RESULTADOS DE EXAMES DE PAPANICOLAU DO MUNICÍPIO DE ZACARIAS/SP: UM ESTUDO DOCUMENTAL

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1 RESULTADOS DE EXAMES DE PAPANICOLAU DO MUNICÍPIO DE ZACARIAS/SP: UM ESTUDO DOCUMENTAL Danilo Ramalho 1 Bruna Rezende S. M. de Oliveira 2 RESUMO O câncer de colo de útero é considerado um problema de saúde pública não só no Brasil. Um dos dificultadores para o diagnóstico precoce é a não adesão ao exame preventivo, e inúmeros são os motivos para sua não realização, o que resulta no problema. Para tanto, foi realizada uma pesquisa documental quantitativa, desenvolvida na única UBS do município de Zacarias/SP pertencente a microrregião de São José do Rio Preto, a cidade possui habitantes (IBGE/214) onde são mulheres. A pesquisa foi realizada em prontuários do ano de 215, onde avaliou-se o resultado dos exames de 26 pacientes. Os resultados foram expressados em forma de gráficos para analisar a diferença das mulheres que possivelmente tenham resultado positivo para a doença e as que não possuem. Observou-se a prevalência dos resultados desses exames, onde constatou-se que grande parte da população não procurou esse serviço ou não se sabe se realizou de outra forma. 63% dos resultados foram satisfatórios, mas houve prevalência de 2% para resultados neoplásicos. Esses dados mostram a necessidade de conscientização para adesão do exame. ABSTRACT Cervical cancer is considered a public health problem not only in Brazil. One of the difficulties for early diagnosis is non-adherence to the preventive examination, and there are many reasons for not doing so, which results in the problem. For that, a quantitative documentary research was carried out, developed in the only UBS in the city of Zacarias / SP, belonging to the micro region of São José do Rio Preto. The city has 2,542 inhabitants (IBGE / 214), where 1,162 are women. The research was carried out in medical records of the year 215, where the results of the examinations of 26 patients were evaluated. The results were expressed as graphs to analyze the difference of women who may have been positive for the disease and those who do not. It was observed the prevalence of the results of these tests, where it was verified that a great part of the population did not seek this service or it is not known if it was done otherwise. 63% of the results were satisfactory, but there was a prevalence of 2% for neoplastic results. These data show the need for awareness for adherence to the exam. Key-Words: Pap smear, woman's health, vaginal smear 1 Graduando em Biomedicina no Centro Universitário Toledo, UNITOLEDO. 2 Docente no Centro Universitário Toledo, UNITOLEDO.

