3. Checklist da Inscrição Todos os documentos indicados abaixo devem ser enviados com a inscrição. Não serão consideradas inscrições incompletas.

Transcrição

1 American Society of Hematology (Sociedade Americana de Hematologia) Programa de Treinamento da América Latina (LATP) Inscrição 2016 Transplante de Células-Tronco Prazo: Sexta-feira, 18 de março de Objetivo A finalidade do Programa de Treinamento da América Latina (LATP) é ajudar na construção de uma capacitação em hematologia na América Latina sobre áreas específicas prioritárias para a região. O LATP oferece financiamento para hematologistas, cientistas ou membros de equipe de laboratório que trabalham na área de hematologia na América Latina receberem treinamento em uma dessas áreas prioritárias durante 12 semanas em centros de treinamento específico na região. Ao concluir o treinamento de 12 semanas, os participantes retornam às suas instituições de origem para implantar as práticas e conhecimentos adquiridos, ajudando assim no avanço dos cuidados com os pacientes em hematologia em toda a região. 2. Elegibilidade Inscritos Médicos, cientistas ou membros de equipe de laboratório de hematologia que trabalham em um hospital ou em um instituto de pesquisa na América Central e do Sul ou no Caribe são elegíveis para se inscreverem. Os inscritos não precisam ser membros da ASH. Os inscritos que estiverem trabalhando em uma instituição que esteja realizando um programa de treinamento do LATP NÃO são elegíveis para se inscreverem. Inscrição O principal foco deve ser como o treinamento específico oferecido beneficiará a instituição de origem do inscrito. Os equipamentos relevantes e materiais necessários para a implantação do treinamento devem estar disponíveis na instituição de origem do candidato. Por exemplo, um candidato que recebe treinamento em citometria de fluxo deve ter acesso a um citômetro de fluxo em sua instituição de origem. O LATP destina-se a promover capacitação. Os participantes devem implantar o treinamento em sua instituição de origem após seu retorno. Não serão considerados projetos de pesquisa individuais. Não serão aceitas inscrições de instituições que estiverem sediando um programa de treinamento do LATP no momento do envio da inscrição. As inscrições são analisadas pelo Subcomitê do LATP do Comitê de Membros Internacionais da ASH. 3. Checklist da Inscrição Todos os documentos indicados abaixo devem ser enviados com a inscrição. Não serão consideradas inscrições incompletas. 1. Formulário de Inscrição do Programa de Treinamento da América Latina Este formulário deve ser digitado no computador e TODAS as seções devem ser preenchidas. Incluir todas as assinaturas pertinentes (inscrito, supervisor da instituição de origem e chefe do departamento, se aplicável). As assinaturas originais podem ser escaneadas, mas assinaturas digitadas não serão aceitas. Não serão aceitos formulários de inscrição incompletos. 2. Formulário de Apoio da Instituição de Origem (Apêndice A) Página 1 de 10

2 Esse formulário deverá: Ser preenchido pelos representantes apropriados da instituição de origem. Ser digitado no computador. Incluir a assinatura do supervisor do inscrito e do respectivo chefe de departamento, se aplicável (as assinaturas originais podem ser escaneadas; as assinaturas digitadas não serão aceitas). Ser recebido até o prazo final. Os formulários podem ser enviados diretamente para a ASH pelo supervisor/chefe de departamento. É responsabilidade do inscrito assegurar que a instituição de origem envie o formulário até o prazo final. Se for enviado por meio eletrônico (preferencialmente), salve o documento utilizando o formato definido abaixo: SobrenomedoInscrito_NomedoInscrito_FormuárioInstituiçãodeOrigem. Os formulários também podem ser enviados via fax ou pelo correio. Consulte a seção 4 para maiores detalhes. 3. Curriculum Vitae do Inscrito (Apêndice B) Favor utilizar o formulário de Curriculum Vitae incluído no fim desta inscrição. 4. Prazo Final e Envio Todos os materiais devem ser enviados no máximo até à meia-noite na sexta-feira, 18 de março de Horário de Verão do Leste dos EUA (EDT). O envio pode ser através de meio eletrônico, por fax ou correio. Envio por meio eletrônico (preferencialmente): Salve os documentos de acordo com as exigências de formatação indicadas acima e envie para cwillett@hematology.org Fax: , À atenção de: Chase Willett, Gerente de Programas Internacionais Correio: ASH Visitor Training Program, Suite 900, 2021 L Street, NW, Washington, DC, EUA, Notificação Os inscritos serão informados sobre a decisão em julho de Responsabilidades Participantes: Os inscritos escolhidos para participar concordam em: Concluir o treinamento antes de 30 de junho de Enviar um aviso com pelo menos dois meses de antecedência sobre sua chegada ao representante do centro de treinamento ou Coordenador do Treinamento. Organizar o tempo e os materiais necessários para treinamento com o Coordenador do Treinamento Participar de avaliações de acompanhamento, conforme solicitado. 7. Dúvidas? Entrar em contato com Chase Willett, Gerente de Programas Internacionais, através do e- mail cwillett@hematology.org ou pelo telefone Página 2 de 10

