INPACS - Ambiente distribuído de alta disponibilidade para o armazenamento e recuperação de imagens médicas

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1 INPACS - Ambiente distribuído de alta disponibilidade para o armazenamento e recuperação de imagens médicas Fábio de oliveira Padilha 1, Daniel da Silva Cotrim 1, Ana Maria Marques da Silva 2 1 INPAR Soluções em Sistemas (INPAR), TECNOPUC, RS, Brasil. 2 Núcleo de pesquisa em Imagens Medicas (NiMed), Instituto de Física, Pontifícia Universidade Católica do Rio grande do Sul (PUCRS), Brasil Resumo - Com a utilização de sistemas digitais para realização dos laudos radiológicos, tornou-se necessário criar ambientes de alta disponibilidade para garantir a continuidade do atendimento sem interrupções, aos pacientes em centros de pronto atendimento. Assim, é proposta uma arquitetura implantada no Hospital São Lucas da PUCRS que busca atender esta necessidade. O gerenciamento das imagens médicas adquiridas em um hospital envolve o seu armazenamento, transmissão, recuperação e integração com modalidades de geração de imagens e estações de visualização distribuídas. Para esse ambiente são necessários sistemas de gerenciamento de imagens juntamente com um banco de dados com boa performance. O grande volume de imagens geradas em um hospital agregado com o tamanho médio de uma imagem médica digital torna-se necessário um ambiente distribuído e com alta disponibilidade. Outra função importante de um sistema PACS é o roteamento de imagens que permite distribuir as imagens aos diversos setores do hospital. Neste artigo é apresentado um modelo personalizável de distribuição de imagens com possibilidade de aplicar filtros e conversões nas imagens antes de serem enviadas. Palavras-chave: PACS, DICOM, JPEG2000, Imagens Médicas. Abstract The use of digital systems for radiological reports, became important to create an environment with high availability for certify the flow of attendance without interruptions, for patients in centers of emergency. Then, is considered a software project deployed in the Hospital São Lucas of PUCRS which try to solve this problem. The management of medical images acquired in a hospital involves the storage, transmission, recovery and integration with generation images modalities and workstations distributed. In this environment is needed an image management system integrated with a great performance database. The great amount of images acquired in a hospital and the mean size of a digital medical image, become needed a distributed environment. Another important function of a PACS is the image forwarding that allows sending images around hospital. In this paper we show a customized model of rules of image forwarding with filtering and conversion in images before sent them. Key-words: PACS, DICOM, JPEG2000, Medical Images, Introdução O gerenciamento da informação dentro dos hospitais, no que se refere às imagens geradas nos exames radiológicos, representa um grave problema, pois envolve desde a transmissão das imagens geradas nos exames através de redes, como também o seu armazenamento, recuperação e integração com estações de visualização. Os sistemas de gerenciamento de imagens possibilitam compartilhar os dados e as imagens entre todas as equipes médicas, facilitando a consulta a laudos, exames e a visualização simultânea de imagens. O protocolo de comunicação utilizado pela maioria destes sistemas e pelos equipamentos de aquisição de imagens é o DICOM [1] (Digital Imaging and Communications in Medicine). O objetivo deste artigo é apresentar o desenvolvimento de um componente, chamado INPACS que é baseado no referido protocolo, para o armazenamento e recuperação de imagens médicas. Além disso, este componente poderá ser integrado com sistemas de visualização disponíveis no mercado, aproveitando as suas funcionalidades para a análise de imagens médicas. Uma das inovações tecnológicas do INPACS é a implementação como um servidor distribuído, permitindo que a imagem esteja sempre disponível para transferência. Foi implementado um ambiente personalizável para a inclusão de novas modalidades e serviços radiológicos, que permite que a imagem seja transferida entre os diversos equipamentos de um hospital de forma instantânea. Metodologia O sistema INPACS foi construído a partir da especificação DICOM, onde foram