2 1. Introdução O câncer de colo de útero é considerado um problema de saúde pública, atingindo todas as camadas sociais e regiões geoeconômicas do país. É a terceira causa de morte em mulheres de países do terceiro mundo, entre eles o Brasil, mesmo apresentando um dos mais altos potenciais de prevenção e cura, representando 1% de todos os tumores malignos incidentes (INCA, 21). O câncer do colo do útero é o segundo mais incidente na população feminina brasileira, excetuando-se o câncer de pele não melanoma. Pela elevada magnitude e possibilidade de controle mediante ações organizadas para prevenção e detecção precoce, o câncer do colo do útero é considerado uma prioridade da Política Nacional de Atenção Oncológica no Brasil (BRASIL, 21). Este tipo de câncer que é responsável por inúmeras mortes de mulheres em todo o mundo, especialmente em países em desenvolvimento, possui relativa facilidade para identificar e tratar o tumor e suas lesões precursoras por meio do exame citopatológico do colo do útero (Teste de Papanicolaou). Existem vários fatores que podem determinar o surgimento do câncer de colo do útero, o principal deles é a infecção pelo Vírus do Papiloma Humano genital oncogênico (HPV), esse vírus possui subtipos de alto risco e que estão relacionados a tumores malignos (BRASIL, 21). Os tipos de HPV mais comumente associados ao câncer de colo uterino são o HPV16 e o HPV18. Associados ao HPV, e reconhecendo a multicausalidade da patologia, muitos outros fatores contribuem para a etiologia deste tumor, sendo estes: tabagismo, hipovitamina, uso de contraceptivos orais e, principalmente, os fatores relacionados com o exercício da sexualidade, como a multiplicidade de parceiros sexuais e iniciação sexual precoce. No entanto, o fator considerado mais importante é a infecção prévia pelo HPV (TROTTIER, et al 26). Sendo assim, a relação entre o câncer cervical e infecção por papilomavírus humano (HPV) está bem estabelecida na atualidade. O DNA do HPV de alto risco é detectado na maioria dos espécimes (92,9% a 99,7%) de câncer cervical invasivo (BOSH et al, 212). O câncer de colo do útero é uma patologia que avança de forma lenta, com fase préinvasiva (benigna) que pode estender por um longo período de tempo. A fase benigna pode avançar para a maligna ou invasiva, em até 2 anos. Desta forma, a probabilidade de sobrevivência da paciente é muito maior quando o diagnóstico é realizado previamente, associando o tratamento em seguida (FILHIOLINO, et al 28; DE PAULA, et al 26). O diagnóstico pode ser realizado previamente e de forma fácil, apresentando assim altas taxas de cura. O exame Papanicolau ou exame citológico do colo do útero é amplamente utilizado em programas de saúde pública, que realizam o rastreamento para diagnosticar precocemente. É um exame considerado seguro e efetivo, além de apresentar baixo custo (BRASIL, 21; BOSH, et al 22). É estimado que uma redução de cerca de 8% da mortalidade por este câncer pode ser alcançada pelo rastreamento de mulheres na faixa etária de 25 a 65 anos com o teste de

3 Papanicolaou e o tratamento de lesões precursoras com alto potencial de malignidade ou carcinoma in situ (INCA, 21). Quando incorporado na rotina da vida adulta, o exame de Papanicolau tem forte influência na redução da incidência do câncer de colo de útero e da morbimortalidade de suas portadoras. Para tanto, o Ministério da Saúde (MS) preconiza que toda mulher dos 25 aos 59 anos de idade, ou antes, se já iniciou sua vida sexual, deve se submeter ao exame preventivo, com periodicidade anual, inicialmente. Após dois exames consecutivos com resultados negativos para displasia ou neoplasia do colo de útero, este adquire periodicidade tri anual. Segundo estudos realizados, após resultado negativo, o risco cumulativo de desenvolver a referida patologia é bastante reduzido, mantendo tal redução nos cinco anos subsequentes. A alta incidência do câncer uterino o exige a criação de novas formas de enfrentar esta realidade e rever o papel dos serviços de saúde em sua dinâmica para oferecer e realizar as ações preventivas do câncer ginecológico (BOSH el at, 212). Muitas são as dificuldades de acesso ao serviço de saúde, além disso, as mulheres enfrentam barreiras para aderirem ao exame devido ao constrangimento, vergonha e medo de realiza-lo. Há um sentimento de desconforto físico e emocional e muitas vezes até humilhação durante a realização do exame de Papanicolau. Esses sentimentos expressos pelas pacientes podem ser justificados pela falta de explicação sobre a importância do exame, também pela forma que muitas vezes chega a ser executado, impossibilitando a realização do exame (CESAR et al, 213). Embora haja todas essas facilidades, ainda observamos uma grande incidência deste tipo de câncer, principalmente em países menos desenvolvidos e mais pobres. Atualmente é a segunda neoplasia que mais acomete as mulheres no Brasil. Mulheres que não realizam o exame relatam que o motivo é o desconhecimento, e só chegam a realizar o exame quando apareceram sinais e sintomas. Grande parte das mulheres busca pelo atendimento ginecológico, incluindo o Papanicolau, apenas nos casos onde os sintomas são claros, o que reafirma o desconhecimento dessas mulheres sobre a importância de se realizar o exame preventivo (BRASIL, 21; FERREIRA, et al 29; GOMES, et al 28). O Hospital de Câncer de Barretos, Fundação Pio XIIA, adotou uma estratégia que consistia em uma busca ativa de mulheres para fazerem os exames preventivos de câncer em seus domicílios ou em locais próximos. O Hospital ia até a residência dessas mulheres, na periferia de Barretos, para a realização de exames preventivos de Colo Uterino. Essa atuação trouxe resultados positivos: do total de mulheres diagnosticadas com câncer, 8% dos casos estavam em estadiamento inicial - período do desenvolvimento da doença em que a chance de cura é de 9%. O trabalho de prevenção foi estendido para toda a população rural e urbana de Barretos (HCANCER BARRETOS 217).

