JAZMIN KAISER LIAÑO FRACASSO AVALIAÇÃO DA VIA DE RESPIRAÇÃO, POSTURA LABIAL E INTERPOSIÇÃO LINGUAL EM RECÉM NASCIDOS

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1 JAZMIN KAISER LIAÑO FRACASSO AVALIAÇÃO DA VIA DE RESPIRAÇÃO, POSTURA LABIAL E INTERPOSIÇÃO LINGUAL EM RECÉM NASCIDOS CAMPINAS 2009

2 JAZMIN KAISER LIAÑO FRACASSO AVALIAÇÃO DA VIA DE RESPIRAÇÃO, POSTURA LABIAL E INTERPOSIÇÃO LINGUAL EM RECÉM NASCIDOS Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de concentração: Ortodontia Orientadora: Profa. Dra. Roberta Tarkany Basting Höfling. CAMPINAS 2009

3 Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic" F797a Fracasso, Jazmin Kaiser Liaño. Avaliação da via de respiração, postura labial e interposição lingual em recém nascidos / Jazmin Kaiser Liaño Fracasso. Campinas: [s.n.], f.: il. Orientador: Roberta Tarkany Basting Höfling. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) C.P.O. São Leopoldo Mandic Centro de Pós-Graduação. 1. Recém-nascido. 2. Respiração. 3. Ortodontia. I. Höfling, Roberta Tarkany Basting. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic Centro de Pós-Graduação. III. Título.

4 C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC Folha de Aprovação A dissertação intitulada: AVALIAÇÃO DA VIA DE RESPIRAÇÃO, POSTURA LABIAL E INTERPOSIÇÃO LINGUAL EM RECÉM NASCIDOS apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia em / /, à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo orientador. Prof. (a) Dr (a) Orientador Prof. (a) Dr (a) 1º Membro Prof. (a) Dr (a) 2º Membro

5 Dedico a Eduardo, meu esposo, pelo incentivo na busca do conhecimento, por ter contribuído com a compreensão, apoio, dedicação e muito amor.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço a minha orientadora Profa. Dra.Roberta T. Basting pela ajuda e dedicação. Ao Instituto e Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic, ao Prof. Dr. José Luiz Cintra Junqueira e Prof. Dr. Thomaz Wassall, pelo aprendizado proporcionado. Ao coordenador do CEP do Hospital Pompéia Dr. André Germano Leite e à equipe da maternidade deste hospital. Aos meus sogros queridos Luiz e Clari e ao meu cunhado Gustavo pela força transmitida e apoio incondicional. Aos meus pais Emilio e Gaby e minhas irmãs Lizeth e Gaby que, mesmo longe (Bolívia), transmitiram palavras incentivadoras para a conclusão deste trabalho.

7 Sei que meu trabalho é uma gota no oceano, mas sem ele, o oceano seria menor. (Madre Teresa de Calcutá)

8 RESUMO A respiração nasal é a única considerada fisiológica para o ser humano, propiciando crescimento e desenvolvimento do complexo crânio facial normal. O desenvolvimento ósseo se encontra em estreita relação com uma adequada função respiratória e qualquer modificação neste mecanismo funcional poderá alterar o equilíbrio, levando a desvios e conseqüentes deformidades. O objetivo do presente trabalho foi avaliar a forma de respiração (nasal ou bucal), postura labial e interposição lingual de recém-nascidos com até uma semana de vida. Foram selecionados 400 recém-nascidos com função cardiopulmonar dentro da normalidade nascidos e atendidos na maternidade de um hospital da cidade de Caxias do Sul. Os métodos utilizados para a coleta de dados foram: espelho nasal quadriculado de Altmann para avaliar a via de respiração e fotografias digitais da face do bebê (frente e perfil) para verificação e registro da postura dos lábios e da língua. Os resultados foram analisados de forma descritiva e revelaram que todos os 400 bebês (100%) apresentavam respiração nasal; 57 (14,25%) apresentaram ausência de selamento labial e, dentre estes, 29 (7,25%) apresentavam interposição lingual. Os bebês com ausência de selamento labial, quando realizada a manobra para obter o selamento, apresentaram respiração nasal. Pode-se concluir que os bebês apresentaram respiração nasal, sugerindo-se que podem desenvolver a síndrome da respiração bucal em decorrência dos fatores epigenéticos.

9 ABSTRACT The nasal breathing is considered physiologic for the human being, providing the growth and development of the normal facial skull compound. The bone development is in narrow relationship with an appropriate function and any modification in the functional mechanism can modify the balance taking to desviations and consequent deformities. The objective of the present work was to evaluate the breathing form (nasal or buccal), labial posture and lingual interference of newly born with up to a week of life. 400 newly born were selected with cardiopulmonary function considered normal, that were born and assisted at the maternity of a hospital in Caxias do Sul city. The methods used for the collection of data were: Altmann s milimetric nasal mirror in order to evaluate the way of breathing and digital pictures of the baby's face (front and profile) for verification and registration of the lips and tongue posture. The results were analyzed in a descriptive way and they revealed that all the 400 babies (100%) presented nasal breathing; 57 (14.25%) of them presented absence of labial sealing and, among these 29 (7.25%) presented lingual interference. The babies with absence of labial sealing when accomplished the maneuver to obtain the sealing, presented nasal breathing. It can be concluded that the babies presented nasal breathing, being suggested that they can develop the syndrome of the buccal breathing due to the epigenetic factors.

