Anatomia do trato geniturinário 1

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1 Anatomia do trato geniturinário 1 Emil A. Tanagho, MD A urologia lida com doen ças e distúrbios do trato geniturinário masculi no e do trato geniturinário feminino. Abrange também as doen ças cirúrgicas das glândulas suprarrenais. Esses sistemas são ilustrados nas Figs. 1.1 e 1.2. SUPRARRENAIS Os vasos linfáticos acompanham a veia suprarrenal e drenam para os linfonodos lombares. RINS A. ANATOMIA Cada rim tem seu polo superior recoberto por uma glândula suprarrenal e ambos os órgãos são circundados pela fáscia de Gerota (perir renal). Cada suprarrenal pesa cerca de 5 g. A suprarrenal direita tem formato triangular; a esquerda é mais ar redondada e crescentiforme. Cada glândula é formada por um córtex, influenciado principalmente pela hipófise, e uma medula que deriva do tecido cromafínico. B. RELA ÇÕES A Fig. 1.2 mostra a relação das suprarrenais com outros órgãos. A suprarrenal direita fica entre o fígado e a veia cava. A suprarrenal esquerda fica próximo da aorta e é coberta em sua superfície inferior pelo pân creas; superior e lateral mente, relaciona-se com o baço. Histologia O córtex suprarrenal é constituí do por três camadas distintas: a zona glomerulosa externa, a zona fasciculada média e a zona re ticular interna. A medula ocupa uma posi ção central e é constituí da por células polié dricas que contêm um citoplasma granuloso eosinofílico. Essas células cromafínicas são acompanhadas por células ganglionares e pequenas estruturas ar redondadas. Cada suprarrenal recebe três artérias uma da artéria frênica inferior, uma da aorta e outra da artéria renal. O sangue proveniente da suprarrenal direita é drenado por uma veia muito curta que desemboca na veia cava; a veia suprarrenal esquerda termina na veia renal esquerda. 1 A. ANATOMIA Os rins estão localizados ao longo das bordas dos músculos psoas e, portanto, adotam uma posi ção oblíqua. A posi ção do fígado faz com que o rim direito seja mais baixo que o esquerdo (Figs. 1.2 e 1.3). O rim adulto pesa cerca de 150 g. Os rins são sustentados pela gordura perir renal (que está envolta na fáscia perir renal), pelo pedículo vascular renal, pelo tônus dos músculos abdominais e pela mas sa geral das vísceras abdominais. As variações nesses fatores torna possível a existência de variações no grau de mobilidade renal. A descida média por ocasião da inspiração ou quando a pes soa as sume a posi ção ereta é de 4 a 5 cm. A falta de mobilidade sugere fixação anormal (p. ex., perinefrite), apesar de uma mobilidade extrema não ser obrigatoria mente patológica. Ao corte longitudinal (Fig. 1.4), constata-se que o rim é constituí do por um córtex externo, uma medula central e os cálices internos e a pelve renal. O córtex tem um aspecto homogêneo, com por ções que se projetam na dire ção da pelve renal entre as papilas e os fórnices e recebem a designação de colunas de Bertin. A medula consiste em numerosas pirâmides formadas pelos túbulos renais coletores convergentes, que drenam para os cálices menores na ponta das papilas. B. RELA ÇÕES As Figs. 1.2 e 1.3 mostram as relações dos rins com os órgãos e as estruturas adjacentes. Suas estreitas relações com os órgãos peritoniais e a inervação autônoma que os rins compartilham com esses órgãos explicam, em parte, alguns dos sintomas gastrintestinais que acompanham a doen ça geniturinária. Histologia A. NÉFRON A unidade funcionante do rim é o néfron, formado por um túbulo que desempenha fun ções tanto secretoras quanto excretoras (Fig. 1.4). A por ção secretora está contida essencial mente dentro do córtex e consiste

2 2 / CAPÍTULO 1 Trato superior Rins Ureteres Artéria espermática ou ovariana Suprarrenal Suprarrenal Pedículo vascular renal Artéria espermática ou ovariana Veia espermática ou ovariana Veia espermática ou ovariana Músculo psoas Trato médio Bexiga Trígono Trato inferior Duto deferente Vesículas seminais Colículo seminal Próstata Uretra Corpo cavernoso Testículo Fig. 1.1 Anatomia do trato geniturinário masculi no. Os tratos superior e médio desempenham so mente fun ções urológicas. O trato inferior desempenha fun ções tanto genitais quanto urinárias.

