Farmácia Cruz Maia Sónia Marina de Sousa Cunha

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1 Farmácia Cruz Maia Sónia Marina de Sousa Cunha 1

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3 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Cruz Maia Janeiro de 2016 a Maio de 2016 Sónia Marina de Sousa Cunha Orientadora: Dra. Fátima Cruz Maia Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria da Glória Correia da Silva Queiroz Setembro de 2016 I

4 Declaração de Integridade Eu, Sónia Marina de Sousa Cunha, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: II

5 Agradecimentos A unidade curricular de estágio do MICF é uma etapa decisiva do percurso académico, na qual aplicamos, em ambiente profissional, todos os conhecimentos que adquirimos durante os anos de ensino universitário, e que se provam sempre poucos face aos desafios experienciados. Para responder a todas as minhas dúvidas e me apresentar com o conhecimento necessário para exercer as atividades relacionadas com a profissão pude contar com o apoio de uma fantástica equipa, que foi fundamental nesse percurso. Gostaria de agradecer à Diretora Técnica, Doutora Fátima Maia, pela oportunidade de realização deste estágio e por todo o acompanhamento, simpatia e paciência que demonstrou. À Doutora Anabela agradeço todos os conhecimentos e experiência que partilhou comigo, pela paciência e apoio, e por ser um exemplo de profissionalismo. Tenho também de agradecer à Técnica Luísa por todo o carinho e disponibilidade com que me ensinou e respondeu às minhas dúvidas. À Técnica Mónica, por toda a ajuda e boa disposição. Ao Técnico Tiago, por me incitar a ser mais confiante no atendimento ao público e pelo bom humor. À Técnica Juliana, por todas as dicas que me deu para melhorar e pela simpatia. E ainda à Técnica Helena, que apesar do pouco tempo de contacto se mostrou desde o início disponível para me ajudar. Gostava de agradecer ainda à Andreia, colega estagiária, pelo companheirismo e por alegrar todos os dias a farmácia. O meu muito obrigado também à comissão organizadora de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, em especial à Prof. Doutora Susana Casal, e à minha Tutora, Prof. Doutora Glória Queiroz, por toda a disponibilidade para responderem às minhas dúvidas e pelo apoio. Por fim, um agradecimento muito especial a todos os familiares, amigos, colegas e professores que contribuíram para que chegasse até aqui, participando na minha formação enquanto pessoa e futura farmacêutica. III

6 Resumo A farmácia comunitária é um espaço de saúde no qual o farmacêutico exerce um papel essencial, seja na dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde, quer no fornecimento da informação adequada, no aconselhamento do utente, na monitorização dos resultados da terapêutica ou na farmacovigilância. A própria gestão da farmácia, desenvolvimento de estratégias de marketing, ou programas de educação para a saúde, sofrem influência dos farmacêuticos, principalmente neste novo paradigma em que somos ensinados a saber fazer um pouco de tudo para sermos bons profissionais. A par disto, os farmacêuticos devem ter sempre presente nas suas mentes e atitudes que a sua atividade deve estar direcionada para a melhoria da qualidade de vida das pessoas, tendo em conta que são os últimos, e muitas vezes os únicos, profissionais de saúde a contactar com os doentes antes destes concretizarem a sua terapêutica. Este relatório tem o objetivo de transmitir, o mais fielmente possível, a experiência profissional vivida e conhecimentos adquiridos, nas várias tarefas desempenhadas, ao longo dos quatro meses de estágio na Farmácia Cruz Maia. IV

7 Índice PARTE I Apresentação e Organização Localização Caracterização do espaço exterior Caracterização do espaço interior Zona de atendimento Gabinetes de atendimento personalizado Armazém Laboratório Instalações sanitárias Gabinete da direção técnica Recursos humanos Horário de funcionamento Aprovisionamento e gestão Gestão de stocks Aquisição e fornecedores Elaboração e transmissão de encomendas Receção e verificação de encomendas Armazenamento de encomendas Controlo de prazos de validade Gestão de devoluções Dispensa de medicamentos Considerações gerais Medicamentos sujeitos a receita médica Prescrição médica avaliação, validação e interpretação Aviamento da receita médica Comparticipações Conferência do receituário e faturação...13 V

8 Psicotrópicos e estupefacientes Medicamentos não sujeitos a receita médica Dispensa de outros produtos Medicamentos e produtos de uso veterinário Produtos homeopáticos Dispositivos médicos Produtos cosméticos e de higiene corporal Suplementos alimentares e fitoterápicos Aconselhamento farmacêutico e automedicação Cuidados de saúde prestados/serviços Determinação de parâmetros biológicos e bioquímicos Pressão arterial e pulsação Colesterol total e triglicerídeos Glicémia capilar Realização de testes de gravidez Recolha de medicamentos e radiografias Rastreios e promoção da saúde Outros serviços Marketing na farmácia comunitária Formações Considerações finais PARTE II DIVULGAÇÃO DO CARTÃO DE CLIENTE Enquadramento Importância do marketing em farmácia comunitária Resultados e conclusão RASTREIO DOS VALORES DE GLICOSE NO SANGUE Enquadramento Diabetes Mellitus Resultados do rastreio e Discussão VI

9 2.4. Conclusão TERAPÊUTICAS ALTERNATIVAS Enquadramento Aromaterapia Acupuntura Shiatsu Conclusão RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS EM PORTUGAL Enquadramento Resistência aos antibióticos Situação em Portugal Consequências da utilização inapropriada de antibióticos Estratégias para reduzir a resistência aos antibióticos Conclusão...40 REFERÊNCIAS...41 ANEXOS...44 VII