3 Formulário de Requerimento Transplante de Células-Tronco 1. Informações sobre o Candidato Todos os campos devem ser preenchidos. Sobrenome: Nome: País de Origem: Instituição: Título(s): Sexo: Masculino ou Feminino Cargo Atual: Endereço da Instituição: Endereço Residencial ou de Correspondência: Tel: 2. Programa de Treinamento Favor revisar o programa descrito abaixo para o treinamento em Transplante de Células-Tronco. Os candidatos devem mostrar que o treinamento solicitado pode ser implantado em suas instituições de origem com o pessoal e os recursos disponíveis. Inscritos competitivos mostram que a implantação do treinamento terá um impacto direto na melhoria do atendimento ao paciente na instituição de origem do candidato. Transplante de Células-Tronco Hospital Maciel em Montevidéu, Uruguai Durante esse programa de treinamento de doze semanas, o trainee desenvolverá todas as suas atividades clínicas sob supervisão dos membros da equipe de TCT em atividades diárias das 08:00 às 17:00 horas. Essas atividades, bem como outros objetivos, serão as seguintes: Reuniões da equipe clínica para atualizações diárias de informações sobre os pacientes hospitalizados (de segunda a sexta-feira, das 8:00 às 9:00 horas). Visitas clínicas na Unidade de Tratamento Hematológico (8 semanas, de segunda-feira a sábado, das 9:00 às 12:00 horas) Acompanhamento clínico dos pacientes ambulatoriais que tiveram alta no Ambulatório diário (4 semanas, de segunda a sexta-feira, das 9:00 às 13:00 horas) Duas Clínicas de TCT/semana (terças-feiras às 14:00 horas e quintas-feiras às 22:00 horas) para uma avaliação pré-tct e acompanhamento de longo prazo de pacientes transplantados. Participação em cada etapa do procedimento de TCT: o Mobilização da célula-tronco o Contagens das células-tronco no Laboratório de Citometria de Fluxo o Coleta de células-tronco por leucaférese na Unidade de Banco de Sangue o Processamento das células na Unidade de Criopreservação o Infusão de células-tronco Participação ativa em reuniões científicas regulares (quintas-feiras às 9:00 horas). Participação na reunião semanal da equipe do TCT para discussão, planejamento e coordenação dos procedimentos de TCT (todas as terças-feiras às 11:00 horas). Interação com outros Departamentos envolvidos no Programa de TCT: o Registro de Doadores de Células-Tronco e Laboratório de HLA. o Cirurgia Vascular o Unidade de Banco de Sangue e Laboratório de Citaférese Página 3 de 10

