MARIANA MARCELO CEOLIN EFEITOS DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL NO PÓS- OPERATÓRIO IMEDIATO DE LIPOASPIRAÇÃO NO ABDOME. Tubarão, 2006.

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1 MARIANA MARCELO CEOLIN EFEITOS DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL NO PÓS- OPERATÓRIO IMEDIATO DE LIPOASPIRAÇÃO NO ABDOME Tubarão, 2006.

2 MARIANA MARCELO CEOLIN EFEITOS DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL NO PÓS- OPERATÓRIO IMEDIATO DE LIPOASPIRAÇÃO NO ABDOME Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina Orientador Profº. Msc. Ralph Fernando Rosas Tubarão, 2006.

3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho às pessoas mais importantes da minha vida: meus pais, Santos e Marilda. Sem vocês ao meu lado, eu não teria ido tão longe... Devo tudo isso a vocês! Obrigada pela força, dedicação, apoio e amor que vocês têm me proporcionado! Amo vocês!!!

4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por estar sempre presente e pela saúde e oportunidades oferecidas. Aos meus pais queridos, por me proporcionarem os melhores momentos de minha vida, pela paciência, compreensão, dedicação e pelo apoio constante. A todos os meus amigos, principalmente as beleiudas Cristina, Tanise e Silvane, pelo carinho, pela amizade, pelas risadas, por todos os melhores momentos que passei na faculdade ao lado delas. Aos amigos e colegas de sala, que de alguma forma, ajudaram e vivenciaram passo a passo desse trabalho. Posso afirmar que foram quatro anos formidáveis, e inesquecíveis! Agradeço também aos meus avós e familiares, que acreditaram no meu trabalho e me ajudaram no que foi possível. As pessoas especiais que fazem parte de minha vida, Zena, Urías e Uriana, pelo apoio e estímulo nessa longa jornada. Ao Ilustríssimo Professor Ralph Fernando Rosas, por ter aceitado me acolher como orientanda quando me vi desorientada, pelas instruções, pela paciência e por me ajudar em meio a tantas dúvidas. A Professora Karina Brongholi, que foi a primeira pessoa a me apoiar a levar esse trabalho pra frente, apesar da sua ausência.

5 Agradeço também a todas as pessoas, que de alguma forma fizeram parte da minha vida acadêmica, incluindo os componentes de minha banca, que se disponibilizaram avaliarme. Obrigada por tudo!!!

6 Há grandes homens que fazem com que todos se sintam pequenos. Mas o verdadeiro grande homem é aquele que faz com que todos se sintam grandes. (Gilbert Keith Chesterton)

7 RESUMO A aplicação da drenagem linfática manual (DLM), uma técnica específica de massagem de manobras lentas e rítmicas, auxilia no aumento do transporte da linfa, sendo indicada no pósoperatório de lipoaspiração, já que o procedimento cirúrgico leva a formação de edema e a DLM ajuda a diminuí-lo. Este trabalho teve como objetivo analisar os efeitos da DLM no pósoperatório imediato de lipoaspiração do abdome. Foi utilizada uma ficha de avaliação preparada pelo investigador, fita métrica para perimetria e uma escala para verificar a satisfação da paciente quanto ao tratamento utilizado. Realizou-se um estudo de caso, do tipo multicaso, onde a amostra constituiu-se de três indivíduos do sexo feminino, com faixa etária de 20 a 30 anos de idade, em pós-operatório imediato de lipoaspiração no abdome, não fumantes, sedentárias após o procedimento cirúrgico, nuligestas e que utilizaram cinta compressiva no pós-operatório. Na avaliação constatou-se a presença de edema e dor no local lipoaspirado como queixa principal. As pacientes foram submetidas a 15 atendimentos de DLM, 3 vezes por semana, com duração de 50 minutos. Ao finalizar o tratamento, observouse significativa redução do edema e na dor relatada pelas pacientes, ao término do tratamento e 1 mês após. A técnica proposta mostrou-se eficaz no tratamento do edema e da dor presente no pós-operatório de lipoaspiração. Sugere-se um maior número de aplicações desse tratamento para obtenção de resultados mais satisfatórios e, a colaboração das pacientes quanto à dieta alimentar equilibrada e manutenção do tratamento fisioterapêutico. Palavras-chave: Drenagem linfática; Lipoaspiração; Período pós-operatório; Fisioterapia Estética.

8 ABSTRACT The application of manual lymphatic drainage (MLD), a specific technique of massage with slow and rythmical moves, helps the increase os lymph transport, being suitable in postoperative of lipposuction, since that the surgical procedure carries the formation os edema and the MLD helps to decrease it. This study had as objective to analyze the effects of MLD in immediately post-operative of lipposuction of abdome. It was used one evaluating fill that was prepared by the investigator, measuring tape and a scale to verify the satisfaction os the pacient concerning to the used treatment. It was realized one study of case, kind of multicase, where the sample was constituted by three female individuals, with age between 20 and 30 years old, in imediately post-operative of lipposuction of abdome, not smoker, sedentary, nuligesta, and that used compressive garment in post-operative. During evaluation, it was constated the presence of edema and pain in lipposucted place as principal complaint. The pacients were submitted to 15 attendences od MLD, 3 times per week, with duration of 50 minutes. In the end of the treatment, it was observed significative decreasement of edema and pain that was reported by pacients in the end of treatment and after 1 month. The proposed technique demonstrated to be effective in treatment of edema and pain that were presents in post-operative of lipposuction. It s suggested a higher number of applications of this treatment to obtain more satisfactory results and, the co-operation of pacients concerning to balanced alimentary diet and maintenace of physiotherapic treatment. Key-words: Lymphatic drainage; Lipposuction; Post-operative period; Aesthetics Physical Therapy.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1: O sistema vascular linfático superficial. A: face anterior; B: face posterior Figura 2: Sentido do fluxo linfático, considerando os segmentos... 24

10 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Avaliação da dor da paciente 1 através da EVA, na avaliação, reavaliação e após 1 mês de tratamento Gráfico 2: Avaliação da dor da paciente 2 através da EVA, na avaliação, reavaliação e após 1 mês de tratamento Gráfico 3: Avaliação da dor da paciente 3 através da EVA, na avaliação, reavaliação e após 1 mês de tratamento... 38