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Espelho nasal quadriculado de Altmann (10 cm x 17 cm) Figura 2 - Fotografia da utilização do Espelho nasal quadriculado de Altmann com o bebê dormindo...40 Figura 3 - Fotografia do embaçamento do espelho quadriculado da expiração da narina direita do bebê tranqüilo...41 Figura 4 - Fotografia da aeração nasal (embaçamento em ambas narinas do bebê)...41 Figura 5 - Fotografia frontal do bebê com selamento labial Figura 6 - Fotografia do perfil da face com selamento labial...42 Figura 7 - Fotografia da face frontal mostrando interposição lingual...42 Figura 8 - Fotografia da face frontal mostrando a falta de selamento labial...42 Gráfico 1 - Representação gráfica dos gêneros dos bebês avaliados Gráfico 2 - Representação gráfica do tipo de respiração nasal apresentada pelos bebês avaliados...44 Gráfico 3 - Representação gráfica do tipo de postura labial apresentada pelos bebês Gráfico 4 - Representação gráfica do tipo de parto realizado nas mães...45 Gráfico 5 - Representação gráfica da presença de tabagismo materno....45

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Embriologia, anatomia e fisiologia do aparelho respiratório: Respiração Bucal Alterações Cranio-faciais e bucais provocadas pela respiração bucal PROPOSIÇÃO MATERIAIS E METODOS Aspectos éticos Amostra e coleta dos dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA- CEP ANEXO B - AUTORIZAÇÃO DO HOSPITAL POMPÉIA ANEXO C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ANEXO D - Orientações que as mãe receberam na hora da avaliação e o convite para ir ao consultório em 4 anos para nova avaliação ANEXO E - Anamnese... 58

12 10 1 INTRODUÇÃO Durante o aleitamento materno, a criança faz uma respiração predominantemente por via nasal, pois não solta o peito, mantendo o circuito de respiração nasal, fisiologicamente durante a amamentação (Rubin, 1980). A respiração bucal (RB) ocorre sempre que há obstrução nasal, sendo que esta poderá ter várias causas. As principais causas de obstrução nasal são hipertrofia das adenóides, rinite alérgica, resfriados e sinusites, atresia de coana e o desvio de septo nasal e podem ser temporárias ou permanentes. Quando acometida por uma destas causas de obstrução, a criança automaticamente, e como medida de defesa, passa a respirar pela boca, deixando de excitar as terminações neurais das fossas nasais. O ar chega até os pulmões por uma via mecanicamente mais curta e fácil, o que iniciará uma atrofia funcional. A mudança ou a permanência do fator condicionante para a obstrução nasal é que determinará o desenvolvimento ou não de um respirador bucal, pois no caso de a passagem de ar permanecer bucal as terminações neurais das fossas nasais passam a não serem mais excitadas e, por conseguinte, ficarão anuladas as respostas de desenvolvimento das estruturas anteriormente citadas (Planas, 1988). Quando a passagem do ar acontece através das fossas nasais, as terminações nervosas que ali se encontram são excitadas, desencadeando em processos vitais para o adequado desenvolvimento do recém nascido, tais como melhora da amplitude do movimento torácico, o desenvolvimento tridimensional das fossas nasais, cuja base é o palato, a ventilação e o tamanho dos seios maxilares. A passagem é mantida por meio da atividade muscular da língua, das paredes da

13 11 faringe e da postura anterior da mandíbula. Quando o recém-nascido passa a respirar pela boca, deixa de excitar as terminações neurais das fossas nasais. O ar chega aos pulmões por uma via mecanicamente mais curta e fácil, dando início a uma atrofia funcional relativa à capacidade respiratória e ao desenvolvimento das fossas nasais e seus anexos (Addad, 2000). Pode-se afirmar que dentre as patologias respiratórias, a síndrome da respiração bucal (SRB) figura como de grande importância não só pelas perturbações funcionais do sistema respiratório que causam ao indivíduo, como pelas conseqüências deletérias para outros sistemas orgânicos estruturas ósseas da face e do tronco (Freitas et al., 2001). As chupetas que são muito usadas para acalmar o bebê podem interferir na amamentação e prejudicar a função motora oral e exerce papel importante na SRB (Lamounier, 2003). Ao nascer, a criança necessita se desenvolver e se adaptar a uma nova forma de vida. Neste aspecto, um dos fatores mais importantes é a respiração. A partir do nascimento, a face se desenvolve rapidamente dependendo do funcionamento correto do sistema estomatognático. Este sistema começa a funcionar com a respiração e amamentação do recém-nascido (Carvalho, 2003). O aleitamento materno tem papel importante, pois promove o correto desenvolvimento da musculatura facial e das demais estruturas do sistema estomatognático. A sucção não nutritiva, como a sucção digital prolongada, está associada a problemas de mal oclusões dentárias (Trawitzki et al., 2005). A respiração é uma das funções vitais do organismo e ocorre fisiologicamente através do nariz. A síndrome da respiração bucal (SRB) ocorre

14 12 quando a criança substitui a respiração nasal por padrão de suplência oral ou misto. De acordo com De Meneses et al. (2006), é raro ou inexistente um padrão e respiração exclusivamente oral. A SRB caracteriza-se por distúrbios dos órgãos da fala e articulações devidos ao padrão de respiração predominantemente oral, em geral associada com deformidades da face, posicionamento os dentes e postura corporal inadequada, podendo evoluir para doença cardiorrespiratória endocrinológica, distúrbios do sono, o humor e do desempenho escolar. Além disso, esta síndrome está relacionada com fatores genéticos, hábitos inadequados e obstrução nasal de gravidade e duração variáveis (Godinho et al., 2006).

15 13 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Embriologia, anatomia e fisiologia do aparelho respiratório: Sadler (1991) descreveu o aparelho respiratório como sendo uma invaginação ventral do intestino anterior. O epitélio da laringe, traquéia, brônquios e os alvéolos têm origem endodérmico, enquanto que os componentes cartilaginosos e musculares têm origem mesodérmicos.os esboços pulmonares se desenvolvem para ambos lados: à direita origina três brônquios e três lóbulos e, à esquerda, dois brônquios e dois lóbulos. No sétimo mês, já é possível o intercâmbio de gases entre o sangue e o ar no alvéolo primitivo. Antes do nascimento, os pulmões estão ocupados por um líquido que contém proteínas, muco e a substância surfactante. Ao iniciar a respiração, o líquido pulmonar é reabsorvido, com exceção da capa de líquido surfactante que impede o colapso dos alvéolos durante a respiração, reduzindo a tensão superficial na interfase ar-sangue e capilar. O crescimento dos pulmões no período pós-natal deve-se principalmente ao aumento do número de bronquíolos e alvéolos respiratórios e não ao incremento no volume dos alvéolos. Segundo Rouviere & Delmas (1991), o nariz está formado pela pirâmide nasal e as fossas nasais. A pirâmide nasal tem uma porção óssea superior formada pelos ossos próprios do nariz, que no lactente são pequenos e abertos na frente. A porção cartilaginosa ou inferior cresce mais que a óssea, projetando os orifícios nasais para frente e para baixo e chega a constituir 2/3 da pirâmide nasal. Na parede lateral das fossas nasais, estão os cornetos superiores, médio e inferior, sendo os dois últimos parte dos etmóides e podem ser causa de obstrução das vias quando inflamados. No recém nascido, a língua ocupa a totalidade da boca e a laringe é mais alta que no adulto de tal forma que a epiglote alcança a parte