2 implementados alguns serviços do protocolo DICOM como Storage e Query/Retrieve.O sistema foi construído com uma arquitetura distribuída utilizando múltiplos servidores para armazenamento, mas um banco de dados centralizado. Devido ao grande volume de imagens e ao tamanho da imagem em bytes, foi utilizado o padrão JPEG 2000 para compactação sem perdas, que permite uma taxa de 3:1. Protocolo DICOM A integração de estações de visualização distribuídas, bases de dados on-line, sistemas de gerenciamento de imagens e redes locais de larga escala permitem que os dados ou imagens sejam compartilhados entre profissionais da saúde e que seja feita à visualização local ou remota. Além disso, os dados podem ser vistos em múltiplos locais simultaneamente. Entretanto, atualmente existem diversas superposições de funções entre o HIS (Hospital Information System), o RIS (Radiology Information System) e o PACS (Picture Archiving and Communication System) [2]. Existe a necessidade de uma padronização de protocolos para garantir a comunicação entre os diversos equipamentos e softwares envolvidos no processo. Assim, permite-se a integração dos dados à estrutura do hospital e que estes possam ser armazenados, visualizados e processados por programas ou métodos de forma única. Para esse fim, o National Equipament Manufacturers Association (NEMA) e o American College of Radiology (ACR) cooperaram para criar um formato padrão, chamado ACR-NEMA, que foi o primeiro passo para conseguir a adesão dos fabricantes de equipamentos de imagem digital. Posteriormente, este evoluiu para o padrão DICOM [1] que se tornou amplamente aceito na área. O objetivo do padrão DICOM é facilitar a interoperabilidade dos dispositivos, em diversos aspectos, conforme apresentado a seguir: Semântica dos comandos e de dados associados. Para que os dispositivos interajam, devem ser definidos padrões para os dispositivos reagirem aos comandos e aos dados associados, não apenas à informação que deve ser transferida entre dispositivos; Semântica dos serviços de arquivos, formatos de arquivos e informações necessárias para comunicação off line; Definição do protocolo de comunicação para executar o padrão. Em particular, uma informação enviada pode acionar a execução, no dispositivo remoto, de funções de recebimento que geram o reenvio de informações para o dispositivo solicitante; Facilidade de operações em rede; Estrutura permite a introdução de novos serviços (tags proprietárias), permitindo a evolução dos equipamentos e das aplicações médicas futuras; O padrão DICOM facilita a implementação de soluções de PACS, mas o uso do padrão sozinho não garante que todos os objetivos de um PACS serão atingidos. Esta apenas garante a aplicação dos padrões internacionais existentes. Este padrão permite que sistemas heterogêneos sejam construídos, desde que cada equipamento fale o padrão DICOM. Sendo desenvolvido com ênfase na imagem utilizada para diagnóstico de radiologia, cardiologia; mas também pode ser aplicado em diversos ambientes relacionados. A Figura 1 apresenta o modelo geral de comunicação do padrão que implementa, tanto à parte de rede (on-line), quanto à parte de armazenamento (off-line). Figura 1 - Modelo de comunicação Geral do padrão DICOM [1]. As implementações do DICOM podem trabalhar com independência em relação às camadas superior (DICOM UPPER) que fornece a comunicação com a utilização do protocolo TCP/IP) e básica (DICOM Basic File Service) que fornece o acesso aos meios de armazenamento de maneira transparente aos formatos de físicos de armazenamento. A definição das informações dos objetos (Information Object Definitions) especifica um número de classes de informação do objeto que fornecem uma definição abstrata das entidades real-world (mundo real) aplicáveis a uma comunicação das imagens médicas digitais e da informação relacionada (por exemplo, relatórios

3 estruturados, dose da terapia de radiação, etc.). Cada definição da classe do objeto da informação consiste em uma descrição de sua finalidade e dos atributos que a definem. Uma classe de informação do objeto não inclui os valores para os atributos que compreendem sua definição. Dois tipos de classes de informação do objeto são definidos: normalizado e composto. As classes normalizadas de informação do objeto incluem somente aqueles atributos inerentes na entidade real-world representada. Por exemplo, a classe de informação do objeto do estudo, que é definida como normalizada, contém a data do estudo e a hora do estudo, isto por que são inerentes a um estudo real. O nome paciente, entretanto, não é um atributo da classe de informação do objeto estudo porque é inerente ao paciente em que o estudo foi executado e não ao próprio estudo. O serviço de especificação de classes (Service Class Specifications) define um número de classes de serviço. Uma classe de serviço associa uma ou mais informações do objeto com um ou mais comandos a serem executados (aplicados) nos respectivos objetos. As especificações da classe de serviço indicam exigências para elementos de comando e como os comandos resultantes são aplicados às informações dos objetos. O padrão de DICOM define também as características compartilhadas por todas as classes de serviço. São exemplos de classes de serviço: Storage (armazenamento); Query / Retrieve (localização / busca); Worklist (lista de pacientes de trabalho); Results Management (laudo). Para a especificação de classes ainda são definidas as operações e as notificações executadas em cima das informações dos objetos, comandos e protocolos. A estrutura e semântica dos dados (Data Structure and Semantics) especifica como as aplicações DICOM constroem e codificam a informação da série de dados referentes às informações dos objetos e presta serviços de manutenção às classes. A seguir são apresentados exemplos: o suporte a um número de técnicas padrão para compressão da imagem (por exemplo são especificados os formatos, JPEG lossless e lossy); construir um conjunto de regras para saber como uma mensagem foi especificada. Este conjunto é produzido da coleção dos elementos de dados que correspondem à série de dados e também definem a semântica de um número de funções genéricas que são comuns a muitos objetos da informação; a definição das regras para o conjunto de dados referentes aos caracteres (internacionalização) usados dentro do DICOM. O dicionário de dados (Data Dictionary) define o conjunto de todos os elementos dos dados DICOM disponíveis para representar a informação, ou seja, junto com os elementos utilizados para os meios permutáveis que codificam as informações e uma lista das representações identificadas que são atribuídos pelo DICOM. Para cada elemento, é especificado: Tag, que consiste em um grupo e um número para o elemento - exemplos, nome (nome do paciente), tipo (caractere, inteiro, etc.), multiplicidade (quantos valores por atributo). A troca de mensagens (Message Exchange) especifica o serviço e o protocolo usados por uma aplicação em um ambiente médico para trocar mensagens sobre os serviços de comunicação definidos e suportados pelo DICOM. Uma mensagem é composta por uma linha de definição seguida por uma outra linha de dados opcional. Assim, pode-se definir que: as operações e as notificações estarão disponíveis para prestar serviços de manutenção às classes definidas; as regras para estabelecer e terminar associações fornecerão suporte a comunicação; será possível controlar as transações de solicitação e resposta, o controle das regras necessárias para transferir as mensagens (streams) será realizado. O suporte a comunicação em rede para troca de mensagens (Network Communication Support for Message Exchange) descreve os serviços de comunicação e os protocolos das camadas superiores necessários para suportar, em um ambiente de rede distribuído, a comunicação entre aplicações DICOM. Estes serviços e protocolos de comunicação asseguram-se de que uma comunicação entre aplicações DICOM seja executada de forma eficiente e coordenada através da rede. Os serviços de comunicação especificados são um subconjunto apropriado dos serviços fornecidos pela especificação OSI (ISO 8822) e do serviço de controle de associação da OSI (ACSE) (ISO 8649). Os serviços da camada superior permitem que as aplicações estabeleçam conexões, transfiram mensagens e terminem conexões. O protocolo da camada superior do DICOM é, portanto, utilizado conjuntamente com protocolos do transporte do TCP/IP [1] que é o principal protocolo de comunicação utilizado em redes locais e na internet As mídias para armazenamento e formatos de arquivos (Media Storage and File Format) especificam o armazenamento de imagens médicas em meios removíveis. A finalidade desta

4 parte é fornecer uma estrutura que permita a compatibilidade das imagens e das respectivas informações associadas com uma grande variedade de formatos de arquivos e meios de armazenamento físicos. Índices DICOM - Worklist e MPPS Existem dois índices em um servidor PACS definidos pelo protocolo DICOM: worklist e MPPS (Modality procedure performed Step). O worklist é um índice composto pelo nome do paciente, estudos, séries e imagens que garante a integridade das imagens armazenadas. O MPPS é um índice que identifica os diferentes estados de um exame, que vai desde a criação do estudo até a aquisição da imagem e laudo do médico durante o diagnóstico. Todo acesso às imagens é feito através destes dois índices que permitem, pela integração com as modalidades o cadastramento único dos pacientes. Sendo que o duplo cadastramento é responsável pela perda de aproximadamente 15% dos exames realizados em um hospital. A Figura 2 mostra a integração do PACS com o ambiente do hospital através do protocolo DICOM. Integração do Sistema de PACS a um Ambiente Hospitalar Medicina Nuclear Radioterapia Ressonância Magnética Processamento Armazenamentoo Modalidade de Tomografia Transmissão Sistema de PACS Angiografia Digital Visualização RaioX CR e DR HIS E RIS Ultrasom Figura 2 - Integração do PACS ao ambiente do Hospital [3]. A arquitetura para a implantação de uma servidor PACS está ilustrada na Figura 3. Nesta arquitetura é possível