4 O projeto cresceu, ganhou uma estrutura elaborada e começou a atuar não somente em Barretos, mas em outras regiões do país, realizando assim, um trabalho de prevenção de câncer pioneiro na América Latina. Atualmente, o Hospital de Câncer de Barretos possui seis unidades móveis (ônibus e carretas adaptadas) e duas unidades fixas (Barretos e Juazeiro, Bahia). As unidades móveis realizam o rastreamento do câncer de mama, colo de útero, próstata e câncer de pele através de exames preventivos na população. No caso do câncer de pele, além dos exames, os pacientes podem ser tratados na própria unidade móvel, equipada com um centro cirúrgico completo para a realização de cirurgias ambulatoriais (HCANCER BARRETOS 217). Para poder atuar de maneira eficiente e especializada, as unidades móveis de prevenção realizam diferentes tipos de exames e vão a diferentes localidades do país. Algumas unidades realizam exames preventivos de câncer de mama e colo uterino (Unidades I, II, IV, V e VI) e outras efetivam exames preventivos de pele, próstata e colo uterino. (Unidade III). Em 21, através de todas as unidades de prevenção, o Hospital de Câncer de Barretos realizou tratamentos, todos 1% SUS na população alvo de 7 estados brasileiros (São Paulo, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Goiânia, Rondônia e Bahia) (HCANCER BARRETOS 217). A carreta do Hospital do Câncer de Barretos esteve na cidade de Zacarias/SP, no ano de 215 e executou ações de prevenção de câncer de colo do útero, e são esses os resultados que apresentamos nesta pesquisa. Figura 1 - Foto da carreta do Hospital do Câncer. 2. Objetivo O presente trabalho teve como objetivo verificar os resultados de exames Papanicolau do último ano (215), da UBS II Maria Wedekin, no Município de Zacarias/SP.

5 Metodologia Foi realizada uma pesquisa documental quantitativa, desenvolvida na única UBS do município de Zacarias/SP pertencente a microrregião de São José do Rio Preto, a cidade tem uma população de habitantes (IBGE/214) onde são mulheres. Buscamos em prontuários do ano de 215, onde avaliou-se o resultado dos exames de 26 pacientes. Os resultados foram expressados em forma de gráficos para analisar a diferença das mulheres que possivelmente tenham resultado positivo para a doença e as que não possuem. 4. Resultados (preciso dos gráficos atualizados para elaborar novo resultado) Abaixo apresentaremos os resultados obtidos após o levantamento de dados, estão apresentados em forma de gráfico a fim de visualizarmos melhor a distribuição dos mesmos. O gráfico 1, que segue abaixo, demonstra a distribuição de idade das mulheres que realizaram o exame na referida UBS no ano de 215. Ao todo são 26 pacientes, a média de idade calculada foi de 42,91±15,25 onde a mais jovem tem 13 anos e a mais velha 92. A maior parte das mulheres tem idade entre 3 e 39 anos, são 6 mulheres que correspondem a 23%; seguido da faixa etária de 5 a 59 anos, que são 57 (22%); ainda podemos observar mulheres muito jovens realizando o exame preventivo de 1 a 19 anos, 13 pacientes correspondendo a 5%. Nenhuma paciente tinha entre 8 e 89 mas havia uma mulher de 92 anos. DISTRIBUIÇÃO DE FAIXA ETÁRIA Gráfico 1 - Distribuição de idade das mulheres que frequentam a UBS II.