10 Lista de abreviaturas AMI ANF Associação Médica Internacional Associação Nacional de Farmácias INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. CCF CNP DCI DM β-hcg IVA IMC MNSRM MSRM PVA PVF PVP SNS Centro de Conferência de Faturas Código Nacional Português Denominação Comum Internacional Diabetes Mellitus Gonadotrofina Coriónica Humana Imposto de Valor Acrescentado Índice de Massa Corporal Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Preço de Venda ao Armazenista Preço de Venda à Farmácia Preço de Venda ao Público Sistema Nacional de Saúde VIII

11 Lista de Figuras Figura 1. Representação gráfica dos intervalos de idade dos participantes no rastreio...27 Figura 2. Representação gráfica da percentagem de participantes do sexo feminino e masculino Figura 3. Representação gráfica dos intervalos de valores de glicose apresentados pelos participantes no rastreio Figura 4. Representação gráfica da percentagem de participantes que toma ou não medicação antidiabética Figura 5. Consumo de antibióticos na comunidade em Portugal comparativamente à evolução na União Europeia (DDD dose diária definida; DHD dose diária definida por 1000 habitantes e por dia) [43] Figura 6. Resistência a quinolonas em Escherichia coli, Portugal, (percentagem de isolados resistentes ou com suscetibilidade intermédia) [43]...38 Figura 7. Escherichia coli: percentagem de isolados invasivos com resistência a fluoroquinolonas, por país, União europeia e Espaço Económico Europeu, 2014 [43]...39 Lista de Tabelas Tabela 1. Descrição das formações realizadas durante o tempo de estágio Tabela 2. Resultados finais do rastreio realizado (F Feminino, M Masculino) Tabela 3. Taxa de resistência entre os isolados invasivos de Streptococcus pneumoniae em Portugal, [adaptado de 43] IX

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13 PARTE I 1. Apresentação e Organização O estágio curricular em farmácia comunitária decorreu na Farmácia Cruz Maia, entre janeiro e maio de No Anexo 1 é possível consultar o cronograma das atividades principais realizadas durante esse período Localização A Farmácia Cruz Maia, Unipessoal, Lda, está situada na Avenida General Humberto Delgado, n.º 518, na cidade de São Cosme, pertencente ao concelho de Gondomar. Localiza-se numa zona residencial e comercial, próxima a um colégio, à Câmara Municipal de Gondomar, uma clínica de medicina dentária e uma clínica de medicina veterinária. Encontra-se também a aproximadamente 1 km do Centro de Saúde de Gondomar e do Hospital Escola da Universidade Fernando Pessoa. A rua é uma das principais, com fáceis acessos, vários locais de estacionamento gratuito e com paragens de autocarros das empresas de transportes Gondomarense e STCP Caracterização do espaço exterior A Farmácia Cruz Maia possui um aspeto exterior característico e profissional, tal como requerido nas Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária. Encontrase devidamente identificada com as inscrições Farmácia Cruz Maia e com uma cruz verde com ecrã eletrónico, iluminado durante o dia e noites de serviço, onde passam informações relevantes. Como o estabelecimento não se encontra ao nível da rua, este permite acesso tanto por degraus com corrimão como por rampa, e também possui uma porta automática, garantindo assim a acessibilidade a todos os potenciais utentes. A farmácia apresenta três zonas envidraçadas, duas laterais e uma frontal. Uma das laterais encontra-se permanentemente com indicação do nome da farmácia e da campanha fixa de desconto existente em várias marcas de dermocosmética. A outra montra lateral e a frontal encontram-se normalmente decoradas com material promocional periódico, relacionado com campanhas, informações ou produtos sazonais. Na zona frontal encontra-se também afixado o nome da farmácia e da diretora técnica, o horário de funcionamento e a lista de farmácias do município em regime de serviço permanente/disponibilidade. A farmácia possui, ao lado da porta, um postigo para realização de vendas em regime de serviço permanente. 1

14 1.3. Caracterização do espaço interior Todas as farmácias devem transmitir uma ideia de profissionalismo e conforto aos utentes que as frequentam. Para isso necessitam de estar devidamente iluminadas, ventiladas e limpas, com muita atenção em manter uma boa organização de todas as divisões. Como constante na lei [1], as farmácias devem ter como divisões mínimas obrigatórias: sala de atendimento ao público; armazém; laboratório; instalações sanitárias; gabinete de atendimento personalizado, para serviços como administração de primeiros socorros, administração de medicamentos, utilização de meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica e administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação [2]. A Farmácia Cruz Maia, sem prejuízo das zonas obrigatórias, possui ainda um gabinete da direção técnica como divisão facultativa Zona de atendimento A zona de atendimento possui 4 postos de trabalho ativos com impressora de receitas e etiquetas, leitor ótico de código de barras e terminal multibanco. O terminal informático, também presente em cada posto, encontra-se equipado com SIFARMA 2000 e outros programas relevantes, como o gadget da OCP, programa da Glintt para a chamada dos utentes por sistema de senha, e programa referente aos cartões de cliente da farmácia. Estão disponíveis no espaço da farmácia balcões que permitem a inclusão de mais 2 postos de trabalho, caso no futuro se justifique. A maioria das paredes encontram-se com lineares com medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) e dispositivos médicos, divididos por vários grupos como: ortopedia, bebés e mamãs, dietética e suplementação, plantas medicinais, sexualidade, higiene dentária, produtos capilares, de rosto, de corpo, de mãos e pés, primeiros socorros, veterinários, zona de descontos, entre outros. Sendo que a zona atrás dos balcões possui maioritariamente lineares de dermocosmética, organizados por marca, e dentro de cada marca por linhas de produtos. Também estão disponíveis, na zona superior e inferior a esses lineares, armários onde se guarda os MNSRM ou dispositivos médicos excedentes ou cuja exposição não tem igual relevância. A farmácia possui ainda expositores centrais moveis aproveitados para campanhas, e, normalmente, também apresenta expositores mais pequenos com produtos sazonais. Nos balcões podem, por vezes, ser encontrados panfletos informativos sobre temas relevantes para o utente. Neste espaço encontra-se ao dispor dos utentes uma balança eletrónica, que apresenta o peso e altura e calcula o Índice de Massa Corporal (IMC). Estão presentes também várias poltronas e bancos, para que as pessoas possam confortavelmente espe- 2

