equipamento de Cinefluoroscopia. Estes procedimentos estão ocorrendo com uma freqüência crescente, como mostrado na figura 1 abaixo, onde são considerados apenas procedimentos de Ablação por RF. A introdução de um protocolo de dispositivos novos para facilitar o tratamento intervencionista de uma variedade de doenças vasculares, contribuiu para este aumento. Os procedimentos intervencionista vêm se popularizando universalmente nos últimos 10 anos. Não somente tem aumentado o número de procedimentos e a freqüência com que são utilizados, mas também o seu grau de complexidade técnica de forma quase proporcional. Tendo em vista este aumento, na complexidade dos procedimentos, o tempo de excussão resultante é superior ao de procedimentos radiológicos convencionais, podendo gerar um tempo total de 2 horas de exposição à radiação X. Este fato contribui para o aumento dos níveis de

2 dose equivalente impingida ao paciente e à equipe médica aumentando, consequentemente, o risco biológico inerente ao uso das radiações ionizantes. Milhares ,45 1,867 9,718 10,226 14, Figura 1: Estimativa do número de procedimentos de Ablação por RF executados anualmente nos USA, de acordo com uma pesquisa de 157 laboratórios de eletrofisiologia. ano do indivíduo a uma alta dose de radiação em um pequeno intervalo de tempo. Para uma dose de 1 Gy, de corpo inteiro, ocorre o vômito em 5 % das pessoas internadas dentro de 3 horas [BEIR V]. Outro sintoma característico é uma moderada leucopenia (diminuição dos glóbulos brancos do sangue). Quando consideramos exposições localizadas, "sobrecampo de irradiação" projetado no paciente, uma dose superior a 1 Gy induz danos na pele que variam de edema e descamação em alguns casos até necrose, que requerem enxertos de pele nos casos mais sérios, como os mostrados nas figuras 2,3 e 4 abaixo. Nas publicações estudadas neste trabalho, todos os autores encontraram dificuldades para estimar a dose recebida pelos pacientes que apresentaram danos na pele, pois as informações necessárias para calcular dose absorvida na pele (como tempo de exposição a Radiação X, tensão, corrente e a distância foco pele) não puderam ser obtidas. II. METODOLOGIA Na execução deste trabalho foi realizado uma revisão bibliográfica atualizada. Esta revisão bibliográfica foi planejada para perfis específicos de publicações na área de dosimetria externa, considerando procedimentos de cateterismo cardíaco. III. RESULTADOS Recentemente foram informados danos sérios na pele de pacientes provocados pela radiação ionizante em procedimentos intervencionista ao centro para dispositivos de saúde e radiologia, Fundação Norte - Americana de Administração de Drogas (FDA). Em 1992 e 1993, o FDA recebeu vários relatórios inconcluso, de danos da radiação induzidos em pacientes que realizaram procedimentos que utilizavam o sistemas de Cinefluoroscopia. Em 1994 estas informações se tornaram avaliáveis principalmente por ocorrência das exigências da informação obrigatória imposta em normativas específica ao usuário do sistema de Cinefluoroscopia e por dispositivos médicos abrangidos nos dispositivos de segurança médica desde 1990 como resultado desta exigência. Os efeitos determinísticos são observados em apenas horas, dias ou semanas após a exposição Figura 2: Dano provocado na pele após 6 semanas da realização de um cateterismo, estima-se que a dose chegou a 10 Gy, Evolução da radiodermiti fotografia produzida após 19 semanas a exposição aguda (tempo de exposição estimado de 2

3 horas para um procedimento de 6 h 30 min com um campo 16x18 cm). FONTE: NAHASS [4] Figura 4: Fotografia do dano aproximadamente meses depois dos procedimentos - necrose do tecido é evidente. Fotografia em Zoom da lesão (. FONTE: THOMAS [1] Figura 3: Fotografia de um paciente de 6-8 semanas depois de múltiplas angioprafias coronariana. foto do dano aproximadamente semanas depois dos procedimentos - uma área ulcerada pequena já está presente. FONTE: THOMAS [1] No final do primeiro semestre de 1990 (maio), apareceu no paciente, mostrado na figura 3 e 4, uma queimadura de segundograu e descamações com necrose progressiva continua durante os meses seguintes. O dano exigiu um enxerto de pele. A magnitude da dose recebida na pele por este paciente não é conhecida. Porém, devido a natureza do dano, é provável que a dose tenha excedido20 Gy. Neste trabalho encontramos 22 casos de efeito determinístico da radiação em pacientes submetidos a procedimentos de cateterismo e a maioria não forneceu informações seguras da dose absorvida na entrada da pele nos pacientes IV. DISCUSSÃO Estudos posteriores identificaram alguns tipos de procedimentos mais suscetíveis a indução de efeitos determinísticos da radiação em pacientes, Ablação RF, Regaste de Catéter, Angioplastia Coronariana + STENT, Angioplastia Renal, Colocação de Cateter para Quimioterapia e Biópsia respectivamente, pois