6 O gráfico 2 apresenta o resultado geral dos exames de Papanicolau de todas as mulheres (26) que freqüentaram a UBS II Maria Wedekin no ano de 215. Podemos observar, no geral, que 63% delas obtiveram resultado considerado satisfatório (normal); 2% receberam resultado considerado mataplásico; 14% tiveram encontrados em suas amostras, positivo para Bacilos Supracitoplasmáticos e 3% foram positivas para Gardnerella vaginalis. Resultados dos Exames Gardnerella vaginalis Bacilos Supracitoplasmaticos Metaplasia Normal 3% 14% 63% 2% Gráfico 2 - Apresentação dos resultados dos exames de Papanicolau. Na tabela 1, está apresentado a distribuição das mulheres por faixa etária e os resultados obtidos por cada faixa etária. Observa-se que as faixas etárias 7-79 e 9-99 não apresentaram nenhum resultado anormal. Já a faixa etária de 2-29 foi a que apresentou maior quantidade de resultados positivos para metaplasia e também para presença de Bacilos Supracitoplasmáticos (BS), e apenas um caso com presença de Gardnerella Vaginalis (GV). Aa faixas etárias de 3-39 e 4-49 apresentaram a mesma quantidade de exames positivos para metaplasia, 6. Tabela 1 - Distribuição dos resultados por faixa etária. Faixa Etária n Normal GV* BS* Metaplásico *

7 Quando observada a distribuição dos resultados por faixa etária na forma de gráficos (gráfico 3), como demonstrado abaixo, fica mais evidente notar a diferença dos resultados dentro de cada faixa etária. Descrevendo-os observamos que dentro da faixa etária de 1-19 (n=13) 54% possui resultado satisfatório (normal) enquanto 23% apresentaram positivo para BS e outros 23% para metaplasia. A faixa etária de 2-29 (n=45) apresentou 51% dos resultados normais, 2% para GV, 29% para BS e 18% para metaplasia. Já as idades entre 3-39 (n=6), que corresponde a faixa etária mais predominante, apresentou os seguintes resultados: 83% normal, 4% para GV, 3% para BS e 1% para metaplasia. As pacientes que se enquadraram na faixa etária 4-49 (n=48), 65% apresentaram resultado normal, 6% para GV, 17% para BS e 12% para metaplasia. Idades entre 5-59 (n=57) apresentaram 79% de resultados normais, 14% para BS e 7% para metaplasia. A faixa de 6-69 anos (n=28) 86% dos resultados foram normais, 3% positivo para BS e 11% para metaplasia. As outras faixas etárias que correspondem a 7-79 e 9-99 apresentaram 1% de resultados normais. DISTRIBUIÇÃO POR FAIXA ETÁRIA Normal GV* BS* Metaplásico Gráfico 3 - Distribuição dos resultados por faixa etária. 5. Análises e Discussões Gardnerella vaginalis (GV) é uma bactéria comum na flora vaginal de mulheres em fase reprodutiva, estabelecendo, normalmente, um equilíbrio harmônico com o organismo. Entretanto, em casos em que ocorre alguma alteração nessa região, como situações de stress, infecções, gravidez e uso de DIU, essas bactérias podem sofrer uma superpopulação, resultando no que chamamos de vaginose bacteriana. Nesta, há a presença de corrimento de cor amarelada à acinzentada, bolhas na superfície, odor desagradável e, em algumas pessoas, coceira. É a causa mais frequente de infecção nessa região, ocorrendo em aproximadamente 35% dos casos (GIRALDO, 25; OLIVEIRA, 213). No estudo atual, observa-se 14% de prevalência de GV no geral, e nota-se que só apresenta em 3 faixas etárias que compreende as idades de 2 a 49 anos,