16 14 posterior do palato mole. Seguindo o trajeto respiratório, ingressam-se nas vias aéreas inferiores constituídas pela laringe, traquéia, brônquios e bronquíolos. A laringe não tolera a presença de qualquer corpo estranho sólido ou líquido e responde com acesso de tosse ou espasmo das pregas vocais. A traquéia se divide em dois tubos dentro do tórax. A porção final do aparelho respiratório está constituída por dois pulmões: um direito e um esquerdo. A boca do recém-nascido em repouso é essencialmente ocupada pela língua que está em íntima aposição aos palatos duro e mole e lábio inferior. A maturação ocorre por meio de um processo de expansão da cavidade que reflete o crescimento do esqueleto facial, e em desproporção ao aumento de volume da língua. Com o alongamento diferencial do pescoço, há coincidente abaixamento do osso hióide, contribuindo para a expansão da cavidade bucal (Nahás, 2000). De acordo com Guyton (2002), o recém nascido é um respirador bucal obrigatório devido à alta posição da laringe que provoca um contato direto entre o véu palatino a base da língua e a epiglote. A obstrução bilateral geralmente corresponde a uma doença que afeta o nariz de forma global: alergias, infecções ou adenóides hipertrofiadas; no entanto, uma obstrução unilateral pode dever-se a um desvio no tabique, a um corpo estranho ou uma lesão expansiva intranasal. O exame da respiração pelo nariz sobre um espelho permite apreciar de maneira fácil e rápida o fluxo de ar através de cada uma das fossas nasais. O caminho que o oxigênio faz do meio ambiente até a célula é longo e se inicia pelas vias aéreas. O ar passa inicialmente através das cavidades nasais onde é filtrado, aquecido e umedecido. A respiração é o processo biológico através do qual ocorre a troca de oxigênio e gás carbônico entre a atmosfera e as células do organismo. Possui dois componentes: a ventilação e a perfusão. A ventilação é o processo mecânico através do qual o ar

17 15 rico em oxigênio entra pelas vias aéreas até os pulmões e o ar rico em dióxido de carbono segue o caminho inverso. A perfusão consiste na passagem do sangue pelos capilares alveolares pulmonares para captar o oxigênio do ar alveolar e liberar o dióxido de carbono para ser excretado. 2.2 Respiração Bucal Ricketts (1968), com a finalidade de obter um parâmetro de avaliação, considerou que um paciente normal deve respirar através da cavidade nasal. A boca deve estar fechada com pouco ou nenhum esforço. A parte posterior da língua está geralmente em contato com o palato mole e o centro da língua está localizado aproximadamente entre a coroa dos molares superiores e a abóvada palatina. A ponta da língua contata a superfície lingual dos incisivos inferiores. Observando influencias das forças funcionais decorrentes das alterações respiratórias devido á hipertrofia das tonsilas faríngeas e palatinas o qual descreve como (síndrome de obstrução respiratória) e constatou os seguintes achados clínicos: mordida aberta, mordidas cruzadas, respiração bucal, íngua anteriorizada e baixa, face alongada e estreita, e cabeça inclinada para atrás. Salientou fatores relacionados com a obstrução nasal: asma, alergias, rinite alérgica, etc. Chegou a conclusão que a hereditariedade é o fator primário para a determinação da morfologia facial, mas que as condições ambientais podem alterar esse desenvolvimento, por isso fatores como alterações respiratórias e deglutição atípicas devem fazer parte do diagnóstico ortodôntico, aumentando a estabilidade dos resultados pós tratamento. Linder Aronson (1974) com o propósito de analisar mudanças no crescimento mandibular, observara durante 5 anos, 38 crianças, sendo 22 do gênero masculino e 16 do feminino, após terem sidas submetidas a adenoidectomia e ao

18 16 estabelecimento da respiração nasal. As medidas da direção do crescimento mandibular foram obtidas através de radiografias cefalométricas de perfil. Para o grupo controle forma escolhidas 37 crianças, sendo 20 do gênero masculino e 17 do feminino. O grupo da adenoidectomia não recebeu qualquer tratamento ortodôntico, antes ou durante o período experimental. O grupo controle não tinha histórico de obstrução nasal, alergias, tratamento ortodôntico. O grupo da adenoidectomia mostrou inicialmente altura significativamente maior da face inferior; ângulo do plano mandibular mais aberto e mandíbulas mais retrognatas quando comparados com o grupo controle. O estudo mostrou que após cinco anos da adenoidectomia, as meninas apresentaram crescimento mandibular mais horizontal que as do grupo controle. Esta mesma tendência foi encontrada entre os meninos, mas os dados não foram estatisticamente significantes. Os autores concluíram haver uma associação entre adenoidectomia, o modo como esta altera a respiração, e o crescimento mais horizontal da mandíbula, contudo isso, concluíram que definir o que realmente é um respirador bucal não é simples, principalmente porque os respiradores bucais, normalmente, apresentam alguma capacidade de respiração nasal. Tendo o conhecimento que a obstrução nasal total é extremamente rara em humanos, a obstrução parcial constitui aquela que deve ser avaliada nos respiradores bucais, como um agente etiológico de deformidade facial. De acordo com Vig et al. (1981), estudos realizados em humanos mostraram que uma mudança na postura acompanharia a obstrução nasal. Quando o nariz encontra-se completamente bloqueado, ocorreria mudança imediata de aproximadamente 5 graus no ângulo craniovertebral. As maxilas moveriam-se separadamente, tanto por elevação da maxila porque a cabeça está para trás, como por depressão da mandíbula. Nestes experimentos foi observado que ao remover a

