Vigilância epidemiológica da fluorose dentária em município de clima tropical com água de abastecimento público fluoretada

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1 DOI: 1.159/ Vigilância epidemiológica da fluorose dentária em município de clima tropical com água de abastecimento público fluoretada Epidemiological surveillance of dental fluorosis in a city with a tropical climate with a fluoridated public drinking water supply temas livres free themes Marcoeli Silva de Moura 1 Pablo Renan Ribeiro Barbosa 2 Danila Lorena NunesdosSantos 3 Neusa Barros DantasNeta 3 Lúcia de Fátima Almeida de Deus Moura 1 Marina de Deus Moura de Lima 1 1 Departamento de Patologia e Clínica Odontológica, Universidade Federal do Piauí. R. Estudante Danilo Romero 1776, Horto Florestal Teresina PI Brasil. marcoelimoura@ uol.com.br 2 Faculdade de Odontologia,UFPI. Teresina PI Brasil. 3 Programa de Pós Graduação em Odontologia, UFPI. Teresina PI Brasil. Abstract The scope of this study was to evaluate the prevalence and severity of dental fluorosis among 11 to 14yearold schoolchildren in Teresina, Piauí, Brazil, which is a tropical city with a fluoridated public drinking water supply. It involved a crosssectional observational study on a sample of 571 students in public and private schools. Informed Consent forms were approved for the data collection and the exams were conducted at the schools. Data were recorded on a questionnaire answered by the parents, regarding the socioeconomic and demographic characteristics and oral hygiene habits of the sample. The dental exam was performed qualified dental sugeons. The ThylstrupFejerskov (TF) index was used. The prevalence of fluorosis was 77.9%, and only.5% of the affected children had TF grade 3 (with aesthetic damage). The premolars were the teeth most affected by fluorosis. Among the students with the highest severity of fluorosis, 98.6% belonged to the lowest social bracket (> B2), 91.5% were born and had always lived in Teresina, 94.4% consumed water from the fluoridated public supply, 76% used toothpaste for children and 64% of mothers reported that they swallowed toothpaste. The prevalence of fluorosis was high, though the severity was low in individuals exposed to fluoridation since birth. Key words Dental fluorosis, Prevalence, Epidemiological surveillance Resumo O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência e a severidade de fluorose dentária em escolares de 11 a 14 anos de idade em Teresina (PI) Brasil, município de clima tropical com água de abastecimento público fluoretada. Estudo do tipo observacional transversal no qual foram avaliadas 571 crianças distribuídas nas redes pública e particular de ensino. A coleta de dados foi realizada nas unidades escolares, após recolhimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e questionário respondido pelos pais referentes às condições socioeconômicas e demográficas e aos hábitos de higiene bucal. O exame dentário foi realizado por um cirurgiãodentista calibrado. O índice aplicado foi o Thylstrup e Fejerskov (TF). A prevalência de fluorose foi de 77,9%, e apenas,5% das crianças acometidas apresentaram TF 3, grau com comprometimento estético. Os prémolares foram os dentes mais afetados pela fluorose. Dentre os escolares com maior severidade de fluorose, 98,6% dos pertenciam à classe social mais baixa (>B2), 91,5% nasceram e sempre moraram em Teresina, 94,4% consumiam água de abastecimento fluoretada, 76% usaram dentifrício infantil e 64% as mães relataram que engoliam dentifrício. A prevalência de fluorose foi elevada, mas com baixa severidade, em indivíduos expostos à fluoretação desde o nascimento. Palavraschave Fluorose dentária, Prevalência, Vigilância epidemiológica

