Declaração de Integridade

Transcrição

1 Declaração de Integridade Eu, Inês Carreira Carvalho, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, Setembro de 2015 Assinatura: i

2 Agradecimentos Nesta última etapa da minha formação académica, gostaria de deixar um agradecimento muito especial a toda a equipa da Farmácia Portugal de Viseu, que contribuiu para a minha aprendizagem e o meu crescimento, enquanto pessoa e futura farmacêutica. À Dra. Maria Alexandra de Oliveira Ribeiro, por me ter dado a oportunidade de estagiar na sua farmácia. À Doutora Susana Melo, pela sua contínua transmissão de conhecimentos, orientação, simpatia, acompanhamento, paciência e apoio incansável no esclarecimento de dúvidas. À Doutora Cláudia Silva, pela sua prontidão e enorme disponibilidade, transmissão de conhecimentos e simpatia. À Ana Filipa Leitão pela transmissão de conhecimentos, boa disposição e pelo espírito de interajuda. Ao Sr. Paulo Cardoso e ao Sr. José Gomes pela disponibilidade, companheirismo e transmissão de conhecimentos. À D. Fernanda Correia e ao Sr. António Marques pela simpatia, boa disposição e ajuda prestada. À minha mãe pelo exemplo de coragem, força, companheirismo e dedicação que demonstra em todos os aspetos da sua vida. Pelo seu apoio e amor incondicional, que me fez ser quem sou, e estar onde estou. Aos meus avós pelo carinho, força e apoio prestado em toda a minha vida e por serem um exemplo de coragem e determinação. Ao meu namorado pela paciência, apoio, amor e confiança inesgotável, e por nunca me deixar desistir. À Joana Almeida, Diana Silva e Berta Lima pelo companheirismo inigualável, pelo espírito de interajuda e pela disponibilidade interminável. Aos meus restantes amigos pela força e determinação, por me fazerem rir, mesmo nos piores momentos, por terem tornado este percurso académico muito mais divertido e por todos os bons momentos que proporcionaram. A todos o meu sincero obrigado. ii

3 Resumo A saúde, e os seus intervenientes, têm conhecido grandes alterações e progressos ao longo dos últimos anos. Fatores como um crescente acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde e a inversão da pirâmide demográfica contribuíram para uma reestruturação do papel das instituições de saúde, tais como as farmácias. No caso específico da farmácia comunitária, foram as alterações legislativas e a ocorrência de um ciclo económico negativo que mais marcaram os últimos anos da atividade farmacêutica. A farmácia comunitária passou de um espaço centrado na preparação de medicamentos e produtos manipulados, para um local de excelência no que toca à prestação de cuidados de saúde e atenção farmacêutica ao utente. No âmbito do estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF), realizei estágio na Farmácia Portugal de Viseu, entre 20 de abril e 20 de julho de O estágio representou uma oportunidade de empregar os conhecimentos teóricos obtidos ao longo dos cinco anos de formação académica, e adquirir novos conhecimentos práticos através da participação nas várias atividades descritas. Todas as tarefas desempenhadas durante estes três meses permitiram-me obter um conhecimento completo no que respeita ao circuito do medicamento na farmácia, desde a realização da sua encomenda à dispensa do mesmo ao utente. Este relatório tem como principal objetivo descrever todas as atividades desenvolvidas e todo o conhecimento adquirido na realidade profissional da Farmácia Portugal de Viseu, sob orientação da Doutora Susana Melo, assim como relatar os casos de estudo realizados e o seu contributo na Farmácia Portugal de Viseu e na comunidade. O primeiro caso de estudo apresenta-se como uma revisão bibliográfica à epilepsia, uma vez esta ser a doença neurológica mais presente em todo o Mundo, e teve o objetivo de informa os clientes da farmácia dos primeiros socorros a realizar perante o sintoma mais comum desta doença, a crise convulsiva. O segundo caso prende-se com a falta de conhecimento das crianças sobre uma das doenças que mais as afeta, as alergias, principalmente nesta época, fornecendo um aconselhamento sobre a patologia, e os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. iii

4 Índice Resumo... iii Índice de Tabelas... vii Índice de Figuras... vii Abreviaturas... viii I Descrição das Atividades de Estágio... 1 A - Caraterização e Organização do Espaço Físico e Funcional Localização e horário de funcionamento Espaço Físico... 1 B - Recursos Humanos... 4 C - Fontes de Informação... 4 D - Gestão e Administração da Farmácia Sistema Informático Sistema de Gestão de Qualidade Gestão de Stocks Encomendas... 6 E Dispensa de Medicamentos Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica Medicamentos e Produtos Manipulados Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário Produtos de Cosmética e Higiene Corporal Produtos Fitofarmacêuticos Medicamentos e Produtos Homeopáticos Suplementos Alimentares e Produtos para Alimentação Especial Dispositivos Médicos Artigos de Puericultura F Serviços e Cuidados Prestados na Farmácia Determinação de Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos Índice de Massa Corporal Pressão Arterial Glicémia Perfil Lipídico VALORMED Serviços Diferenciados Formação Contínua iv

5 I Tema: Epilepsia Epilepsia Definição Classificação Diagnóstico Antiepiléticos Interações medicamentosas Oscilações de alta frequência (HFO) Cirurgia Neuroestimulação Terapias metabólicas Estatinas Vitaminas Conclusão II Tema: Alergia Alergia Definição Rinite Alérgica Conjuntivite Alérgica Asma Anafilaxia Alergia a Fármacos Alergia a insetos Alergias alimentares Urticária e angioedema Dermatite atópica Causas Genéticas Ambientais Alterações alimentares Diagnóstico Teste subcutâneo Testes sanguíneos Teste de contacto Teste de provocação oral Teste de eliminação v

6 1.4. Terapêutica Farmacológica Não farmacológica Informação a transmitir à população Conclusão Conclusão Final Bibliografia ANEXOS vi

7 Índice de Tabelas Tabela 1 - Resumo dos registos de envio obrigatório ao INFARMED, segundo a Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio Tabela 2- Classificação da origem Tabela 3- Classificação da localização Tabela 4- Classificação de convulsões Tabela 5 - Antiepileticos de segunda geração Tabela 6 - Antiepileticos de primeira geração Tabela 7 - Antiepiléticos, mecanismo de ação e uso clínico Índice de Figuras Figura 1. Percentagem de crianças dos EUA, entre os 0-17 anos, com alergias nos últimos 12 meses, entre [32] Figura 2. Cascata imunitária [35] Figura 3. Resultados referentes às perguntas indicativas do tema da ação Figura 4. Resultados referentes às questões sobre o sistema imunitário Figura 6. Afirmação referente a alérgenos Figura 7. Afirmação referente ao sistema imunitário Figura 8. Avaliação da apresentação Figura 9. Conceitos aprendidos na formação vii

8 Abreviaturas AIM - Autorização de Introdução no Mercado AMPA - Ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropionico ANF - Associação Nacional das Farmácias ATP - Adenosina Trifosfato BPF - Boas Práticas da Farmácia CCF - Centro de Conferência de Faturas CEDIME - Centro de Informação sobre Medicamentos da Associação Nacional das Farmácias CESD - Cartão Europeu de Seguro de Doença CGD - Caixa Geral de Depósitos CIM - Centro de Informação do Medicamento da ordem dos Farmacêuticos CNPRP - Centro Nacional de Proteção de Riscos Profissionais DBS - Estimulação Cerebral Profunda, do inglês Deep Brain Stimulation DCI - Denominação Comum Internacional DM - Dispositivos Médicos EEG - Eletroencefalografia EUA - Estados Unidos da América GABA - Ácido Gama-Aminobutírico, do inglês Gamma-AminoButyric Acid GTP - Guanonisa Trifosfato, do inglês Guanosine Triphosphate HFO - Oscilações de Alta Frequência, do inglês High Frequency Oscilations HMG-CoA - 3-hidroxi 3 metilglutaril coenzima A IgE - Imunoglobulina E ILAE - Liga Internacional Contra a Epilepsia, do inglês International League Against Epilepsy IMC - Índice de Massa Corporal INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. IVA - Imposto de Valor Acrescentado LGIT - Tratamento de Baixo Índice Glicémico, do inglês Low Glycemic Index Treatment MAD - Dieta de Atkins Modificada, do inglês Modified Atkins Diet MCT - Triglicerídeos de Cadeia Média, do inglês Medium-Chain Triglycerides MG - Medicamento Genérico MNSRM - Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM - Medicamento Sujeito a Receita Médica NMDA - N-metil-D-aspartato OFC - Teste de Provocação Oral, do inglês Oral Food Challenge OMS - Organização Mundial de Saúde PA - Pressão Arterial PF - Preços de Faturação viii

9 PNV - Plano Nacional de Vacinação PV - Prazo de Validade PVP - Preços de Venda ao Público RAST - do inglês Radioallergosorbent Test SAMS - Serviço de Assistência Médico-Social SIDA - Síndrome de Imunodeficiência Adquirida SNS - Sistema Nacional de Saúde VNS - Estimulação do Nervo Vago, do inglês Vagus Nerve Stimulator ix

10 I Descrição das Atividades de Estágio A - Caraterização e Organização do Espaço Físico e Funcional 1. Localização e horário de funcionamento A Farmácia Portugal (Anexo I) situa-se na Avenida Alberto Sampaio, em Viseu, e detém como proprietária a Dra. Maria Alexandra de Oliveira Ribeiro, filha da Diretora Técnica, a Dra. Regina Nazaré de Oliveira. Tem como Farmacêuticas Substitutas a Dra. Susana Melo e a Dra. Cláudia Silva. É uma farmácia que preza por um atendimento personalizado, capaz de oferecer ao seu diversificado público um atendimento de qualidade. Apresenta um leque de clientes vasto e heterogéneo justificado pelo facto de se encontrar no centro da cidade, e deste modo, a farmácia possui tanto utentes ocasionais, oriundos de diversas localidades e de diversas idades, como utentes fidelizados, com conta na farmácia. A farmácia funciona das 8:30h às 19h, de segunda a sexta-feira, e das 8:30h às 13h, aos sábados. Como está inserida no plano de atendimento permanente do município de Viseu, a Farmácia Portugal de Viseu realiza, periodicamente, serviço contínuo ao longo de 24h. 2. Espaço Físico Tanto o espaço físico exterior como interior da farmácia respeitam as Boas Práticas de Farmácia (BPF), regendo-se se pelo Decreto-Lei (DL) nº 307/2007, de 31 de agosto [1] Espaço Físico Exterior A farmácia apresenta na fachada principal uma cruz verde, iluminada durante a noite, sempre que esta assegure o serviço permanente, com a inscrição Farmácia, acompanhada de outra cruz representativa das farmácias aderentes ao programa Farmácias Portuguesas. Junto à entrada encontra-se afixado o horário de funcionamento, a informação referente às farmácias de serviço permanente durante o mês no município de Viseu, a escala das farmácias de serviço do município de Viseu durante os três meses seguintes, a identificação do diretor técnico e o postigo [1, 2]. A fachada é constituída por uma porta envidraçada automática, porta principal, e três montras, periodicamente remodeladas de acordo com as promoções vigentes e a época do ano. No período em que estive presente, participei em mais de três campanhas promocionais, tendo cooperado ativamente na composição da montra. Existe ainda outro acesso à farmácia, situado no piso subterrâneo, mas sem uso atual Espaço Físico Interior De acordo com o disposto no DL nº 171/2012, de 1 de agosto, de modo a garantir que o público dispõe de uma maior comodidade e de um atendimento de qualidade, e que os medicamentos são 1

11 armazenados e preparados de forma adequada, as farmácias devem dispor, no mínimo, de cinco divisões, sendo elas: sala de atendimento ao público, gabinete de atendimento personalizado, armazém, laboratório e instalações sanitárias [2, 3]. Sendo esta uma farmácia antiga, apenas necessita de ter o espaço de laboratório devidamente identificado para a preparação de manipulados, encontrando-se este junto à zona de armazém. A farmácia contém ainda um gabinete de direção técnica, um gabinete de apoio e gestão e uma área destinada à receção e conferência de encomendas Área de Atendimento ao Público A área de atendimento ao público é um espaço bem iluminado, confortável e é a zona mais ampla da farmácia (Anexo II). Este espaço foi pensado de maneira a proporcionar ao utente um ambiente espaçoso e é constituído por quatro balcões, dispostos dois a dois, que se destinam essencialmente à dispensa de medicação e ao aconselhamento farmacêutico. Os armários centenários e os lineares, que se encontram atrás dos balcões de atendimento, expõem diversos produtos, como soluções orais, soluções cutâneas, MNSRM, produtos fitoterápicos, de higiene oral, suplementos alimentares e, ainda, veterinária. Também se podem encontrar outro tipo de produtos, armazenados em gavetas abaixo dos lineares, como testes de gravidez, sabões, cremes labiais e de mãos, escovas, soro fisiológico, entre outros. As gôndolas e lineares laterais permitem a exposição de produtos de dermocosmética, puericultura, podologia, higiene corporal, preservativos, tensiómetros e, ainda, a disposição de alguns produtos sazonais, como protetores solares. É nesta área que encontramos, também, diversos produtos em promoção e campanhas em vigor. A disposição estratégica e harmoniosa, aliada à possibilidade de rotação e reposicionamento de produtos, proporciona uma imagem atual e dinâmica à farmácia. É ainda de referir que esta farmácia possui uma balança eletrónica e um espaço didático para os mais jovens Gabinete do Utente Este gabinete é um local separado da zona de atendimento e possibilita a prestação de serviços farmacêuticos complementares ao atendimento (Anexo III). É nesta zona que se procede à determinação dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos, à administração de injetáveis e vacinas que se encontrem fora do Plano Nacional de Vacinação (PNV) e, ainda, à prestação de primeiros socorros. Nesta área também se encontram expostos produtos de higiene oral e dermocosmética, cuja gama não está completa, ou cuja procura não é tão relevante. Este gabinete contém ainda uma gama de medidores de glicémia, Dispositivos Médicos (DM), kit prevenção SIDA, seringas e emplastros medicamentosos Área de Receção e Conferência de Encomendas 2