8 pode-se então relacionar ao período reprodutivo, mesmo se tratando de uma bactéria comum da flora vaginal não sabe-se se estão em equilíbrio ou não. A Gardnerella Mobiluncus (GB) é um tipo de bactéria que, assim como a Gardnerella Vaginallis, habita normalmente a região genital feminina da quase todas as mulheres. Entretanto, quando estas bactérias se multiplicam de forma desordenada podem gerar uma infecção chamada vaginose bacterina, que é uma infecção genital que causa corrimento vaginal amarelado e odor desagradável. A confirmação da infecção é feita pelo exame de papanicolau, que indentifica a presença de bactérias nas amostras do exame, geralmente, descritos como "bacilos supracitoplasmáticos sugestivos de Gardnerella mobiluncus" (STUCZNKY, et al 211). A infecção pela Gardnerella Mobiluncus pode ser causada por situações como queda do sistema imune, uso de medicamentos imunossupressores, estresse, ter múltiplos parceiros e má higiene íntima. A Gardnerella Mobiluncus pode ser transmitida via relações sexuais (SILVA, et al, 29). A presença de BS nas pacientes que realizaram o exame foi de 14% no geral, estando presente em quase todas as faixas etárias pois aparece desde 1 a 69 anos, no entanto a faixa etária que mais apresenta resultado positivo para BS é 2-29 anos, correspondendo a 29% dentro dessa faixa específica. Assim como a GV, a GB, descrita nos resultados como Bacilos Supracitoplasmáticos, é tida como bactéria comum no trato genital feminino, no entanto não se sabe se está presente de forma controlada ou se apresenta alguma infecção mais grave. A presença de GV e GB nos resultados dos exames embora não estejam associados às causas de câncer de colo do útero, podem estar relacionados à promiscuidade, fator de risco para neoplasias cervicais No presente estudo 63% das pacientes apresentaram resultado normal (satisfatório). Em trabalhos similares a este, encontrados na literatura, observamos as seguintes informações, a flora vaginal considerada normal, composta de lactobacilos, foi verificada em 61% das mulheres. Apesar do colpocitológico não ser o exame de escolha para o diagnóstico de vaginoses e vaginites, foram identificados processos inflamatórios por Gardnerella (3%). Enquanto 2% apresentaram resultado metaplasico (MUNOZ et al., 21; ISOLAN et al., 211; MOTTA et al., 29). Observa-se que a porcentagem de resultados normais é bem parecida com a encontrada neste estudo. A presença dos epitélios escamoso, glandular e metaplásico, ou seja, células metaplásicas no exame Papanicolau, configura-se como indicativo de boa qualidade da coleta citológica, visto que as mesmas são as responsáveis pela quase totalidade da origem dos cânceres de colo do útero. Em estudos recentes de Lessa et al, 212, verificou-se 34,7% dos resultados positivos para metaplasia, enquanto no presente estudo constatou-se 2%, mas que não significa que há uma quantidade menor de mulheres com tal diagnóstico, mas que provavelmente grande parte das