3 ANATOMIA DO TRATO GENITURINÁRIO / 3 Suprarrenais Baço Fígado Cólon ascendente Veia cava Aorta Cólon descendente Bexiga Fig. 1.2 Relações entre rim, ureteres e bexiga (superfície anterior). em um cor púsculo renal e a parte secretora do túbulo renal. A por ção excretora desse duto está localizada na medula. O cor púsculo renal é formado pelo glomérulo vascular, que se projeta para dentro da cápsula de Bowman, a qual, por sua vez, dá continuidade ao epitélio do túbulo contornado proximal. A por ção secretora do túbulo renal é constituí da pelo túbulo contornado proximal, pela alça de Henle e pelo túbulo contornado distal. A por ção excretora do néfron é o túbulo coletor, que conti nua na extremidade distal do ramo ascendente do túbulo contornado. Lança seu conteú do para dentro de um cálice menor, através da ponta (papila) de uma pirâmide. B. TECIDO DE SUSTENTA ÇÃO O estroma renal é constituí do por tecido conjuntivo frouxo e contém vasos sanguí neos, capilares, nervos e linfáticos. (Figs. 1.2, 1.4 e 1.5) Existe geral mente uma única artéria renal, um ramo da aorta que penetra no hilo do rim entre a pelve, que normalmente ocupa uma posi ção posterior, e a veia renal. Pode ramificar-se antes de alcançar o rim e podem ser observadas duas ou mais artérias separadas. Na duplicação da pelve e do ureter, é comum que cada segmento renal pos sua seu próprio suprimento arterial. A artéria renal divide-se em ramos anterior e posterior. O ramo posterior ir riga o segmento médio da superfície posterior. O ramo anterior ir riga os polos tanto superior quanto inferior as sim como toda a superfície anterior. As artérias renais são todas artérias terminais. A artéria renal subdivide-se em artérias interlobares, que sobem nas colunas de Bertin (entre as pirâmides) e, em

4 4 / CAPÍTULO 1 Pulmão esquerdo Pulmão direito Baço Rim esquerdo Rim direito Fígado Fig. 1.3 Relações dos rins (superfície posterior). As linhas tracejadas representam o contorno dos rins onde eles são obscurecidos pelas estruturas suprajacentes. seguida, arqueiam-se ao longo da base das pirâmides (artérias arqueadas). Em seguida a artéria renal sobe como artérias interlobulares. A partir desses vasos, ramos menores (aferentes) pas sam para os glomérulos. A partir do tufo glomerular, as arterío las aferentes pas sam para os túbulos no estroma. As veias renais formam estruturas pares com as artérias, porém qualquer uma delas drenará todo o rim se as outras forem ligadas. Apesar de a artéria e a veia renais geral mente serem os únicos vasos do rim, vasos renais aces sórios são comuns e podem ter importância clínica se estiverem localizados de modo a comprimir o ureter, caso que pode resultar em uma hidronefrose. Inervação Os nervos renais que derivam do plexo renal acompanham os vasos renais por todo o parênquima renal. Os vasos linfáticos do rim drenam para os linfonodos lombares. CÁLICES, PELVE RENAL E URETER A. ANATOMIA 1. Cálices as pontas dos cálices menores (cujo número varia de 8 a 12) são entalhadas pelas proje ções das pirâmides (Fig. 1.4). Esses cálices se unem para formar dois ou três cálices maiores que se juntam para formar a pelve renal. 2. Pelve renal a pelve pode ser inteira mente intrar renal ou parcial mente intrar renal e parcial mente extrar renal. Em seu segmento ínferomedial, afunila-se para formar o ureter. 3. Ureter o ureter adulto tem cerca de 30 cm de comprimento, variando em relação direta com a altura do in di víduo. Adota uma curva em S bastante uniforme. As áreas de estreitamento relativo são encontradas (1) na jun ção ureteropélvica, (2) onde o ureter cruza por sobre os vasos ilía cos e (3) onde se desloca ao longo da parede vesical. B. RELA ÇÕES 1. Cálices os cálices são intrar renais e estão estreita mente relacionados com o parênquima renal. 2. Pelve renal se a pelve for parcial mente extrar renal, localiza-se ao longo da borda lateral do músculo psoas e sobre o músculo quadrado lombar; o pedículo vascular renal