12 A área de receção e conferência de encomendas encontra-se interligada com as várias zonas de armazenamento e com o gabinete de apoio (Anexo III). Esta zona está equipada com computadores, sensores de leitura ótica e uma impressora de códigos de barras. Também é neste local que se arquivam todos os documentos referentes à gestão de encomendas. Nas primeiras semanas do estágio, a minha função centrou-se nesta área, realizando a receção de encomendas e gestão de armazenamento das mesmas. Neste período também procedi ao arquivamento e organização de toda a documentação, reclamação de produtos, devoluções e verificação dos prazos de validade Área de Armazenamento A área de armazenamento de medicamentos e outros produtos farmacêuticos abrange diversos espaços. A principal unidade de armazenamento é composta por um conjunto de gavetas deslizantes e modulares. Aqui os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) estão organizados por ordem alfabética do nome comercial, seguido pela forma farmacêutica (comprimidos/drageias/cápsulas/pó para inalação, gotas nasais, gotas orais, gotas oftálmicas, supositórios, medicamentos de protocolo, injetáveis e carteiras) e seguidamente estão os Medicamentos Genéricos (MG) organizados por ordem alfabética a partir da letra F. Existe também uma secção, composta por cinco gavetas deslizantes, para o armazenamento de alguns MNSRM. A segunda área de armazenamento é constituída por um conjunto de estantes que se destinam ao armazenamento de Medicamentos Genéricos (MG) por ordem alfabética da letra A até à letra E, e estão também armazenados os excedentes de MSRM e MNSRM. Contudo, existe ainda uma gaveta fechada e com uso limitado, separada destes dois espaços de armazenamento, para o armazenamento de estupefacientes e psicotrópicos. Todos os produtos em stock estão armazenados e organizados de modo a que os produtos com menor Prazo de Validade (PV) sejam os primeiros a sair, e os sem PV sejam organizados para que o primeiro a ser armazenado, seja o primeiro a ser retirado Laboratório O laboratório é o local destinado à preparação de medicamentos manipulados e à reconstituição de preparações extemporâneas. Encontra-se equipado com uma bancada de trabalho facilmente lavável, uma área de limpeza de material, material de laboratório obrigatório e referências bibliográficas necessárias à manipulação destes produtos. Este material está protegido em armários, o mesmo se aplica aos produtos químicos utilizados. Durante o meu estágio, presenciei a preparação de duas pastas manipuladas, e preparei alguns pós medicamentosos. 3

13 Gabinete da Direção Técnica e Gabinete de Apoio A Farmácia Portugal de Viseu tem ao seu dispor dois gabinetes, o gabinete da direção técnica, onde se encontram algumas das referências bibliográficas para consulta, e onde são efetuadas as diversas reuniões com representantes de produtos, encarregados dos distribuidores, entre outros. Por outro lado, o gabinete de apoio destina-se à execução de tarefas administrativas e ao processamento do receituário e respetiva faturação. B - Recursos Humanos Os recursos humanos são fundamentais para o bom funcionamento e sucesso de qualquer farmácia comunitária. De acordo com o estipulado no DL nº 307/2007, de 31 de agosto, e respetivas alterações, o quadro de funcionários engloba o quadro farmacêutico e o não farmacêutico, constituído por técnicos de farmácia e outros profissionais devidamente habilitados [1, 4]. Os profissionais que compõem a equipa da Farmácia Portugal de Viseu e as respetivas funções encontram-se resumidos em anexo. C - Fontes de Informação No ato farmacêutico da dispensa de um medicamento podem, por vezes, surgir situações em que seja necessário consultar informação adicional, de maneira a esclarecer possíveis dúvidas e a garantir a prestação de um serviço fiável, seguro e de qualidade. Assim, a Farmácia Portugal de Viseu dispõe de vários livros para consulta, como a Farmacopeia Portuguesa, o Formulário Galénico Português, o Prontuário Terapêutico, o Índice Nacional Terapêutico, o Centro de Informação sobre Medicamentos da Associação Nacional das Farmácias (CEDIME), o Centro de Informação do Medicamento da Ordem dos Farmacêuticos (CIM), entre outros. Por outro lado, todos os postos de atendimento possuem acesso à Internet, o que permite consultar rapidamente as informações de que se necessita. Durante os três meses necessitei de consultar diversas destas fontes bibliográficas, pois surgiram várias situações onde me foram pedidos medicamentos de outros países, cujo nome comercial era diferente, e muitas vezes não comercializados em Portugal. D - Gestão e Administração da Farmácia De maneira a que a farmácia exerça a sua função na promoção da saúde e do bem-estar da sua população, torna-se necessário que a atividade farmacêutica não seja negligenciada e que sejam fornecidas todas as ferramentas indispensáveis ao seu desempenho. Deste modo, é de extrema importância a gestão de produtos e a administração da farmácia, de forma a conservar a sua subsistência. 4

14 1. Sistema Informático O software utilizado pela Farmácia Portugal de Viseu é o Sifarma 2000, aplicação informática desenvolvida pela Glint, essencial no quotidiano dos profissionais que trabalham na farmácia. Este software, cuja informação científica e técnica é permanentemente atualizada, possibilita uma prestação de serviços individualizada, um melhor acompanhamento do utente e uma maior segurança no ato da dispensa de medicação. Este programa permite fazer a interligação entre as várias atividades farmacêuticas, como a gestão e receção de encomendas, devoluções, faturação, inventário, gestão de stocks, controlo dos prazos de validade, atualização de preços, processamento do receituário, dispensa de medicação, entre outros. Por outro lado, é também através deste sistema informático que se faz o registo dos utentes da farmácia e se agregam informações às fichas dos mesmos, possibilitando um atendimento mais personalizado e completo [3]. 2. Sistema de Gestão de Qualidade A Farmácia Portugal de Viseu tem presente um Manual de Gestão de Qualidade, em conformidade com os requisitos da NP EN ISO 9001 e as BPF, que é essencial para garantir a qualidade das diversas estruturas e processos que compõem a farmácia. Todos os requisitos são cumpridos, com exceção do requisito de conceção e desenvolvimento, por este não ser aplicável à atividade da farmácia. Neste manual, a atividade da farmácia encontra-se dividida em protocolos, que estão devidamente documentados e monitorizados, visando uma melhoria contínua na prestação de serviços aos utentes. É da responsabilidade da Diretora Técnica o cumprimento deste manual, sendo esta a representante de gestão para a qualidade e a responsável máxima pela qualidade, sendo co-adjuvada pela Dinamizadora de Qualidade, a Dra. Cláudia Silva. 3. Gestão de Stocks A gestão eficiente de stocks é um fator preponderante para a viabilidade financeira e para o atendimento e satisfação do utente. Por isso, torna-se necessário estabelecer um equilíbrio entre as solicitações diárias do público da farmácia, a quantidade de vendas, a margem de lucro, o espaço para o armazenamento, entre outros. Tudo isto é realizado de maneira a evitar, quer a manutenção de um stock demasiado elevado, quer a rutura de um produto. Na compra de produtos pela farmácia deve ser tido em conta, também, fatores como a sazonalidade dos produtos, PV e as necessidades dos próprios utentes, uma vez que há medicamentos mais urgentes. O Sifarma 2000 facilita o processo da gestão de stocks, uma vez que permite consultar o histórico de vendas, bem como a determinação das quantidades mínima e máxima de cada produto e, através destas, gerar encomendas diárias para os fornecedores com que opera. 5

15 4. Encomendas A compra de medicamentos e outros produtos de saúde pode ser realizada a armazenistas ou diretamente aos laboratórios da indústria farmacêutica. Diariamente são realizadas encomendas aos armazenistas, ficando as compras diretas para casos em que as quantidades e vantagens económicas o justifiquem, ou sempre que há impossibilidade de as obter através dos armazenistas. Enquanto estagiária tive a oportunidade de realizar/observar pedidos de produtos por encomendas instantâneas, diretamente via Sifarma, produtos esgotados nos armazenistas, como Aggrenox e Pradaxa 110, pedidos diretamente ao laboratório Boehringer Ingelheim Portugal, e produtos com benefícios financeiros aos laboratórios Generis, Angelini, entre outros Encomendas a Fornecedores A escolha dos distribuidores é feita com base numa análise criteriosa de diversos parâmetros, entre os quais: rapidez e eficácia na entrega, profissionalismo do serviço prestado, bonificação de produtos, possibilidade de devolução e facilidades de pagamento. De forma a ter acesso aos produtos em falta no menor período de tempo possível e beneficiar de melhores ofertas em termos económicos, é essencial para a farmácia trabalhar simultaneamente com diferentes distribuidores. Atualmente, a Farmácia Portugal de Viseu opera em parceria com o grupo PLURAL e OCP Portugal, recebendo uma encomenda diária do grupo PLURAL (armazenista principal) e duas a três entregas de OCP, quando justificável. Este processo é auxiliado pelo Sifarma 2000, que gera automaticamente encomendas diárias, que são aprovadas e enviadas uma vez por dia, até às 13h. No entanto, ao longo do dia podem surgir situações em que seja necessário realizar encomendas adicionais, quer de uma forma instantânea, quer por contacto telefónico com os fornecedores Receção e Conferência da Encomenda Quando a encomenda chega à farmácia é feita a sua receção e conferência. A encomenda é sempre acompanhada da respetiva fatura e/ou guia de remessa. Neste documento constam diversas informações, como a descrição dos produtos pedidos/enviados, os Preços de Faturação (PF), Preços de Venda ao Público (PVP) e a taxa de IVA aplicável, constituindo a base para o processo de conferência de encomendas. A receção das encomendas é processada através do Sifarma 2000, realizando-se simultaneamente a conferência de alguns aspetos relativos aos produtos fornecidos, entre os quais: - designação do produto, forma farmacêutica, dose e número de unidades por embalagem; - quantidade pedida/enviada; - PF e PVP; - estado de conservação da embalagem; - prazo de validade. 6

16 Durante este processo, pode ser necessário proceder-se à atualização do PVP de produtos anteriormente rececionados e/ou à criação de fichas de novos produtos. Nos produtos sem PVP fixado, cabe à farmácia atribuir-lhe um preço em função do PF e da margem de lucro. Aquando do processo de receção de matérias-primas, é fundamental verificar se estas se encontram devidamente identificadas (identificação da matéria-prima e fornecedor, número de lote, condições de conservação, precauções de manuseamento e PV) e em perfeito estado de conservação. É ainda necessário verificar a existência do boletim de análise, o qual deve estar em conformidade com a respetiva monografia inscrita na Farmacopeia Portuguesa ou nas Farmacopeias de outros Estados-Membros da União Europeia, e é devidamente arquivado. O processo da receção e conferência de encomendas é finalizado com a verificação do número total de unidades rececionadas e do valor total faturado, em comparação com o constante na fatura. Por último, é identificado na fatura o número da encomenda e a data, sendo esta assinada e arquivada Armazenamento O armazenamento rege-se por normas singulares, como o tipo de produto e a sua rotatividade, as condições de conservação, a quantidade rececionada e o espaço físico disponível. Deste modo, os produtos que necessitam de refrigeração são os primeiros a serem armazenados, no frigorífico, a uma temperatura compreendida entre os 2 e os 8ºC, que é verificada regularmente e controlada por um termohigrómetro. A calibração do frigorífico, das balanças e do termohigrómetro é obrigatória, e feita anualmente, facto que presenciei durante o estágio. O armazenamento dos restantes produtos é feito nos locais referidos anteriormente, que cumprem as condições de conservação estabelecidas de luminosidade, temperatura e humidade. Como já foi referido, independentemente do tipo de produto, o seu armazenamento deve ser feito de acordo com o PV. No início do meu estágio, dediquei-me ao cumprimento desta tarefa, o que me permitiu contactar com os nomes comerciais e saber a sua localização, conhecimento muito útil aquando do atendimento ao público Controlo dos Prazos de Validade O controlo dos PV é efetuado tanto no momento da receção de uma encomenda como no momento da dispensa do produto. De forma a minimizar as perdas para a farmácia e não prejudicar o doente, é feito o controlo dos PV de dois em dois meses. O Sifarma 2000 emite uma listagem dos produtos cujo PV expira nos três e quatro meses seguintes, sendo essa informação conferida manualmente. Posteriormente, os produtos em questão são retirados do stock e devolvidos ao respetivo 7