19 17 causa da obstrução nasal, a postura original imediatamente retornaria. Concluíram também que para estabelecer com certeza a porcentagem de respiração nasal em comparação com a bucal, são necessários instrumentos que meçam simultaneamente a passagem de ar nasal e bucal a exemplo do espelho de Altmann. Rodenstein (1986) definiu que todos os humanos são primeiramente respiradores nasais, porém respiram através da boca sob certas condições fisiológicas. A situação mais comum seria o aumento da necessidade de ar durante exercícios. Nesta condição, as tortuosas passagens da via nasal constituem um elemento de resistência à passagem do ar, tornando necessária a utilização da via bucal, considerando que menos esforço é requerido para respirar pela boca. Estudos revelam que respiradores bucais tem 20% mais dióxido de carbono e 20% menos de oxigênio no sangue, provavelmente associado com a baixa complacência pulmonar e a reduzida velocidade do ar que acompanha a RB. O maior problema para estudar o efeito da RB em humanos constitui em identificar qual o padrão de respiração realmente utilizado num dado espaço de tempo. Segovia (1988) afirma que a RB exclusiva é muito rara. Pode-se dizer que uma pessoa seria um respirador nasal incompetente ou insuficiente. Os respiradores bucais, mesmo possuindo certa capacidade nasal, durante a maior parte do tempo, respiram pela boca. Planas (1988) descreveu que nas fossas nasais existem receptores neurais que informam as características do ar tais como: pureza, umidade e pressão do ar inspirado, obtendo uma resposta referente à amplitude da ventilação pulmonar. A excitação das terminações nervosas, presentes nas fossas nasais geram respostas importantes para o desenvolvimento tridimensional das fossas nasais, cuja base é o teto ou abóbada palatina, também promove a amplitude do movimento

20 18 torácico, ventilação, influencia no tamanho dos seios maxilares e inumeráveis estímulos vitais para todo o organismo. Tudo isto está em relacionado com o desenvolvimento craniofacial e é importante levá-lo em consideração ao tratarmos da gênese do sistema estomatognático. Quando o ar chega aos pulmões do recémnascido por uma via mais curta e fácil (RB), iniciará uma atrofia funcional relatimavamente a capacidade respiratória e ao desenvolvimento das fossas nasais e seus anexos. O autor salienta a importância de prevenir quadros obstrutivos nasais, ainda que transitórios principalmente no primeiro ano de vida, pois a pouca estimulação das terminações nervosas contidas nas fossas nasais levará a tendência do indivíduo tornar-se um respirador bucal de difícil reversão. Minervini (1990) apud Oliveira (1999) conclui ainda que a RB traga repercussões para todo o organismo. Na cavidade oral ocorre desidratação da mucosa oral, hiperemia, hipertrofia gengival, mudança no posicionamento dos incisivos e maior incidência de cáries. Há ainda maior incidência de otites crônicas, rinites e sinusites. Na faringe, há a hipertrofia das tonsilas faríngeas (adenóides). No pulmão há diminuição das trocas gasosas no alvéolo pulmonar com conseqüente hipóxia. No SNC, a apnéia noturna leva à redução do sono REM, causando sonolência, diminuição da capacidade de memória e de concentração. A digestão se torna mais difícil pela deglutição rápida do bolo alimentar, levando a alterações no funcionamento do aparelho digestivo. A musculatura se torna hipotônica, hipotrófica, com freqüente astenia. Há uma alteração da curvatura da coluna vertebral, por alterações de postura adotadas pelo respirador bucal. Marchesan et al. (1994) apud Costa (1997) classificam portadores de RB em grupos de alterações, tais como:

21 19 a. alterações craniofaciais e dentárias: que consistem em crescimento craniofacial predominantemente vertical, desvio de septo, mordida cruzada, protusão dos incisivos superiores, palato inclinado, microrrinia com menor espaço na cavidade nasal e hipodesenvolvimento dos maxilares; b. alterações dos órgãos fonoarticulatórios: que consistem em hipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula, hipofunção dos lábios e bochechas, lábios ressecados e rachados, lábio superior retraído e inferior invertido, gengivas hipertrofiadas, anteriorização da língua e propriocepção bucal alterada; c. alterações das funções orais: que consistem em mastigação ineficientes, levando a engasgos pela incoordenação da respiração com a mastigação e problemas digestivos, deglutição atípica, fala imprecisa, com excesso de saliva, sem sonorização, voz rouca e anasalada; d. outras alterações possíveis: são as sinusites e as otites freqüentes, halitose e diminuição do paladar e do olfato, alteração do apetite, sede constante, sono perturbado, dificuldade de atenção e concentração, gerando dificuldades escolares em crianças, olheiras, olhar cansado, diminuição da audição e assimetria facial. Mocellin (1994) apud Moraes (1999) identificou as inúmeras patologias que levam a RB, classificando-as de acordo com a faixa etária. No recém nascido, podemos encontrar as seguintes patologias: atresia de coana e tumores nasais. A atresia da coana caracteriza-se pelo fechamento bilateral ou unilateral da parte posterior do nariz por uma membrana mucosa ou placa óssea. Como exemplos de

22 20 tumores nasais, há os cistos dermóides, hemangiomas e os neurogênicos (gliomas e encefaloceles). Na infância, encontram-se as seguintes patologias: hipertrofia das vegetações adenóides, hipertrofia amigdaleana, rinite alérgica, desvio de septo nasal, fratura nasal, corpos estranhos e rinite vestibular. Na puberdade, têm-se como patologias: angiofibroma juvenil, pólipo nasal, rinite medicamentosa, desvio de septo nasal, rinite alérgica, hipertrofia das vegetações adenóides e hipertrofia amigdaleana. Nos adultos, encontram-se como causas: rinite alérgica, pólipo nasal, desvio de septo, rinite medicamentosa e os tumores. Segundo Godoy et al. (2000), respirador bucal é o indivíduo que, por alguma causa, altera o seu padrão respiratório de nasal para bucal, acarretando mudanças não só nos aparelhos envolvidos, com a respiração, como também alterações miofuncionais que modificam o eixo corporal e sua dinâmica. Segundo Vinha (2002), a principal causa da RB é o uso da mamadeira, seja este complementar ao aleitamento materno ou em substituição, o que é mais prejudicial. Justifica esta causa referindo que a mamadeira causa deformações nos ossos da boca, impedindo que a pessoa consiga respirar corretamente pelo nariz, o que determina a instalação da RB. O autor também salienta que a incidência da Síndrome do Respirador bucal atinge recém-nascidos, crianças e adultos indistintamente, com maior concentração em grandes centros urbanos e em países desenvolvidos. Lessa (2005) estudou 60 crianças com idade variando entre 6 e 10 anos foram submetidas à avaliação otorrinolaringológica para diagnóstico do tipo de respiração, sendo constituída de anamnese e exame otorrinolaringológico (oroscopia rinoscopia anterior, otoscopia e radiografia lateral do crânio). As crianças foram divididas em dois grupos: Grupo I, constituído por crianças respiradoras bucais, com