5 ANATOMIA DO TRATO GENITURINÁRIO / 5 Arteríola eferente Plexo medular Cápsula de Bowman Arteríola aferente Vênula Túbulo coletor Ramo ascendente Ramo descendente Alça de Henle Pelve renal Artéria renal Veia renal Cálice maior Papila renal (cálice renal menor) Junção ureteropélvica Cálices maiores Epitélio transicional Lâmina própria Feixes musculares lisos longitudinais, circulares e espiralados Fig. 1.4 Anatomia e histologia do rim e ureter. No alto, à esquerda. Diagrama do néfron e de seu suprimento sanguíneo (Cortesia de Merck, Sharp, Dohme: Seminar.1947;9[3].) No alto, à direita. Molde do sistema de cálices pélvicos e do suprimento arterial do rim. Centro. Cálices renais, pelve e ureter (superfície posterior). Embaixo, à esquerda. Histologia do ureter. Os feixes do músculo liso estão organizados em uma distribuição tanto espiralada quanto longitudinal. Embaixo, à direita. Corte longitudinal do rim mostrando cálices, pelve, ureter e suprimento sanguí neo renal (superfície posterior).

6 6 / CAPÍTULO 1 Artéria interlobular Artéria interlobar Artéria segmentar posterior Artéria arqueada B Artéria segmentar A Segmento vascular posterior Linha de Brödel C Fig. 1.5 A. Ramo posterior da artéria renal e sua distribui ção para o segmento central da superfície posterior do rim. B. Ramos da divisão anterior da artéria renal ir rigando toda a superfície anterior do rim as sim como os polos superior e inferior em ambas as superfícies. Os ramos segmentares conduzem às artérias interlobares, arqueadas e interlobulares. C. A margem convexa lateral do rim. A linha de Brödel, que fica a 1 cm da margem convexa, é o plano exsangue demarcado pela distribui ção do ramo posterior da artéria renal.

7 ANATOMIA DO TRATO GENITURINÁRIO / 7 fica localizado logo adiante dela. A pelve renal esquerda fica na altura da primeira ou da segunda vértebra lombar; a pelve direita fica um pouco abaixo. 3. Ureter de cima para baixo, os ureteres ficam sobre os músculos psoas, pas sam medial mente às ar ticulações sacroilía cas e, em seguida, inclinam-se lateral mente próximo das espinhas isquiá ticas antes de pas sar medial mente para penetrar na base da bexiga (Fig. 1.2). Nas mulheres, as artérias uterinas estão estreita mente relacionadas com a por ção justavesical dos ureteres. Os ureteres estão cobertos pelo peritônio posterior; suas por ções mais inferiores estão firme mente aderidas a ele, enquanto as por ções justavesicais estão engastadas na gordura retroperitonial vascular. Os dutos deferentes, onde deixam os anéis inguinais internos, deslocam-se por sobre as paredes pélvicas laterais adiante dos ureteres (Fig. 1.6). Ficam localizados medial mente a estes últimos antes de confluir na ve sícula seminal e de penetrar na base da próstata para se tornarem os dutos ejaculatórios. Histologia (Fig. 1.4) As paredes dos cálices, da pelve e dos ureteres são constituídas por um epitélio de células transicionais debaixo do qual existe tecido conjuntivo frouxo e elástico (lâmina própria). Externa mente a essas células existe uma mistura de fibras muscula res lisas helicoidais e longitudinais. Elas não se organizam em camadas definidas. A cobertura de adventícia mais externa é formada por tecido conjuntivo fibroso. Os cálices renais, a pelve e a parte superior dos ureteres ob têm seu suprimento sanguí neo das artérias renais; a parte média do Orifício ureteral Uretra prostática Colículo seminal Uretra membranosa Ureter Duto deferente Vesícula seminal Trígono Diafragma urogenital circundando o esfíncter urinário externo Fig. 1.6 Anatomia e relações dos ureteres, da bexiga, da próstata, das ve sículas seminais e dos dutos deferentes (vista anterior). ureter é ir rigada pelas artérias espermáticas (ou ovarianas) internas. A por ção mais inferior do ureter é ir rigada por ramos das artérias ilía ca comum, ilía ca interna (hipogástrica) e vesical. As veias dos cálices renais, da pelve e dos ureteres formam estruturas pares junta mente com as artérias. Os vasos linfáticos das por ções superiores dos ureteres, as sim como aqueles da pelve e dos cálices, penetram nos linfonodos lombares. Os linfáticos dos ureteres médios pas sam para os linfonodos ilía cos internos (hipogástricos) e ilía cos comuns; os linfáticos ureterais inferiores desembocam nos linfonodos vesicais e hipogástricos. BEXIGA A bexiga é um órgão muscular oco que funciona como um reservatório para a urina. Nas mulheres, sua parede posterior e sua cúpula são invaginadas pelo útero. Normal mente a bexiga adulta tem uma capacidade de 400 a 500 ml. A. ANATOMIA Quando vazia, a bexiga adulta fica localizada atrás da sínfise púbica, sendo essencial mente um órgão pélvico. Em lactentes e crianças, ocupa uma posi ção mais alta. Quando está cheia, sobe até bem acima da sínfise e pode ser palpada ou percutida pronta mente. Se estiver hiperdistendida, como acontece na reten ção urinária aguda ou crônica, pode ser responsável por uma proeminência visível do baixo ventre. Estendendo-se desde a cúpula da bexiga até o umbigo existe um cordão fibroso, o ligamento umbilical mediano, que representa o úraco obliterado. Os ureteres penetram na bexiga posteroinferior mente em uma dire ção oblíqua e, nesses pontos, ficam separados por uma distância de aproximada mente 5 cm (Fig. 1.6). Os orifícios, localizados nas extremidades da crista interureteral com formato de crescente que forma a borda proximal do trígono, estão separados por cerca de 2,5 cm. O trígono ocupa a área entre a crista e o colo vesical. O esfíncter interno, ou colo vesical, não é um esfíncter circular verdadeiro, mas sim um espessamento formado por fibras muscula res entrelaçadas e convergentes do detrusor quando pas sam distal mente para se transformarem na musculatura lisa da uretra. B. RELA ÇÕES Nos homens, a bexiga se relaciona posterior mente com as ve sículas seminais, os dutos deferentes, os ureteres e o reto (Figs. 1.7 e 1.8). Nas mulheres, o útero e a vagina estão interpostos entre a bexiga e o reto (Fig. 1.9). A cúpula e as superfícies posteriores estão cobertas por peritônio; em