associar os serviços do protocolo DICOM com o fluxo das atividades e informações em um ambiente hospitalar. Inicialmente, o atendente marca o exame no Exam Schedule (agendamento) utilizando o worklist e o MPPS. O sistema de radiologia (RIS), que registra o estudo do paciente no hospital, busca as informações do paciente no MPPS e envia para o console da modalidade de aquisição as imagens a serem adquiridas. A imagem gerada é armazenada no PACS Server que está integrado ao RIS, que tem o controle das atividades. O PACS Server, então, disponibiliza as imagens para a estação do médico radiologista, quando solicitado pelo RIS, que as classifica, de acordo com o estado do exame, como: aguardando aquisição da imagem, aguardando laudo ou laudo concluído. Observa-se, assim, que a base do PACS Server consiste na utilização do protocolo DICOM, que permite ao CDI (Centro de Diagóstico por Imagem) disponibilizar os estudos clínicos para diagnóstico digital e também para os sistemas de informação dos demais setores do hospital como referência clínica. Figura 3 - Integração do servidor PACS à arquitetura de um ambiente hospitalar. Os serviços do protocolo DICOM utilizados no PACS Server são: storage, query/retrieve, worklist e MPPS (Modality Performed Procedure Step). O storage é utilizado para enviar as imagens e o Query/Retrieve para receber. Assim, por exemplo, uma modalidade de tomografia Computadorizada (CT) pode fazer um storage de uma série no PACS Server que receberá as solicitações de query/retrieve dos softwares de visualização para o radiologista fazer o laudo. Desta forma, é definida a comunicação no nível de aplicação que possibilita transferência de informações por objetos, permitindo que a imagem acompanhe os diferentes estágios do processo de diagnostico médico. Atualmente, existem poucas soluções completas de PACS no Brasil, que foram implantadas a um custo extremamente alto para o mercado brasileiro. Um dos principais problemas ainda encontrados nas clínicas e hospitais que possuem equipamentos de radiologia é a impossibilidade de disponibilizar um histórico das imagens em meio digital, de maneira que a sua recuperação seja rápida e segura. Arquitetura distribuída A solução INPACS permite a distribuição dos serviços, tornando escalável e com alto desempenho. O sistema foi dividido em três camadas: banco de dados, aplicação e armazenamento. Na camada de aplicação são executados os serviços do protocolo Dicom. Estes poderiam estar rodando em várias

5 máquinas independentes com pouca capacidade de disco e teriam acesso a um banco de dados unificado que estaria clusterizado. Neste caso as imagens poderiam estar armazenadas em diferentes storages (discos rígidos para armazenamento). No caso da primeira referência para uma imagem estar indisponível, a aplicação buscaria uma nova referência para a mesma imagem e faria a transferência para a estação que solicitou. Nesta solução teríamos um único índice de imagens, múltiplas referências e segmentação do tráfego na rede sem a necessidade de uma grande estrutura de hardware. A arquitetura do sistema distribuído se baseia no conceito de um gerenciador de tarefas configuráveis. Tarefas que são disparadas por eventos de recebimentos de imagens e mensagens do protocolo Dicom. Quando uma imagem é recebida em um servidor, pode-se configurar tarefas como a compactação em JPEG2000 [4], o armazenamento e o roteamento destas imagens. O diagrama de classes na figura 4 mostra um modelo para implementação do gerenciador de tarefas capaz de criar um ambiente personalizável para distribuição de imagens médicas. DicomImage (from dicomcommunication) TaskManager onreceive() addtask() addevent() assigneventtask() StoreJPEGTask StoreTask Service StoreJPEG2000Task Task name run() 1 RouterTask StoreDicom Figura 4 Diagrama de classes do gerenciador de tarefas e roteamento. Com esse sistema é possível criar um ambiente onde uma imagem é enviada para um servidor que envia uma cópia para outro que será o servidor de arquivamento principal e o primeiro servirá como um gateway para acesso por estações de visualização [5]. Com isso, não sobrecarregará o servidor de armazenamento. Um cenário possível é o armazenamento em dois servidores replicados, onde um recebe da modalidade e envia para o outro. Também é enviado para um terceiro servidor que funciona com um gateway para envio de imagens para estações de visualização. Assim, é possível distribuir o tráfego de rede em servidores dedicados a transmissão e outros dedicados para o recebimento de imagens. Normalmente o gateway não tem a mesma capacidade de armazenamento que os outros servidores e por isso será necessário uma rotina de remoção das imagens menos acessadas e mais antigas. Padrão JPEG 2000 Com a evolução das técnicas de aquisição de imagens médicas, tais como a tomografia