11 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Resultados da perimetria pré e pós-tratamento fisioterapêutico da paciente Quadro 2: Resultados da perimetria pré e pós-tratamento fisioterapêutico da paciente Quadro 3: Resultados da perimetria pré e pós-tratamento fisioterapêutico da paciente

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO EFEITOS DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE LIPOASPIRAÇÃO NO ABDOME Sistema linfático Fisiologia do sistema linfático Lipoaspiração e complicações do pós-operatório Drenagem Linfática Manual (DLM) Efeitos da drenagem linfática manual Manobras de drenagem linfática Indicações da drenagem linfática manual Contra-indicações da drenagem linfática manual DELINEAMENTO DA PESQUISA Tipo de pesquisa Quanto ao nível Quanto aos procedimentos Quanto à abordagem... 29

13 3.2 Parâmetros para determinação dos casos a serem estudados Instrumentos utilizados para coleta de dados Procedimentos utilizados na coleta de dados Análise dos dados Comitê de ética e pesquisa (CEP) RELATO DOS CASOS E RESULTADOS Relato de caso paciente Relato de caso paciente Relato de caso paciente DISCUSSÃO DOS RESULTADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICES APÊNDICE A - Ficha de Avaliação APÊNDICE B - Escala de Satisfação APÊNDICE C - Termo de Consentimento... 51

14 13 1 INTRODUÇÃO Na incessante busca pelo corpo perfeito, cada vez mais as pessoas, sejam elas homens ou mulheres, se submetem às intervenções cirúrgicas para que o corpo desejado seja alcançado sem tanto esforço. A lipoaspiração, que segundo Utiyama et al (2003), consiste na remoção cirúrgica de gordura subcutânea, realizada por meio de cânulas submetidas a uma pressão negativa e introduzida por pequenas incisões na pele, pode ser considerada um dos maiores avanços dos últimos tempos, sendo hoje em dia, um dos procedimentos mais utilizados para que se consiga o corpo considerado perfeito. Mas para alcançar um resultado estético mais satisfatório, é necessária uma preocupação com os cuidados do pré e pós-operatório, acelerando a recuperação e prevenindo complicações mais comuns. Após a lipoaspiração, que costuma agredir bastante os tecidos locais, ocorre com freqüência à formação de fibrose e com isso edema na área lipoaspirada, podendo levar a dor. A drenagem linfática manual, segundo Ribeiro, (2003), é uma técnica específica de massagem, que foi introduzida por Vodder e mais recentemente por Leduc, que tem como finalidade esvaziar os líquidos exsudados e os resíduos metabólicos por meio de manobras que ativam as vias linfáticas e os linfonodos. Para que a técnica seja eficaz, é necessário o conhecimento da anatomia do sistema linfático.

15 14 A fisioterapia através da drenagem linfática manual tende a prevenir e diminuir o edema, melhorando o efeito estético, aumentando a satisfação dos pacientes quanto ao resultado do procedimento cirúrgico. Diante do que foi exposto, procura-se com esse estudo, buscar respostas a seguinte questão: Quais os efeitos da Drenagem Linfática Manual sobre o pós-operatório de lipoaspiração no abdome? Perante tamanha procura pela lipoaspiração, temos hoje uma grande quantidade de pacientes em pós-operatório com fibrose e edema presente no local lipoaspirado, e com dor em conseqüência dessa agressão ao organismo. A importância da drenagem linfática nesse pós-operatório é amenizar esses efeitos, evitando a dor e auxiliando nas atividades da vida diária no pós-operatório. Com isso, o fisioterapeuta pode usar esse recurso da drenagem para ajudar na reabsorção dos líquidos pelos capilares linfáticos, diminuindo assim o edema, e com isso a dor. Por tudo o que foi explanado, esta pesquisa teve como objetivo geral analisar os efeitos da drenagem linfática manual no pós-operatório imediato de lipoaspiração do abdome. Para tal pesquisa, foram desenvolvidos objetivos específicos como: avaliar as alterações cutâneas decorrentes do trauma cirúrgico como: edema através da perimetria; análise da dor através da escala visual análoga (EVA) e presença de hematomas e fibrose através da inspeção e verificar o grau de satisfação das pacientes após o término do tratamento realizado, através da escala de satisfação. O presente trabalho constitui-se de seis capítulos, sendo que neste primeiro foi realizada uma breve introdução para melhor compreensão do mesmo, o segundo desenvolve a fundamentação teórica com uma breve revisão bibliográfica, o terceiro capítulo aponta o

16 15 delineamento da pesquisa, o quarto relata os casos e os resultados obtidos com o tratamento, o quinto analisa e interpreta os dados obtidos e por último estão as considerações finais.

17 16 2 EFEITOS DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE LIPOASPIRAÇÃO NO ABDOME Com base na literatura, serão expostos os componentes a ser enfatizado nessa pesquisa, contribuindo assim para uma melhor compreensão do assunto abordado. 2.1 Sistema linfático No corpo humano temos o sistema linfático, formado por um conjunto de canais que formam uma densa rede capilar por todo o organismo tendo seu ponto de início-fim nos coletores pré e pós-linfáticos, os gânglios linfáticos (BRUHNS; RUZENE; SIMÕES, 1994). Ferrandez et al (2001), afirma que o sistema linfático está presente em todas as regiões dos membros. A pele, o tecido subcutâneo, as aponeuroses, os músculos, os tendões, os ossos, as articulações, as cápsulas articulares e suas dependências ligamentares, os nervos e os próprios vasos são objetos de uma cobertura linfática. Segundo Guirro e Guirro (2004), o sistema linfático consiste de um sistema vascular, que constituí-se por um conjunto de capilares linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos; linfonodos, que servem como filtros do líquido coletado pelos vasos; e pelos órgãos linfóides, que incluem tonsilas, baço e o timo, que são encarregados de recolher o líquido intersticial dos tecidos e reconduzi-lo ao sistema vascular sangüíneo.

18 17 Figura 1: O sistema vascular linfático superficial. A: face anterior; B: face posterior. Fonte: Guirro e Guirro (2004, p. 24). O sistema linfático representa dentro do corpo humano uma via secundária de acesso, por onde os líquidos provenientes do interstício são devolvidos ao sangue. Essa circulação linfática está diretamente ligada à circulação sangüínea e aos líquidos teciduais, sendo que estes são absorvidos e transportados pela extensa rede de capilares linfáticos, que através de vasos progressivamente maiores, desembocam no sistema venoso pelo coletor principal (MARX; CAMARGO, 1986). Segundo Godoy e Godoy (1999), o sistema linfático é uma porção do sistema circulatório, constituído por uma extensa rede de capilares, vasos, troncos, ductos, além de outras estruturas agregadas como linfonodos, baço e timo. Ele é um sistema de drenagem de baixa pressão, semelhante ao venoso, que possui duas importantes funções: a condução da linfa como parte do sistema circulatório e uma função imunológica.