8 8 / CAPÍTULO 1 Duto deferente Vesícula seminal Diafragma geniturinário Células intersticiais Glândula de Cowper Pilar Células de Sertoli B Células seminíferas A Corpo cavernoso Corpo esponjoso Cordão espermático Cabeça do epidídimo Duto deferente Mediastino do testículo Duto deferente Corpo Túbulo seminífero Epidídimo C Cauda Túnica vaginal Túnica albugínea Fig. 1.7 A. Relação anatômica da bexiga, próstata, uretra prostatomembranosa e raiz do pênis. B. Histologia do testículo. Túbulos seminíferos revestidos por membrana basal de apoio para as células de Sertoli e espermatogênicas. Estas últimas estão em vários estágios de desenvolvimento. C. Cortes transversais do testículo e do epidídimo. (A e C foram reproduzidos, com autorização, de Tanagho EA: Anatomy of the lower urinary tract. Em: Walsh PC et al. [editores]: Campbell s Urology, 6 a ed., vol. 1. Saunders, 1992.)

9 ANATOMIA DO TRATO GENITURINÁRIO / 9 Bexiga Bolsa retovesical Próstata Sínfise púbica Reto Ligamento suspensor do pênis Diafragma urogenital Corpo cavernoso Uretra Corpo esponjoso Glande do pênis Fossa navicular Septo escrotal Corpo esponjoso Fáscia de Scarpa Fáscia de Denonvilliers Corpos cavernosos Túnica albugínea Fáscia de Buck Fáscia de Buck Corpo esponjoso Uretra Fáscia de Colles Pele Fáscia de Colles Fáscia dartos Fig. 1.8 No alto. Relações da bexiga, próstata, ve sículas seminais, pênis, uretra e conteú do escrotal. Embaixo, à esquerda. Corte transversal através do pênis. As estruturas pares acima são os corpos cavernosos. O corpo único abaixo que circunda a uretra é o corpo esponjoso. Embaixo, à direita. Planos fasciais do trato geniturinário inferior. (De Wes son.) (Tanagho EA. Anatomy of the lower urinary tract. Em: Walsh PC et al. [editores]. Campbell s Urology. 6 a ed., vol. 1. Filadélfia, Saunders, 1992.) consequência, nessa área a bexiga se relaciona estreita mente com o intestino delgado e o cólon sigmoide. Tanto nos homens quanto nas mulheres, a bexiga se relaciona com a superfície posterior da sínfise púbica e, quando distendida, entra em contato com a parede abdominal inferior. Histologia (Fig. 1.10) A mucosa da bexiga é composta de epitélio transicional. Debaixo dela existe uma camada submucosa bem desenvolvida formada essencial mente de tecidos conjuntivos e elásticos. Externa mente à submucosa existe o músculo detrusor que é constituí do por uma mistura de fibras muscula res lisas organizadas aleatoria mente de maneira longitudinal, circular e espiralada sem a formação de qualquer camada ou orientação específica, exceto próximo do meato interno, onde o músculo detrusor forma três camadas distintas: longitudinal interna, circular média e longitudinal externa.