17 fornecedor/laboratório. Enquanto estagiária procedi a retirada dos produtos, segundo a listagem obtida pelo Sifarna, bem como à sua devolução Devolução de Produtos A devolução de produtos aos respetivos fornecedores/laboratórios pode ser devida a diversas situações, como: produtos entregues danificados, errados ou não enviados, quantidade incorreta, recolha de produtos declarada pelo INFARMED (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.) ou pelo próprio fornecedor (comunicada à farmácia através de circulares informativas), ou ainda, como anteriormente referido, PV expirados ou a expirar. Deste modo, é criada uma nota de devolução, na qual consta informação relativa aos produtos a devolver e ao motivo da devolução, sendo esta obrigatória. Assim, os produtos são enviados ao fornecedor/laboratório respetivo, juntamente com uma nota de devolução (original e duplicado), ficando o triplicado arquivado na farmácia, devidamente carimbado, assinado e datado. O laboratório poderá, posteriormente, emitir uma nota de crédito, proceder à troca dos mesmos ou, não aceitar a devolução dos respetivos produtos. Nesta última situação, o produto retorna à farmácia, é contabilizado para quebras e é encaminhado para a VALORMED. Durante o meu estágio, tive a oportunidade de regularizar muitas destas devoluções, tanto com notas de crédito, como com produtos. E Dispensa de Medicamentos O momento da dispensa de medicação é um dos atos mais importantes e cruciais da atividade farmacêutica. Implica uma total dedicação, empenho, perícia e sabedoria, sendo um dos contactos mais diretos e eficazes com o utente. Segundo as BPF, a cedência de medicamentos é o ato profissional em que o farmacêutico, após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o correto uso dos medicamentos [3]. Neste processo, é essencial que o farmacêutico avalie a medicação dispensada, com a finalidade de identificar e resolver problemas relacionados com os medicamentos, protegendo o utente de possíveis reações adversas à medicação. Deve ser utilizada uma linguagem simples, clara e objetiva, tentando adequar a mesma a cada utente. 1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Entende-se por MSRM todo aquele que apenas pode ser dispensado mediante a apresentação de uma prescrição médica válida [5]. De acordo com o DL nº 176/2006, de 30 de agosto, estão sujeitos a receita médica, todos os medicamentos que se enquadrem numa destas situações: possam constituir um risco direto ou 8

18 indireto quando utilizados sem vigilância médica ou quando utilizados frequentemente e em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; contenham substâncias cuja atividade ou reações adversas necessitem de avaliação aprofundada e sejam aplicados por via parentérica [5]. No decorrer do estágio, a maioria dos atendimentos que realizei incluía MSRM, representando estes a maior parte da faturação da farmácia. 1.1 Receita Médica A prescrição médica deve ser efetuada em formato informatizado e deve incluir, obrigatoriamente, a DCI da substância ativa. Dentro deste modelo de prescrição acautelam-se situações de exceção justificada para a prescrição de um medicamento específico em função do contexto clínico do paciente. Desta forma, o prescritor pode prescrever por marca comercial ou nome do titular de Autorização de Introdução no Mercado (AIM), quando apresentada a justificação técnica no local apropriado da receita, com uma das respetivas menções: exceção a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; exceção b) intolerância ou reação adversa prévia; exceção c) continuidade de tratamento superior a 28 dias [6]. Nas duas primeiras exceções, o farmacêutico apenas poderá dispensar o medicamento constante na receita, enquanto que no caso da exceção c), o utente poderá optar por medicamentos equivalentes ao prescrito, desde que possuam um PVP igual ou inferior [7, 8]. Durante o estágio, contactei ainda com receitas em formato manual. Estas últimas prescrições precisam de justificação, que deve constar na própria receita, podendo o prescritor alegar uma das seguintes situações: falência do sistema informático; inadaptação fundamentada do prescritor; prescrição ao domicílio e outras situações, até um máximo de quarenta receitas mensais [7, 8] Aviamento da receita O utente apresenta a receita médica ao profissional da farmácia, devendo este verificar atentamente a validade e a autenticidade da mesma. Desta forma, a receita só é válida se incluir:. número da receita; local de prescrição; identificação do médico prescritor; nome e número de utente ou beneficiário de subsistema; entidade financeira responsável; se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos; 9

19 em caso de doenças profissionais, deverá ser inscrito na Entidade Financeira Responsável, a sigla CNPRP, e no número de beneficiário, o número atribuído pela CNPRP; em caso de cidadãos migrantes deve ser impressa a palavra Migrante, no canto superior direito, seguido do código do respetivo país. Na entidade responsável deve ser inscrita a entidade financeira identificada no cartão europeu de seguro de doença (CESD), e no número de beneficiário deve constar o número do CESD; DCI; dosagem, forma farmacêutica, dimensão, número de embalagens e posologia; consoante aplicável, a informação das referidas justificações técnicas; se aplicável, identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos; assinatura do prescritor; data de prescrição; período de validade. Além destes elementos, existem vários tipos de receitas, identificadas por uma sigla, aplicadas a medicamentos e outros produtos de saúde. As siglas são: - RN: receita de medicamentos; - RE: receita especial para a prescrição de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos; - MM: receita para medicamentos manipulados; - MDB: receita para produtos de protocolo da Diabetes Mellitus; - OUT: receita que se destina a produtos dermocosméticos, papas de bebé, meias elásticas, entre outros [9]. No período final do meu estágio, despendi mais tempo no atendimento ao utente, onde contactei com diversas receitas. Após a sua verificação e a sua validade, o meu comportamento foi sempre questionar o doente se esta seria a primeira vez que contactava com essa medicação. Se a resposta fosse positiva, procedia ao esclarecimento da função do medicamento, a sua posologia, as devidas precauções, efeitos adversos comuns e forma de conservação. Todo o esclarecimento foi feito com uma linguagem clara e objetiva, confirmando sempre se o utente se encontrava esclarecido, de forma a certificar-me que a terapêutica iria ser cumprida. Se a medicação era habitualmente prescrita, questionava qual o laboratório usualmente utilizado, facto visualizado através do Sifarma 2000, de forma a não haver alterações, facilitando assim a continuação da terapêutica. Após a recolha dos medicamentos, é política da Farmácia Portugal de Viseu, e segundo as BPF, escrever na caixa do medicamento dispensado, a posologia, tendo a finalidade de evitar esquecimentos de tomas ou troca de medicamentos. 10

20 O atendimento é finalizado com a impressão dos códigos de barras dos medicamentos dispensados no verso da receita, assinatura do utente, pagamento e emissão da fatura Dispensa de Psicotrópicos e/ou Estupefacientes Estas substâncias estão na origem de fenómenos de dependência e tolerância, sendo muitas vezes associadas à prática de atividades ilícitas. Desta forma, a dispensa desta medicação encontra-se fortemente regulamentada. O quadro legal respeitante aos medicamentos desta classe assenta em dois diplomas: o DL nº 15/93, de 22 de janeiro, e o Decreto regulamentar nº 61/94, de 12 de outubro [9-11]. Quando uma substância psicotrópica ou estupefaciente é enviada para a farmácia, segue juntamente com esta, uma guia de requisição. O Sifarma 2000 regista todo o processo de entradas e saídas desta medicação, sendo depois feito o envio dos documentos de controlo ao INFARMED mediante os requisitos da Tabela 1 [9-11]. Tabela 1 - Resumo dos registos de envio obrigatório ao INFARMED, segundo a Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio Estupefacientes Registo de Registo de Mapa de Cópia de e Psicotrópicos Entradas Saídas balanço Receitas Trimestralmente Anualmente Mensalmente Mensalmente Tabelas I, II-B, Até 15 dias após Até dia 31 de Até ao dia 8 do Até dia 8 do II-C o termo de cada janeiro do ano 2º mês seguinte mês seguinte trimestre seguinte Anualmente Anualmente Tabelas III e IV Até dia 31 de Até dia 31 de (incluem Não se aplica Não se aplica janeiro do ano janeiro do ano benzodiazepinas) seguinte seguinte Manter arquivo de todos os documentos com cópia em papel ou em suporte informatizado, das receitas manuais ou informatizadas dispensadas (ordenadas por data de dispensa), durante 3 anos. No âmbito da dispensa de medicamentos desta classe, é necessário: - apresentação de receita identificada com a sigla RE, contendo apenas o medicamento em causa; - preenchimento dos dados do médico prescritor; - preenchimento dos dados do utente (nome e morada); - preenchimento dos dados do adquirente (nome, morada, idade e número de identificação). No final do atendimento, são impressos no verso da receita os códigos de barras dos medicamentos dispensados e um Documento de Psicotrópicos que é anexado à receita. É política da Farmácia Portugal de Viseu copiar as receitas eletrónicas e arquivá-las, juntamente 11

21 com o Documento de Psicotrópicos. O mesmo é feito às receitas manuais, com a particularidade de serem realizadas duas cópias, uma para arquivar, e outra para enviar no final do mês ao INFARMED, juntamente com o registo de saída Regimes de Comparticipação de Medicamentos A comparticipação do Estado no preço dos medicamentos prescritos aos utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS) é estabelecida com base num sistema de escalões, que determina a percentagem paga pelo Estado em função da classificação farmacoterapêutica do medicamento [6, 9]. Contudo, verifica-se ainda a existência de um regime especial de comparticipações nos seguintes casos: - Pensionistas; - Patologias especiais; - Grupos especiais em que os utentes beneficiam de outros organismos de comparticipação para além do SNS, como é o caso da Caixa Geral de Depósitos (CGD), Serviço de Assistência Médico- Social (SAMS), SÃVIDA, Fidelidade. Consoante o plano de comparticipação, é atribuído à receita um número, lote e série, no momento da dispensa do MSRM. No decurso destes três meses, deparei-me com estas realidades, tanto ao nível do atendimento no balcão, como na organização e divisão das receitas por organismos. No início, encontrei algumas dificuldades, uma vez que entrei em contacto com diversos organismos de comparticipação e patologias especiais, mas com o hábito, passou a ser uma tarefa mais simples. Os organismos mais comuns foram o SNS e pensionistas do SNS, contactando também com Serviço de Assistência Médico-Social (SAMS), e patologias especiais como a psoríase, dor crónica e Lúpus Conferência de Receituário e Faturação Todos os meses, o receituário é organizado e devidamente tratado, para que a farmácia possa ser reembolsada no montante de comparticipação correspondente a cada organismo. As receitas são conferidas diariamente pelas farmacêuticas e técnica de farmácia, sendo depois organizadas de acordo com os diferentes organismos. Durante os três meses, tive a oportunidade de verificar a existência de não conformidades no aviamento do receituário. Quando os lotes ficam completos com as 30 receitas, é impresso, envolto e carimbado o respetivo Verbete de Identificação do Lote. No final de cada mês, a faturação é fechada e o receituário é enviado para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) ou para a Associação Nacional de Farmácias (ANF), dependendo se a entidade responsável é o SNS ou um dos outros organismos, respetivamente [16]. 12

22 2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica O Estatuto do Medicamento define MNSRM como aquele a que não se apliquem as especificações previstas para os MSRM [7]. É aqui que o aconselhamento ou indicação farmacêutica adquire particular importância para detetar casos de uso abusivo e automedicação, evitando utilizações potencialmente perigosas Automedicação A automedicação consiste na implementação de um tratamento por iniciativa própria do doente. Neste contexto, o farmacêutico tem um papel muito importante, devendo intervir de forma ativa e consciente na promoção do uso racional e seguro da medicação. A indicação farmacêutica é, assim, o ato profissional através do qual o farmacêutico se responsabiliza pela seleção de um MNSRM e/ou indicação de medidas não farmacológicas, com o objetivo de aliviar ou resolver um problema de saúde menor. A 23 de julho de 2007, o Ministério da Saúde publicou uma lista das situações passíveis de automedicação, de forma a defender a saúde dos consumidores e a limitar o uso dos MNSRM a situações clínicas bem definidas [5]. Durante o meu estágio, deparei-me com inúmeros casos em que os utentes se dirigiam à farmácia com o intuito de se automedicarem, mediante o aconselhamento com um dos farmacêuticos. Inicialmente tive algumas dúvidas no aconselhamento destes produtos, porém, com o decorrer do tempo, e após ter ganho alguma experiência, já me era possível aconselhar, sob visionamento de uma farmacêutica, tanto na dispensa de MNSRM, como na indicação de medidas não farmacológicas a aplicar nos respetivos casos. Na maioria das situações, o utente recorria à farmácia para que lhe fosse dispensado um xarope para a tosse, um anti-histamínico, ou um antiinflamatório. Durante o período em que estagiei esta foi a medicação com que mais tive contacto, uma vez que alguns dos produtos são caraterísticos desta época do ano. Esta foi uma das razões que me levou a abordar o II Caso de Estudo: Alergias, referido mais à frente. 3. Medicamentos e Produtos Manipulados De acordo com a Portaria nº 594/2004, de 2 de junho, define-se medicamento manipulado como qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. Segundo a mesma portaria, a preparação de medicamentos manipulados nas farmácias deve seguir as boas práticas de preparação, que incidem em oito vertentes essenciais: pessoal, instalações e equipamentos, documentação, matérias-primas, material de embalagem, manipulação, controlo de qualidade e rotulagem [7]. Apesar de não serem medicamentos preparados com muita frequência, continuam a ter o seu papel no contexto da terapêutica medicamentosa, visto adaptarem-se ao perfil fisiopatológico de cada utente, assim como de associações não disponíveis no mercado. 13