23 21 elevado grau de obstrução das vias aéreas, utilizado como grupo experimental e Grupo II, constituído de crianças respiradoras nasais, utilizado como controle. As duas populações selecionadas não apresentaram história prévia de cirurgias do complexo nasorrespiratório ou tratamento ortodôntico, concluindo que os respiradores bucais tendem a apresentar maior inclinação mandibular, padrão de crescimento vertical com alterações nas proporções faciais normais, caracterizadas pela maior altura facial anterior inferior e menor altura posterior da face nas crianças respiradoras bucais, evidenciando assim, a influência da função respiratória no desenvolvimento craniofacial. Oliveira et al. (2007) verificaram a presença de aspectos indicativos de envelhecimento facial em respiradores bucais adultos. A pesquisa foi realizada com amostra composta por 60 indivíduos, divididos em dois grupos, segundo presença/ausência de respiração bucal. O grupo controle foi composto por 23 indivíduos com diagnóstico otorrinolaringológico e fonoaudiológico de respiração nasal, e o grupo teste, por 37 voluntários, diagnosticados como respiradores orais. Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: idades entre 20 e 30 anos; sexo feminino; peso normal (IMC entre 18,5 e 25). Já os critérios de exclusão estabelecidos foram: realização de cirurgia plástica e/ou outros métodos para amenização e/ou suavização de rugas na face; problemas neurológicos; doenças neuromusculares; realização anterior (até seis meses antes) ou atual de tratamento fonoaudiológico na área de motricidade oral; albinismo ou pele negra; presença de três ou mais falhas dentárias, sendo aceita, apenas, a extração ou agenesia congênita dos terceiros molares superiores e inferiores, desde que não fossem contíguas, para evitar prejuízo na musculatura e mucosa das bochechas. Logo em seguida, as medidas da face foram adquiridas com um paquímetro eletrônico digital

24 22 da marca Vonder, instrumento com resolução de 0,01 mm/0,005 e exatidão de 150 mm/6. Para as medidas da projeção do sulco nasogeniano ao tragus,. Foi realizada ainda a mensuração da distância entre os músculos bucinadores (largura facial). Na avaliação antropométrica da face, foram tomadas três medidas para cada sujeito, obtendo-se um único valor, correspondente à média Após realização do estudo concluíram que, no grupo de respiradores orais quando comparado aos respiradores nasais, destacou-se a maior presença de olheiras, rugas embaixo dos olhos e sulco mentual. Nos respiradores orais, foram verificadas faces discretamente mais alargadas na região das bochechas e maior desproporção facial que no grupo controle. Oliveira et al. (2008) avaliaram 219 crianças de ambos os gêneros com idades entre 5 e 12 anos, pertencentes a duas escolas públicas da cidade de Santa Maria-RS, tendo sido selecionadas para este estudo 121 crianças respiradoras orais. Realizaram avaliação ortodôntica e fonoaudiológica para verificar o modo respiratório e a presença ou ausência de más oclusões e de distúrbios articulatórios. Observou-se que 100% das crianças respiradoras orais apresentaram má-oclusão, sendo 49,60% com Classe II, 48,76% com Classe I e 1,65% com Classe III de Angle. Verificou-se também que 18,20% das crianças respiradoras orais apresentaram distúrbio articulatório. Concluíram que todas as crianças respiradoras orais apresentaram algum tipo de má-oclusão, sendo a maioria o tipo Classe II, seguida de Classe I de Angle. O distúrbio articulatório mais observado foi o ceceio anterior. 2.5 Alterações Cranio-faciais e bucais provocadas pela respiração bucal Angle (1907) associou a má oclusão de Classe II, divisão 1ª, com a RB e verificou-se que a prevalência da RB ocorre entre as idades dos 3 aos 14 anos,

25 23 atuando diretamente nos dentes, causando o desenvolvimento assimétrico dos ossos nasais e dos maxilares, bem como a disfunção dos músculos dos lábios, bochechas e língua. Salientou a importância do restabelecimento da respiração nasal para que ocorresse o desenvolvimento harmônico da face, e também para obter estabilidade dos resultados alcançados durante a terapia ortodôntica. McConachie (1911) relatou que aproximadamente 40% das crianças em idade escolar apresentavam adenóides hipertróficas e, 35% apresentavam respiração bucal. Atribuiu como causas mais comuns da respiração bucal: a obstrução nasal, os processos patológicos no nariz, na nasofaringe e na orofaringe, tendo como conseqüência a alteração na forma do palato, o apinhamento dos dentes permanentes e dentes ântero superiores protruídos, em relação aos inferiores. Barsh, em 1946, considerou uma simples especulação concluir que as adenóides hipertrofiadas e a RB interfeririam diretamente ou mesmo indiretamente no crescimento craniofacial e ocasionariam más oclusões. Citou o trabalho de Mackenzie, que, após ter examinado 222 pacientes que foram submetidos ao tratamento para adenóides, verificou que a respiração bucal não foi o principal agente etiológico nas deformidades craniodentofaciais. Linder-Aronson et al. (1974) reportaram sobre os efeitos da adenoidectomia na dentição e na nasofaringe. As adenóides e a respiração pela boca a que elas induzem, associam-se à arcada superior estreita, à grande incidência ou a uma tendência à mordida cruzada, incisivos superiores e inferiores retroinclinados e profundidade sagital pequena da nasofaringe. A amostra conta de 37 crianças que fizeram cirurgia e 37 do grupo controle com idade de 8 anos e que apresentavam os incisivos superiores e inferiores erupcionados antes do exame