19 18 O sistema linfático também incluí os órgãos linfáticos. O sistema linfático drena o excesso de fluido dos tecidos e fornece mecanismo de defesa para o corpo. Quando o fluido tissular entra em um vaso linfático, passa a ser chamado linfa. O excesso de fluido tissular é filtrado através dos linfonodos e retorna à corrente sangüínea (MOORE, 1994). Conforme Brobeck (1976), uma das funções mais importantes do sistema linfático é o retorno da proteína, água e eletrólitos dos espaços teciduais para o sangue. Os linfáticos são extremamente importantes na absorção de substâncias nutritivas, sobretudo das gorduras do trato gastrintestinal. Substâncias nutritivas e outras estão continuamente passando através das paredes dos capilares sangüíneos para o líquido tecidual. A maioria destas substâncias volta facilmente aos capilares, com exceção das grandes moléculas de proteína. É, portanto, necessário que existam outros sistemas de capilares, cuja função seja absorver essas moléculas e devolvê-las à corrente sangüínea. Os vasos linfáticos atuam como um mecanismo para preencher esse requisito. Pelo fato de estarem internamente associados aos tecidos linfáticos, conduzem também linfócitos desses tecidos para a corrente sangüínea. (GARDNER; GRAY; RAHILLY, 1988, p. 43). Os capilares linfáticos drenam a linfa dos tecidos e são, por sua vez, drenados por pequenos linfáticos. Eles juntam-se para formar vasos coletores cada vez maiores, ou troncos, que passam para os linfonodos regionais. Como regra geral, a linfa atravessa um ou mais linfonodos antes de entrar na corrente sangüínea (MOORE, 1994). Os linfáticos que conduzem a linfa para os linfonodos são chamados vasos linfáticos aferentes, enquanto aqueles que deixam um linfonodo são chamados vasos linfáticos eferentes. Um vaso linfático eferente de um linfonodo torna-se o vaso linfático aferente de um outro linfonodo em uma cadeia. Depois de atravessar um ou mais linfonodos, a linfa penetra nos vasos linfáticos maiores chamados troncos linfáticos que se unem para formar o ducto torácico, que desemboca na junção das veias jugular interna e subclávia esquerda ou ducto linfático direito, que desemboca na junção das veias jugular interna e subclávias direitas. Em geral, o ducto torácico drena a linfa do corpo inteiro exceto do lado direito da cabeça e do pescoço, do membro superior direito e da metade direita da cavidade torácica. (MOORE, 1994, p. 22).

20 19 Os vasos linfáticos contêm a linfa, líquido incolor e viscoso de composição quase igual à do líquido tecidual da parte do corpo onde ela flui. A composição da linfa é semelhante a do plasma sangüíneo. Todas as proteínas e hidratos de carbono no plasma estão também na linfa, embora em concentrações menores. A linfa contém leucócitos, principalmente linfócitos e poucas hemácias, o que contrasta com a composição plasmática do sangue (MARX; CAMARGO, 1986). Para Leduc e Leduc (2000), a função principal do gânglio linfático é a preservação do organismo contra qualquer agressão de substâncias estranhas. Essa defesa é o resultado de uma reação imunológica muito complexa. O gânglio linfático é composto de células linfóides e reticulares. As linfóides são portadoras de memória imunológica, sendo essenciais no mecanismo de reações imunitárias e as reticulares têm função de fagocitose e pinocitose (MARX; CAMARGO, 1986) Fisiologia do sistema linfático Segundo Marx e Camargo (1986), o sistema linfático tem como principal função, a remoção de proteínas, água e eletrólitos dos espaços tissulares e sua devolução à circulação sangüínea, sendo que somente através dos vasos linfáticos é que o excesso de proteínas acumulado no interstício pode voltar ao sangue. Ele tem então como função reabsorver e encaminhar para a circulação tudo aquilo que o capilar não consegue recuperar do desequilíbrio entre a filtração e a reabsorção. Outra função importante é a produção de linfócitos. Marx e Camargo afirma que essas células são as principais presentes na linfa, e não são originárias nem da corrente sangüínea, nem do espaço intersticial, mas sim dos gânglios linfáticos, do baço e da medula óssea.

21 20 Godoy e Godoy (1999), afirmam que o sistema linfático também funciona como uma válvula de segurança, que evacua o excesso de líquido que entra no interstício. Bruhns, Ruzene e Simões (1994), afirmam que o sistema linfático não possui um elemento de bombeamento tal como o sistema circulatório sangüíneo. A circulação linfática é produzida por meio de contrações do sistema muscular ou de pulsações de artérias próximas aos vasos linfáticos. De acordo com Guyton e Hall (2002, p. 161) quase todos os tecidos do corpo tem canais linfáticos que drenam o excesso de líquido diretamente dos espaços intersticiais. Conforme Marx e Camargo (1986, p. 48) [...] o fluxo linfático assume um papel vital dentro do corpo humano, pois é ele que determinará o retorno protéico à circulação sangüínea. Leduc e Leduc (2000), afirmam que a linfa é reabsorvida por vasos linfáticos distribuídos em todo o corpo, os capilares linfáticos ou vasos linfáticos iniciais. Estes desembocam em vasos que transportam essa linfa, os pré-coletores ou pós-capilares, que, por sua vez, desembocam nos coletores. Godoy e Godoy (1999) colocam que os principais fatores que influenciam o fluxo linfático são as contrações rítmicas dos vasos e as variações de pressão em suas paredes associadas aos batimentos dos vasos, compressão muscular e variação da pressão torácica e abdominal. 2.2 Lipoaspiração e complicações do pós-operatório A cirurgia plástica visa a reparação dos defeitos congênitos ou adquiridos, com conseqüente melhora da aparência ou, eventualmente, restituindo a função comprometida.