23 A preparação de uma fórmula magistral implica a existência de prescrição médica, na qual deve constar a sigla MM ou f.s.a. (faça segundo a arte). O preparado oficinal é definido como qualquer medicamento preparado segundo as indicações de uma Farmacopeia ou de um Formulário [12]. Quando existe uma solicitação para a preparação de um medicamento manipulado, é elaborada uma ficha de preparação bem como o cálculo do PVP, indicando o nome do medicamento, a quantidade preparada, as matérias-primas usadas, a técnica de preparação utilizada, o prazo de utilização, entre outros. Após preparação, o manipulado deve ser corretamente acondicionado e rotulado com: - identificação da farmácia e do Diretor Técnico; - nome do manipulado e a sua fórmula qualitativa e quantitativa; - nome do utente e do prescritor, caso se aplique; - lote; - data de preparação e prazo de utilização; - posologia; - condições de conservação; - via de administração; - PVP calculado; - instruções especiais de utilização, como por exemplo Agitar antes de usar [1]. O cálculo do PVP é efetuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem [1]. Em termos de comparticipação, esta é de 30% pelo SNS sobre o PVP quando não há no mercado a especialidade farmacêutica com igual substância ativa na fórmula farmacêutica pretendida e sempre que há necessidade de diferentes dosagens ou formas farmacêuticas. Os medicamentos comparticipáveis deverão constar de uma lista a aprovar, anualmente, por despacho do Ministro da Saúde, mediante proposta do conselho de administração do INFARMED [2]. 4. Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário Devido à localização próxima de um hospital veterinário, a gama de produtos e medicamentos de uso veterinário não era tão vasta como seria de esperar. No entanto, os produtos existentes tinham alguma saída, sendo os antiparasitários os mais procurados na farmácia, tanto de utilização interna como externa, e tanto para animais de companhia como para animais de criação. Quando iniciei o atendimento ao balcão, sempre com supervisão, deparei-me com algumas situações em que o utente queria adquirir um destes produtos para o seu animal de estimação, e graças a um manual de produtos veterinários, que a própria Farmácia Portugal de Viseu possuía, fui capaz de corresponder a esses pedidos, dando o aconselhamento necessário. 14

24 5. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal Durante o meu estágio deparei-me com a crescente procura deste tipo de produtos, e muito desse aumento foi devido a diversas campanhas promocionais, e à reintrodução de duas gamas, Vichy e Roche-Posay. Isso permitiu-me contactar com os diversos representantes dos laboratórios, e assim ficar a conhecer melhor os produtos, bem como dar um aconselhamento mais informado, também com a ajuda da Dra. Susana Melo. 6. Produtos Fitofarmacêuticos Estes produtos englobam infusões, cápsulas, comprimidos e ampolas, destinados a satisfazer diversas situações, sendo formulados com base em plantas ou substâncias ativas derivadas destas. No decurso do período de estágio, a maioria dos produtos fitofarmacêuticos que dispensei foram formulações contendo valeriana, sene e malva. 7. Medicamentos e Produtos Homeopáticos A área da homeopatia sempre foi uma área de grande interesse pessoal, e durante o estágio tive a oportunidade de presenciar numa formação sobre Ansiedade, dada pela Boiron, no qual aprofundei mais os meus conhecimentos, adquiridos inicialmente na unidade curricular Terapêuticas alternativas. Infelizmente, não tive a possibilidade de aconselhar nenhum destes produtos homeopáticos. 8. Suplementos Alimentares e Produtos para Alimentação Especial Estes produtos são utilizados com o intuito de complementar e/ou suplementar um regime alimentar, constituindo fontes concentradas de vitaminas, minerais, oligoelementos, enzimas, fibras, ácidos gordos, aminoácidos e ainda, plantas e extratos de plantas, isolados ou em associação. Os géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial, distinguem-se dos alimentos de consumo corrente, pela sua composição ou processo de fabrico especiais. Uma das utentes fidelizadas à farmácia, devido à sua fraqueza física, recorria a este tipo de produtos, e por isso foi um caso com o qual contactei. No atendimento, um dos MNSRM mais requisitados eram os suplementos dietéticos orais, tanto para a memória e energia, como para emagrecimento. 9. Dispositivos Médicos Dispositivo Médico (DM) define-se como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo, cuja principal função não seja alcançada por meio farmacológico, imunológico ou metabólico, e destinado a ser utilizada no ser humano [4]. 15

25 Contactei com vários DM, como: preservativos, pensos, gazes, seringas, soro fisiológico, entre outros. Uma das realidades com a qual contactei foi a troca de kits de Prevenção SIDA por seringas usada. Estes kits incluem duas seringas estéreis, dois toalhetes desinfetantes, um preservativo, uma ampola de água destilada, um filtro e uma bula com informação prática sobre os comportamentos adequados para reduzir os riscos de contaminação com o VIH e as hepatites. 10. Artigos de Puericultura Estes artigos englobam qualquer produto com a finalidade de facilitar o sono, relaxamento, a higiene e a alimentação das crianças, durante os primeiros anos de vida [2]. A Farmácia Portugal de Viseu possuía produtos em promoção e ofertas, como tetinas e chupetas, da Chicco e campanha com a Nestlé, sendo que estes foram os produtos que mais vendi. F Serviços e Cuidados Prestados na Farmácia 1. Determinação de Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos Como a atividade farmacêutica não se resume à preparação e dispensa de medicamentos, a monitorização de vários parâmetros fisiológicos e bioquímicos [peso e respetivo Índice de Massa Corporal (IMC), pressão arterial, glicémia capilar, colesterol, e triglicerídeos], é um uma das atividades mais relevantes realizadas na farmácia comunitária. A medição destes parâmetros foi uma das atividade na qual participei mais prontamente, e uma das que mais desfrutei. Esta interação permitiu-me estabelecer uma relação mais próxima com o utente, assim como fazer o acompanhamento da eficácia de determinados tratamentos farmacológicos, tais como o tratamento com antidiabéticos orais, anti-hipertensores, diuréticos, entre outros. Nos utentes habituais da farmácia, consegui fazer um acompanhamento mais completo e duradouro, no controlo de alguns dos parâmetros descritos. Com a experiência que tive, verifiquei que muitos dos utentes possuíam tensiómetros nas suas habitações, mas continuavam a medir este parâmetro na farmácia. As razões eram quase sempre as mesmas, uns por não estarem seguros dos resultados obtidos pelos seus aparelhos, e outros por não os saberem manusear. Devido a essa situação, fiz sempre questão que o utente se fizesse acompanhar pelo seu aparelho, e assim procedia-se à comparação dos valores obtidos pelos dois aparelhos (o da farmácia e o do utente). Numa destas ocasiões, deparei-me com um caso em que uma utente estava a utilizar um tensiómetro de pulso de forma incorreta, colocando-o como os tensiómetros de braço, situação que corrigi. Para além disso, insisti sempre na anotação dos valores de forma a registar possíveis alterações, e para ser depois visualizado pelo médico, havendo assim um seguimento do doente. 16

26 1.1. Índice de Massa Corporal O IMC resulta de uma relação entre o peso e a altura, sendo que a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a sua utilização para classificar a obesidade, em termos quantitativos. Este parâmetro é medido numa balança eletrónica, onde é determinada a altura, o peso e o IMC. Nestes casos, a minha função passava por explicar ao utente o funcionamento da balança eletrónica, e interpretar os resultados obtidos, tentando aconselhá-los da melhor maneira Pressão Arterial Para a medição da pressão arterial (PA), a Farmácia Portugal de Viseu dispõe de um tensiómetro de braço, e foi distintivamente o serviço que mais me foi solicitado durante o período de estágio. Antes de iniciar a medição deste parâmetro questionava o utente acerca da medicação que tomava, se era diabético, se tinha praticado alguma atividade física, fumado, comido ou tomado café recentemente, uma vez que estes fatores podem interferir e influenciar os valores da PA. Quando a PA se situava em valores muito elevados, repetia a medição após cinco minutos de descanso, e se os valores se mantivessem, comparava com os valores obtidos anteriormente, e aconselhava sempre o utente a reduzir o consumo de sal, a aumentar o consumo de água, a realizar exercício físico, a deixar de fumar, e a consultar o médico. Aproveitando o momento de privacidade com o utente, apercebi-me que a hipertensão é uma condição subvalorizada e muito presente, por isso dei o meu melhor para esclarecer a população acerca da sua gravidade e das suas consequências. Em alguns casos, devido à deteção de arritmias, em várias medições consecutivas, realizadas em dias diferentes, aconselhei o utente ao médico especialista Glicémia A determinação da glicémia capilar é fundamental para o controlo da Diabetes Mellitus. Esta medição é realizada a partir de uma amostra de sangue capilar, que é analisada, no aparelho de autovigilância Glucocard MX. Durante a medição, questionava o utente se esta medição era em jejum ou pós-pandrial, e se era diabético, de forma a puder interpretar com rigor os resultados da medição Perfil Lipídico Na Farmácia Portugal de Viseu é feita a determinação do colesterol total, e triglicerídeos, recorrendo a uma amostra de sangue capilar, com posterior análise no aparelho Accutrend Plus. A monitorização do perfil lipídico é essencial na prevenção do risco da doença cardiovascular. Durante o meu estágio procedi a diversas medições de colesterol, mas não tive oportunidade de realizar nenhum teste de triglicerídeos. 17

27 Depois de recolhida a amostra de sangue capilar, o resultado demora três minutos a surgir, sendo este tempo aproveitado para questionar o paciente se era usual ter estes parâmetros desregulados, se tomava alguma medicação para baixar estes valores, que estilo de vida levava, qual a alimentação que fazia, se tinha casos na família com problemas cardiovasculares, se fumava, e se não desejava medir a PA. No final, quando aparecia o resultado no visor do aparelho, se os valores fossem muito elevados, indicava sempre ao paciente algumas medidas não farmacológicas que poderia começar a adotar, envolvendo a alimentação e o exercício físico. 2. VALORMED As farmácias colaboram com a VALORMED para a recolha de embalagens vazias e medicamentos fora de uso, de modo a evitar os possíveis danos ambientais causados pelos medicamentos. Ao longo dos três meses, constatei que muitos utentes já se encontram bem informados e entregam as embalagens vazias, ou a medicação fora da validade, com muita frequência. 3. Serviços Diferenciados A administração de injetáveis, assim como a prestação de primeiros socorros, foram os serviços prestados com maior frequência na Farmácia Portugal de Viseu, durante o meu período de estágio. 4. Formação Contínua O farmacêutico deve manter-se constantemente atualizado e informado a nível científico, devendo participar no maior número de formações que lhe for permitido. Enquanto estagiária, tive a oportunidade de assistir a algumas formações: - das marcas Barral e Bial, realizadas na farmácia por representantes da marca, durante o horário de trabalho. Estas formações incidiram sobre os produtos das respetivas marcas, comercializados na farmácia, com duração de 30 minutos, e permitiram um conhecimento mais profundo sobre os seus mecanismos de ação e aplicações terapêuticas. - da Boiron, cujo tema foi Ansiedade, no Hotel Grão Vasco, de 2 horas. Esta formação abordou a aplicação da homeopatia no tratamento de diferentes distúrbios de ansiedade, referindo quais os medicamentos homeopáticos a aplicar em cada situação, tendo assim uma ação prática e direta no aconselhamento farmacêutico. - da ANF, Receita Médica Eletrónica no Sifarma, de 3 horas, no Hotel Príncipe Perfeito. Tendo em conta a nova alteração na receita médica, este tema foi deveras esclarecedor e informativo quanto à nova metodologia de aviamento das receitas médicas eletrónicas. 18

28 Todas estas ações formativas foram um acréscimo no meu desenvolvimento enquanto profissional de saúde, permitindo manter-me atualizada e contribuindo para um melhor desempenho profissional. 19

29 I Tema: Epilepsia A epilepsia é a doença neurológica mais proeminente no mundo, com um peso social e económico relevante, afetando mais de 40 milhões de pessoas mundialmente [13, 14]. A introdução de novas terapêuticas, como antiepiléticos de segunda geração, terapia de estimulação do nervo vago e tratamentos cirúrgicos, acarretou um aumento dos custos do tratamento/controlo desta patologia [13]. Para além dos custos diretos, a epilepsia está ainda associada a outras co morbilidades, sendo as taxas de prevalência de transtornos psiquiátricos mais elevadas em pessoas com epilepsia do que na população geral, como é o caso da depressão em cerca de 30% das pessoas, as desordens de ansiedade em 10-25% e as psicoses em 2-7% [13, 15, 16]. O impacto social e psicológico associado à epilepsia é muito negativo, os pacientes apresentam uma diminuição da autoestima, da taxa de matrimónio, das capacidades de aprendizagem e um aumento da ansiedade e da taxa de desemprego [13]. Adicionalmente, a taxa de mortalidade é superior em comparação à do resto da população, com um maior risco de suicídio associado [13, 14]. Devido à sua elevada prevalência e custos associados (sociais, psicológicos e financeiros), decidi abordar este tema e realizar um folheto informativo para os utentes da Farmácia Portugal (Anexo IV). 1. Epilepsia 1.1. Definição A epilepsia é uma patologia cerebral caracterizada por uma duradoura predisposição para gerar crises convulsivas, com consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais, resultante de descargas elétricas repentinas, sincronizadas, e excessivas que ocorrem no córtex cerebral [14, 17]. A transição entre o estado normal e a ocorrência de uma crise pode ser causada por diversos fatores, como uma maior difusão e recrutamento neuronal aliado a uma maior sincronização da transmissão neuronal excitatória [14]. De acordo com a definição atual, é necessário que se verifique uma destas condições para o diagnóstico de epilepsia: ocorrência de, pelo menos, duas crises reflexas em menos de vinte e quatro horas; uma crise reflexa e a probabilidade mínima de sessenta por cento de ocorrer uma crise após duas crises reflexas num período de dez anos [17]. De acordo com esta definição, o paciente é considerado curado quando permanece dez anos consecutivos sem sofrer crises, estando sem medicação nos últimos cinco [17] Classificação A classificação da epilepsia tem sido um tema de divergência, pois concentra-se na apresentação clínica (tipo de crise), e na desordem neurológica subjacente [18]. A apresentação 20