26 24 inicial e seguido pela adenoidectomia. Uma arcada superior estreita e a alta freqüência de mordida cruzada em crianças com adenóides foram encaradas como fenômenos paralelos ao tipo facial estreitos desses indivíduos, aliados a cavidade nasofaringeana pequena e nariz estreito. Pode também haver alguma relação causal entre a largura da arcada superior e a respiração pela boca; e a posição inferior da língua associada à adenóides. A retroinclinação dos incisivos superiores e inferiores em indivíduos que respiram pela boca se dá devido ao espaço nasofaringeano pequeno em associação com as adenóides e freqüentemente seguido da respiração bucal. Portanto consideraram que o tratamento da nasofaringe não é influenciado se a respiração é bucal ou nasal. A questão se há uma relação causal entre as adenóides e a respiração pela boca, a dentição e a nasofaringe pequena, é melhor abordada por meio de estudos longitudinais das condições antes e após a adenoidectomia. Desta forma concluíram que existe alteração na dentição e nasofaringe após a cirurgia de adenóide. Em 1976, Finn et al., após avaliarem as áreas nasais e nasofaríngeas nas telerradiografias, tomadas em norma lateral, de 40 jovens com respiração nasal e 40 predominantemente bucais, igualmente divididas pelo gênero, todos leucodermas, com idade mínima de 12 anos e máxima de 17, distribuídos nas más oclusões do tipo Classe I e Classe II, primeira divisão, concluíram que ocorreu apenas um dimorfismo sexual em relação às áreas estudadas, mas nenhuma diferença entre os respiradores nasais dos predominantemente bucais. Harvold et al. (1981) realizaram um experimento em macacos induzindoos à respiração bucal pelo selamento de suas narinas. Avaliaram as possíveis alterações no esqueleto facial e a influência no desenvolvimento de más oclusões. Analisaram também a participação dos músculos no padrão respiratório alterado. Os

27 25 autores consideraram que, para os homens, a respiração bucal poderia apresentar uma variedade de sintomas, variando desde uma aparência normal até alterações dentofaciais severas. A obstrução nasal seria um fator desencadeante, e a neuromusculatura contribuiria para o mau desenvolvimento. McNamara Jr (1981) reportou sobre a influência do padrão respiratório no crescimento craniofacial. Relatou que a respiração bucal é resultado inevitável da obstrução das vias aéreas superiores. Mudanças associadas na postura mandibular e na função dos músculos têm sido largamente identificadas como causadores de mudanças indesejáveis no crescimento craniofacial. A relação causa-efeito foi ilustrada com 4 registros: menino com 8 anos e 9 meses de idade, sintoma de obstrução aérea superior, apresenta Classe I de molar e tendência Classe II com trespasse horizontal, não sendo realizado adenoidectomia, nem tratamento ortodôntico. No futuro, aos 12 anos, foi reavaliado e apresentou aumento do crescimento facial anterior e a face ficou mais retrognática. Embora fossem reconhecidos somente relatórios de casos, esses realmente ilustram a interação potencial entre as funções respiratórias e o padrão de crescimento facial. Os 4 casos clínicos são representados de um tipo de problema facial que têm sido classicamente associado ao indivíduo com respiração bucal, um plano mandibular pronunciado. Nenhum relacionamento entre o respirador bucal e o tipo de oclusão pôde ser encontrado. Há potencial de interação na função respiratória e o padrão de crescimento facial. Para que essa relação seja mais completamente documentada devem ser analisados dados de testes clínicos aleatórios e controlados. Vargervik et al. (1984) concluíram, por meio de um experimento em macacos, que as variações individuais na morfologia esquelética e dentária decorrentes do procedimento experimental da obstrução nasal completa, ocorriam

28 26 devido à variação natural e o grau de adaptação neuromuscular e dos tecidos moles em resposta à função alterada. A neuromusculatura não poderia ser relacionada diretamente às mudanças na morfologia. Ressaltaram a importância do padrão de resposta diante da obstrução respiratória que não permanecia completamente similar em todos os indivíduos, e como conseqüência, variações clínicas da respiração bucal poderiam ser descritas. Solow et al., em 1984, em um estudo cefalométrico de 24 crianças empregando-se posição natural de cabeça e que se caracterizavam pela obstrução das vias aéreas, encontraram aumento do ângulo crânio cervical, pequenas dimensões mandibulares, retrognatismo mandibular, grande inclinação mandibular e retroinclinação dos incisivos superiores. Bresolin et al. (1984) encontraram diferenças no crescimento facial entre 30 crianças, alérgicas com idade variando de seis a 12 anos, e com respiração predominantemente bucal quando comparadas com 15 crianças sem alergia e que apresentavam respiração nasal. Os achados para as crianças respiradoras bucais mostraram: faces mais longas, arcos dentários retruídos, ângulo goníaco mais obtuso, palato mais alto e estreito, presença de mordidas cruzadas posteriores. Defenderam a hipótese de que crianças com obstrução nasal e bucal possuíam características faciais diferentes. Wenzel et al. (1985) avaliaram cefalometricamente a morfologia craniofacial e postura da cabeça de 50 crianças asmáticas e como controle 50 crianças normais sem sintomatologia de asma ou alergia, dos 6 aos 16 anos. Não observaram diferença estatística significante para a morfologia craniofacial entre os grupos. No entanto, nas crianças com asma severa constituíram a tendência de