22 21 Atua basicamente sobre a pele, estende muitas vezes o seu campo de ação sobre as estruturas mais profundas, a fim de restaurar a forma e função (AUN; BEVILACQUA, 1995). Segundo Utiyama et al (2003, p. 436), a lipoaspiração ou lipossucção, consiste na remoção cirúrgica de gordura subcutânea, por meio de cânulas submetidas a uma pressão negativa e introduzida por pequenas incisões na pele. A lipossucção, ou lipoaspiração, foi desenvolvida por Giorgio Fisher e seu pai, Arpad, entre 1974 e 1976, quando publicaram seu primeiro trabalho. Mais tarde foi aprimorada e divulgada por Illouz e Fournier, em Paris. Lawrence Field em 1977 foi o primeiro norte-americano a visitar a Europa para estudar a lipoaspiração (UTIYAMA et al, 2003). A lipoaspiração corresponde atualmente a uma técnica simples, rápida, pouco dispendiosa e, quando bem indicada, isto é, em adultos saudáveis com gordura localizada, apresenta excelentes resultados [...]. (UTIYAMA et al, 2003, p. 436). Através dessa técnica, consegue-se hoje realizar uma grande quantidade de correções que antigamente não eram possíveis, ou então o eram através de grandes cirurgias. (RUZZANTE, 1986, p. 79). A lipoaspiração é parte de um capítulo recente da cirurgia plástica, sendo que desde o seu surgimento várias alterações ocorreram em seus fundamentos e equipamentos, a fim de diminuir a incidência de seqüelas deixadas no pós-operatório (GUIRRO; GUIRRO, 2002). A principal indicação de uma lipoaspiração, é o tratamento de regiões onde mesmo após um processo de emagrecimento, não se consegue remover a gordura localizada. De maneira geral, com a lipoaspiração se consegue remover qualquer excesso de gordura localizada, em praticamente qualquer lugar do corpo, devendo contar sempre com a boa elasticidade da pele do local (RUZZANTE, 1986).

23 22 Com a lipoaspiração, podem acontecer alguns eventos clínicos comuns no pósoperatório. Esses eventos apresentam-se como: edema, hematomas, fibrose e outros (ILLOUZ, 1998 apud SILVA, 2001). Através da drenagem linfática manual, a fisioterapia pode auxiliar na redução desses eventos clínicos, acelerando o processo de recuperação pós-operatória, prevenindo e controlando as complicações comuns. 2.3 Drenagem Linfática Manual (DLM) Segundo Ribeiro (2003), a DLM é uma técnica específica de massagem, introduzida por Vodder (Alemanha) e mais recentemente por Leduc (Bruxelas), que tem como principal finalidade esvaziar os líquidos exsudados e os resíduos metabólicos por meio de manobras nas vias linfáticas e nos linfonodos. Lopes (2002), afirma que a DLM é uma técnica massoterápica, criada e desenvolvida pelo biólogo e fisioterapeuta Dr. Phil Emil Vodder, no começo da década de 1930, que favorece a drenagem da linfa da periferia do organismo para o coração. Hoje considerada de ampla utilização no tratamento de várias patologias, a drenagem linfática manual desenvolve sua ação principal sobre o sistema circulatório linfático, ou seja, sobre uma estrutura orgânica multifatorial, formada pela linfa, vasos linfáticos e linfonodos. A aplicação auxilia o aumento do transporte da linfa, que melhora a vascularização, a anastomose linfolinfática e linfovenosa e proporciona maior resistência defensiva-imunitária do organismo, devido ao aumento de células imunitárias que veiculam no próprio sistema linfático. Foi a partir de sua experiência em massagem que Vodder observou a melhora clínica de linfonodos na região cervical, quando estimulados manualmente. Esses achados

24 23 representam o início de um trabalho que levou à sistematização de uma técnica e que foi denominada drenagem linfática manual, que continua sendo aperfeiçoada, adquirindo hoje um lugar de destaque no tratamento de edemas e linfedemas, fazendo parte integrante da Fisioterapia Complexa Descongestiva reconhecido pela Sociedade Internacional de Linfologia (GODOY; GODOY, 1999). A DLM drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo assim, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Também é responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular (LEDUC; LEDUC, 2002). Para Leduc e Leduc (2000), a DLM faz parte das técnicas utilizadas para favorecer a circulação dita de retorno. É importante salientar que o termo massagem vem do grego (amasar) e se define como prensar com as mãos, amassar as diferentes partes do corpo para relaxar os músculos. Drenagem é uma palavra de origem inglesa e pertence ao léxico da hidrologia: consiste em evacuar um pântano do seu excesso de água por meio de canaletas que desembocam em um coletor maior, que por sua vez desemboca em um poço ou em um curso de água. A analogia é clara. Na drenagem linfática manual as manobras são suaves e superficiais, não necessitando comprimir os músculos, e sim mobilizar uma corrente de líquido que está dentro de um vaso linfático em nível superficial e acima da aponeurose. Com relação à pressão da mão sobre o corpo é universalmente reconhecida que essa deve ser leve para não produzir o colapso linfático [...] (GODOY; GODOY, 1999, p. 35). Godoy e Godoy (1999) deixam claro que DLM e massagem são duas coisas completamente distintas. Afirma também que para realizar a DLM devemos ter consciência de que estamos drenando, e que para isso não há necessidade de movimentos fortes de compressão. As manobras são lentas, rítmicas e suaves, devendo sempre direcionar sua pressão, obedecendo ao sentido da drenagem linfática fisiológica. Para que o objetivo da drenagem da linfa estagnada seja atingido, é imprescindível obedecer a uma seqüência especifica de regiões do corpo onde as manobras são executadas (MADRUGA, 2002).

25 24 O processo de evacuação ocorre nos linfonodos que recebem a confluência dos coletores linfáticos. Este processo libera as vias linfáticas das regiões adjacentes à zona edemaciada, ou seja, as regiões que irão receber todo o líquido drenado. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 74). Ribeiro (2003) afirma que a DLM deve sempre ser iniciada pelo segmento proximal, pelas manobras que facilitem a evacuação, feitas nos linfonodos regionais, e só então deve seguir para as manobras de reabsorção e captação, realizadas ao longo das vias linfáticas e nas regiões de edemas. Figura 2: Sentido do fluxo linfático, considerando os segmentos. Fonte: Guirro e Guirro (2004, p. 28). Segundo Ribeiro (2003), as diversas manobras de DLM são realizadas em todos os segmentos do corpo, sendo que cada manobra é realizada sobre o mesmo local de cinco a sete vezes. Algumas delas seguem um trajeto que parte dos linfonodos regionais e retorna a ele, correspondendo, de um modo geral, às vias linfáticas fisiológicas.