10 10 / CAPÍTULO 1 Ovário Útero Bexiga Reto Uretra Vagina Fig. 1.9 Anatomia e relações de bexiga, uretra, útero e ovário, vagina, e reto. Fig Esquerda. Histologia da próstata. Glândulas epiteliais engastadas em uma mistura de tecido conjuntivo e elástico e músculo liso. Direita. Histologia da bexiga. A mucosa é do tipo de células transicionais e fica sobre uma camada mucosa bem desenvolvida de tecido conjuntivo. O músculo detrusor é formado por feixes de músculo liso longitudinais, circulares e espiralados entrelaçados.

11 ANATOMIA DO TRATO GENITURINÁRIO / 11 A bexiga é ir rigada por sangue das artérias vesicais superior, média e inferior, que têm origem no tronco anterior da artéria ilía ca interna (hipogástrica), e por pequenos ramos provenientes das artérias obturadora e glútea inferior. Nas mulheres, as artérias uterina e vaginal também enviam ramos para a bexiga. A bexiga é circundada por um rico plexo de veias que acabam desembocando nas veias ilía cas internas (hipogástricas). Colículo seminal Diafragma geniturinário Cápsula prostática Fáscia endopélvica Os vasos linfáticos da bexiga drenam para os linfonodos vesicais, ilía cos externos, ilía cos internos (hipogástricos) e ilíacos comuns. PRÓSTATA A. ANATOMIA A próstata é um órgão fibro muscular e glandular localizado logo abaixo da bexiga (Figs. 1.6 e 1.7). A próstata normal pesa cerca de 20 g e contém a uretra posterior, que tem cerca de 2,5 cm de comprimento. É apoiada anterior mente pelos ligamentos puboprostáticos e inferior mente pelo diafragma urogenital (Fig. 1.6). A próstata é perfurada posteriormente pelos dutos ejaculatórios, que pas sam obliqua mente para desembocar, através do colículo seminal, no as soalho da uretra prostática logo acima do esfíncter urinário externo estriado (Fig. 1.11). Em conformidade com a clas sificação de Lowsley, a próstata consiste em 5 lobos: anterior, posterior, mediano, lateral direito e lateral esquerdo. Segundo McNeal (1972), a próstata tem uma zona periférica, uma zona central e uma zona transicional; um segmento anterior; e uma zona esfincteriana pré-prostática (Fig. 1.12). O segmento da uretra que atravessa a próstata é a uretra prostática, que é revestida por uma camada longitudinal interna de músculo (em continuidade com uma camada semelhante da parede vesical). Dentro da próstata está incorporada uma abundante quantidade de musculatura lisa que deriva principal mente da musculatura vesical longitudinal externa. Essa musculatura representa o verdadeiro esfíncter involuntário liso da uretra posterior nos homens. B. RELA ÇÕES A próstata fica atrás da sínfise púbica. Muito próximo da superfície posteros superior estão localizados os dutos deferentes e as ve sículas seminais (Fig. 1.7). Posterior mente, a Fig Corte da próstata mostrando a uretra prostática, o colículo seminal e a crista uretral, além da abertura do utrículo prostático e dos dois dutos ejaculatórios na linha média. Observar que a próstata é circundada pela cápsula prostática, que é coberta por outra bainha prostática que deriva da fáscia endopélvica. A próstata fica apoiada sobre o diafragma geniturinário. (Reproduzido, com autorização, de Tanagho EA: Anatomy of the lower urinary tract. Em Walsh PC et al. [editores]: Campbell s Urology, 6 a ed., vol. 1. Saunders, 1992.) próstata é separada do reto pelas duas camadas da fáscia de Denonvilliers, rudimentos serosos da bolsa de Douglas, que, por sua vez, se estendia até o diafragma urogenital (Fig. 1.8). Histologia (Fig. 1.10) A próstata consiste em uma fina cápsula fibrosa debaixo da qual existem fibras muscula res lisas orientadas circularmente e tecido colágeno que circunda a uretra (esfíncter involuntário). Profunda mente nessa camada existe o estroma prostático, constituí do por tecidos conjuntivos e elásticos e por fibras muscula res lisas nas quais estão engastadas as glândulas epiteliais. Essas glândulas drenam para os dutos excretórios principais (cujo número é de cerca de 25), que se abrem principal mente no as soalho da uretra entre o colículo seminal e o colo vesical. Imediata mente por debaixo do epitélio transicional da uretra prostática estão localizadas as glândulas periuretrais. O suprimento arterial para a próstata deriva das artérias vesical inferior, pudenda interna e retal média (hemorroidária).