30 clínica depende de um número de fatores, principalmente da zona do cérebro afetada, do padrão de propagação das descargas, da causa da epilepsia e da idade do indivíduo [18]. Quanto à origem da epilepsia, existem três classificações possíveis: genética, estrutural/metabólica e desconhecida (Tabela 2), já quanto à localização, apenas se classifica em generalizada e focal/parcial (Tabela 3) [18]. Tabela 2- Classificação da origem Genética A epilepsia é o resultado direto de um defeito genético, conhecido ou presumido, em que as convulsões são o principal sintoma [18]. Apesar da sua natureza ser genética, isso não exclui a possibilidade dos fatores ambientais contribuírem para a expressão da doença [18]. Estrutural/metabólica Concetualmente, há condições estruturais, metabólicas ou doenças, como um acidente vascular cerebral, trauma e infeção, que têm demonstrado um aumento do risco de desenvolver epilepsia [18]. Desconhecida A natureza da causa subjacente é ainda desconhecida [18]. Tabela 3- Classificação da localização Generalizada Resultante de redes distribuídas bilateralmente pelo cérebro [18]. Focal/Parcial Originária no âmbito de redes limitadas a um hemisfério [18]. Quanto às convulsões, a sua classificação é representada na Tabela 4. Tabela 4- Classificação de convulsões Crises Tónico-clónicas Crises de Ausência Crises Mioclónicas Crises Tónicas Têm um início súbito, endurecimento tónico, seguido por espasmos rítmicos e clónicos dos membros [18]. É a crise mais comum, manifestando-se no tipo de epilepsia generalizada, embora possa ser exprimida em outros tipos [18]. São caracterizadas por episódios paroxísticos comportamentais com perda de consciência, associado ao aumento generalizado das ondas na eletroencefalografia digital (EEG) [18]. O seu início é repentino e de curta duração, ocorrendo com frequência [18]. Definidas como uma súbita, involuntária e breve contração de músculos ou grupos musculares de localização variável [18]. Envolvem uma rigidez muscular generalizada e abrupta, e duram menos de um minuto, tendo uma rápida recuperação [18]. 21

31 Crises Atónicas Caracterizadas por início súbito de perda do tónus muscular, e é raro ver este tipo de crise de forma isolada [18]. Para além destas classificações, existe ainda a classificação de epilepsia refratária. Não há critérios rígidos ou uniformes para definir esta epilepsia, aplicando-se quando falham dois ou três medicamentos, na sua dose máxima de toma, e a presença de um número mínimo de crises incapacitantes (ou pouco período de remissão) ao longo de um intervalo de tempo [14, 16]. A epilepsia refratária está associada a uma taxa de mortalidade cinco vezes superior à normal, e as suas causas são inúmeras, como anormalidades na maturação cerebral, lesões cerebrais graves com mudanças irreversíveis, fenómenos de inflamação, distúrbios induzidos por apreensão de fornecimento de oxigénio, bem como alterações nas proteínas transportadoras da barreira hematoencefálica [19] Diagnóstico O método mais eficiente e utilizado para o diagnóstico de epilepsia é a eletroencefalografia digital (EEG), mas a técnica de ressonância magnética também permite determinar a causa subjacente das epilepsias focais, prever o resultado a longo prazo e a possibilidade de remissão espontânea em pacientes livres de crises [14]. Além disso, permite confirmar a presença de alterações estruturais do cérebro [14] Antiepiléticos Os medicamentos antiepiléticos são a primeira opção de tratamento (Tabela 7), sendo os mais utilizados, mais reconhecidos e com melhor custo/eficácia, tanto de 1ª geração (Tabela 6) como de 2ª geração (Tabela 5) [14]. O controlo completo de crises através da toma de antiepiléticos é alcançável em 50% dos doentes com epilepsia diagnosticada recentemente, sem grandes efeitos colaterais [14]. No entanto, cerca de 30% dos pacientes que não respondem ao tratamento, apresentam efeitos adversos, diminuição de qualidade de vida e comorbilidades [14]. Os efeitos secundários mais comuns são as cefaleias, tonturas, diplopia, fadiga e ataxia [14]. As principais causas da falha do tratamento são a escolha incorreta do fármaco, a não adesão ou incumprimento da posologia e o estilo de vida do doente [14]. No caso da epilepsia refratária a terapêutica com antiepiléticos não permite a cessação das crises [14]. 22

32 Tabela 5 - Antiepiléticos de primeira geração [14] Tabela 6 - Antiepiléticos de segunda geração [14] Tabela 7 - Antiepiléticos, mecanismo de ação e uso clínico Substância ativa Mecanismo de ação Uso clínico Fenobarbital Mantêm os canais de cloro dos recetores GABA A da membrana neuronal pós-sináptica abertos, hiperpolarizando os neurónios O seu principal uso clínico resume-se às crises mioclónicas e tónico-clónicas, na epilepsia focal e generalizada [18, 20]. onde estes recetores são expressos [20]. Fenitoína Bloqueia a frequência de É prescrita em crises tónico-clónicas, e abertura dos canais de sódio na prevenção destas após cirurgia dependentes de voltagem, craniana [20, 21]. limitando a repetição dos potenciais de ação [20]. Etosuximida Bloqueia os canais de cálcio talâmicos tipo T [20]. Segunda opção no tratamento de crises de ausência [18, 20]. Carbamazepina Bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem [20]. Primeira escolha para a epilepsia focal, sendo também aplicada na nevralgia do trigémeo [18, 20]. Oxcarbazepina Bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem [20]. Segunda opção do tratamento de epilepsia focal, sendo também aplicada na nevralgia do trigémeo [18, 20, 21]. Eslicarbazepina Bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem [20]. Tratamento adjuvante nas crises de epilepsia focal em adultos, com ou sem generalização secundária [22]. Felbamato Inibe a ligação de antagonistas aos recetores GABA [23]. Apenas recomendado em pacientes que responderam de forma inadequada a outros tratamentos [21, 22] Lamotrigina Aplicada em diversos tipos de epilepsia, em monoterapia ou como 23

33 Topiramato Bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem, potencia a transmissão GABAérgica e inibe as vias excitatórias através dos recetores de AMPA [24]. Vigabatrina Inativa a GABA Gabapentina Tiagabina Valproato de sódio Benzodiazepinas aminotransferase [25]. Liga-se à subunidade alfa-2-delta de canais de cálcio dependentes de voltagem, diminuindo a libertação de neurotransmissores excitatórios [26]. Inibe o transportador de GABA (GAT) [27]. Provoca um aumento da ação inibitória GABAérgica, uma diminuição da excitabilidade cortical e um bloqueio dos canais de sódio [20, 21]. Facilita a ação sináptica do neurotransmissor GABA [20, 21] adjuvante, e na manutenção do tratamento transtorno bipolar [18, 22]. Também é usada off-label para a nevralgia do trigémeo, neuropatia periférica, enxaqueca, dor neuropática, psicose e esquizofrenia [18, 22]. Tratamento adjuvante em diversos tipos de epilepsia e na profilaxia de enxaquecas [18, 21, 22] Tratamento adjuvante utilizado em epilepsia parcial e generalizada que não responda a mais nenhuma terapêutica, devido ao elevado risco de danos visuais [21, 22] Tratamento, em monoterapia ou adjuvante, de crises de epilepsia parcial, com ou sem generalização, e para o tratamento na dor neuropática [18, 22]. Tratamento adjuvante de epilepsia parcial, com ou sem generalização secundária [18, 22] Principal escolha para a epilepsia generalizada, também é aplicável no tratamento de epilepsia focal (segunda opção), crises febris, transtorno bipolar e enxaqueca [18, 20, 21]. Tratamento adjuvante (clonazepam) ou em monoterapia (diazepam, clobazam, nitrazepam e midazolam) [20, 21]. 24

34 1.5. Interações medicamentosas A maioria das interações farmacológicas dos antiepiléticos são uma consequência da indução ou inibição do metabolismo de outros fármacos, principalmente no caso dos antiepiléticos de 1ª geração [20-22, 28]. A carbamazepina, fenitoína, e fenobarbital são fortes indutores do citocromo P450 e enzimas glucurunil transferases (UGT), podendo reduzir a eficácia de outros fármacos por interferência na sua metabolização, tais como os anticoagulantes orais, antagonistas do cálcio, esteroides, medicamentos antimicrobianos e antineoplásicos [22]. A oxcarbazepina, felbamato e topiramato promovem uma inibição da depuração metabólica, aumentando a concentração sérica, o que pode conduzir a efeitos tóxicos [22] Oscilações de alta frequência (HFO) Em epilepsias focais refratárias, o tratamento cirúrgico depende em grande medida da identificação de zona epileptogénica [29]. Oscilações de alta frequência (HFO) entre 80 e 500 Hz, que podem ser gravados com EEG, permitiram uma melhoria na identificação desta zona, através da aplicação de macroelétrodos [14, 29] Cirurgia Quando se trata de epilepsia refratária e a recorrência de crises é significativa, pode recorrerse ao tratamento cirúrgico [30]. Permite melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes, mas requer uma ponderação, sendo igualmente necessário a identificação correta da zona epiletogénica e a determinação da extensão da zona que pode ser removida [14, 31, 32]. Para além da identificação anatómica da região afetada, são realizados testes neuropsicológicos antes da cirurgia, de forma a obter informações importantes sobre o funcionamento cognitivo pré-operatório do paciente, o que é útil para o aconselhamento sobre os riscos de déficits cognitivos de pós-operatórios e para o planeamento da reabilitação pós-cirúrgica [14]. A ressecção do lobo temporal é a uma das cirurgias realizadas, e envolve a remoção de estruturas temporais, levando ao desaparecimento de crises em 70% dos pacientes refratários ou a uma redução da sua frequência em 20% [14]. Outro procedimento cirúrgico possível é a ressecação extratemporal, mas este procedimento é mais difícil de executar, pois os limites não são tão bem definidos, mas apresenta resultados mais favoráveis em caso de diagnóstico precoce [14]. Por último, pode efetuar-se uma hemisferetomia, com taxas de sucesso de 70-80%, removendo-se o hemisfério responsável por crises motoras intratáveis [14, 30]. No entanto, a ressecção cirúrgica é apenas adequada quando o foco é localizado num hemisfério, e tem associada uma série de complicações pós-operatórias, incluindo uma alta taxa de hidrocefalia 25

35 comunicante, hemossiderose cerebral, hemorragia intracraniana e infeções pós-operatórias [30, 32]. Para evitar estas complicações, foi desenvolvida a hemisferectomia funcional, combinando uma excisão parcial anatómica e uma desconexão do lobo remanescente, reduzindo os efeitos adversos [30] Neuroestimulação A neuroestimulação é uma terapia reservada para pacientes que não podem recorrer à cirurgia, e inclui a estimulação do nervo vago (VNS) e a estimulação cerebral profunda (DBS) [19]. A VNS consiste na aplicação de ondas curtas de energia elétrica dirigidas ao cérebro, através do nervo vago, enquanto a DBS envolve a estimulação elétrica de núcleos subcorticais específicos, que têm conexões neurais generalizadas [19]. O efeito da estimulação do nervo vago pode deverse à dessincronização transitória de ritmos corticais ou por aumentar o limiar de convulsão pela liberação de glicina e GABA nas estruturas cerebrais [19] Terapias metabólicas Existem quatro tipos de terapias metabólicas utilizadas para a redução das crises, a dieta cetogénica, a dieta de triglicerídeos de cadeia média (MCT), a dieta de Atkins modificada (MAD) e o tratamento de baixo índice glicémico (LGIT) [19]. A dieta cetogénica é um dos tratamentos utilizados em casos de epilepsia refratária em crianças [16, 19, 33]. É uma dieta rica em gorduras e pobre em proteínas e hidratos de carbono, permitindo uma metabolização incompleta das gorduras pelo fígado, resultando na presença de corpos cetónicos no sangue e urina [19, 34]. Apesar do seu mecanismo de ação não estar completamente esclarecido, existem várias teorias: a interrupção da transmissão glutamatérgica, a inibição da glicólise e a ativação de canais de potássio dependentes de ATP são algumas destas teorias [33]. Esta é uma terapêutica que parece ser eficaz, diminuindo para metade o número de crises em 50% das crianças, sendo aplicada desde os anos 20 [33]. No entanto, a sua eficácia a longo prazo ainda não está comprovada, e apresenta ligeiros efeitos secundários [33]. Na dieta de triglicerídeos de cadeia média, o consumo de hidratos de carbono e proteínas é mais elevado comparativamente às gorduras, não havendo limite na quantidade de proteínas ou no número total de calorias consumidas por dia [19]. A dieta MAD consiste no consumo de uma fração de 1g de gordura por grama de hidratos de carbono, sendo menos restritiva do que as outras duas [19]. O tratamento LGIT restringe a ingestão de hidratos de carbono para alimentos com um índice glicémico inferior a g/ dia [19]. 26