26 Efeitos da drenagem linfática manual Para Ribeiro (2001), a drenagem linfática manual possui os seguintes efeitos: - aumenta a circulação sangüínea e linfática; - estimula a filtração e reabsorção nos capilares sangüíneos; - absorve os líquidos excedentes e proteínas do espaço intersticial; - estimula a contração da musculatura lisa dos vasos linfáticos; - estimula o trofismo na região aplicada; - melhora a capacidade linfática, visando o restabelecimento da corrente circulatória periférica da lesão, a fim de manter o edema nas proporções mais discretas; - melhorar a absorção intestinal, atuando na motricidade das alças; - produzir relaxamento das fibras musculares esqueléticas; - reduzir a pressão hidrostática; - melhorar a oxigenação e nutrição celular; - aliviar a dor, devido à estimulação das grandes fibras sensoriais provenientes dos receptores táteis periféricos, que deprime a transmissão dos impulsos dolorosos; - melhorar a textura e a elasticidade, na cicatrização, restabelecendo a corrente circulatória periférica da lesão; - diminuir a probabilidade de fibrose ao redor dos adipócitos e a conseqüente formação de nódulos sobre a pele; - melhorar a circulação local; - eliminar resíduos metabólicos; e - em cicatrizes maduras, suprime aderências, amolecendo os tecidos. Godoy e Godoy (1999) citam alguns efeitos secundários decorrentes da drenagem linfática manual, como: ação sobre o sistema nervoso vegetativo, que produz estímulo

27 26 parassimpático, causando relaxamento; ação sedativa sobre os reflexos álgicos e ação sobre os gânglios com efeito imunológico Manobras de drenagem linfática Guirro e Guirro (2002), afirmam que a DLM está representada principalmente por duas técnicas, a de Leduc e a de Vodder, e afirmam que ambas são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente a três categorias de manobras: captação, reabsorção e evacuação, sendo que a diferença entre elas reside somente no local de aplicação. Ribeiro (2001) coloca que o processo de captação tem como objetivo auxiliar na absorção do líquido intersticial excedente para dentro dos capilares linfáticos terminais e o aumento do fluxo em direção aos linfonodos regionais e, finalmente, em direção ao canal torácico e ao ducto torácico. Guirro e Guirro (2002) afirmam que a captação é realizada diretamente sobre o segmento edemaciado, visando aumentar a captação da linfa pelos linfocapilares. Na reabsorção, as manobras se dão nos pré-coletores e nos coletores linfáticos, os quais transportarão a linfa captada pelos linfocapilares (GUIRRO; GUIRRO, 2002). O processo de evacuação ocorre nos linfonodos que recebem a confluência dos coletores linfáticos. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 76). Ribeiro (2001) coloca que a DLM deve ser iniciada pelo segmento proximal, pelas manobras facilitadoras da evacuação, feita nos linfonodos regionais, e a partir daí seguir para as manobras de reabsorção e captação, que são realizadas ao longo das vias linfáticas e nas regiões com presença de edemas.

28 Indicações da drenagem linfática manual De acordo com Guirro e Guirro (2002), as manobras de DLM são indicadas na prevenção e/ou tratamento de: edemas, linfedemas, fibro edema gelóide, queimaduras, enxertos, acne, sensação de cansaço nos membros inferiores, dor muscular, pré e pósoperatório de cirurgia plástica, hematomas e equimoses, olheiras e até mesmo marcas de expressão. Para Ribeiro (2001), também está indicada para gordura localizada, cicatrizes hipertróficas e retráteis, relaxamento e síndromes vasculares, microvarizes e varizes. Lopes (2002) cita as seguintes indicações: retenção hídrica, afecções dermatológicas, rigidez muscular, período de TPM (tensão pré-menstrual), insônia, pré e pósintervenção cirúrgica, hematomas, tratamento de acne, tratamento de telangectasias, tratamento de rejuvenescimento, tratamento de rosácea e tratamento do fibro edema gelóide Contra-indicações da drenagem linfática manual Para Ribeiro (2003), as manobras de DLM são contra-indicadas na presença de processos infecciosos, neoplasias, trombose venosa profunda, asma, hipertireoidismo, hipertensão arterial sistêmica não controlada, estados inflamatórios, estado febril, erupções cutâneas, ferimentos, neurites e osteoporose. Para Lopes (2002), são contra-indicadas no caso de: infecções agudas, tuberculose, tumores malignos, hipertireoidismo, insuficiência cardíaca descompensada, extirpação de um segmento do intestino (abdome), menstruação abundante (abdome), parto natural ou aborto espontâneo (após a primeira menstruação), asma brônquica e bronquite asmática, flebite, trombose, tromboflebite, hipotensão e vagotonia.

29 28 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA O delineamento da pesquisa, segundo GIL (1995, p. 70), [...] refere-se ao planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla [...], ou seja, no delineamento o pesquisador estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se o tipo de estudo, a população e sua configuração, os instrumentos e procedimentos que serão utilizados na coleta de dados. 3.1 Tipo de pesquisa A pesquisa enfatizada nesse contexto caracteriza-se de acordo com sua abordagem em quali-quantitativa, quanto ao nível de pesquisa em exploratória e quanto aos procedimentos em estudo de caso do tipo multicaso Quanto ao nível A pesquisa enquadra-se como exploratória, por conter uma amostra reduzida, na qual não pode-se afirmar com precisão que a resposta obtida pelo estudo seja de total veracidade, abrindo espaço para pesquisas posteriores. De acordo com Gil (1995), a pesquisa exploratória tem como principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e