12 12 / CAPÍTULO 1 Zona central Zona periférica As veias da próstata drenam para o plexo periprostático, que tem conexões com a veia dorsal profunda do pênis e as veias ilía cas internas (hipogástricas). Inervação A próstata recebe uma rica inervação dos plexos nervosos simpático e paras simpático. Os vasos linfáticos provenientes da próstata drenam para os linfonodos ilía cos internos (hipogástricos), sacros, vesicais e ilía cos externos. VESÍCULAS SEMINAIS Esfíncter pré-prostático Zona transicional Estroma fibromuscular anterior Fig Anatomia da próstata (adaptado de McNeal). (Reproduzido, com autorização, de Tanagho EA: Anatomy of the lower urinary tract. Em: Walsh PC et al. [editores]: Campbell s Urology, 6 a ed., vol. l. Saunders, 1992.) O adenoma prostático se desenvolve a partir das glândulas periuretrais na área dos lobos mediano e lateral. Entretanto, o lobo posterior é propenso a degeneração cancerosa. As ve sículas seminais estão localizadas logo acima da próstata, debaixo da base da bexiga (Figs. 1.6 e 1.7). Têm cerca de 6 cm de comprimento e são bastante moles. Cada ve sícula se une ao seu duto deferente para formar o duto ejaculatório. Os ureteres ocupam uma posi ção medial a cada uma delas, e o reto fica em contiguidade com suas superfícies posteriores. Histologia A membrana mucosa é pseudoestratificada. A submucosa consiste em tecido conjuntivo denso coberto por uma fina camada de músculo que, por sua vez, é encapsulada por tecido conjuntivo. O suprimento sanguí neo é semelhante ao da próstata. Inervação A inervação provém principal mente do plexo nervoso simpático. Os vasos linfáticos das ve sículas seminais são aqueles que drenam a próstata. CORDÃO ESPERMÁTICO Os dois cordões espermáticos estendem-se dos anéis inguinais internos, através dos canais inguinais, até os testículos (Fig. 1.7). Cada cordão contém o duto deferente, as artérias espermáticas interna e externa, a artéria do duto, o plexo pampiniforme venoso (que forma a veia espermática superior mente), os vasos linfáticos e os nervos. Todas essas estruturas são circundadas por camadas de revestimento de uma fáscia muito fina. Umas poucas fibras do músculo cremaster se inserem sobre o cordão no canal inguinal. Histologia A fáscia que recobre o cordão é formada por tecido conjuntivo frouxo que protege as artérias, as veias e os linfáticos. O duto deferente é um pequeno tubo de paredes espessas que consiste em uma mucosa interna e uma submucosa circundadas por três camadas bem definidas de músculo liso envoltas em uma cobertura de tecido fibroso. Acima dos testículos, esse tubo é reto. Seus 4 cm proximais tendem a ser retorcidos. A artéria espermática externa, um ramo da epigástrica inferior, ir riga a cobertura fascial do cordão. A artéria espermática interna pas sa através do cordão em seu trajeto para o testículo. A artéria deferencial fica próxima do duto. As veias provenientes do testículo e a cobertura do cordão espermático formam os plexos pampiniformes, os quais, na altura do canal inguinal interno, se unem para formar a veia espermática.