9 mulheres não estão procurando o serviço de saúde para realizar o exame preventivo, devido as diversas barreiras enfrentadas. Uma vez que no ano de 215 apenas 26 mulheres realizaram o exame, enquanto segundo o IBGE, há na cidade residentes do sexo feminino. Inúmeros são os fatores de risco para o câncer de colo do útero como: idade precoce de início da atividade sexual; vários parceiros; história de doenças sexualmente transmissíveis (DST), sendo o HPV, nesse contexto, o principal fator de risco; multiparidade; hábito de tabagismo; uso de anticoncepcionais e hábitos alimentares pobres em alguns nutrientes (BRASIL, 21). No estudo atual, observa-se a mulheres muito jovens procurando realizar o exame preventivo, é um ponto positivo pois mostra a preocupação de prevenção, no entanto o início da atividade sexual em idade precoce é um fator de risco para o câncer de colo de útero. 6. Conclusões Apesar da maioria dos resultados representarem normalidade para os resultados dos exames, observa-se a presença de bactérias que apesar de serem consideradas normais, não se sabe se estão controlados ou em estado de infecção, e embora não seja um fator relacionado ao câncer de colo de útero, grande parte dos fatores que causam essas infecções podem também causar a neoplasia em questão. Não se sabe as mulheres que tiveram confirmação para neoplasia voltaram para pegar seu resultado ou se iniciaram tratamento. E apesar de não se saber a quantidade de mulheres que não necessitam do exame preventivo e aquelas que realizam por outro meio, privado por exemplo, o número de adesão das mulheres a realização do exame é baixa quando comparada a população feminina da cidade. Considerando os estudos atuais sobre o câncer de colo do útero e outras doenças que podem ser prevenidas, é necessário conscientizar essas mulheres para realização do exame, tratamento e acompanhamento. Observa-se a necessidade de eventos como o do Hospital do Câncer ocorrer sempre, e ainda, melhor divulgação e acesso a informação de mulheres, para que elas entendam a importância do rastreamento pelo exame preventivo, e para que façam o tratamento adequado.

10 7. Referências BRASIL, Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer 21. Câncer de colo de útero. BOSH, F.; LORINCZ, A.; MUNOZ, N.; MEIJER, C. J. L. M.; SHAH, K. V. The casual relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 55: , 22. CESAR J. A.; Horta BL, Gomes G, Houlthausen RS, Willrich RM, Kaercher A, et al. Fatores associados à não realização do exame citopatológico de colo uterino no extremo Sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 213; 19(5): DE PAULA, A. F. Câncer cérviso uterino: ameaça (in) evitável? R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 14: , 26 jan/mar. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Coordenação de Programas de Controle ao Câncer. Estimativas da incidência e mortalidade por câncer no Brasil: 21. Rio de Janeiro: INCA; 21 FERREIRA, M. L. S. M. Motivos que influenciam a não-realização do exame de papanicolau segundo a percepção de mulheres. Esc. Anna Nery Ver Enferm 13: , 29. FILHIOLINO, A. C.O.; MAEDA, S. T.; CHIESA, A. M. Falta de oportunidade, desconhecimento ou opção: um estudo de condições de vida de mulheres que nunca realizaram o exame de papanicolau. Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambu/MG/Brasil, 29 de setembro a 3 de outubro/28. GIRALDO, P. C.; GONÇALVES, A. K. S.; MORENO LINHARES, I.; CORNETTA, M. C. M.; GIRALDO, H. P. D. Patologia do trato genital inferior. 1ª ed. São Paulo: Roca, 215. GOMES, J. C.; BISPO, G. M. B.; SANTOS, P. C. J. V. Fatores impeditivos para a realização da citologia oncótica. I semana de Ciências da URCA, XI Semana de Iniciação Científica. 1 a 5 de dezembro de 28. ISOLAN, T. B.; CARVALHO, A. V. V.; ALMEIDA FILHO, G. L.; PASSOS, M. R. L.; BRAVO, R. S.; PINHEIRO, V. M. S.; et al. Perfil do atendimento do adolescente no Setor de Doenças Sexualmente Transmissíveis da Universidade Federal Fluminense. DST J Bras Doenças Sex Transm. 29; 13(4): 9-3. LESSA, P. R. A.; RIBEIRA, S. G.; LIMA, D. J. M.; NICOLAU, A. I. O. Presença de lesões intraepiteliais de alto grau entre mulheres: estudo documental.

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