30 29 idéias, com vistas na formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos posteriores Quanto aos procedimentos A pesquisa é caracterizada como estudo de caso, do tipo multicaso, pois trata-se de um estudo realizado para verificar os efeitos da terapia no pós-operatório, constando de 3 indivíduos. Raüen (2002, p. 211), caracteriza os estudos de caso [...] como estudos que visam à descoberta, que buscam retratar a realidade de forma completa e profunda. O mesmo descreve multicasos como sendo o estudo de dois ou mais sujeitos Quanto à abordagem Esta pesquisa possui uma abordagem quali-quantitativa, pois verificou-se a eficácia do tratamento através da perimetria pré e pós-aplicação das sessões de drenagem linfática manual e através de uma escala, que avaliou a satisfação dos pacientes após o tratamento. Chizzotti (1998) descreve a pesquisa quantitativa como a pesquisa que prevê a mensuração de variáveis preestabelecidas, procurando verificar e explicar sua influência sobre outras variáveis, mediante a análise da freqüência de incidência e de correlações estatísticas. Quando descreve a pesquisa qualitativa, Luciano (2001) considera a existência da relação entre realidade e sujeito, ou seja, a indissocialidade entre o fenômeno objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser traduzida em números. Chizzotti (1998), afirma que esse tipo de abordagem fundamenta-se em dados coligidos nas interpretações interpessoais e

31 30 na co-participação das situações dos informantes. Então, podemos considerar a pesquisa quali-quantitativa como uma mescla de ambas as abordagens. 3.2 Parâmetros para determinação dos casos a serem estudados A amostra desta pesquisa formou-se por 3 (três) mulheres em pós-operatório imediato de lipoaspiração no abdome, que foram atendidas na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, campus Tubarão, no período de ago./set. de Para inclusão na amostra, foram utilizados os seguintes critérios: pacientes do gênero feminino, que tinham de 20 a 30 anos de idade, em pós-operatório imediato (menor que 10 dias) de lipoaspiração de abdome, não fumantes, que realizavam atividade física antes de submeterem-se ao procedimento cirúrgico e que pararam durante o tratamento fisioterapêutico, nuligesta e que utilizem anticoncepcional oral. Como critérios de exclusão foram utilizados os seguintes critérios: não utilizar cinta no pós-operatório, que fizeram uso de diuréticos e analgésicos, que realizaram outra cirurgia abdominal concomitante com a lipoaspiração, e que continuaram alguma atividade física durante o tratamento fisioterapêutico. 3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados Para coleta de dados, foi utilizada uma ficha de avaliação preparada pelo investigador (apêndice A), contendo dados de identificação da paciente e cirtometria da área a ser realizada a drenagem linfática manual (DLM), a fim de mensurar os efeitos do tratamento na reavaliação.

32 31 Para mensurar de forma objetiva os resultados, foram utilizados os seguintes instrumentos: fita métrica da marca Corrente para perimetria na avaliação e reavaliação, e escala de satisfação (apêndice B) na reavaliação, para avaliar o tratamento realizado. 3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados Na coleta de dados, informou-se ao paciente sobre a realização da pesquisa, salientando seus objetivos e benefícios para o mesmo, e lhe foi entregue um termo de consentimento (apêndice C) para ser assinado. No 1º atendimento realizou-se uma avaliação da paciente, na qual se verificou a presença de complicações no pós-operatório, como edema, fibrose e dor, além da cirtometria da área em que seria realizada a drenagem linfática manual (DLM). Após a avaliação, foi dado início ao tratamento fisioterapêutico com a utilização da DLM, brevemente descrita no capítulo 2 como método terapêutico, por 15 sessões, sendo estas três vezes semanais com duração de 50 minutos. As quinze sessões mantiveram-se iguais durante todo o tratamento. Foi realizado o seguinte protocolo: Paciente em decúbito dorsal sobre a maca. Realizou-se bombeamento para abertura dos gânglios da cadeia inguinal, região axilar, supra e infraclavicular. Durante a sessão, tudo o que foi mobilizado acima da cicatriz umbilical foi drenado para a axila, e abaixo, foi direcionado para a cadeia inguinal. Foram realizados movimentos de deslizamento superficial por 7 vezes sobre o abdome, bracelete (7 vezes), deslizamento com bombeamento (7 vezes), amassamento em todo abdome e deslizamento para finalizar a sessão, levando a linfa até os gânglios após cada movimento. Todos os movimentos foram realizados de modo lento e rítmico.

33 32 Ao término das 15 sessões previstas, refez-se a avaliação, utilizando uma ficha de avaliação, preparada pelo investigador (apêndice A), na qual foram coletados os dados para expor em forma de resultados o tratamento fisioterapêutico aplicado. Também foi realizada uma escala de satisfação (apêndice B) para avaliar o tratamento realizado. Após 1 mês do término do tratamento, as pacientes foram contatadas novamente para comparecer a Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, e então serem reavaliadas novamente pela EVA e também pela escala de satisfação. A ficha de avaliação foi validada quanto à clareza/validade das questões/informações por 10 fisioterapeutas, que aprovaram todos os itens. Somente foi feita uma consideração de acrescentar a posição de trabalho da paciente na ficha. A escala de satisfação também foi conjuntamente validada. A mesma foi baseada em uma escala tipo Likert. 3.5 Análise dos dados Os dados serão analisados conforme estatística descritiva simples, de forma comparativa, e expostos através de quadros (perimetria) e gráficos (avaliação da dor). 3.6 Comitê de ética e pesquisa (CEP) Esse estudo foi avaliado pelo CEP e foi considerado aprovado. Registrado sob o código: III.

34 33 4 RELATO DOS CASOS E RESULTADOS Após o término da fundamentação teórica, baseada em autores que descrevem sobre o sistema linfático, os efeitos da drenagem linfática manual, o procedimento cirúrgico da lipoaspiração que leva ao edema e a dor, os relatos de caso e os resultados obtidos com cada paciente através do tratamento serão descritos a seguir: 4.1 Relato de caso paciente 1 Paciente S. L. R., 21 anos de idade, em 7º pós-operatório de lipoaspiração no abdome. Não fumante, sedentária após o procedimento cirúrgico, realizava caminhadas 3 vezes por semana antes da lipoaspiração. Tinha como queixa principal dor e edema no local lipoaspirado. Relatou aumento de 1 kg após a cirurgia. Não utilizava medicamentos para alívio da dor, nem diuréticos. Utilizou cinta compressiva no pós-operatório, nuligesta, utilizava anticoncepcional oral. Apresentava edema em cacifo em todo o abdome, principalmente abaixo da cicatriz umbilical, hematoma em regiões difusas do abdome, dor a palpação na região dos pontos e onde apresentavam mais edema. A paciente não apresentou fibrose à palpação na avaliação e na reavaliação.