15 rar a sua vez para ser entendidas nos momentos em que a farmácia se encontra mais movimentada Gabinetes de atendimento personalizado Numa zona mais resguardada existem dois gabinetes de atendimento personalizado onde se procede a serviços farmacêuticos, como medições bioquímicas (glicose, colesterol total e triglicerídeos), medição da pressão arterial (com dispositivo osciloscópico eletrónico de braço de medição automática) e administração de injetáveis. Também se recorre a este espaço sempre que há necessidade de fornecer um atendimento com mais privacidade ou proceder a explicações mais morosas, pois é uma zona de maior conforto para os utentes e mais resguardado. Nestes gabinetes também se realizam as consultas de nutrição semanais e alguns rastreios esporadicamente realizados Armazém O armazém da Farmácia Cruz Maia possui um posto de receção de encomendas, onde está disponível um computador com SIFARMA 2000, leitor ótico de código de barras, impressora de documentos e impressora de etiquetas, e um largo balcão para se dispor a medicação que está a ser rececionada. Esse balcão é também utilizado para organização e verificação de receituário para faturação aos devidos organismos. Nesta divisão também se encontra duas zonas de arquivo de documentos e fontes de informação, como a Farmacopeia Portuguesa, o Formulário Galénico, o Prontuário Terapêutico, e outras obras de interesse para o exercício da profissão. Neste espaço encontra-se os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), e alguns MNSRM, tanto em prateleiras como em gavetas deslizantes. Nas prateleiras estão maioritariamente embalagens de comprimidos genéricos, organizados por ordem alfabética de Denominação Comum Internacional (DCI), por dose crescente e por ordem alfabética de laboratório, por esta sequência de critérios. Existe também uma zona nas prateleiras para suplementos dos Laboratórios Nutergia, devido à grande quantidade e diversidade presente na farmácia; uma zona para excedentes de produtos de venda livre que, pelas suas dimensões ou quantidades, não é possível armazenar na zona de atendimento; e uma zona fisicamente separada reservada para produtos em aproximação do fim do prazo de validade, e que, por isso, aguardam que se proceda à devolução aos armazenistas/laboratórios. Nas gavetas de menor dimensão encontram-se embalagens de comprimidos não genéricos, organizados por ordem alfabética do nome da marca, assim como contraceção oral e produtos de uso vaginal, de uso oftálmico, de administração retal, seringas, pomadas e cremes, e alguns antibióticos e anti-inflamatórios genéricos que pela sua grande quantidade são armazenados em gavetas e não prateleiras. 3

16 Nas gavetas de maiores dimensões estão guardados produtos líquidos de administração oral, como xaropes, soluções orais e ampolas, e ainda produtos de uso cutâneo, produtos homeopáticos, pós e granulados orais, dispositivos abrangidos pelo protocolo para a Diabetes Mellitus (DM), e produtos com reserva requerida por algum utente. Está também disponível no armazém um frigorifico destinado aos produtos que exigem baixas temperaturas (de 2 a 8 C), e um contentor da VALORMED para se proceder à devia eliminação das embalagens e medicação entregues pelos utentes, por já não serem necessárias ou se encontrar expirado o prazo de validade Laboratório O laboratório dispõe de uma bancada e armários fechados onde se guarda o material, porém a maioria dos manipulados não são feitos nas instalações e sim pedidos a outras farmácias Instalações sanitárias A farmácia dispõe de duas instalações sanitárias, que se encontram resguardadas numa zona menos movimentada da farmácia para maior conforto dos utilizadores. Há um cuidado por as manter sempre limpas e com todo o material necessário Gabinete da direção técnica No gabinete da direção técnica procede-se às atividades de gestão técnica e financeira da farmácia, por parte da direção técnica, e também é o espaço onde decorrem reuniões de negócios Recursos humanos Os utentes podem contar com uma equipa de trabalho profissional e competente composta por duas farmacêuticas (diretora técnica e farmacêutica adjunta) e quatro técnicos de farmácia. A Doutora Fátima Cruz Maia tem o papel simultâneo de dona e diretora técnica da farmácia Horário de funcionamento A Farmácia Cruz Maia encontra-se disponível para os utentes de segunda a sábado das 9h até às 21h, salvo nos dias de serviço permanente. Quando está de serviço a farmácia permanece aberta 24h, o que ocorre habitualmente apenas uma vez por mês, devido ao elevado número de farmácias da região. 2. Aprovisionamento e gestão 2.1. Gestão de stocks Uma boa gestão do stock de produtos numa farmácia é essencial para o bom funcionamento da mesma. O stock deve ser adequado às necessidades específicas da po- 4