29 27 desenvolvimento de retrognatismo maxilo-mandibular, e as relações dentoalveolares alteradas encontravam-se presentes. Em (1988), Meyers, na Dinamarca, descreveu a hipertrofia das tonsilas faríngeas, denominando vegetações adenoideanas, e associou este achado com a síndrome caracterizada por respiração bucal, roncos, expressão facial típica, perda auditiva associada a infecções otológicas repetitivas e alterações características da fala. Suas conclusões basearam-se em um estudo de cinco anos com 2700 crianças. Cheng et al. (1988) relataram sobre a morfologia crânio-facial e o modelo oclusivo. Foram avaliados numa amostra com 71 indivíduos, sendo 41 pacientes do gênero masculino e 30 pacientes do gênero feminino, com idade de 3 anos e 8 meses. O grupo controle tinha a mesma idade. Estes pacientes apresentaram respiração debilitada, com diagnóstico por um otorrinolaringologista, e um número igual de indivíduo controle. O grupo experimental demonstrou combinações características de deformidades crânio-facial e más oclusões, sendo que os indivíduos mais jovens demonstraram expressão inferior de progresso das oclusões e das deformidades morfológicas. Isto sugeriu que o reconhecimento precoce de tais modelos faciais pôde ser utilizado para identificar aqueles que possuem a respiração comprometida e que possuem maior tendência a desenvolver certos tipos de má oclusão. As discrepâncias relataram componentes verticais associados com a face longa e elevação do palato. A profundidade sagital da nasofaringe é menor no respirador bucal. Relataram também que os negros respiradores bucais apresentaram a extensão mandibular mais larga, arco dentário e palato mais largo e mandíbula retruída. Concluíram que a grande importância do otorrinolaringologista

30 28 para o ortodontista seria: eliminação dos efeitos causadores de alteração no crescimento craniofacial promovidos pela respiração bucal. Kerr et al. (1989) reportaram sobre um estudo de acompanhamento de 5 anos e pesquisaram a forma e a posição da mandíbula, relacionadas ao modo respiratório modificado. A amostra consistiu de 26 crianças tratadas de obstrução nasal por adenoidectomia que mostraram mudanças no modo de respirar no pósoperatório. As crianças foram comparadas a um grupo controle também com 26 crianças relacionado de acordo com idade e gênero, sendo reavaliadas entre 1 ano e 5 anos após a cirurgia para se estabelecer o efeito do modo respiratório alterado pós-adenoidectomia. Neste estudo, todas as crianças demonstraram um pósoperatório de respiração bucal para nasal. Foram utilizadas radiografias laterais do crânio para examinar a morfologia mandibular. O esboço mandibular foi registrado utilizando-se 36 pontos digitalizados. Após analisados, o grupo com adenoidectomia teve ângulo SNB significativamente menor e ângulo sela-násio com o plano mandibular maior. Este método para descrever mudanças no crescimento fornece um completo e valioso método para medições isoladas. Concluíram que a técnica revelou uma direção mais anterior do crescimento sinfisiano no grupo submetido a adenoidectomia bem como alguma reversão da tendência inicial à rotação posterior da mandíbula. Silva Filho et al. (1989) reportaram em um estudo a respeito do respirador bucal a importância no diagnóstico preciso e estabilidade pós-tratamento. Mensuraram através da cefalometria as estruturas nasofaringeanas de interesse para o ortodontista. Foram examinadas 101 crianças caucasianas respiradoras nasais, sendo 54 do gênero feminino e 47 do gênero masculino, portadores de oclusão normal e perfil facial harmonioso aos sete anos de idade. Concluíram que o

31 29 valor médio para o espaço aéreo livre nasofaríngio é de 6,8 mm o que representa 47% da nasofaringe. Acrescentaram ainda que foi encontrada variação do espaço livre nasofaríngio entre 2,1 mm a 12,6 mm levando os autores a concluírem que as crianças as quais são respiradoras nasais e portadoras de oclusão normal, o espaço aéreo faringiano não influencia na morfologia crânio-facial. Behlfelt et al. (1990) compararam cefalometricamente 73 crianças com tonsilas aumentadas, e um grupo controle com 73 crianças com tonsilas normais. A idade média dos grupos foram 10,1 e 10 anos, respectivamente. Concluíram que as crianças com tonsilas aumentadas apresentavam a mandíbula mais retrognática e inclinadas posteriormente: altura facial anterior total assim como o ângulo do plano mandibular aumentado. Aragão (1991) estudou sobre o regulador funcional de Aragão, o sistema estomatognático e as mudanças posturais em crianças. Observou 5 casos de pacientes em Classe I e boca aberta. Relatou que a cabeça é a região do corpo na qual realiza um número de funções relativamente independente: respiração, audição, olfação, visão, equilíbrio, mastigação, digestão, deglutição, fala e integração neural. A respiração é a mais importante dessas funções tanto para o sistema estomatognático quanto para o indivíduo como um todo. O cérebro recebe cerca de 70% do oxigênio inalado e a interação celular saudável depende da oxigenação adequada. Nos seus resultados, observou em crianças que o pescoço é mantido ereto e os lábios fechados durante a respiração nasal forçando as vias aéreas superiores a permanecerem na posição correta. A perda da habilidade de selar os lábios em crianças leva não somente ao desenvolvimento da RB como também a perda no sistema estomatognático resultantes de uma redução de matriz oro-naso-faringeana. A ausência de pressão subatmosférica, ainda, na deglutição

32 30 com os lábios cria uma expressão distendida, os músculos mastigatórios pressionam o máximo para baixo e mantêm a língua no assoalho da boca. Concluiu que o uso dos aparelhos modificados de Aragão tem causado modificações do sistema estomatognático e redirecionamento no crescimento crânio maxilo mandibular. Oulis et al. (1994) estudaram sobre os efeitos das adenóides e tonsilas hipertrofiadas no desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores e hábitos bucais. Relataram que há grande número de estudos em literaturas que mostram a obstrução das vias aéreas nasofaringeanas como resultados do aumento da adenóide ao desenvolvimento de anormalidades dentais e esqueléticas. Porém ainda não está claro qual o papel etiológico das adenóides hipertrofiadas e das tonsilas no desenvolvimento do crescimento dentofacial anormal. A investigação procurou estudar a incidência da mordida cruzada posterior maxilar e dos hábitos bucais em um grupo de 120 crianças, sendo 78 meninos e 42 meninas com idade entre 3 e 8 anos, que revelaram adenóides hipertrofiadas com ou sem aumento das tonsilas, e que foram submetidas a adenoidectomia. Fez-se tentativa de relacionar a presença de mordidas cruzadas à severidade da obstrução das vias aéreas superiores. A qual foi avaliada por critérios cirúrgicos e radiográficos por meio de radiografia cefalométrica lateral em cada paciente. Concluíram que a incidência da mordida cruzada foi alta em crianças com obstrução severa das vias aéreas, particularmente naquelas com adenóides e tonsilas hipertrofiadas. Ao contrário, a maioria das crianças com mordida cruzada posterior não possuíam histórico de uso de chupeta ou de sucção de dedo, e que o estudo da radiografia cefalométrica lateral pode ser método de diagnóstico válido para a avaliação de crianças com obstrução nasal.