computadorizada (CT) e a ressonância magnética (MRI), a capacidade e a fidelidade do diagnóstico por imagens foram ampliadas. Uma vez que estas imagens são obtidas, elas são analisadas pelos radiologistas para auxiliar na detecção de anormalidades. Os sistemas de visualização de imagens médicas são ferramentas importantes para profissionais da saúde para auxiliar no diagnóstico. O seu uso em clínicas e hospitais permite obter um diagnóstico rápido e com uma maior precisão, evitando que o paciente se submeta aos procedimentos invasivos, como uma cirurgia. Porém, com o aumento dos dados e imagens disponibilizadas, a sua transmissão torna-se cada vez mais demorada. Para minimizar este problema são utilizadas técnicas de compressão de imagens, além da possibilidade de escolha da qualidade necessária de transmissão da imagem para cada tipo de diagnóstico. Com o objetivo de aumentar a capacidade de armazenamento e permitir a teleradiologia através de conexões internet como ADSL e Cable Modem pode-se utilizar o JPEG2000. Este padrão de compactação é eficiente e atende o requisito de não perder informações da imagem permitindo o janelamento que é a base para diagnosticar inúmeras lesões. Neste processo, as imagens DICOM adquiridas pelas modalidades TC, RM e RX (entre outras) são compactadas através do novo padrão proposto (JPEG2000) permitindo a compactação sem perda de informações da imagem adquirida. O padrão antigo JPEG não tem esta capacidade de compactar sem perda. Desta forma, o tratamento da imagem no padrão JPEG2000 é igual ao tratamento de uma imagem DICOM. No momento em que uma solicitação remota é realizada o sistema identifica a necessidade de transmissão compactada. Assim, a imagem é compactada sem perda no padrão JPEG2000, mas quando esta imagem chega no destino em camadas é descompactada e extendida para o formato original (RAW) exatamente como no padrão DICOM em um processo de fluxo continuo através de uma conexão do protocolo DICOM com uma associação por socket.

6 A compatibilidade é garantida com outras estações de visualização DICOM através da identificação da solicitação de transmissão na associação DICOM sem compactação ou com compactação para cada estação de trabalho. Assim, se o PACS identifica que não existe compatibilidade com o padrão JPEG2000 é realizada a transmissão DICOM sem a compactação para o visualizador que solicitou a imagem. Resultados Muitos componentes de visualização e processamento de imagens médicas são encontrados atualmente no mercado. Porém, geralmente o hospital é obrigado a importar sistemas fechados a um custo muito alto para ter uma solução de armazenamento. Além disso, o tempo de transmissão destas imagens, que, em geral, ocupam muito espaço de armazenamento, é extremamente grande, inviabilizando a sua visualização instantânea. O sistema distribuído permitiu uma grande capacidade de armazenamento e disponibilidade sem a utilização de grandes servidores e storages, diminuindo o custo para a implantação de um PACS. O Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI) do hospital São Lucas da PUCRS implantou, em janeiro de 2006 a solução INPACS, tendo mais de imagens armazenadas até o momento. Com a inclusão do setor de raio X, espera-se um volume muito maior, possibilitando em média 300 exames por dia de raio X. Discussão e Conclusões O trabalho aqui apresentado, PACS Server, consiste em um componente que serve de base para um PACS. O INPACS soluciona um dos principais problemas encontrados atualmente nas clínicas e hospitais que possuem equipamentos de radiologia, que é a impossibilidade de disponibilizar um histórico das imagens em meio digital, de maneira que a sua recuperação seja rápida e segura. Um ambiente distribuído permite a alta disponibilidade de um serviço agregado com uma infra-estrutura de hardware de baixo custo. Um sistema inteligente de roteamento e compactação de imagens, possibilita uma arquitetura apta a atender diversos setores de um hospital. Referências [1] Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM), NEMA standards and guideline publications, National Electrical Manufacturers Association. [2] Gillespie, T. 3rd.; Rowberg, A. N. Displaying radiologic images on personal computer: image storage and compression. Part 2. Digital Imaging, 1994, Feb; 7(1):1-12. [3] Andrew Todd-Pokropek, Medical Imaging and Health Informatics, Medical Physics and Bioengineering University College London,& INSERM U494 Paris. [4] Taubman, David S., Marcellin, Michael W. JPEG2000 Image Compression Fundamentals, Standards and Practice, Kluwer Academic Publishers, [5] Huang, H. K.,D. Sc., FRCR (Hon.), PACS and Imaging informatics: Based Principles and Aplication, 2004, John Wiley and Sons, p. 488, NY, NY. Contato Fábio de Oliveira Padilha Av. Ipiranga, 6681, Porto Alegre,RS, Tel: (51) padilha@inparweb.com.br