17 pulação, não sendo demasiado baixo, de forma a se conseguir satisfazer os pedidos, nem demasiado alto, gerando problemas de armazenamento e investimento financeiro desnecessário. O sistema SIFARMA 2000 é uma eficaz ferramenta de apoio nesta gestão, pois permite definir stock mínimo e máximo para os produtos e também ter acesso a todos os dados das vendas e encomendas dos mesmos, de forma a analisar a demanda e de forma informada poder-se decidir as quantidades a encomendar. Porém, é comum situações em que se tenha de encomendar produtos a pedido de utentes, seja por ser medicação de pouca saída ou por escolha de uma marca/laboratório específico que não exista em stock. A maioria dessas situações são de fácil e relativamente rápida resolução, pois a farmácia recebe várias encomendas diárias de diferentes armazenistas, conseguindo-se em poucas horas satisfazer as necessidades dos utentes. Durante o meu estágio observei e deparei-me com estas situações diariamente, tendo sido na sua maioria facilmente resolvidas, e os utentes, no geral, eram compreensivos Aquisição e fornecedores A aquisição de produtos pode ser realizada através da compra a distribuidores grossistas ou diretamente aos laboratórios/marcas. Os distribuidores grossistas são intermediários importantes entre as farmácias e os laboratórios, pois permitem rapidamente satisfazer as necessidades de acesso a uma alargada variedade de produtos. A Farmácia Cruz Maia tem como fornecedor principal a OCP Portugal, seguida da Empifarma. Sendo que regularmente também recebe produtos da Alliance Healtcare e diretamente de certos laboratórios e marcas, como, por exemplo, Chicco, Farmodiética, Ales Groupe, entre outros. Nos dias uteis, a farmácia recebe encomendas pela OCP Portugal três vezes por dia e pela Empifarma duas vezes Elaboração e transmissão de encomendas As encomendas de produtos específicos, como sendo produtos novos, pouco habituais ou sem stock, podem ser realizadas pelo gadget da OCP Portugal, que permite ver a disponibilidade do produto e tempo estimado de entrega, por telefone ou pelo programa SIFARMA Na ficha do produto, no sistema, é possível verificar a existência de bonificações de compra em algum distribuidor grossista, podendo, desta forma, facilmente realizar-se um equilíbrio entre o tempo de entrega e as vantagens económicas. As encomendas de produtos de grande rotatividade são realizadas várias vezes ao dia, com base na lista criada automaticamente pelo sistema informático, que tem em conta os stocks mínimos e máximos fixados para cada produto. Esta lista é analisada e alterada, sendo posteriormente enviada por modem para os fornecedores respetivos. 5

18 Para que este método seja eficaz é muito importante manter as fichas dos produtos atualizadas, de forma aos stocks registados corresponderem às necessidades reais daquele produto na altura da realização da encomenda. As compras diretas podem ser feitas informaticamente, mas são maioritariamente realizadas pessoalmente com os representantes dos laboratórios, que periodicamente se deslocam à farmácia. Estas são, normalmente, encomendas de maiores dimensões e de preço mínimo fixado, mas que permitem obter maiores bonificações e descontos comerciais e melhores condições de pagamento. É, por isso, necessário ponderar bem a rotatividade e/ou sazonalidade destes produtos e os benefícios económicos. Neste tipo de compra é habitualmente gerada uma nota de encomenda que deve ser usada na confirmação dos produtos aquando da sua receção e da respetiva fatura Receção e verificação de encomendas As encomendas chegam á farmácia em banheiras de plástico ou caixas de cartão seladas, acompanhadas da fatura ou guia de remessa, em original e duplicado. As faturas originais são arquivadas para serem posteriormente conferidas no final do mês. A fatura possui a identificação do fornecedor e da farmácia, número da fatura e valor total, e para cada produto o Código Nacional Português (CNP), a designação do produto, a quantidade pedida e enviada, o preço de venda ao armazenista (PVA), o preço de venda à farmácia (PVF), o preço de venda ao público (PVP) no caso de produtos em que este esta fixado, o Imposto de Valor Acrescentado (IVA) em vigor, e descontos ou bonificações caso existam. No caso da encomenda de psicotrópicos, estupefacientes ou benzodiazepinas também é entregue a sua requisição em duplicado (salvo encomendas da Empifarma cujas requisições são enviadas no final do mês). As requisições são assinadas e carimbadas pela diretora técnica sendo que o original fica em arquivo na farmácia e o duplicado é enviado ao fornecedor. Os produtos que exigem armazenamento no frio vêm devidamente acondicionados com acumuladores térmicos e têm prioridade na receção, sendo que, se essa não puder ser realizada imediatamente, estes devem ser confirmados pelos dados da fatura e guardados no frigorífico. Para dar entrada de encomendas utiliza-se a secção Recepção de Encomendas do SIFARMA No caso de a encomenda ainda não se encontrar criada deve-se primeiramente proceder à sua criação em Gestão de Encomendas. Após identificação do número da fatura e valor total procede-se ao registo dos produtos pela leitura ótica do seu código de barras, ou digitando manualmente o CNP no caso do processo anterior não ser possível. Deve-se, para cada produto, confirmar a quantidade recebida, quantidade de bónus ou possíveis descontos, data de validade, 6

19 PVF, PVP, e, no caso de produtos sem PVP fixo, a margem de lucro. No final deve-se confirmar se o número de embalagens total e o preço total está conforme o apresentado na fatura. Caso haja um produto novo na encomenda é necessário criar a ficha do produto, que no caso de medicação o sistema usa a informação já existente no banco de dados, mas com produtos não tão usuais tem de se introduzir todas as informações manualmente. Surgiu-me essa situação numa encomenda de caixas e sacas de plantas medicinais para infusão, em que tive de proceder à criação de ficha para todos os produtos novos. No caso de alguma irregularidade, nomeadamente de preço ou falta/excesso de algum produto na fatura, entre outras situações, deve-se contactar telefonicamente o fornecedor. No caso de extravio da fatura é possível recorrer ao gadget ou site dos fornecedores para imprimir uma segunda via, de forma a se poder proceder ao registo informático imediatamente sem necessidade de contactar o fornecedor, sendo que normalmente a primeira via e duplicado são entregues na encomenda seguinte. Para os produtos que não têm PVP fixo, procede-se à marcação de preço tendo como base o PVF, o IVA e a margem de lucro. Posteriormente à receção da encomenda, deve-se etiquetar o artigo com a informação do PVP definido e o código de barras, tendo o cuidado de não tapar nenhuma informação importante da embalagem. As tarefas de receção, verificação e armazenamento de encomendas foram as primeiras com que tomei contacto no meu estágio, tendo-as aplicado várias vezes ao longo do mesmo, tanto com encomendas diárias como com maiores recebidas mensalmente Armazenamento de encomendas O correto armazenamento dos produtos farmacêuticos, segundo as suas especificidades, é essencial para a sua boa conservação e para o adequado e rápido atendimento aos utentes. Sendo um fator importante para a eficácia do serviço prestado, a organização dos produtos é das primeiras variantes que um profissional deve tomar contacto e ambientar-se quando chega a um novo local de trabalho, ou, no caso em questão, de estágio. As regras essenciais para uma boa gestão dos produtos é first expired, first out seguida de first in, first out, de forma a primeiro fornecer os produtos que têm validade mais curta e estão armazenados há mais tempo, promovendo a rotatividade completa e evitando a necessidade de se proceder a devoluções ao fornecedor Controlo de prazos de validade De acordo com a Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. (INFARMED), o prazo de validade corresponde ao limite de tempo durante o qual as características físicas, químicas, microbiológicas, galénicas, terapêuticas e toxicológicas 7