2 48 Moura MS et al. Introdução Cálculo Amostral O uso de fluoretos está diretamente relacionado à redução na prevalência e severidade de cárie observada atualmente 1. Dentre as formas de utilização dos fluoretos, destacamse a fluoretação das águas de abastecimento público e uso de dentifrícios fluoretados 2,3. A fluoretação da água de abastecimento foi reconhecida como uma das dez mais importantes medidas de saúde pública do século passado 4, sendo o mais efetivo, econômico e abrangente método de prevenção da cárie dentária em locais de alta prevalência da doença 5. Em locais onde não há água de abastecimento fluoretada, o acesso ao flúor ocorre por meio da utilização de dentifrícios 3. Entretanto, o uso de fluoretos pode induzir a fluorose dentária 6, que resulta da exposição do germe dentário ao fluoreto durante o seu processo de formação 7. Seu aspecto clínico varia de finas linhas a áreas brancas no esmalte, em dentes homólogos, até regiões amareladas ou castanhas em casos de alterações mais graves 8. Sua severidade está diretamente associada à quantidade ingerida, tempo de exposição, idade, peso e estado nutricional da criança 9,1. A prevalência de fluorose dentária é variável Em regiões com água fluoretada, ela é maior que em regiões sem água fluoretada 11. No Brasil, os valores variam entre 3 e 62,7% 2. Em Teresina, Piauí, foi observada prevalência de fluorose dentária de 61,6% em escolares da rede municipal de ensino, nascidos entre os anos 1993 e 1994 período em que a fluoretação de água foi interrompida, retornando apenas em Pouco se tem estudado sobre mudanças no perfil epidemiológico da fluorose dentária 2. Desta forma, este estudo teve por objetivo avaliar a prevalência e a severidade da fluorose em escolares na faixa etária de 11 a 14 anos da cidade de Teresina, nascidos entre 1998 e 21. Métodos Foi realizado estudo do tipo observacional transversal cuja população foi constituída por escolares matriculados em escolas públicas e particulares do município de Teresina, PI, Brasil. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Piauí, previamente à sua realização. O exame das crianças foi realizado após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), pelos respectivos pais ou responsáveis pelos adolescentes. Em 211, adolescentes de 11 a 14 anos estavam matriculadas em escolas particulares e públicas (municipais e estaduais) de Teresina PI 22. Assim, para o cálculo da amostra foi utilizado o software Epiinfo, no módulo StatCalc (versão 3.5.2; Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA). Foi considerada uma prevalência 61,5% de fluorose em adolescentes de anos 21. Considerouse um intervalo de confiança de 95%, um erro de 5% e um fator de correção para o desenho de 1,5. O mínimo esperado para a amostra seria de 542 adolescentes. Entretanto, para compensar eventuais perdas aumentouse a amostra em 1%. Um total de 596 adolescentes foi convidado para participar do estudo (25,9% particular e 74,1% pública). Esses foram estratificados proporcionalmente por tipo de escola e por regiões de localização (norte, sul, sudeste, leste e centro). Para cada região das redes escolares foram sorteadas três escolas para a obtenção da amostra. Após a aceitação das escolas foram sorteadas as turmas e os escolares. Critérios de inclusão e exclusão Foram incluídos na pesquisa escolares na faixa etária de 11 a 14 anos que apresentassem os dentes permanentes totalmente irrompidos, TCLE assinado pelos pais e questionário sociodemográfico respondido. Foram excluídos os indivíduos com amelogênese imperfeita e aqueles que estivessem em tratamento ortodôntico fixo no momento da avaliação. Coleta de Dados O TCLE foi enviado aos pais, juntamente com o questionário contendo perguntas relativas à identificação, aspectos socioeconômicos e demográficos e hábitos comportamentais. Para a classificação econômica foi adotado o critério da Associação Brasileira de Pesquisas (21). O critério atribui pontos em função de cada característica domiciliar e realiza a soma destes pontos. A partir da pontuação obtida é realizada uma correspondência entre faixas de pontuação do critério e estratos de classificação econômica definidos por A1, A2, B1, B2, C1, C2, D, E. O exame foi realizado na própria escola, por um examinador previamente calibrado (coeficiente kappa de,83), utilizando espelho bucal plano e luz artificial (luminária de mesa modelo Pelicano Startec com 7V). A criança apoiou