36 As terapias dietéticas causam alguns efeitos secundários, como obstipação, acidose, pedras nos rins e hipercolesterolemia temporária [19] Estatinas As estatinas são inibidores da 3-hidroxi 3 metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) redutase, com um papel importante no tratamento da hipercolesterolemia, intervindo na prevenção da aterosclerose [35, 36]. Mas para além desta aplicação, as estatinas demonstraram ter uma atividade neuroprotetora, anti-inflamatória e antioxidante, diminuindo o limiar de convulsão das crises epiléticas [19, 36] Vitaminas As vitaminas têm sido consideradas importantes no controlo das crises ou na prevenção dos efeitos adversos dos antiepiléticos [37]. No entanto, o ácido fólico, a tiamina, a vitamina D ou a vitamina E não têm a sua ação protetora comprovada [37]. A exceção é a vitamina C, cuja ação benéfica tem vindo a ser comprovada durante as crises convulsivas [37]. A vitamina C tem um ação antioxidante, servindo de dador de eletrões e de agente redutor, e desempenha esta ação nas glândulas adrenais e no sistema nervoso central [37] Conclusão A epilepsia é a doença neurológica mais prevalente em todo o mundo, e tendo abordagens terapêutica tão diversas e variadas, com uma quantidade e severidade de efeitos secundários considerável, é de extrema importância que o farmacêutico, enquanto profissional de saúde, esteja informado para melhor comunicar com os pacientes com esta patologia. A aprendizagem adquirida no decurso do desenvolvimento deste tema permitiu-me concluir que, apesar de diversas inovações que se têm verificado na terapêutica e no diagnóstico desta patologia, a epilepsia continua a ser um mistério. Ainda há muito para desenvolver e melhorar nesta área, tanto na compreensão dos mecanismos fisiopatológicos como no desenvolvimento de novos fármacos e tratamentos. Devido à complexidade característica desta doença e da sua terapêutica, e devido à existência de um grande número de pacientes que têm a doença descontrolada, as crises convulsivas são uma constante. Nesse sentido, decidi elaborar um panfleto que ilustra essa realidade, e informa os utentes da Farmácia Portugal de Viseu quais os primeiros socorros a realizar perante esta situação (Anexo IV). 27

37 II Tema: Alergia A partir dos anos 90, a prevalência de doenças alérgicas em todo o mundo tem vindo a aumentar drasticamente, em países desenvolvidos, como o Reino Unido e EUA, mas agora pode ser encontrado em todo o Mundo, afetando 30-35% da população mundial em algum momento das suas vidas [38-40]. Esta condição é especialmente problemática em crianças, que constituem um dos principais grupos etários afetados [40, 41]. Para além disso, o padrão de alergias também se alterou, mudando de asma e rinite alérgica para alergias alimentares e eczema, em particular entre as crianças (Figura 1) [42]. No Reino Unido, estima-se que até 50% das crianças são diagnosticadas com uma condição alérgica, enquanto na China os casos de rinite alérgica infantil atingem 54,1%, eczema 22,7% e alergia alimentar 15,7% [38, 39]. As alergias interferem em muito no quotidiano das crianças, afetando o sono, o desempenho escolar e as atividades de lazer [41]. Figura 1. Percentagem de crianças dos EUA, entre os 0-17 anos, com alergias nos últimos 12 meses, entre [43] É comum as crianças experienciarem exposição acidental a alergenos, e consequentemente, sintomas alérgicos, nas escolas, onde passam a maioria do tempo. Tendo isto em conta, e devido ao facto de ter atendido muitos pacientes com esta patologia na Farmácia Portugal de Viseu (talvez por esta ser uma cidade muito arborizada, ou seja, com muito pólen), decidi abordar este tema num contexto escolar. 1. Alergia 1.1. Definição A alergia é uma reação de hipersensibilização na qual o sistema imunitário responde exageradamente a substâncias estranhas, normalmente inofensivas, levando a uma cascata generalizada, onde há inflamação, produção de citocinas pró-inflamatórias e uma exacerbação da resposta do sistema imunitário (Figura 2) [41, 44, 45]. A expressão das citocinas IL-4, IL-5 e IL- 13 promovem a transformação de células Th2 em células B, e estas produzem IgE, anticorpos que 28

38 desempenham um papel central na resposta imunitária [46]. O mesmo se aplica aos eosinófilos, onde a IL-5 promove a sua maturação e sobrevivência [46]. A histamina, um pequeno péptido com propriedades vasoativas inerentes, é libertada a partir de grânulos contidos em mastócitos, basófilos e linfócitos, causando toda a sintomatologia associada à alergia [40, 45]. Interagindo com recetores, amplamente distribuído pelo sistema imunológico e outros órgãos, a histamina facilita a migração de leucócitos para os locais de inflamação, estimula a atividade dos linfócitos e modula a resposta dos eosinófilos, neutrófilos e mastócitos, causando vasodilatação e edema [45]. Figura 2. Cascata imunitária. Mediadores de mastócitos, incluindo citocinas, causam a desgranulação e contribuem para o serviço de mensagens bidirecionais com outras células inflamatórias ou os seus precursores, para a atividade dos linfócitos e para a migração de células imunes para o local inflamatório [45]. As doenças alérgicas incluem: asma; rinite; conjuntivite; alergia a fármacos, alimentos e insetos; dermatite atópica; urticária; anafilaxia e angioedema [40] Rinite Alérgica A rinite é uma inflamação dos tecidos nasais, provocando espirros, coriza e nariz entupido, estando presente em 15% da população mundial e na qual a maioria dos sintomas surge antes dos 20 anos [47, 48]. Esta pode ser classificada como episódica, sazonal ou crónica [48]. A episódica surge aquando da exposição a alergenos que não estão normalmente presentes, a crónica pode durar 2 horas por dia, durante mais de 9 meses por ano; e a sazonal desponta nos períodos em que o alergeno surge, como o pólen durante a primavera [48]. Esta patologia está associada a outras co morbilidades, como: sinusite, polipose nasal, conjuntivite, otite média, infeções respiratórias e distúrbios do sono, sendo mesmo um fator de risco no desenvolvimento de asma [40]. 29

39 Conjuntivite Alérgica A conjuntivite alérgica inclui formas clinicas mais leves, até formas mais severas de ceratoconjuntivite, onde a inflamação se estende até à córnea, sendo mais difícil de diagnosticar e tratar, e pode conduzir a danos oculares permanentes [40] Asma A asma é uma doença inflamatória das vias aéreas, onde há uma hiper-reactividade brônquica e uma obstrução do fluxo aéreo, associado a mudanças estruturais [40]. Quando não controlada, a asma pode interferir significativamente com as atividades normais diárias, diminuindo seriamente a qualidade de vida [40]. A atopia, predisposição genética para desenvolver sensibilidade mediada por IgE a alergenos, é o fator de risco mais relevante para o desenvolvimento da asma, especialmente em crianças [40] Anafilaxia A anafilaxia é uma condição aguda, potencialmente fatal, que envolve o sistema cardiovascular, o trato respiratório, a boca, a faringe e a pele, quer isoladamente ou em combinação [49]. A sintomatologia inclui erupção cutânea/urticária, angioedema, prurido, broncospasmo, tosse e perda de consciência [49]. O choque anafilático é uma condição em que a pressão arterial diminui rapidamente e o doente pode morrer de paragem cardiorrespiratória, tendo que ser administrada a adrenalina para promover uma rápida vasodilatação, abrindo as vias aéreas e estimulando os batimentos cardíacos [42, 49]. O choque anafilático induzido por alimentos apresenta uma sintomatologia diferente, porque o mecanismo de reação pode ser fatal devido a paragem respiratória, enquanto o colapso cardiovascular isolado é raro [50] Alergia a Fármacos As alergias medicamentosas podem afetar até 1/10 da população mundial, sendo que as mais comuns envolvem antibióticos, como penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas e antiinflamatórios não esteroides [40]. Estas reações causam o aparecimento de erupções cutâneas, sintomas gastrointestinais e respiratórios, podendo causar choque anafilático, responsável por 20% das mortes [40, 51]. Podem surgir no decorrer das primeiras horas, dias ou semanas após o início do tratamento [51] Alergia a insetos A alergia a insetos pode resultar de uma reação local, em que os sinais e sintomas são confinados aos tecidos contíguos ao local da picada, ou numa reação sistémica, com sinais e sintomas generalizados [40]. Estes sintomas podem ser limitados à pele (rubor, urticária e angioedema) ou mais graves (broncoespasmo, edema de laringe, hipotensão e choque anafilático) [40]. 30

40 Alergias alimentares As alergias alimentares são uma das formas mais comuns de alergia, estando mais presentes em crianças do que nos adultos [50, 52]. Afetam 6% a 8% das crianças, tendo uma maior prevalência em bebes (2,5%) e crianças de 1 ano (10%), diminuindo com a idade [50, 52]. Mais de 120 alimentos têm sido descritos como alergenos, mas apenas um número limitado destes causam reações alérgicas [49]. Os alimentos que mais provocam alergias alimentares são: amendoins, nozes, ovos, peixe, leite de vaca, crustáceos e moluscos, soja e cereais que contêm glúten [49, 52]. A alergia alimentar pode ser mediada por IgE tendo, tipicamente, um início rápido, afetando a pele, o trato respiratório e, em alguns casos, o trato gastrointestinal [50, 52]. Já a alergia não mediada por IgE tem geralmente uma sintomatologia mais retardada, e afeta o trato gastrointestinal e a pele, sendo mediada por células T e na qual pode haver um processo imunológico subjacente, como a inflamação eosinofílica [50, 52] Urticária e angioedema A urticária é um grupo heterogéneo de doenças caracterizadas por pápulas (elevações passageiras da pele) com duração de aproximadamente vinte e quatro horas e/ou angioedema (inchaços mais profundos da pele e membranas mucosas) [40]. Tem uma prevalência superior a 20% e afeta principalmente pessoas em idade ativa [40] Dermatite atópica A dermatite atópico é a doença inflamatória crónica mais comum da pele, que afeta entre 10 a 20% das crianças e aproximadamente 3% dos adultos nos países ocidentais [40, 46]. Embora os sintomas típicos variem com a idade do paciente, o mais comum são lesões na pele visivelmente eczematosas e severamente pruriginosas e xeróticas, principalmente em regiões de flexão [53]. A dermatite atópica é caracterizada por anormalidades da barreira cutânea, alterações da síntese lipídica, hidratação reduzida, diminuição da diferenciação epidérmica e infiltração de células T na derme [46, 53]. Alergenos, produtos de processos infeciosos e proteínas da pele libertadas pelo coçar pode induzir a produção de anticorpos IgE em pacientes com esta patologia [53] Causas As causas das doenças alérgicas são heterogéneas e envolvem importantes interações genéticas-ambientais Genéticas Uma em cada cinco crianças tem predisposição para desenvolver uma alergia, mas se um dos pais possui esta patologia, a probabilidade passa para o dobro [38]. Este aumento da tendência para desenvolver alergias devido a causas genéticas denomina-se atopia [38]. Os fatores genéticos 31

41 desempenham um papel na suscetibilidade para desenvolver a doença, na sua gravidade e na resposta à terapêutica [40] Ambientais A alteração de fatores climáticos (temperatura, velocidade do vento, humidade) pode afetar ambas as componentes biológicas e químicas dos alergenos, e consequentemente originar crises de asma, rinite, sinusite e infeções respiratórias agudas [40]. Todas as alterações ambientais nos últimos vinte anos, devidas principalmente ao aumento da poluição, podem estar por detrás deste aumento significativo de incidência de alergias, e a prova disso é o facto de a atopia e a asma serem mais prevalentes em países desenvolvidos e industrializados [38, 40]. Outra hipótese é a de que o aumento das alergias reflete a uma diminuição da exposição a bactérias e outros microrganismos do nosso meio ambiente, sendo esta conjetura denominada a hipótese de higiene [38, 52]. Esta sugere que o sistema imunológico precisa de entrar em contacto com uma variedade de microrganismos e bactérias, enquanto se está a desenvolver, a fim de que o organismo responda adequadamente numa fase mais tardia da vida [38]. Desta forma, a exposição inadequada a microrganismos ambientais pode desenvolver, no sistema imunitário das crianças atópicas, uma tendência para o aparecimento de alergias [38] Alterações alimentares A nossa alimentação tem sofrido alterações ao longo dos anos, como uma maior ingestão de alimentos processados e menor ingestão de frutas e legumes [38]. Estudos sobre os níveis reduzidos de nutrientes, em particular vitamina D, ácidos gordos ómega-3 e antioxidantes, e o seu papel no desenvolvimento de alergia têm sido estudados, mas até agora, uma maior ingestão destes nutrientes não demonstrou ter eficácia no controlo de alergias [38] Diagnóstico A confirmação de alergias e a identificação dos alergenos causais são cruciais para tratar corretamente as doenças alérgicas. Este processo inicia-se com a realização de uma história clínica detalhada e de um exame físico, tentando sempre efetuar uma associação temporal entre os sintomas e a exposição ao alergeno [40, 42] Teste subcutâneo Um dos primeiros testes de diagnóstico a efetuar é o teste cutâneo, que inclui a pesquisa de alergenos relevantes e padronizados, sempre que existe um alergeno suspeito [40, 44, 54]. Normas recentes recomendam o teste cutâneo, não só para detetar o alergeno causal, mas também para os conhecidos co alergenos [52]. Por exemplo, estudos revelam que testes de alergia ao amendoim realizados em crianças com alergia ao ovo dão um resultado positivo, indicando co alergia em 20% a 30% dos casos estudados [52]. 32