20 não se alteram ou sofrem eventuais modificações dentro de limites aceitáveis e bem definidos [3]. É importante proceder a uma verificação rigorosa dos prazos de validade, visando garantir a qualidade, estabilidade e segurança dos produtos dispensados. Esta verificação é feita de forma mensal, procedendo-se à impressão de uma lista gerada pelo sistema informático em que constam os produtos cujo prazo de validade termina dentro de 2 meses. Essa lista serve de base para a confirmação física da validade, sendo que no caso de o produto estar na data definida como limite este é separado para se proceder à devolução ao fornecedor. Em situações cujo prazo da lista não esteja correto ou ainda permanecem produtos com prazo diferente deve-se apontar esse prazo (o prazo mais curto entre os produtos que permanecem armazenados) para se proceder à atualização no sistema informático. Para produtos de venda livre, principalmente de dermocosmética, é comum fazer a verificação dos prazos com maior intervalo (por exemplo, validades que terminam dentro de 4 meses) de forma a poder dar destaque a esses produtos ou mesmo fazer promoções/descontos antes do fim do prazo de validade Gestão de devoluções Por vezes é necessário devolver produtos aos fornecedores, seja por aproximação do prazo de validade, erro na requisição do produto ou no envio do mesmo, receção de embalagens danificadas, pedidos de retirada do mercado, entre outros. Para proceder à devolução é necessário emitir uma nota de devolução no sistema informático, em gestão de devoluções, preenchendo-se o fornecedor, produto, quantidade, PVF e motivo. Alguns fornecedores também exigem que se coloque nas observações o número da fatura correspondente ou se envie uma cópia da mesma. Após criação da nota informaticamente são impressas 3 vias do documento, as quais se assinam e carimbam, sendo que o original e duplicado seguem com os produtos para o fornecedor em questão, e o triplicado é assinado pelo funcionário que procede à recolha e fica arquivado na farmácia. A devolução fica em estado pendente até resolução da situação, que pode ocorrer por três vias: ou o fornecedor envia uma nota de crédito correspondente ao valor dos produtos, ou envia artigos iguais com prazo de validade mais longo ou em melhores condições, ou rejeita o pedido de devolução, reenviando o produto com a devida justificação da rejeição. Nos dois primeiros casos procede-se à regularização informática da devolução pendente, na ultima situação tem de se fazer a reentrada do produto no stock, e dependendo do motivo de rejeição a farmácia pode ter de dar quebra do produto, assumindo o prejuízo associado. Durante o estágio tive oportunidade de assistir e realizar os processos associados à devolução de produtos. 8

21 3. Dispensa de medicamentos 3.1. Considerações gerais A dispensa de medicamentos é uma função essencial do farmacêutico em farmácia comunitária. De acordo com a legislação, o Medicamento é considerado como toda a substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas [4]. É de extrema importância a atitude do farmacêutico para com o utente e a capacidade de comunicação e humana, devido à maior interação com as pessoas nesta área. É necessário não desvalorizar as questões e sentimentos do utente, transmitir claramente a informação, e certificar que esta é bem compreendida, de forma a promover a adesão à terapêutica instituída e o desenvolvimento de uma relação de confiança. Acima de tudo, o farmacêutico deve garantir a aplicação na prática diária da sua profissão do estabelecido no Estatuto da Ordem dos Farmacêuticos/Código Deontológico, que enuncia que a primeira e principal responsabilidade do farmacêutico é para com a saúde e o bem-estar do doente e do cidadão em geral [5]. Em relação à dispensa ao público é possível classificar os medicamentos como MSRM e MNSRM [4]. A minha integração no processo de dispensa de medicamentos e outros produtos e serviços de saúde foi feita gradualmente, iniciada por uma fase apenas observacional, seguida da realização de atendimentos com monitorização. Posteriormente comecei a atender sozinha, mas com acompanhamento pelos profissionais da farmácia sempre que necessário. Este processo permitiu-me desenvolver competências de comunicação e de resolução de situações comuns na rotina da profissão. A maior dificuldade com que me deparei inicialmente foi a falta de confiança e a dificuldade na comunicação com os utentes, principalmente com os que tinham mais entraves na mesma, porém, esta foi gradualmente se dissipando, consoante ganhava mais experiência Medicamentos sujeitos a receita médica Os medicamentos são classificados como MSRM quando constituem, de alguma forma, um risco para a saúde do doente, quando não se tem pleno conhecimento da sua atividade ou efeitos adversos, ou cuja administração seja por via parentérica [4]. Os MSRM podem ainda ser classificados em quatro tipos: Medicamentos de receita médica não renovável (validade de 30 dias); 9