35 34 A paciente realizou 15 atendimentos fisioterapêuticos de drenagem linfática manual, sendo estes 3 vezes semanais, com duração de 50 minutos cada. Foi realizado perimetria da área abdominal antes e após os 15 atendimentos. Os resultados perimétricos estão descritos no quadro 1: PERIMETRIA ANTES DEPOIS 10 cm acima 71 65,5 5 cm acima 67 65,5 Cicatriz umbilical cm abaixo cm abaixo Quadro 1: Resultados da perimetria pré e pós-tratamento fisioterapêutico da paciente 1. O gráfico 1 mostra a avaliação da dor da paciente descrita na EVA, antes, depois e 1 mês após o tratamento fisioterapêutico utilizando a DLM. Graduação da dor Antes Depois 1 mês depois Gráfico 1: Avaliação da dor da paciente 1 através da EVA, na avaliação, reavaliação e após 1 mês de tratamento. 0 A paciente respondeu a escala de satisfação após os 15 atendimentos, e declarou estar muito satisfeita com o resultado.

36 Relato de caso paciente 2 Paciente C. F. Z. S., 29 anos de idade, em 5º pós-operatório de lipoaspiração no abdome. Não fumante, sedentária após o procedimento cirúrgico, realizava musculação 5 vezes por semana antes da lipoaspiração. Teve como queixa principal dor e edema no local lipoaspirado. Continuou com o mesmo peso após a cirurgia. Não utilizou medicamentos para alívio da dor, nem diuréticos. Utilizou cinta compressiva no pós-operatório, nuligesta, utilizava anticoncepcional oral. Apresentava edema em cacifo em todo o abdome, principalmente abaixo da cicatriz umbilical, hematoma em regiões difusas do abdome, dor a palpação na região dos pontos e onde apresentavam mais edema. A paciente não apresentou fibrose à palpação na avaliação e na reavaliação. A paciente realizou 15 atendimentos fisioterapêuticos de drenagem linfática manual, sendo estes 3 vezes semanais, com duração de 50 minutos cada. Foi realizado perimetria da área abdominal antes e após os 15 atendimentos. Os resultados perimétricos estão descritos no quadro 2: PERIMETRIA ANTES DEPOIS 10 cm acima cm acima Cicatriz umbilical cm abaixo cm abaixo ,5 Quadro 2: Resultados da perimetria pré e pós-tratamento fisioterapêutico da paciente 2. O gráfico 2 mostra a avaliação da dor da paciente descrita na EVA, antes, depois e 1 mês após o tratamento fisioterapêutico utilizando a DLM.

37 36 Graduação da dor Antes Depois 1 mês depois Gráfico 2: Avaliação da dor da paciente 2 através da EVA, na avaliação, reavaliação e após 1 mês de tratamento. 0 A paciente respondeu a escala de satisfação após os 15 atendimentos, e declarou estar muito satisfeita com o resultado. 4.3 Relato de caso paciente 3 Paciente M. J. B., 28 anos de idade, em 7º pós-operatório de lipoaspiração no abdome. Não fumante, sedentária após o procedimento cirúrgico, realizava ginástica aeróbica 3 vezes por semana antes da lipoaspiração. Tinha como queixa principal dor e edema na região lipoaspirada. Relatou que emagreceu 1 kg após a cirurgia. Não utilizou medicamentos para alívio da dor, nem diuréticos. Utilizou cinta compressiva no pós-operatório, nuligesta, utilizava anticoncepcional oral. Apresentava edema em cacifo em todo o abdome, principalmente abaixo da cicatriz umbilical, hematoma em regiões difusas do abdome, dor a palpação na região dos pontos e onde apresentavam mais edema. A paciente não apresentou fibrose à palpação na avaliação e na reavaliação.

38 37 A paciente realizou 15 atendimentos fisioterapêuticos de drenagem linfática manual, sendo estes 3 vezes semanais, com duração de 50 minutos cada. Foi realizado perimetria da área abdominal antes e após os 15 atendimentos. Os resultados perimétricos estão descritos no quadro 3: PERIMETRIA ANTES DEPOIS 10 cm acima 72, cm acima 73 70,5 Cicatriz umbilical cm abaixo 93, cm abaixo Quadro 3: Resultados da perimetria pré e pós-tratamento fisioterapêutico da paciente 3. O gráfico 3 mostra a avaliação da dor da paciente descrita na EVA, antes, depois e 1 mês após o tratamento fisioterapêutico utilizando a DLM. Graduação da dor Antes Depois 1 mês depois Gráfico 3: Avaliação da dor da paciente 3 através da EVA, na avaliação, reavaliação e após 1 mês de tratamento. A paciente respondeu a escala de satisfação após os 15 atendimentos, e declarou estar muito satisfeita com o resultado.

39 38 5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O presente trabalho procurou verificar os resultados da drenagem linfática manual no pós-operatório imediato de lipoaspiração no abdome, visto que após o procedimento cirúrgico a queixa quanto à presença de edema, dor e hematomas é freqüente nas pacientes. Na avaliação realizada no início do tratamento, as pacientes que fizeram parte do estudo apresentavam edema em cacifo por todo o abdome, principalmente abaixo da cicatriz umbilical, hematoma em regiões difusas do abdome, dor a palpação na região dos pontos e onde apresentavam mais edema. Nenhuma paciente apresentou fibrose à palpação na avaliação. Após os 15 atendimentos de DLM no abdome, mostrou-se que houve diminuição significativa do edema e do hematoma, assim como redução da dor no local lipoaspirado. Corroborando os achados, Soares et al (2005) afirmam que os sintomas do pósoperatório de cirurgias plásticas podem ser reduzidos através de atendimentos de fisioterapia, utilizando a drenagem linfática manual. Os autores ainda referem que nesse período, observase rapidamente a diminuição do edema e do hematoma, bem como a redução da dor, com favorecimento da neoformação vascular e nervosa, além de prevenir e minimizar a formação de cicatrizes hipertróficas ou hipotróficas, retrações e quelóides. Ribeiro (2003) relata que a drenagem linfática manual é indispensável no pósoperatório de cirurgias plásticas, e que se deve iniciar o mais precoce possível, para ajudar na penetração do líquido excedente nos capilares sangüíneos e linfáticos intactos da região