13 ANATOMIA DO TRATO GENITURINÁRIO / 13 Os vasos linfáticos provenientes do cordão espermático desembocam nos linfonodos ilía cos externos. EPIDÍDIMO A. ANATOMIA A por ção superior do epidídimo (cabeça do epidídimo) está conectada ao testículo por numerosos dutos eferentes provenientes do testículo (Fig. 1.7). O epidídimo consiste em um duto extrema mente espiralado que, em seu polo inferior (cauda do epidídimo), está em continuidade com o duto deferente. Um apêndice do epidídimo é visua lizado com frequência em seu polo superior; esse é um corpo cístico que, em alguns casos, é pediculado, apesar de em outros casos ser sés sil. B. RELA ÇÕES O epidídimo está localizado posterior mente ao testículo e fica mais próximo deste em seu polo superior. Seu polo inferior está conectado ao testículo por tecido fibroso. O duto ocupa uma posi ção posterolateral em relação ao epidídimo. Histologia O epidídimo é coberto por serosa. O duto do epidídimo é revestido por epitélio colunar pseudoestratificado em todo o seu comprimento. O suprimento arterial para o epidídimo provém da artéria espermática interna e da artéria do duto (artéria deferencial). O sangue venoso drena para o plexo pampiniforme, que pas sa a constituir a veia espermática. Os vasos linfáticos drenam para os linfonodos ilía cos externos e para os ilía cos internos (hipogástricos). TESTÍCULO A. ANATOMIA Um testículo médio mede cerca de 4 3 2,5 cm (Fig. 1.7). Apresenta uma densa cobertura fascial denominada túnica albugínea do testículo, a qual, posterior mente, se invagina ligeiramente para dentro do testículo para formar o mediastino do testículo. O mediastino fibroso envia septos fibrosos para o interior do testículo, separando-o dessa forma em cerca de 250 lóbulos. O testículo é coberto anterior e lateral mente pela camada visceral da túnica vaginal do testículo, que está em continuidade com a camada parietal que separa o testículo da parede escrotal. No polo superior do testículo existe o apêndice do testículo, um pequeno cor púsculo pediculado ou sés sil de aspecto semelhante ao do apêndice do epidídimo. B. RELA ÇÕES O testículo está firme mente preso posterolateral mente ao epidídimo, em especial em seus polos superior e inferior. Histologia (Fig. 1.7) Cada lóbulo contém 1 a 4 túbulos seminíferos acen tuadamente espiralados, e cada um dos quais tem cerca de 60 cm de comprimento. Esses dutos convergem para o nível do mediastino do testículo com os dutos eferentes que drenam para o epidídimo. O túbulo seminífero apresenta uma membrana basal que contém tecido conjuntivo e elástico, o qual sustenta as células seminíferas, que são de dois tipos: (1) células de Sertoli (de sustentação) e (2) células espermatogênicas. O estroma entre os túbulos seminíferos contém tecido conjuntivo, no qual estão localizadas as células de Leydig. O suprimento sanguí neo para os testículos está estreitamente as sociado àquele dos rins, por causa da origem embriológica comum dos dois órgãos. As artérias para os testículos (espermáticas internas) têm origem na aorta logo abaixo das artérias renais e deslocam-se através dos cordões espermáticos até os testículos, onde se anastomosam com as artérias dos dutos deferentes que se ramificam a partir da artéria ilía ca interna (hipogástrica). O sangue proveniente do testículo retorna no plexo pampiniforme do cordão espermático. Na altura do anel inguinal, o plexo pampiniforme forma a veia espermática. A veia espermática direita penetra na veia cava logo abaixo da veia renal direita; a veia espermática esquerda desemboca na veia renal esquerda. Os vasos linfáticos provenientes dos testículos pas sam para os linfonodos lombares, que, por sua vez, estão conectados aos linfonodos mediastínicos. ESCROTO Debaixo da pele cor rugada do escroto existe o músculo dartos. Profunda mente a esse músculo existem três camadas