22 Medicamentos de receita médica renovável (destinada a situações de doenças ou tratamentos prolongados, e é constituída por 3 vias com validade de 6 meses); Medicamentos de receita médica especial (normalmente substâncias mais perigosas e que exigem um maior controlo, como é o caso de estupefacientes ou psicotrópicos); Medicamentos de receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados (como, por exemplo, medicamentos com uso ou dispensa exclusivamente a nível hospitalar) Prescrição médica avaliação, validação e interpretação A receita médica é o documento através do qual são prescritos, por um médico ou, nos casos previstos em legislação especial, por um médico dentista ou por um odontologista, um ou mais medicamentos determinados [4]. Existem atualmente três grupos principais de receitas quanto ao método usado para a prescrição: receita eletrónica materializada, não materializada e manual. A prescrição de receitas médicas obedece a uma série de regras deviamente legisladas [4,6]. Os aspetos mais significativos na rotina da farmácia comunitária são a confirmação de que as receitas cumprem as regras previstas, principalmente no caso de receitas manuais. São exemplos de verificações consideradas: número da receita; dados do local de prescrição, médico prescritor, e utente; entidade financeira responsável; indicação dos regimes especiais de comparticipação caso se aplique; inclusão dos dados relativos aos medicamentos ou produtos; o número total de medicamentos ou produtos de saúde distintos (normalmente quatro caixas, limite que não se aplica a receitas desmaterializadas); número de embalagens por linha (geralmente máximo de duas); correta aplicação das justificações técnicas quanto à insusceptibilidade de substituição do medicamento; despachos e portarias de comparticipações especiais adequados caso se apliquem; assinatura do médico; validade; entre outros. Na receita manual é necessário também confirmar se a justificação para a mesma se encontra assinalada, sendo que pode ser por falência do sistema informático, inadaptação do prescritor, prescrição ao domicílio ou outras situações até um máximo de 40 receitas por mês. Neste tipo de receita ou quando, por problemas informáticos, é necessário registar uma receita eletrónica como manual, é indispensável ter especial atenção a confirmar se a receita se encontra de acordo com a legislação em vigor e a atribuir informaticamente o sistema de comparticipação à mesma. Após a avaliação e validação da prescrição, é necessário proceder à sua interpretação científica, atendendo à adequação da medicação e posologia, tendo em conta especificamente o indivíduo a que se destina e as condições a que está sujeito (aspetos 10

23 legais, sociais e económicos). Caso surjam dúvidas ou problemas o farmacêutico deve questionar o utente ou contactar com o médico prescritor para pedir esclarecimentos [7] Aviamento da receita médica Durante o ato da dispensa é essencial uma boa comunicação entre o farmacêutico e o utente, de forma a promover o uso correto, seguro e eficaz dos medicamentos. A linguagem aplicada deve sempre ser adequada ao doente e a informação fornecida e requisitada adaptada a cada situação. Primeiramente, considero essencial saber se a medicação prescrita é já habitual ou se será a primeira vez que o doente a irá tomar, e se esta se destina à pessoa que se encontra a aviar a receita. Durante o estágio, nos casos em que se tratava do primeiro contacto com a medicação procurei explicar de forma explicita, clara e simples o efeito do medicamento, a posologia indicada, a duração do tratamento, os possíveis efeitos secundários que fosse conveniente referir, as condições de armazenamento do medicamento, a correta forma de administração (muito importante, por exemplo, no caso de prescrição de inaladores), entre outras informações relevantes mais específicas. Procurei também estar atenta a possíveis interações com outra medicação, fosse com MSRM, MNSRM ou suplementos alimentares. Em situações de medicação habitual, reforcei as informações dadas no caso anterior, mas também procurei questionar, sempre que possível, o utente sobre a eficácia do tratamento, possíveis efeitos adversos, e se estava a cumprir corretamente a posologia. Em ambos os casos tentei reforçar a comunicação oral com informação escrita ou material de apoio adequado, de forma a evitar erros ou dúvidas. Também considerei sempre essencial confirmar se o utente compreendeu a informação transmitida e se não possuía dúvidas, de forma a garantir a boa adesão à terapêutica, e consequentemente contribuir para a sua eficácia. Após isto, procede-se ao registo informático da receita, com atenção para a indicação de todos os dados necessários; com a separação e, quando necessário, preparação da medicação (por exemplo, antibióticos em pó para suspensão); e a venda, propriamente dita. Atualmente, as receitas têm obrigatoriamente de ser prescritas pela DCI, devendo as farmácias fornecer um dos cinco medicamentos mais baratos dentro do grupo homogéneo (sendo obrigatório terem, pelo menos, três marcas diferentes entre essas cinco em stock), salvo se o doente optar por um laboratório diferente ou se o médico adequadamente aplicar uma exceção na receita. No fim da venda, no caso de receita materializada ou manual são impressos no verso da receita (e também numa cópia da receita no caso de sistemas de comparticipação complementar) dados para faturação e a indicação da utilização ou não do direito de opção pelo utente, o qual deve assinar como forma de comprovação e de acordo com a legislação em vigor [8]. No caso de o utente não saber assinar, o farmacêutico deve indi- 11