3 49 sua cabeça sobre as pernas do examinador, estando sentada em outra cadeira em frente ao mesmo. Previamente ao exame, foi realizada higiene bucal com escova dental e pasta profilática. Os dados foram anotados na ficha individual do escolar. Os exames foram realizados no período de agosto de 2 a dezembro de 2. A fluorose dentária foi determinada examinandose as superfícies vestibulares dos dentes envolvidos no sorriso de incisivos a segundos prémolares superiores e inferiores, pelo índice ThylstrupFerjeskov (TF). Tal índice classifica a aparência clínica do esmalte com fluorose. Ele é graduado de zero (sem fluorose) a nove (máximo de fluorose), permitindose definir os primeiros sinais clínicos, bem como as formas mais graves 23. Os dentes foram secos, por 3 segundos com seringa de ar adaptada ao compressor portátil, prévio ao exame como preconiza o índice. Para cada dente, foi obtido um valor, e o registro foi feito na ficha clínica do escolar. Para se determinar a experiência de cárie, foi usado o critério da OMS, índice de dentes cariados (C), perdidos (P) e obturados (O):CPOD. Valores de CPOD> foram considerados como indicativos de presença de cárie dentária 24. Análise estatística O processamento dos dados e a análise estatística foram realizados através do programa SPSS (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos), versão 18. para Windows. Foram utilizados dados quantitativos discretos e qualitativos nominais e ordinais. Os dados econômicos foram dicotomizados em < B2 e B2. O TF foi dicotomizado em TF < 3 e TF A análise descritiva dos dados ocorreu por meio de frequências, média e desvio padrão (DP). Foram avaliados 571 (95,8%) adolescentes distribuídos proporcionalmente por tipo de escola, sendo 148 (25,9%) pertencentes a escolas particulares e 423 (74,1%) de escolas públicas. Os 25 (4,3%) adolescentes não participantes foram excluídos por não estarem presentes no dia do exame clínico. A média de idade dos escolares foi,56 (DP = 1,8), 56% relataram fazer a higiene bucal mais que três vezes por dia e 38,2% das mães possuíam entre cinco e oito anos de estudo. A prevalência de fluorose foi de 77,9% (n = 445), desses,1% (n = 69) apresentaram severidade correspondente ao índice TF 3 e,4% TF4 e TF5 (Tabela 1). Dentre o grupo de dentes avaliados, os prémolares foram os mais afetados (Tabela 2). Dos adolescentes com maior severidade de fluorose, 98,6% (n = 7) pertenciam a classe social mais baixa ( B2), 91,5% nasceram e sempre moraram em Teresina, 94,4% consumiram água de abastecimento fluoretada, 76% utilizaram dentifrício infantil e 64% os responsáveis relataram que engoliam esse dentifrício (Tabela 3). Dentre os adolescentes examinados, a prevalência de CPOD > foi 77,9%. A média de CPOD foi 1,29 (DP = 1,97) e a média de CPO D aos anos foi 1,2 (DP = 1,49). A média do componente cariado foi,58 (DP = 1,29) e do componente obturado foi,66 (DP = 1,44). Discussão Para se planejar programas de saúde é fundamental conhecer o perfil epidemiológico das populações. Com a difusão do uso de fluoretos, a prevalência de cárie diminuiu em contrapartida a de fluorose tem aumentado 11. Este foi um estudo cuja amostra é de base populacional que permite que os dados sejam extrapolados para a população geral de escolares na faixa etária estudada. A prevalência de fluorose observada em Teresina, Piauí foi de 77,9%, valor maior que o observado em um estudo semelhante desenvolvido na mesma cidade, que indicou prevalência de fluorose de 61,5% 21.Essa alta prevalência também foi observada em outras regiões de clima tropical, e pode ser justificada pelas elevadas temperaturas que estimulam maior consumo de água 17,18,26. Entre os anos de 1999 e 27 também foi observado aumento na prevalência de fluorose no município de Piracicaba (SP). Em 1999, Ciência & Saúde Coletiva, 21(4):4754, 216 Resultados Tabela 1. Distribuição da severidade de fluorose em escolares de 11 a 14 anos em TeresinaPI. TF TF 1 TF 2 TF 3 TF 4 TF 5 Grau de severidade n (%) 6 (22,) 26 (45,5) 114 (2,) 69 (,1) 1 (,2) 1 (,2) 571 (1)