33 31 Kluemper et al. (1995) pesquisaram sobre características nasorespiratórias e morfologia crânio-facial. A amostra constou de 102 pacientes, sendo 62 do gênero feminino e 40 do gênero masculino, com idade entre 7 e 5 anos. Relataram que apesar de numerosos estudos, o termo respiração bucal permanece mal definido. Tratamentos médicos e cirúrgicos, mesmo assim, são utilizados de forma a modificar a respiração e melhorar o crescimento facial. Essa crença clínica continua, na ausência de evidências conclusivas, que uma relação causal existe entre a respiração bucal e o crescimento facial, ou que tais modalidades de tratamento, e seus riscos associados realmente modificam o modo respiratório. Além disso, os indicadores de diagnóstico foram postulados para a identificação de pacientes para os quais tal terapia seria benéfica. O objetivo deste estudo foi investigar a extensão da associação entre o modo de respirar e a morfologia craniofacial. Calcularam o nível de precisão, além disso, para dois testes cefalométricos populares para possível debilidade nasal. Concluíram que as análises cefalométricas são indicadores ruins de debilidade nasal e não devem ser utilizados para tomada de decisões clínicas e que a morfologia facial e o modo respiratório não se relacionam. Motonaga et al. (2000) avaliaram 104 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária por intermédio entre 3 e 10 anos apresentando como queixa principal a respiração bucal. Por intermédio de anamnese e exames clínicos, os autores concluíram que os principais fatores etiológicos do padrão respiratório bucal foram: a rinite alérgica, a hipertrofia de adenóide e/ou tonsilas palatinas, por hábito e patologias obstrutivas associadas. Os achados clínicos foram: face estreita, olheiras, mandíbula posicionadas inferiormente, dificuldade de selamento labial e alterações dentárias. Os autores não encontraram correlação entre o tamanho da

34 32 adenóide e a freqüência de alterações craniofaciais, mas observaram que crianças respiradoras bucais apresentavam alterações no esqueleto facial e também sofriam influência de fatores genéticos e hábitos bucais deletérios (mamadeira, chupeta, sucção digital), além da obstrução nasal. Pereira et al. (2001) efetuaram um estudo transversal, utilizando uma análise cefalométrica do padrão facial, em um grupo de crianças respiradoras bucais entre 7 e 10 anos, e um outro grupo denominado controle, com as mesmas características, porém, exclusivamente composto de respiradores nasais. Constataram as alterações miofuncionais mais comuns em respiradores bucais foram: a ausência de selamento labial; a língua com postura baixa; e hipotonicidade dos lábios, da língua e das bochechas; e interposição lingual entre os arcos durante a deglutição e a fonação. Manganelo et al., em 2002, avaliaram a respiração bucal como uma das causas das alterações dentofaciais, e destacaram as seguintes conseqüências: a face alongada, o palato ogival, a largura do nariz alterada, a língua hipotônica e a atresia maxilar. Analisaram também a relação das deformidades com o histórico familiar. Com este objetivo a amostra consistiu de 30 crianças na faixa etária de 7 a 11 anos com média de 9 anos e 5 meses separadas em dois grupos, divididas em 15 crianças com características de respiração bucal, (grupo I) e 15 com aspectos de respiração nasal (grupo II). Essas crianças passaram pelo exame clínico odontológico, otorrinolaringológico e fonoaudiológico, adicionado a esses exames foi feita a anamnese com informações colhidas dos pais ou responsáveis. Como exames complementares: telerradiografias em norma frontal e lateral obtidas por um único técnico em radiologia. Dos resultados colhidos observou-se que 53,33% apresentavam queixa de respiração bucal. Na anamnese e no exame físico, a língua

35 33 e a musculatura labial apresentavam-se hipotônicos, verificou-se a presença de palato ogival e a RB foi avaliada por meio do espelho nasal quadriculado, deglutição atípica com interposição de língua. Em relação à oclusão, 66% das crianças apresentaram Classe I, 34% Classe II, e nenhuma criança apresentou classe III. Encontraram mordidas cruzadas posteriores bilaterais e mordidas abertas anteriores esqueléticas. Concluíram que a maioria das crianças respiradoras bucais apresentava a maxila e mandíbula retruídas, hipotonia na musculatura bucal e histórico familiar de quadro alérgico. Para os autores a respiração nasal relacionavase ao bom crescimento e desenvolvimento da face. Faria et al. (2002) pesquisaram sobre a morfologia dentofacial em crianças com respiração bucal. O objetivo deste estudo foi observar a relação entre a morfologia dentofacial e a respiração as quais tem sido debatidas e investigadas por diversas abordagens, bem como a relação dental e esquelética de crianças com respiração bucal e nasal. A amostra constou de 35 crianças entre 7 e 10 anos, que foram submetidas a avaliações ortodônticas e otorrinolaringológicas e foram separadas em dois grupos: 15 com respiração nasal e 20 com respiração bucal. Cada indivíduo submeteu-se a uma análise radiográfica cefalométrica. Concluíram que o modo diferenciado de respirar associa-se a retrusão maxilo-mandibular em relação à base craniana naqueles com respiração bucal, os ângulos SNGoGn e SNGn foram maiores no grupo de respiradores bucais e que a inclinação do incisivo tanto maxilar quanto mandibular e o ângulo interincisal não foi diferente entre os grupos. Não foram encontradas diferenças estatísticas significativas nas alturas maxilar e mandibular entre os indivíduos com respiração nasal ou bucal. Casitti et al. (2003) analisaram as orientações preventivas relacionadas por Alergologista, Fonoaudiólogos, Odontopediatras, Otorrinolaringologista e