24 car essa menção. Também é necessária a assinatura do responsável pela dispensa, assim como a data e o carimbo da farmácia. No caso da receita não materializada a prova do direito de opção é dada pelo fornecimento do código de opção por parte do doente. O sistema informático permite também outros tipos de vendas utilizados excecionalmente, como: Venda suspensa se a receita não é dispensada na totalidade ou no caso de doentes crónicos devidamente confirmados que necessitam da medicação com urgência, trazendo posteriormente a receita. No caso de não apresentarem a receita os utentes pagam a totalidade do PVP do produto, sendo posteriormente devolvido o valor da comparticipação. Nas situações que só levam parte dos produtos é feita a comparticipação e o talão é anexado à receita, que fica arquivada na farmácia. Venda a crédito aplicada para alguns utentes habituais, sob autorização prévia da diretora técnica. Neste caso o doente leva a medicação e só posteriormente (normalmente no final do mês) é que regulariza o pagamento da mesma, levando apenas nessa altura a fatura. Venda suspensa e a crédito corresponde à conjugação das duas situações anteriores, sendo que normalmente o pagamento é regularizado no momento da entrega da receita Comparticipações A percentagem de comparticipação dos medicamentos varia de acordo com vários fatores como: o organismo que comparticipa; o medicamento, tendo em conta as características dos doentes, prevalência de determinadas doenças, e objetivos de saúde pública; e o regime em que o doente está incluído. A comparticipação do estado no preço dos medicamentos é fixada pela lei [9] de acordo com escalões onde se integram os diferentes grupos e subgrupos dos medicamentos. O escalão A corresponde a uma comparticipação de 90% do preço de venda ao público, o escalão B é de 69%, o escalão C é de 37%, e o escalão D é de 15%. Podem ainda ser aplicados regimes especiais de comparticipação, quer em função dos beneficiários, das patologias ou de grupos especiais de utentes. No caso de beneficiários pensionistas com baixos rendimentos, situação que deve vir devidamente identificada na receita, compreende-se uma comparticipação acrescida de 5% ao escalão A e 15% aos restantes escalões. Para determinadas patologias os regimes de comparticipação são regulados por despachos e portarias específicas, que devem vir devidamente indicadas. Existe ainda um subsistema de comparticipação especial para produtos de protocolo de DM, que não apresenta nenhuma indicação especial na receita, e deve-se aplicar o código correspondente ao organismo DS (SNS-Diabetes). 12

25 Para além do Sistema Nacional de Saúde (SNS), existem ainda várias entidades que comparticipam ou complementam a comparticipação por parte deste, nomeadamente Sãvida (Medicina Apoiada SA), SAMS (Serviços de Assistência Médico-Sociais), Fidelidade (Companhia de seguros SA), Medis-CTT, entre muitos outros. Nos regimes de complementaridade o utente deve apresentar a receita e o cartão de beneficiário correspondente ao subsistema de saúde. Nestas situações é necessário fazer a introdução manual do regime no sistema informático, aquando da dispensa, e tirar uma cópia à receita, indicando o número do cartão ou cópia do mesmo, para envio para faturação à entidade. A Farmácia Cruz Maia possui ainda um acordo com a AMUT (Associação Mutualista dos Trabalhadores da Câmara Municipal de Gondomar), em que aplica descontos diretos, previamente acordados, à maioria dos produtos adquiridos pelos seus associados. Durante o estágio tomei contacto com um leque alargado de situações a nível da comparticipação de medicamentos Conferência do receituário e faturação De forma a garantir a receção do valor das comparticipações por parte das entidades é necessário assegurar que não existem quaisquer erros no aviamento e cumprir um conjunto de procedimentos. Na Farmácia Cruz Maia, após o atendimento do utente, as receitas são separadas numa gaveta individual, no sentido de, assim que haja disponibilidade por parte do profissional que realizou a dispensa, sejam sujeitas a uma primeira verificação. Nesta verificase novamente todos os elementos obrigatórios descritos anteriormente, assim como se os dados impressos no verso coincidem com os da respetiva receita, e se se encontra devidamente assinada pelo farmacêutico e pelo utente, datada e carimbada. Posteriormente, as receitas são guardadas numa gaveta comum, separadas por organismo que as comparticipa e por regime de comparticipação a que estão sujeitas. Quando se acumulam algumas receitas são realizadas, sempre que possível, duas novas confirmações, sendo que durante o meu estágio estive encarregue, muitas das vezes, de uma dessas verificações. As receitas são então separadas por lotes, sendo os completos (30 receitas) guardados numa caixa e os incompletos numa gaveta própria com indicação das receitas em falta e pessoa responsável pela venda de cada uma. Nos últimos dias do mês começa-se a emitir e juntar a cada lote o verbete de identificação devidamente carimbado. No final do mês procede-se ao fecho dos lotes de cada entidade e emissão do resumo da relação de lotes e da fatura mensal de medicamentos, que devem acompanhar o receituário que se fará chegar às entidades. As receitas referentes ao SNS são enviadas para o Centro de Conferência de Faturas (CCF), e as dos restantes organismos seguem para a Associação Nacional de Farmácias (ANF). 13

26 Após conferência pelas entidades responsáveis, a farmácia é informada das receitas não conformes e respetivo motivo, devendo ser analisadas as justificações e corrigidas, sempre que tal é possível, a fim de evitar prejuízos económicos [10] Psicotrópicos e estupefacientes Este grupo de medicamentos, devido às suas características farmacológicas e à possibilidade de uso ilícito, necessita de um controlo mais rigoroso, estando sujeito a legislação própria [11,12]. Ao proceder à dispensa das receitas de grupos específicos destes fármacos o sistema informático automaticamente abre uma janela para identificação do doente e da pessoa que levanta a medicação, pedindo nomeadamente nome, número do cartão de cidadão e data de emissão, morada, e idade, e também requisita o nome do médico prescritor. Esta medicação nunca pode ser vendida a indivíduos menores ou com doenças mentais manifestas. Ao terminar a venda são emitidos dois talões com os dados inseridos, que devem ser anexados a uma cópia da receita e arquivados pelo período de três anos, ordenados por data de aviamento. Pude, durante o estágio, observar e realizar dispensa de receitas desta categoria de fármacos. Mensalmente, para os produtos das tabelas I, II-B, II-C, é obrigatório o envio para o INFARMED das cópias das receitas manuais e registo de saídas, e anualmente devese proceder ao envio do mapa de balanço de todos os compostos desta categoria [13] Medicamentos não sujeitos a receita médica Todos os medicamentos que não estejam abrangidos pelas condições que impõem a obrigatoriedade de apresentação de receita médica para a sua obtenção são classificados como MNSRM. Nesta classe existem duas situações: um grupo de compostos cuja venda pode ser realizada tanto em farmácias como noutros locais autorizados; e outro que, devido às suas características, nomeadamente perfil de segurança ou indicações terapêuticas, exige uma maior supervisão por profissionais de saúde qualificados e, por isso, é de venda exclusiva em farmácia [4]. Os MNSRM, na sua maioria, não são comparticipados, não se encontrando desta forma sujeitos à obrigatoriedade de PVP fixo e impresso nas embalagens. Nestas situações a margem de lucro é estabelecida pela farmácia, podendo, por isso, variar entre estabelecimentos. No entanto, existem algumas exceções previstas pela legislação em que os medicamentos são comparticipados e, consequentemente, possuem PVP fixo [4]. Esta classe de produtos exige um acrescido cuidado na transmissão de toda a informação necessária sobre o medicamento, na avaliação do seu uso racional, e na possibilidade de interações com outros tratamentos ou exames. 14