4 5 Moura MS et al. Tabela 2. Severidade da fluorose por dente. Dente Não irrompido TF TF1 TF2 TF3 TF4 TF5 Maxila 2º Prémolar 1º Prémolar Canino Incisivo lateral Incisivo central Mandíbula 2º Prémolar 1º Prémolar Canino Incisivo lateral Incisivo central 92 (16,1) 34 (5,9) 11 (17,7) 5 (,9) 3 (,5) 78 (13,6) 33 (5,7) 45 (7,8) 1 (,1) 2(,4) 7 (22,2) 144 (25,2) 181 (31,7) 233 (4,8) 264 (46,2) 164 (28,7) 179 (31,3) 258 (45,2) 344 (6,2) 364 (63,7) 214 (37,4) 247 (43,2) 23 (35,5) 239 (41,9) 22 (38,5) 215 (37,6) 24 (42) 21 (36,8) 18 (31,5) 162 (28,4) 94 (16,5) 98 (17,1) 54 (9,4) 71 (,4) 63 (11,) 83 (14,5) 92 (16,1) 45 (7,9) 4 (7,) 38 (6,6) 43 (7,5) 48 (8,4) 32 (5,6) 23 (4,) 21 (3,6) 3 (5,2) 27 (4,7) 13 (2,3) 6 (1,) 4 (,7) 1 (,1) 1 (,1) 571 (1) 571 (1) 571 (1) 571 (1) 571 (1) 571 (1) 571 (1) 571 (1) 571 (1) 571 (1) Tabela 3. Distribuição da severidade da fluorose entre as variáveis independentes Severidade TF (sem fluorose) n (%) TF 1 e 2 n (%) TF 3 n (%) Classe social <B2 B2 Nasceu e sempre morou em Teresina Sim Não Consome água de abastecimento fluoretada Sim Não Tipo de dentifrício Infantil Adulto Engolia dentifrício Sempre Às vezes Não 11 (8,7) 115 (91,3) 6 (1,) 1 (79,4) 26 (2,6) 6 (1,) 119 (94,4) 7 (5,6) 6 (1,) 83 (65,9) 43 (34,1) 6 (1,) 1 (15,6) 61 (21,9) 55 (24,1) 6 (1,) 28 (7,5) 346 (92,5) 374 (1,) 313 (83,7) 61 (16,3) 374 (1,) 344 (92,) 3 (8,) 374 (1,) 25 (66,8) 4 (33,2) 374 (1,) 43 (67,2) 183 (65,6) 148 (64,9) 374 (1,) 1 (1,4) 7 (98,6) 71 (1,) 65 (91,5) 6 (8,5) 71 (1,) 67 (94,4) 4 (5,6) 71 (1,) 54 (76) 17 (24) 71 (1,) 11 (15,5) 35 (49,3) 25 (35,2) 71 (1,) a prevalência utilizandose o índice de foi 1,6% 27 e em 27 usandose o índice TF o valor aumentou para 31,4% 28. Esse aumento pode ter acontecido devido aos diferentes índices utilizados. No índice de não se realiza a secagem das superfícies dentárias para exame. No índice TF que necessita de secagem prévia, tornao mais preciso em definir os primeiros sinais clínicos e a categorização de severidade 8. Browne et al. 25 avaliaram o impacto de dentes com fluorose e concluíram que o ponto de corte com relação ao comprometimento estético era o

5 51 equivalente ao grau 3 do índice TF. Neste estudo,,5% dos escolares com fluorose apresentavam TF maior ou igual a 3. No levantamento anterior, esses casos representavam 8,26% 21. Tal fato se justifica pela ausência de fluoretação na água de abastecimento público no período em que as crianças possuíam de zero a quatro anos de idade 21. A fluorose se desenvolve durante o período de formação dos dentes. Ela afeta mais os dentes permanentes que possuam mineralização tardia, pois os germes dentários são expostos por mais tempo aos fluoretos 21,23. Vários estudos adotam a idade de anos (Quadro 1) pelo fato de ser a idade em que os dentes que possuem maturação de esmalte mais prolongada irromperam recentemente. Neste estudo foram avaliados escolares com idades entre 11 aos 14 anos, pois se objetivou avaliar os dentes que compõem o sorriso (incisivos, caninos e prémolares). Dentre o grupo de dentes avaliados, os prémolares foram os Ciência & Saúde Coletiva, 21(4):4754, 216 Quadro 1. Estudos nacionais sobre prevalência e severidade de fluorose dentária entre 21 e 213. Local Autor; Ano de publicação Índice n Idade (anos) Prevalência (%) TF 3 (%) ppmf Porto Alegre (RS) Maltz e Silva (21) 29 TF 1 52,9,9,71 Marinópolis (SP) Brandão et al. (22) ,15 17,2 1,9,7 Curitiba (PR) Moysés et al. (22) ,8 Sorocaba (SP) Cypriano et al. (23) ,9,9 Paulínia (SP) Gomes et al. (24) ,5 1,8 Salvador (BA) Cangassu et al. (24) ,4,2,61,73 Catalão (GO) Bardal et al. (25) ,7 Pinheiro Preto (SC) MichelCrosato et al. (25) ,3,7 Piracicaba (SP) Meneghim et al. (27) 28 TF 8 31,4 Indaiatuba (SP) Hoffmann et al. (27) ,1 João Pessoa (PB) Carvalho et al. (27) 16 TF ,2 22,8 <,1 Aracaju (SE) De Carvalho et al. (21) ,16,51,61 Passo Fundo (RS) Rigo et al. (21) ,2,6,9 Teresina (PI) Moura et al. (21) 21 TF ,5 6,6,7,6 a,8 Goiânia (GO) Freire et al. (21) ,6,3 São Francisco do Conde (BA) Soares et al. (2) ,8,81,7 Sobral (CE) Almeida et al. (213) ,2,7,44 Viçosa (CE) Almeida et al. (213) ,4,6,62 Siglas dos Estados e índices: GO = Goiás. RS = Rio Grande do Sul. SP = São Paulo. SC = Santa Catarina. PR = Paraná. BA = Bahia. PI = Piauí. CE = Ceará. TF = Thylstrup e Fejerskov, ppmf = partes por milhão de fluoreto.