4 estes procedimentos são complexos, resultando em tempos de exposições altos. No entanto, mesmo acarretando um aumento do risco inerente, os procedimentos de cateterismo produzem bons resultados terapêuticos, o que os justifica. Visto que todo procedimento em que é feito uso de radiação ionizante deve produzir um benefício real para a saúde do indivíduo, levando em conta a totalidade dos benefícios potenciais. Além disso, esse benefício deve ser significativamente alto em comparação com o detrimento que possa ser causado pela radiação ao indivíduo. Mas para isso as instituições devem possuir um controle rígido e qualificado de seus equipamentos de cinefluoroscopia. A finalidade deste trabalho consistiu em revelar a possibilidade de efeitos determinísticos induzidos pela exposição a radiação ionizante produzidas por equipamentos de Cinefluoroscpia. A análise dos casos estudados revelou uma relação significativa do efeito com o tipo de procedimentos. Nas publicações estudas não foram fornecidas informações seguras da dose absorvida na entrada da pele nos pacientes, mas constataram que nos serviço onde estes casos foram verificados não possuíam um Controle de Qualidade especifico para equipamento de Cinefluoroscopia e em alguns casos o equipamento se encontrava descalibrado. Também, ficou constatado o não domínio da técnica pelo médico responsável, em outros casos. Com estas conclusões, fica corroborada a necessidade de: implementar um controle de Qualidade específico para equipamentos de Cinefluoroscopia, desenvolver cursos e treinamentos para os profissionais da área e realizar assentamentos de dose absorvida na entrada da pele dos pacientes nestes tipos de procedimentos. REFERENCES [1] THOMAS B. Radiação - Induced Skin Injuries From Fluoroscopy, Imaging & Therapeutic Technology, U. S. A, v.16, n.5, p , Setembro, [2] RICHARD, B., ZIYAD, M. Radiation Risks to the Patients and Interventionalists: Risk Reduction. Catheterization and Cardiovascular Interventions, U. S. A, v. 47, n. -, p , Março [3]OKUNO, E, Radiação - Efeito, Riscos e Benefícios, 1º ed, Brasil - São Paulo, Editora Harbra ltda, 1988, 81 p. [4] NAHASS, G., CORNELIUS, L. Fluoroscopy Induced Radiodermatitis After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, The American Jornal of Gastroenterology, U. S. A, v. 93, n. 9, p , Maio [5] KOVOOR, P., RICCIARDELLO, M., JOHN, B. Risk to Patients from Radiation Associated With Radiofrequency Ablation for Supraventricular Tachycardia. Health Physics, U. S. A, v. 77, n.6, p , Outubro [6] HUGH, C., NIKLASON, L., SOUSA, J., et al. Radiation Exposure During Radiofrequency Catheter Ablation of Accessory Atrioventricular Connections. Circulation, U. S. A, v. 84, n.6, p , Dezembro [7] HOSKINS, R., GILLESPIE, I., IRELAND, M., et al. Patient dose Measurements from Femoral Angiography. The British Journal of Radiology, Inglatera, v. 69, n. - p , Agosto [8] DONALD, M., DAVID, S., SWEET, J., et al. Radiation Exposure to Children During Coil Occlusion of the Patent Ductus Arteriosus. Catheterization and Cardiovascular Interventions, U. S. A, v. 47, n, p , Fev [9] ICRP-60. Comisión Internacional de Protección Radiológoca.: Recomendaciones Sociedad Espanola de Protección Radiológica Espanha, [10] BEIR V: Biological Effects of Ionizing Radiations. Health Effects of Expossure to Low Levels of Ionizing Radiation. Nacional Academy Press, Washington U. S. A, [11] BANU, H., ALAM, M., CHOWDHURY, M., et al. Assessment of occupational and Patient Dose from Diagnostic and Therapeutic Radiation Exposure Using Thermoluminescent Dosimetry. Health Physics, U. S. A, v. 74, n. 4, p , Abril.1998.

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