27 4. Dispensa de outros produtos 4.1. Medicamentos e produtos de uso veterinário Estes medicamentos estão sob competência da Direção Geral de Alimentação e Veterinária, e encontram-se devidamente definidos e legislados [14]. Esta classe engloba tanto MSRM como MNSRM, e têm uma expressão relativamente pouco significativa na Farmácia Cruz Maia. Encontram-se disponíveis e são requisitados principalmente desparasitantes internos e externos, anticoncecionais, antibióticos, suplementos alimentares, entre outros. As embalagens encontram-se bem identificadas com a indicação Produto veterinário em fundo verde. A dispensa destes produtos assemelha-se à realizada para medicamentos de uso humano, devendo ser cedida toda a informação necessária para a sua correta utilização Produtos homeopáticos Os produtos homeopáticos são definidos e legislados no Estatuto do Medicamento [4]. Estes têm uma expressão limitada na população frequentadora da Farmácia Cruz Maia, ainda assim procura-se possuir uma variedade considerável de produtos deste género, mesmo que com pouco stock de cada, de forma a satisfazer as necessidades de quem pretende seguir esta terapia. Os mais procurados são produtos para aliviar estados gripais e xaropes para a tosse, como, por exemplo, o Oscillococcinum e o Stodal, respetivamente (ambos do laboratório Boiron) Dispositivos médicos Na Farmácia Cruz Maia contactei com uma vasta gama de diferentes dispositivos médicos, desde meias de compressão, canadianas, pés e pulsos elásticos, sacos coletores de urina, sacos de colostomia, vários tipos de pensos e ligaduras, compressas, seringas de diferentes capacidades, luvas cirúrgicas, câmaras expansoras de aplicação em inaladores, artigos para bebés e crianças, preservativos, testes de gravidez, tiras e lancetas de teste bioquímicos e respetivos aparelhos, termómetros, entre muitos outros [15]. Foi uma classe em que senti alguma dificuldade a início devido à variedade e especificidade dos produtos. Apesar do avantajado stock existente foi comum ter de pedir tamanhos ou modelos específicos aos distribuidores por chamada telefónica, principalmente no caso de meias de compressão Produtos cosméticos e de higiene corporal São abrangidos por esta categoria produtos destinados a ser aplicados em diversas partes superficiais do corpo ou nos dentes e mucosas bucais, com o objetivo de uma alteração ou manutenção do aspeto e/ou correção de odores [16]. 15

28 Os produtos cosméticos e de higiene corporal têm um grande impacto a nível económico nas farmácias, especialmente devido à possibilidade de se adaptar a margem de lucro e obter benesses junto dos laboratórios ou distribuidores. É também uma área muito complexa pela existência de uma grande variedade de marcas e gamas disponíveis, o que permite uma melhor adaptação às preferências e necessidades dos utentes, mas também exige um profundo conhecimento por parte dos profissionais. Tive oportunidade de lidar com muitas marcas e gamas existentes na Farmácia Cruz Maia, e também assistir a algumas formações e receber informações por parte de delegados representantes das mesmas. Essas situações aliadas à ajuda e conhecimentos valiosos transmitidos pelos profissionais da farmácia permitiram-me compreender melhor a vasta variedade de oferta e começar a conseguir aconselhar os melhores produtos para cada utente. Mas é uma área que sinto ainda necessidade de aprofundar melhor, e que também exige uma atualização constante devido à entrada frequente de novos produtos no mercado Suplementos alimentares e fitoterápicos Devido ao estilo de vida adotado por uma grande parte da população, esta não ingere todos os nutrientes necessários para a manutenção da saúde. Há, por isso, na Farmácia Cruz Maia uma preocupação na deteção de desequilíbrios e o aconselhamento de complementação com suplementos alimentares adequados. Esta classe de compostos está devidamente definida e legislada [17], e a autoridade competente pela mesma é a Direção Geral de Alimentação e Veterinária [18]. Por sua vez, os medicamentos à base de plantas são definidos e legislados no Estatuto do Medicamento [4]. Tanto com os suplementos alimentares como com os produtos fitoterápicos é preciso uma especial atenção com possíveis interações com outra medicação ou problemas de saúde, e a venda deve ser sempre acompanhada de aconselhamento relacionado com a obtenção de estilos de vida mais saudáveis, assim como toda a informação relevante. A nível dos suplementos alimentares os mais procurados são multivitamínicos gerais como o Centrum, Win-Fit multi ou Absorvit infantil geleia real, alguns mais dedicados a atletas como o Win-Fit sport, para reforço imunitário como o Win-Fit imuno, para a fadiga e fraqueza muscular como o Absorvit magnésio B6, de emagrecimento como o 30 days TM plus linha de cintura, entre muitos outros. Em relação aos fitoterápicos são procurados principalmente chás e infusões, sendo que a farmácia, durante o meu estágio, aumentou consideravelmente a oferta disponível, acrescentando uma grande variedade de plantas e misturas. 16