6 52 Moura MS et al. mais acometidos, em concordância com a literatura,21. Isso é explicado pelo período de maturação do esmalte ser mais prolongado em relação aos outros grupos de dentes, com isso, o germe dentário em maturação estaria mais tempo exposto ao flúor ingerido e absorvido, sendo os incisivos inferiores os dentes menos acometidos 8. Neste estudo a fluorose severa foi mais observada entre as crianças que pertenciam a classes sociais mais baixas, nasceram e sempre moraram em Teresina, consumiam água de abastecimento fluoretada, utilizaram dentifrício infantil e os responsáveis relataram que engoliam esse dentifrício quando criança.não existe consenso na literatura sobre associação entre fluorose e o nível socioeconômico 28,29,443. A maior prevalência de fluorose em crianças de maior nível socioeconômico foi explicada pelo maior acesso a produtos fluoretados 4, enquanto crianças de menor nível socioeconômico estão expostas à maior ingestão de dentifrício 42,43. Observouse que o índice CPOD nas crianças de anos foi 1,2 e para a amostra total, na faixa de 11 a 14 anos, foi 1,29. O componente obturado do CPOD foi mais observado que o cariado. De acordo com o último levantamento nacional SB Brasil 21, a média nacional do CPOD aos anos foi de 2,1 e para o nordeste de 2,7 e Teresina 1,5 44. O valor do índice CPOD aos anos em Teresina foi menor que de outras capitais do nordeste com maior IDH (Índice de Desenvolvimento Humano), que não possuem fluoretação de águas (SB Brasil), demonstrando que essa medida é capaz de reduzir desigualdades sociais. Assim, este estudo mostra que a fluoretação das águas é uma boa medida para o controle da cárie dentária, mas essa redução da cárie é acompanhada pelo aumento da prevalência de fluorose. A avaliação da prevalência de fluorose deve ser tratada como vigilância sanitária e epidemiológica. Cabe destacar que é aceitável a presença de casos de fluorose leve em localidades que possuem fluoretação da água de abastecimento 9,45 e esse dado pode servir até de parâmetro para avaliar a fluoretação, pois algo estaria incorreto se não fossem observado tais casos em áreas com fluoretação artificial, sendo o controle recomendado para essas localidades 13. Neste estudo, a prevalência de fluorose observada foi alta, mas a severidade foi baixa, o que não reflete um problema de saúde pública. O monitoramento da prevalência e severidade da fluorose dentária se faz necessário, pois Teresina é uma cidade de clima tropical com fluoretação da água de abastecimento e o somatório com outras fontes de fluoretos (dentifrício e dieta, por exemplo) pode levar ao aumento dos casos esteticamente indesejáveis. Conclusão A prevalência de fluorose foi elevada, mas com baixa severidade em indivíduos expostos a fluoretação desde o nascimento. Colaboradores MS Moura, PRP Barbosa, DL NunesdosSantos, NB DantasNeta, LFAD Moura e MDM Lima participaram da concepção, condução, análise de dados e redação do manuscrito.

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