4 o Unidade de Suporte Nutricional o Unidade de Doenças Infecciosas o Unidade de Medicina Psicossocial Treinamento em gerenciamento de qualidade e aplicação de procedimentos de modelo de qualidade. Interação com a equipe médica de plantão na Unidade de Tratamento Hematológico duas vezes por semana. Interação com a "Fundación PORSALEU". Desde 2001, essa fundação voluntária cuida da hospedagem e apoio social dos pacientes ambulatoriais e das famílias que vêm de fora da cidade durante a hospitalização ( Interação com o Diretor do Departamento e equipe do TCT em termos de aplicabilidade do projeto na instituição de origem, criação de um programa de transplante, crescente capacitação progressiva e superação de dificuldades. Interação com o Diretor do Hospital que apoia e promove essa ação. Requisitos para os Candidatos desse programa: O candidato deve representar uma instituição que atualmente opere uma unidade ou departamento de Transplante de Células-Tronco (TCT) ou que esteja em processo de desenvolvimento de uma unidade e que tenha a capacidade de implantar os procedimentos necessários. O candidato deve apresentar uma carta de apoio de sua instituição de origem assinada pelo supervisor do candidato e pelo respectivo chefe de departamento (hematologia, departamento de TCT), se aplicável, que confirme o apoio à sua ausência para treinamento e que o equipamento necessário está disponível para implantar o treinamento. O candidato deve atender a todos os demais requisitos de elegibilidade indicados na parte superior da inscrição do LATP. A. Por favor, explique por que esse treinamento será benéfico à sua instituição de origem. B. Quais pacientes se beneficiarão diretamente com a implantação desse treinamento? Quantos desses pacientes sua instituição trata mensalmente? C. Por favor, diga por que esse treinamento não pode ser obtido em sua instituição de origem. Página 4 de 10

5 D. Por favor, explique por que você está qualificado para receber esse treinamento. Como a sua formação em hematologia preparou você para o treinamento nessa especialidade? E. Por favor, explique por que você deve ser aceito para esse programa. Descreva especificamente por que você se encontra na melhor posição para levar esse treinamento específico à sua instituição de origem. 3. Implantação do Treinamento O LATP destina-se a promover capacitação. Ao retornar você deve ser capaz de implantar o treinamento em sua instituição de origem. Por favor, responda às seguintes questões sobre a aplicação de seu treinamento em sua instituição de origem. A. Quais equipamentos, reagentes, fármacos, etc., estão disponíveis em sua instituição de origem para implantar o treinamento? (Favor consultar a descrição do programa de treinamento na Seção 2 acima). Página 5 de 10

6 B. Por favor, descreva o tratamento em hematologia ou relacionado a hematologia em sua instituição de origem e como ele será beneficiado pelo treinamento em transplante de células-tronco. C. Por favor, relacione o pessoal em sua instituição que trabalhará com você na implantação desse treinamento após o seu retorno. D. Qual será o seu método de treinamento desse pessoal na área em questão após o seu retorno a partir do seu treinamento pelo LATP? E. Por favor, descreva o seu atual cargo em sua instituição de origem e suas responsabilidades nessa função. Como o seu cargo em sua instituição permitirá que você implante as práticas de treinamento específicas e o conhecimento em sua instituição? 4. Orçamento Página 6 de 10

7 Utilize os itens abaixo para elaborar um orçamento para sua experiência no treinamento. As inscrições com orçamentos modestos e/ou com suporte financeiro da instituição de origem ou de outras fontes (apoio em espécie) serão consideradas favoravelmente. A. Por favor, relacione a quantidade e a fonte de qualquer suporte em espécie que você receberá para participar desse treinamento. B. Por favor, relacione suas despesas estimadas para os seguintes itens em US$: Passagem aérea ida e volta: Hospedagem: Despesas diárias (alimentação/transporte): Outros: (favor especificar item e custos para CADA item adicional) C. Por favor, relacione quaisquer solicitações adicionais de financiamento que você tiver e declare por que esse financiamento é necessário para concluir seu treinamento. Por favor, observe que o LATP não financiará custos de despesas incidentais, tais como computadores, reagentes, roupas adequadas para o clima, participação em reuniões, itens pessoais, etc. D. Por favor, indique o valor total de seu orçamento proposto (em dólares dos EUA). 5. Formulário de Apoio da Instituição de Origem e CV do Inscrito Os seguintes documentos devem ser providenciados para que sua inscrição seja considerada completa. Por favor, observe esses formulários nas páginas abaixo. Formulário de Apoio da Instituição de Origem para Transplante de Células-Tronco (Apêndice A) Formulário do Curriculum Vitae do Inscrito (Apêndice B) 6. Declaração de Veracidade das Informações Declaro que os fatos e informações incluídos nesta inscrição e em meu curriculum vitae são autênticos e verdadeiros. Assinatura do Inscrito: Data: 7. Prazo Final e Envio Todos os materiais devem ser enviados no máximo até sexta-feira, 18 de março de 2016 (meia-noite no Horário de Verão do Leste dos EUA (EDT)). O envio pode ser através de meio eletrônico, por fax ou correio. Envio por meio eletrônico (preferencialmente): Salve os documentos utilizando o seguinte formato: Sobrenome_nome_Inscrição VTP Enviar para cwillett@hematology.org Fax: , à atenção de: Chase Willett, Gerente de Programas Internacionais Correio: ASH Visitor Training Program, 2021 L Street NW, Suite 900 Washington, DC, EUA, Página 7 de 10