42 O teste consiste na aplicação, na pele do braço, de uma gota de cada solução de alergeno, e uma picada de uma agulha, por baixo da gota de solução [44]. Isto significa que uma pequena quantidade de alergeno pode penetrar a pele [44]. A reação é considerada positiva quando a pele fica irritada e vermelha, formando-se uma pápula [44]. Estes testes são simples, rápidos (a resposta é observada cerca de 20 minutos após a aplicação do alergeno) e seguros, mas podem apresentar falsos negativos [49, 50] Testes sanguíneos Os testes efetuados no sangue, por vezes chamados de testes radioallergosorbent (RAST), medem a quantidade de anticorpo IgE [44, 49]. Obtém-se um resultado de 0 a 6, de acordo com a quantidade de IgE, sendo 6 o nível mais elevado [44]. Estes exames são mais seguros nos casos de uma reação alérgica intensa, como a anafilaxia (os testes cutâneos são, nestes casos, potencialmente perigosos) e têm a vantagem de permitir o uso de medicação anti-histamínica aquando da sua realização (os testes cutâneos não) [44, 50] Teste de contacto Os testes de contacto atópico detetam reações de hipersensibilidade tardia e reações urticária imediatas [50]. O teste envolve a aplicação de extratos de alergenos diretamente na pele de um paciente, seguido da avaliação após h, de forma a verificar a presença (resultado positivo) ou ausência (resultado negativo) de eritema ou pápulas [50] Teste de provocação oral O teste de provocação oral (OFC) é usado na deteção de alergias alimentares, e consiste na ingestão de uma porção crescente do alimento suspeito de causar a alergia, sob vigilância, para avaliar se ocorre uma resposta imune adversa [49, 50, 54]. Para crianças mais velhas e adultos são normalmente conduzidos os testes cegos, ou seja, nem o paciente, nem o avaliador sabe quais são os alimentos que contêm o alergeno alimentar [49]. Embora este seja o teste padrão para o diagnóstico de alergia alimentar, resultados falsos negativos podem ocorrer, particularmente se a dose mais elevada utilizada for demasiado baixa [49]. Quando o resultado é negativo, este teste deve ser seguido da aplicação de um teste aberto [49] Teste de eliminação Este teste envolve a remoção de alimentos suspeitos da dieta durante duas semanas [49]. Se os sintomas desaparecem, estes alimentos são adicionados de novo à dieta, um de cada vez, em quantidades pequenas, mas gradualmente crescentes até se obter um padrão de consumo normal [49]. Durante este período, os sintomas são monitorizados, e quando todos os géneros alimentícios suspeitos forem verificados, os alergenos podem ser detetados e evitados [49]. 33

43 1.4. Terapêutica A estratégia para o tratamento de doenças alérgicas é baseada: na educação do paciente, no controlo ambiental e eliminação do alergeno, na farmacoterapia e na imunoterapia Farmacológica A farmacoterapia é a base do tratamento das doenças alérgicas, uma vez que controla os sintomas e melhora a qualidade de vida. Anti-histamínicos Os anti-histamínicos têm sido amplamente utilizados para o tratamento sintomático devido à ação antagonista da ligação da histamina sobre os recetores H1 [55]. Apresentam-se sob a forma de comprimidos, xaropes, colírios e soluções nasais [55]. No entanto, não têm eficácia em situações como anafilaxia sistémica e asma brônquica [55]. A maioria dos anti-histamínicos é capaz de interagir com uma variedade de recetores de neurotransmissores e outros alvos biológicos, sendo isto mais evidente nos anti-histamínicos da primeira geração [55]. Enquanto algumas destas interações podem ter algum valor terapêutico, mais frequentemente elas são manifestadas como reações adversas: sedação, fadiga e vertigens [55]. Nos últimos 20 anos, o objetivo principal da pesquisa de anti-histamínicos tem-se centrado no desenvolvimento de novos fármacos com maior seletividade para os recetores H1 e menores ações indesejáveis no SNC, surgindo os anti-histamínicos de segunda geração [45, 55]. Os antagonistas H1 exibem ainda uma variedade de interações medicamentosas significativas quando co administrados com outros agentes terapêuticos; como por exemplo, potenciação da atividade depressora de barbitúricos, álcool, analgésicos narcóticos e outros depressores [55]. Para além disso, nos últimos anos descobriu-se que vários anti-histamínicos de segunda geração podem produzir arritmias [55]. Águas isotónicas Os pulverizadores de água isotónica limpam as mucosas nasais e oftálmicas, desalojando os alergenos e aliviam a sensação de congestão. Podem ser aplicadas durante todo o dia, e por vários dias consecutivos, sem efeitos secundários. O tratamento com estas águas pode ser associado ao tratamento com um anti-histamínico. Imunoterapia Esta terapia de hipossensibilização permite obter resultados positivos de longa duração e alterar o curso natural da doença, facto que não acontece com o tratamento anti-histamínico [40]. A imunoterapia consiste na administração de doses crescentes de alergeno para qual o paciente apresenta reação alérgica, o que faz com que o corpo se habitue e reduza esta reação [40, 56, 57]. 34

44 Esta terapêutica pode ser administrada em pacientes com rinite alérgica, asma, conjuntivite, alergia alimentar e alergia à picada de insetos [40, 56, 57]. Este tratamento tem sido desenvolvido na forma de imunoterapia subcutânea, uma das modalidades de tratamento padrão, imunoterapia sublingual e transdérmica, com uma eficácia limitada devido à restrição da dose absorvida, e, por último, imunoterapia oral (permite uma administração de doses maiores) [40, 57]. Esta terapia é considerada experimental devido à falta de conhecimento dos seus efeitos e da sua segurança a longo prazo, pois pode provocar reações alérgicas, mais especificamente, reações anafiláticas [40, 57]. Terapia biológica A investigação em imunologia levou ao desenvolvimento de uma variedade de abordagens terapêuticas; alguns já utilizados na prática clínica e outros estão ainda em ensaios clínicos [40]. As novas abordagens terapêuticas incluem agonistas dos recetores toll-like, bloqueadores de citocinas e antagonistas específicos dos recetores de citocinas [40]. O anticorpo monoclonal recombinante humanizado anti-ige, omalizumab, forma complexos com a IgE livre, bloqueando a sua interação com mastócitos e basófilos; como consequência, é eficaz para tratar asma alérgica, mas os critérios para selecionar pacientes para este tipo de terapia não estão ainda definidos [40, 58, 59] Não farmacológica A principal ação não farmacológica consiste em evitar os alergenos. Esta abordagem conduz a uma melhoria da sintomatologia, mas tem de ser o mais completa possível, uma vez que uma intervenção única e simples demonstra pouca eficácia [40]. Ações como: fechar a porta e as janelas de forma a evitar a entrada do pólen; mudar de roupa e sapatos quando se chega a casa, não secar a roupa no exterior; ter atenção aos rótulos das embalagens dos alimentos e à contaminação cruzada; evitar sair à rua quando o tempo é seco e ventoso, e pelos períodos de manhã e noite; utilizar óculos de sol; lavar regularmente as mãos e a cara e limpar regularmente o pó das habitações, permitem diminuir o contacto com os alergenos Informação a transmitir à população Tendo em conta que a gestão mais eficaz desta patologia passa por informar o paciente, populações com idades e etnias diferentes requerem diferentes abordagens, e abordagens mais tecnológicas são mais apelativas aos jovens [40]. Tendo isto em mente, decidi abordar este assunto no ambiente escolar, a um público jovem, constituído por 19 alunos com idades compreendidas entre os 8-10 anos, dando uma formação através de uma apresentação em power point e efetuando um questionário, Alergias: Informação e Prevenção (Anexo V, VI e VII). 35

45 Para abordar o tema de forma a ter uma máxima compreensão, tive necessidade de introduzir noções base sobre o sistema imunitário. Este sistema não integra o currículo disciplinar deste nível de ensino, por isso foi uma introdução extremamente importante e necessária. Devido à complexidade do sistema imunitário, tive que simplificar a terminologia. Por esta razão utilizei pequenos vídeos, onde a abordagem às diferentes células que constituem o sistema imunitário e as suas diversas funções são exemplificadas, de maneira clara e apropriada à faixa etária do público referido. A atenção a uma linguagem clara, simplificada e a uma apresentação interativa e atrativa foi sempre uma preocupação. Para saber se todos os conceitos foram bem assimilados, fui questionando os alunos ao longo da apresentação, e no final, distribuí um questionário que após o preenchimento individual foi prontamente corrigido (Anexo VII). Questionário: O objetivo destas perguntas (Figura 3) foi confirmar se a noção base da ação formativa tinha sido compreendida, ou seja, se o tema tinha sido entendido. Para além disso, esta questão remete ao vídeo introdutório que focou a intervenção de partículas e microorganismos no desencadear de doenças, permitindo verificar se a informação não teria sido esquecida. 1. Tendo em conta tudo o que ouviste, assinala a resposta correta: O que provocam as poeiras? Gastrite Alergia Gripe Os linfócitos também se chamam: Glóbulos vermelhos Glóbulos brancos Hemácias Figura 3. Resultados referentes às perguntas indicativas do tema da ação. 36

46 Com este resultado, pode-se concluir que o tema desta seção foi claramente e corretamente identificado Qual destas tarefas é própria dos glóbulos brancos? Regular a fluidez do sangue Proteger o organismo Transportar o oxigénio até às celulas. Figura 4. Resultados referentes às questões sobre o sistema imunitário Qual destes sintomas é característico de uma reação alérgica? Perda de visão Espirros Preguiça As perguntas seguintes realizadas (Figura 4) referem-se ao tema do sistema imunitário, e pode-se concluir que, apesar das respostas não serem tão certeiras como as anteriores (Figura 3), a maioria dos alunos respondeu corretamente. 2. Assinala com V as afirmações verdadeiras e com F as afirmações falsas OS ALÉRGENOS PROVOCAM REAÇÕES ALÉRGICAS EM TODAS AS PESSOAS. 2.2 OS ANTICORPOS IGE SÃO ESPECÍFICOS NOS CASOS DE ALERGIA. Respostas Certas Respostas Erradas Respostas Certas Respostas Erradas 21% 21% 79% 79% 2.3. PARA COMBATER AS ALERGIAS, APENAS SE PODE RECORRER A COMPRIMIDOS. Respostas Certas 21% Respostas Erradas 2.4. UMA PESSOA SÓ PODE TER ALERGIA A UMA SUBSTÂNCIA. Respostas Certas 11% Respostas Erradas 79% 89% Figura 5. Afirmações referentes à alergia. 37

47 A Figura 5 evidencia que a percentagem de respostas certas e erradas se mantém constante em todas as afirmações, o que pode indicar que a maioria das crianças entendeu o mecanismo por detrás das alergias e do seu controlo. A afirmação refente aos alérgenos (Figura 6) foi a que demonstrou uma percentagem maior de resposta incorretas. Após a correção com toda a turma, verifiquei que o levou a esta percentagem foi a má leitura da frase, uma vez que muitas crianças não notaram a palavra não na afirmação NUMA REAÇÃO ALÉRGICA, O SISTEMA IMUNITÁRIO REAGE A UMA SUBSTÂNCIA QUE NORMALMENTE NÃO É CONSIDERADA PERIGOSA. Respostas Certas Respostas Erradas 32% 68% Figura 5. Afirmação referente a alérgenos A Figura 7 demonstra o mesmo que a Figura 4, ou seja, confirma que o conceito de sistema imunitário foi compreendido NO SISTEMA IMUNITÁRIO EXISTEM VÁRIOS TIPOS DE CÉLULAS COM DIFERENTES FUNÇÕES PROTETORAS. Respostas Certas Respostas Erradas 16% 84% Figura 6. Afirmação referente ao sistema imunitário. No que diz respeito à apresentação (Figura 8), o feedback foi bastante positivo. Todos os alunos consideraram a informação clara e oportuna, e no que diz respeito à apresentação, apenas 38