40 39 adjacente à lesão. Soares et al (2005) afirmam que quanto mais precocemente iniciada a drenagem linfática, menor a probabilidade do acúmulo de líquidos no local e mais rápida a recuperação dessas pacientes. A diminuição do edema e hematoma presentes nas pacientes é explicada por Ribeiro (2000) que cita que a pressão exercida pela DLM atua sobre a circulação sangüínea venosa, deslocando-a em direção centrípeta, sendo que com o aumento da quantidade de proteínas que penetram nos capilares linfáticos, a pressão coloidosmótica do líquido intersticial diminuirá, levando a um aumento da reabsorção para os capilares venosos. Quanto ao aspecto da pele edemaciada, Winter (2005) afirma que a DLM faz com que a pele recupere o aspecto mais saudável e normal, pois a técnica tem como objetivo captar o líquido intersticial e fazer com que ele volte à circulação sangüínea, através dos movimentos suaves, lentos e rítmicos que promovem a desintoxicação dos tecidos e melhora da oxigenação e da nutrição celular. As pacientes apresentavam dor à palpação na região dos pontos e no local onde havia maior presença de edema, sendo que após os atendimentos, houve diminuição desses, observados através da perimetria. Ribeiro (2000) mostra que a DLM age no sistema nervoso vegetativo, pois os contatos do nível da pele transmitem aos receptores estímulos que serão interpretados pelo sistema nervoso autônomo, atenuando a sensação de dor no local drenado, promovendo relaxamento e o bem estar, através do efeito relaxante e reparador que a DLM proporciona. Nenhuma paciente apresentou fibrose à palpação na avaliação, nem na reavaliação. Outrossim, Ribeiro (2001) afirma que a utilização da DLM diminui a probabilidade de fibrose, por evitar a estase linfática. Assim pode-se afirmar que a DLM mostra-se eficaz na prevenção de fibroses no pós-operatório imediato de lipoaspiração de abdome.

41 40 Quanto ao nível de satisfação das pacientes, as mesmas foram questionadas após terem recebido os 15 atendimentos de DLM em relação ao tratamento recebido. As pacientes receberam uma escala de satisfação (apêndice B) na reavaliação, onde todas responderam estar muito satisfeitas com o resultado obtido após os atendimentos. A satisfação da paciente com os resultados obtidos demonstra que a DLM e a fisioterapia dermato-funcional auxiliaram na recuperação do pós-operatório, mostrando ser uma área fundamentada em resultados concretos, onde se busca melhorar a aparência estética e a função, principalmente pela melhora da dor obtida com o tratamento.

42 41 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Atualmente, para se alcançar um padrão de beleza padronizado pela mídia, do corpo belo e magro, as mulheres, principalmente, submetem-se a exaustivos sacrifícios em busca desse corpo considerado perfeito. Muitas vezes para manter essa boa aparência estética, utilizam de medicamentos, dietas, exercícios e até intervenções cirúrgicas nessa busca. A fisioterapia dermato-funcional vem atuando de forma a auxiliar nessa busca pelo corpo desejado, ampliando cada dia mais a sua aplicabilidade, mostrando resultados. A drenagem linfática manual corporal mostrou-se eficaz no pós-operatório imediato de lipoaspiração de abdome. O método utilizado possibilitou a obtenção de bons resultados, trazendo benefícios a paciente, tanto estéticos pela satisfação obtida com o tratamento, quanto pela redução da dor à palpação, podendo então ser adotado como um protocolo seguro de tratamento. Também se mostrou eficaz na prevenção de fibroses, pois com o tratamento, nenhuma paciente apresentou fibroses na avaliação nem na reavaliação. Observou-se escassez de literatura sobre a utilização da drenagem linfática manual no pós-operatório de lipoaspiração, sendo que é de grande importância a opinião de outros autores sobre o assunto questionado. Por fim, após o estudo realizado, sugere-se um maior número de aplicações desse tratamento para obtenção de resultados mais satisfatórios e a colaboração das pacientes quanto à dieta alimentar equilibrada e manutenção do tratamento fisioterapêutico.

43 42 REFERÊNCIAS AUN, F.; BEVILACQUA, R. Manual de cirurgia. São Paulo: EPU, BRUHNS, F. B.; RUZENE, A. C. S.; SIMÕES, N. V. N. Vacuoterapia - Aplicações e efeitos em terapia e estética. Monografia do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, BROBECK, J. R. As bases fisiológicas da prática médica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, CHIZZOTTI, A. Pesquisa em ciências humanas e sociais. 3. ed. São Paulo: Cortez, FERRANDEZ, J-C.; THEYS, S.; BOUCHET, J-Y. Reeducação Vascular nos edemas dos Membros Inferiores. São Paulo: Manole, GARDNER, E.; GRAY, D. J.; RAHILLY, R. O. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. 4. ed. São Paulo: Atlas, GODOY, J. M.P.; GODOY, M. F. G. Drenagem linfática manual: uma nova abordagem. São Paulo: Lin comunicações, GUIRRO, E.; GUIRRO, R. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3. ed. São Paulo: Manole, GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

44 43 LEDUC, A.; LEDUC, O. Drenagem linfática: teoria e prática. 2. ed. São Paulo: Manole, LOPES, M. L. M. Drenagem linfática manual e a estética. Blumenau: Odorizzi, LUCIANO, F. L. Metodologia científica e da pesquisa. Criciúma: Ed. do autor, MADRUGA, A. C. R. Linfoterapia na oncologia Disponível em: < Acesso em: 12 set MARX, A. G.; CAMARGO, M. C. Fisioterapia no edema linfático. 2. ed. São Paulo: Panamed, MOORE, K. L. Anatomia: orientada para a clínica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, RAÜEN, F. J. Roteiros de investigação científica. Tubarão: Unisul, RIBEIRO, D. R. Drenagem linfática manual da face. 4. ed. São Paulo: Senac, Drenagem linfática manual corporal. 2. ed. São Paulo: Senac, Drenagem linfática manual corporal. 4. ed. São Paulo: Senac, RUZZANTE, W. R. Conhecendo a cirurgia plástica. São Paulo: Lanzara, SILVA, D. B. A fisioterapia dermato-funcional como potencializadora no pré e pósoperatório de cirurgia plástica. Fisio & Terapia, São Paulo, v. 28, n. 5, p , ago./set SOARES, L. M. et al. Estudo comparativo da drenagem linfática manual e mecânica no pósoperatório de dermolipectomia Revista brasileira em promoção da saúde, Universidade de Fortaleza. v. 18, n. 4. Disponível em: < Acesso em : 09 set