8 Apêndice A: Formulário de Apoio da Instituição de Origem Transplante de Células-Tronco (TCT) Este formulário deve ser preenchido pelo supervisor e/ou chefe de departamento do inscrito na instituição de origem e enviado até o prazo final. É responsabilidade do inscrito assegurar que este formulário seja enviado até o prazo final. Nome do Inscrito: Instituição de Origem: Supervisor da Instituição de Origem: Cargo do Supervisor da Instituição de Origem: 1. Sua instituição atualmente possui um departamento ou unidade dedicada ao TCT? Em caso negativo, isso está sendo desenvolvido atualmente? Qual o prazo para que se torne operacional? 2. Por favor, descreva como o treinamento em Transplante de Células-Tronco (TST) beneficiará seu departamento/seção. Como a capacidade em hematologia será melhorada para ajudar os pacientes em sua instituição? 3. Por favor, relacione os equipamentos disponíveis em sua instituição que são ou serão dedicados ao programa de TCT (Por favor, consulte o programa de treinamento descrito na Seção 2 da inscrição). 4. Por favor, relacione os reagentes ou fármacos disponíveis em sua instituição que são ou serão dedicados ao programa de TCT (Por favor, consulte o programa de treinamento descrito na Seção 2 da inscrição). Página 8 de 10

9 Assinatura do Supervisor (obrigatória) Minha assinatura indica que eu apoio esse treinamento e concordo que o inscrito terá tempo suficiente para viajar e reassumir sua posição em nossa instituição ao retornar. As informações contidas neste formulário são autênticas e verdadeiras. Assinatura do Supervisor: Data: Chefe do Departamento ou da Unidade de TCT (obrigado se a resposta à pergunta 1 foi sim ) Minha assinatura indica que apoio esse treinamento e confirmo que os equipamentos e reagentes necessários estão disponíveis para implantar o treinamento. As informações contidas neste formulário são autênticas e verdadeiras. Nome do Chefe do Departamento ou Unidade de TCT: Assinatura do Chefe do Departamento ou Unidade de TCT: Data: Página 9 de 10

10 Apêndice B: Formulário do Curriculum Vitae 1. Informações Pessoais: Nome Completo: Instituição (Departamento, Corpo Docente, ou Outros): Cargo Atual: Endereço para correspondência: Município: País: Número de Telefone: Fax: 2. Informações do Currículo Títulos ou Formação: Onde foram obtidos: Data em que foram obtidos: 3. Indicar outras especialidades/treinamento referentes à sua disciplina. 4. Anexar seu Currículo Incluindo o Seguinte: Cargos e empregos Publicações dos últimos cinco anos (de 2011 até o momento). Se a publicação for um livro, favor indicar se é um volume completo ou um capítulo. Apresentações em congressos nacionais/internacionais nos últimos cinco anos (de 2011 até o momento). *Todas as inscrições devem incluir o Currículo anexado para serem consideradas completas. Página 10 de 10