48 um aluno a considerou intermédia, enquanto o resto da turma a considerou positiva. Isto demonstra que todo o esforço exercido para uma apresentação didática e clara foi bem-sucedido. 3. Em relação à apresentação: 3.1. A INFORMAÇÃO FOI CLARA E OPORTUNA. negativo 0% intermedio 0% positivo 100% 3.2. A APRESENTAÇÃO FOI ESCLARECEDORA E CATIVANTE. intermedio 5% positivo 95% Figura 7. Avaliação da apresentação. Como última questão, foi proposto à turma mencionar qual os conceitos mais relevantes aprendidos durante a formação. Como se pode observar pela Figura 9, todos os conceitos dados foram considerados importantes, tendo a maioria dos inquiridos escolhido o tema da formação como o mais relevante. 39

49 CONSIDEREI A AÇÃO IMPORTANTE PORQUE APRENDI Alergias Sistema imunitário Tratamento não farmacológico Tratamento farmacológico Novo vocabulário Figura 8. Conceitos aprendidos na formação 1.6. Conclusão Com o número de pessoas afetadas pela condição alérgica a aumentar ao longo dos anos, este tema tornou-se claramente um tópico da máxima importância a abordar, e uma vez que este aumento é ainda mais significativo em crianças, decidi dirigi-lo a estas, com uma apresentação simplificada mas esclarecedora, que lhes permitisse a obtenção de conceitos básicos acerca das alergias. Devido à interatividade da formação, e pelas respostas obtidas no questionário, este foi um tema bem aceite e compreendido pelo público-alvo. Relativamente à sua aplicação na Farmácia Portugal de Viseu, este caso de estudo foi muito útil. O período de estágio ocorreu nos meses de maior polinização, e foi visível durante o atendimento. Foram inúmeros os utentes que aconselhei devido à sintomatologia alérgica, aplicando todo o conhecimento adquirido na preparação deste tema. 40

50 Conclusão Final O estágio na Farmácia Portugal de Viseu superou bastante as minhas expetativas e marcou-me de uma forma muito positiva. Com este estágio, tive a oportunidade de experienciar o dia-a-dia de uma farmácia, a interação e o funcionamento entre uma equipa de trabalho, e colocar em prática os conhecimentos adquiridos ao longo dos cinco anos de formação académica. Ao longo destes três meses, desenvolvi bastante a minha capacidade de trabalho, responsabilidade e autonomia, além da aprendizagem contínua de novos conhecimentos e valências, fundamentais para esta profissão. Para este resultado contribuiu a ajuda e apoio dados pela equipa de excelência em que estive integrada. O primeiro tema explorado revelou a grande prevalência da epilepsia, e isso foi evidenciado com o interesse da população, neste caso, os utentes da Farmácia Portugal de Viseu, pelo panfleto informativo sobre esta doença e os seus primeiros socorros. O segundo tema foi desenvolvido visando um público-alvo de tenra idade, e pelos resultados obtidos através do questionário realizado, posso concluir que foi um tema muito oportuno e interessante para estes. Concluída esta etapa tão marcante e reveladora para minha formação, profissional e pessoal, fica a certeza da importância do papel do farmacêutico na sociedade e a consciência da relevância do exercício da atividade farmacêutica de uma forma digna e responsável. 41

51 Bibliografia 1. Ministério da Saúde, Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho, Diário da República, 1.ª série, n.º Ministério da Saúde, Decreto Regulamentar n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro, Diário da República, 1.ª série, nº Ordem dos Farmaceuticos, Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária. [8/05/2015]; Available from: 4. Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho, Diário da República, 1.ª série, n.º 115, Ministério da Saúde, Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho, Diário da República, 2.ª série, n.º 154, Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de Maio, Diário da República, 1.ª série, Suplemento, n.º 93, 1654(2)-1654(15). 7. Ministério da Saúde, Portaria nº 594/2004, de 2 de Junho, Diário da República, 1.ª série, n.º Assembleia da República, Lei n.º 11/2012, de 8 de Março, Diário da República, 1.ª série, nº 49, INFARMED. Normas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde. 12/05/2015; Available from: entos%20e%20produtos%20de%20sa%c3%bade.pdf. 10. Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro, Diário da República, 1.ª série - A, n.º 18, Ministério da Saúde, Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro, Diário da República, 1.ª série - B, n.º 236, INFARMED, Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril, 1.ª série, n.º 95, Gao, L., Pan, S., Xiong, T., Li, S. (2014) Burden of epilepsy: A prevalence-based cost of illness study of direct, indirect and intagible costs for epilepsy, in Epilepsy Research. p Huang, H., Zhou, H., Wang, N. (2015) Recent Advances in Epilepsy Management, in Cell Biochem Biophy. 15. Mula, M., Sander, J. (2013) Suicide risk in people with epilepsy taking antiepileptic drugs. BIPOLAR DISORDERS. 15: p

52 16. Galindo-Mendez, B.; Mayor, L.; Velanda-Hurtado, F.; Calderon-Opsina, C. (2015) Failure of antiepileptic drugs in controlling seizures in epilepsy: What do we do next? Epilepsy & Behavior Case Reports. 4: p Malkan, A., Beran, R. (2014) An appraisal of the new operational definition of epilepsy - Then and now, in Epilepsy & Behavior. p National Institute of Health and Clinical Excellence, The Epilepsies The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care [3/8/2015]; Available from: Sharma, A., Rani, E.; Waheed, A.; Rajpu, S. (2015) Pharmacoresistant Epilepsy: A Current Update on Non-Conventional Pharmacological and Non-Pharmacological Interventions. Journal of Epilepsy Research. 5(1). 20. Vajda, F.; Eadi, M. (2014) The clinical pharmacology of traditional antiepileptic drug. Epileptic Disord. 16(4): p Leon, J. (2015) Efectos de los inductores antiepilépticos en la neuropsicofarmacología: una cuestión ignorada. Parte I: Resumen para los clínicos de la situación actual. Revista de Psiquiatría y Salud Mental. 8(2): p Landmark, C.; Patsalo, P. (2010) Drug interactions involving the new second- and thirdgeneration antiepileptic drugs. Expert Review of Neurotherapeutics. 10(1): p Greenfield, L.J. (2013) Molecular Mechanisms of Antiseizure Drug Activity at GABA Receptors. Seizure. 22(8): p Perucca, E. (1997) A Pharmacological And Clinical Review On Topiramate, A New Antiepileptic Drug. Pharmacological Research,. 35(4): p Hawker, D.D.; Silverman, R.B. (2012) Synthesis and evaluation of novel heteroaromatic substrates of GABA aminotransferase. Bioorg Med Chem. 20(19): p Schug, S.A.; Goddard, C. (2014) Recent advances in the pharmacological management of acute and chronic pain. Ann Palliat Med. 3(4): p Skovstrup, S.; David, L.; Taboureau, O.; Jørgensen, F. (2012) Binding and Translocation in GABA Transporter. PLoS One. 7(6). 28. Zaccara, G.; Perucc, E. (2014) Interactions between antiepileptic drugs, and between antiepileptic drugs and other drugs. Epileptic Disord. 16(4): p Jacobsa, J.; Stabab, R.; Asanoc, E.; Otsubod, H.; Wue, J.; et al. (2012) High-frequency oscillations (HFOs) in clinical epilepsy. Prog Neurobiology. 98(3): p Lee, Y.; Kim, E.; Yum, M; Lee, J.; Hong, S.; et al. (2014) Long-Term Outcomes of Hemispheric Disconnection in Pediatric Patients with Intractable Epilepsy. Journal of Clinical Neurology. 10(2): p

53 31. Wylker, R.K.; Pavlov, I.; Magloire, V. (2015) Optogenetic approaches to treat epilepsy. Journal of Neuroscience Methods. 32. Mesfin, F.B.,. Riccio, A.R.; Kuo,Y. (2015) Low pressure traumatic epidural hematoma in a child with a prior hemispherectomy: Case report. Journal of Emergencies, Trauma and Shock. 8(2): p Hallbook, T.; Amark, P. Miranda, M.; Bjurulf, B.; Dahlin, M. (2015) Effectiveness of the ketogenic diet used to treat resistant chilhood epilepsy in Scandinavia. European Journal of paediatric neurology. 19: p Hartman, A.L., Santos, P.; O'Riordan, K.J.; Stafstrom, C.E.; Hardwick, J.M.;(2015) Potent anti-seizure effects of D-leucine. Neurobiology of Disease. 82: p Vaughan, C.J.; Delanty, N. (1999) Neuroprotective Properties of Statins in Cerebral Ischemia and Stroke. Stroke. 30: p Banach, M.; Czuczwau, S. J.; Borowicz, K. K. (2014) Statins - are they anticonvulsant? Pharmacological Reports. 66: p Sawicka-Glazer, E.; Czuczwar, S.J.(2014) Vitamin A: A new auxiliary treatment of epilepsy? Pharmacological Reports. 66: p AllergyUK. Why is allergy increasing? 2013 [5/05/2015]; Available from: Huang, C.; Hu, Y.; Zou, Z.; Zhao, Z.; Shen, L.;et al (2015) Updated Prevalences of Asthma, Allergy, and Airway Symptoms, and a Systematic Review of Trends over Time for Childhood Asthma in Shanghai,China. PLoS ONE. 10(4): p Pawankar, R., Canonica, G.W.; Holgate, S. T.; Lockey, R. F. (2011) Allergic Diseases as a Global Public Health Issue, in WAO White Book on Allergy : Executive Summary. World Allergy Organization. 41. Jackson, K.D.; Howie, L.D;. Akinbami, L.J. (2013) Trends in Allergic Conditions Among Children: United States, NCHS Data Brief Comberiati, P.; Schwarz, A.; Posa, D.; Host, C.; Peroni, D.G. (2015) Diagnosis and treatment of pediatric food allergy: an update. Italian Journal of Pediatrics. 41(13). 43. Jackson, K.D.; Howie, L.D.; Akinbami, L.J. (2013) Trends in Allergic Conditions Among Children: United States, NCHS Data Brief Henderson, R. Allergy - General Overview [13/07/2015]; Available from: Canonica, G.W.; Blaiss, M. (2011) Antihistaminic, Anti-Inflammatory, and Antiallergic Properties of the Nonsedating Second-Generation Antihistamine Desloratadine: A Review of the Evidence. World Allergy Organization. 4: p

54 46. Biedermann, T., Skabytska, Y.; Kaesler, S; Volz, T. (2015) Regulation of T cell immunity in atopic dermatitis by microbes: the Yin and Yang of cutaneous inflammation. Frontiers in Immunology Kim, H. (2008) Allergic Rhinitis. Allergy & Asthma News, (2). 48. Amizadeh, M.; Bazargan, N.; Farrokhdoost, Z. (2013) Survey on the Prevalence of Allergic Rhinitis and its Effect on the Quality of High School Students Life. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 25(2): p The European Food Information Council. Food allergens [2/06/2015]; Available from: Turnbull, J.L., Adams, H.N.; Gorard, D.A. (2015) Review article: the diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Alimentary Pharmacology and Therapeutic. 41: p Caron, A. Medication allergy. Available from: Anagnostou, K.; Meyer, R.; Fox, A.; Shah, N. (2015) The rapidly changing world of food allergy in children. F1000 Prime Reports. 7(35). 53. Kim, K.(2015) Influences of Environmental Chemicals on Atopic Dermatitis. Toxicological Research. 31(2): p Sozmen, S.; Dascola, C; Gioia, E; Mastrorilli, C.; Rizzuti, L.; et al., Diagnostic Accuracy of Patch Test in Children with Food Allergy. 55. DeRuiter, J. (2001) HISTAMINE H1-RECEPTOR ANTAGONISTS: ANTIHISTAMINIC AGENTS. Principles of Drug Action Cohon, A., Galvão, C., Marcelino, F., Guedes, H., Tebyriçá, J., et al. (2011) Imunoterapia Alérgeno-Específica Projeto Diretrizes. 57. Umetsu, D.T., Rachid,R., Schneider, L.C. (2015) Oral immunotherapy and anti-ige antibody treatment for food allergy. WAO Journal. 8(20). 58. Busse, W., Corren, J.; Lanier, B.Q.; McAlary, M.; Fowler-Taylor, A., et al. (2001) Omalizumab, anti-ige recombinant humanized monoclonal antibody, for the treatment of severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol. 108(2): p Cooke, A., Bulkhi, A., Casal, T.B. (2015), Role of biologics in intractable urticaria. Biologics: Targets and Therapy. 9: p

55 ANEXOS Anexo I Farmácia Portugal de Viseu Anexo II Área de atendimento ao público 46

56 Anexo III Gabinete de Utente e Área de receção de encomendas Equipa que constitui a Farmácia Portugal de Viseu. Funcionários Cargos/Função Dra. Maria Regina Diretora Técnica Dra. Susana Melo Farmacêutico Substituta Dra. Cláudia Silva Farmacêutica Substituta Sr. Paulo Cardoso Ajudante Técnico Sr. José Gomes Ajudante Técnico Sra. Ana Filipa Leitão Técnica de Farmácia Sr. António Marques Receção de encomendas/arrumação/contactos externos (correios, banco, centro de saúde, entrega ao domicílio) D. Maria Fernanda Correia Auxiliar de limpeza/arrumação/contactos externos 47

57 Anexo IV Panfleto: Epilepsia 48

58 Anexo V Formação Alergias: Informação e Prevenção Anexo VI Apresentação Alergias: Informação e Prevenção 49

59 50

60 51