14 14 / CAPÍTULO 1 fasciais que derivam da parede abdominal por ocasião da descida testicular. Debaixo delas existe a camada parietal da túnica vaginal. O escroto é dividido em dois sacos pelo septo de tecido conjuntivo. O escroto não protege apenas os testículos, mas, graças ao relaxamento ou à contração de sua camada muscular, ajuda a regular sua temperatura ambiente. Histologia O músculo dartos, debaixo da pele do escroto, não é estriado. A camada mais profunda é constituí da por tecido conjuntivo. As artérias para o escroto têm origem nas artérias femoral, pudenda interna e epigástrica inferior. As veias estão emparelhadas com as artérias. Os vasos linfáticos drenam para os linfonodos inguinais superficiais e subinguinais. PÊNIS E URETRA MASCULINA O pênis é formado por dois corpos cavernosos e pelo corpo esponjoso, que contém a uretra, cujo diâ me tro é de 8 a 9 mm. Os corpos são cobertos distal mente pela glande. Cada corpo está envolto em uma bainha fascial (túnica albugínea), e todos estão circundados por uma espessa capa fibrosa conhecida como fáscia de Buck. Uma cobertura de pele, isenta de gordura, está aplicada estreita mente ao redor desses corpos. O prepúcio forma um capuz sobre a glande. Debaixo da pele do pênis (e do escroto) e estendendo-se desde a base da glande até o diafragma urogenital existe a fáscia de Colles, que está em continuidade com a fáscia de Scarpa da parede abdominal inferior (Fig. 1.8). As extremidades proximais dos corpos cavernosos estão presas aos os sos pélvicos imediata mente adiante das tuberosidades isquiá ticas. Ocupando uma depres são de sua superfície ventral na linha média existe o corpo esponjoso, que está conectado proximal mente à superfície inferior do diafragma urogenital, através do qual emerge a uretra membranosa. Esta por ção do corpo esponjoso é circundada pelo músculo bulboesponjoso. Sua extremidade distal expande-se para formar a glande do pênis. O ligamento suspensor do pênis tem origem na linha branca e na sínfise púbica e se insere na cobertura fascial dos corpos cavernosos. Histologia A. CORPOS E GLANDE DO PÊNIS Os corpos cavernosos, o corpo esponjoso e a glande do pênis são compostos por septos de músculo liso e tecido erétil que circundam as cavidades vascula res. B. URETRA A mucosa uretral que atravessa a glande do pênis é formada por epitélio escamoso. Proximal a este, a mucosa é do tipo transicional. Debaixo da mucosa existe a submucosa que contém tecido conjuntivo e elástico e músculo liso. Na submucosa estão as numerosas glândulas de Littré, cujos dutos se conectam com o lúmen uretral. A uretra é circundada pelo corpo esponjoso vascular e pela glande do pênis. O pênis e a uretra são ir rigados pelas artérias pudendas internas. Cada artéria divide-se em uma artéria profunda do pênis (que ir riga os corpos cavernosos), uma artéria dorsal do pênis e a artéria bulbouretral. Esses ramos ir rigam o corpo esponjoso, a glande do pênis e a uretra. A veia dorsal superficial está localizada externa mente à fáscia de Buck. A veia dorsal profunda localiza-se debaixo da fáscia de Buck e fica entre as artérias dorsais. Essas veias se conectam ao plexo pudendo que drena para a veia pudenda interna. A drenagem linfática proveniente da pele do pênis vai para os linfonodos inguinais superficiais e subinguinais. Os linfáticos da glande do pênis pas sam para os linfonodos subinguinais e ilía cos externos. Os linfáticos da uretra profunda drenam para os linfonodos ilía cos internos (hipogástricos) e ilíacos comuns. URETRA FEMININA A uretra feminina adulta tem cerca de 4 cm de comprimento e 8 mm de diâ me tro. É ligeira mente encurvada e fica debaixo da sínfise púbica logo adiante da vagina. O revestimento epitelial da uretra feminina é escamoso em sua por ção distal e pseudoestratificado ou transicional no restante da uretra. A submucosa é formada por tecidos conjuntivos e elásticos e por espaços venosos esponjosos. Nela estão engastadas muitas glândulas periuretrais, que são mais numerosas distal mente; as maiores delas são as glândulas periuretrais de Skene, que se abrem no as soalho da uretra imediata mente por dentro do meato.

15 ANATOMIA DO TRATO GENITURINÁRIO / 15 Externa mente à submucosa existe uma camada longitudinal de músculo liso em continuidade com a camada longitudinal interna da parede vesical. Essa estrutura é circundada por uma espessa camada de fibras muscula res lisas e circulares que se estendem a partir da camada externa de músculo vesical. Essas fibras constituem o esfíncter uretral involuntário. Externa mente a este existe o esfíncter estriado circular (voluntário) que circunda o terço médio da uretra; este constitui um elemento intrínseco na musculatura da uretra. O suprimento arterial para a uretra feminina deriva das artérias vesical inferior, vaginal e pudenda interna. O sangue proveniente da uretra drena para as veias pudendas internas. A drenagem linfática da por ção externa da uretra vai para os linfonodos inguinais e subinguinais. A drenagem da uretra profunda vai para os linfonodos ilía cos internos (hipogástricos). Inervação dos órgãos geniturinários Ver as Figs. 3.2 e 3.3. 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