Clareamento Dental: terapêutica ou cosmética?

Transcrição

1 1 Clareamento Dental: terapêutica ou cosmética? Dental Bleaching: therapeutic or cosmetic? Blanqueamiento dental: cosméticos o terapéuticos? Autor: CD Vanessa Torraca Peraro Vaz Cirurgiã Dentista, aluna do curso de Especialização em Dentística Retauradora da FORP- USP (Ribeirão Preto-SP) End: Rua Dr Ademar de Barros, 662- Ituverava SP Tel: (16) / vanessatpvaz@yahoo.com.br Co-autor: Prof Dr André Marcelo Peruchi Minto Doutor, mestre e especialista em Dentística Restauradora Co-autor: Prof Dr Luís Henrique de Camargo Thomé Doutor em Dentística Restauradora e Mestre em Reabilitação Oral Co-autor: Prof Dr Fernando Mandarino Titular do Departamento de odontologia Restauradora FORP/USP Resumo:

2 2 O artigo aqui elaborado, feito a partir de uma revisão das técnicas e conceitos atuais de clareamento dentário, tem por objetivo, alertar os profissionais da odontologia para as mudanças no procedimento clínico e no comportamento do paciente perante o tratamento clareador. Através de relatos clínicos e científicos, procuramos, da melhor forma possível, dar ferramentas para o profissional diagnosticar e planejar um clareamento, sem se deixar levar pelo mercado e suas falsas promessas; fornecendo assim, ao paciente, um melhor resultado estético, com maior durabilidade e menor desconforto durante o tratamento. Palavras chaves: clareamento vital, peroxido de hidrogênio, peroxido de carbamida, revisão crítica. Abstract: The article in this section, made from a review of current concepts and techniques for tooth-bleaching, aims to alert dental professional to changes in the clinical procedure and the patient s behavior before the bleaching. Through scientific and clinical reports, we tried as best as possible, to provide tools for professional diagnose and plan a bleaching,without getting carried away by the Market and their false promises, giving the patient a better esthetic result, with greater durability and less discomfort during treatment. Keywords: vital bleaching, hydrogen peroxide, carbamide peroxide, critical review. Clareamento dental: terapêutica ou cosmética? Dental Bleaching: Therapeutic or cosmetic?

3 3 O texto apresentado a seguir demonstra como a técnica de clareamento dental pode influenciar na tomada de decisões terapêuticas quando se deseja empregar procedimentos rotineiramente considerados estéticos. Embora o conceito de estética esteja fortemente vinculado às diferentes áreas de atuação dentro da odontologia, é notório o descaso com a função e com o planejamento quando se fala em estética na odontologia moderna. Isso advém do conceito simplista que os profissionais utilizam para definir a estética como um tratamento cosmético, isto é, sem preocupações maiores com a previsibilidade e com a longevidade. Não podemos nos esquecer que dentes saudáveis, bonitos e sorriso harmônico aliado à função são os objetivos primordiais da Odontologia Restauradora e, que isso só pode ser obtido com um correto diagnóstico, adequado planejamento e plenos conhecimentos das técnicas disponíveis. É uma relação de causa e efeito já conhecida, na qual um tratamento mal conduzido, mesmo que estético, culminará com a perda da função deste tratamento onde os objetivos propostos não serão alcançados plenamente. O restabelecimento da pretensa estética vai além de conceitos arbitrários de beleza, envolvendo conceitos técnicos de forma, cor e harmonia além de conceitos básicos de promoção de saúde oral.⁹ O clareamento dental ocupa lugar de destaque entre os tratamentos estéticos mais solicitados, seja pela divulgação no meio odontológico, pelo público ou pela mídia em geral. Por isso, não raramente, verificamos que informações obtidas por meios não científicos são absorvidas e utilizadas como conceitos verdadeiros pelos profissionais para se empreender o tratamento clareador. Alie-se a isso o fato de que

4 4 o principal agente clareador (peróxido de hidrogênio) é comercializado livremente em dentais, farmácias de manipulação e pela internet fazendo com que o tratamento clareador seja empregado sob a forma de auto-aplicação. Então devemos nos perguntar: É o clareamento dental uma técnica terapêutica ou simplesmente um tratamento cosmético que pode ser repetido a qualquer momento? Diante do exposto é bastante comum observarmos algumas distorções no que tange o tratamento odontológico. Informações publicadas em revistas leigas geram situações absurdas e até aberrantes como as elencadas a seguir, que não raramente se apresentam na rotina clínica odontológica: 1) Inversão de posição entre paciente-profissional quanto ao momento de se indicar e de se concluir um tratamento clareador; 2) O profissional fornecendo a receita para o paciente adquirir o agente clareador em farmácias de manipulação (certamente que o paciente a qualquer momento poderia solicitar novamente ao farmacêutico que manipule novamente os mesmos produtos sem o aviamento de nova receita); 3) Profissionais mal informados sobre a técnica de clareamento, que ainda se apresenta em evolução e com muitos aspectos a serem esclarecidos sob a luz da evidência clínica e científica; 4) Sinais clínicos como sensibilidade pós-operatória e lesões de tecido mole são encarados como sequelas de rotina e, portanto, são desprezados e mal interpretados durante o tratamento;

5 5 5) Uso indiscriminado de antiinflamatórios, analgésicos e até corticóides como forma de prevenir sensibilidade especialmente nas técnicas de clareamento em consultório; 6) Falha no diagnóstico e no planejamento dos casos clínicos. Cabe ao cirurgião-dentista corrigir tais distorções no momento da anamnese, do diagnóstico e do planejamento do caso. Todos os esclarecimentos devem ser prestados no sentido de elucidar ao paciente o tratamento clareador como uma medida terapêutica de influência direta no resultado do tratamento global, do qual ele é parte integrante fundamental. Portanto, o objetivo do presente artigo é posicionar o profissional ante ao procedimento de clareamento, de forma didática e com embasamento científico, elucidar algumas dúvidas de ordem geral e criar senso crítico para que se possa utilizar essa importante ferramenta estética com segurança e previsibilidade. Aspectos importantes durante a anamnese do paciente Inicialmente devemos compreender que o sucesso do tratamento clareador é multifatorial e que a resposta ao clareamento varia de paciente para paciente. Assim devemos considerar a etiologia da alteração de cor, a participação do paciente no tratamento, o grau de pigmentação ou descoloração dental, a idade do paciente, a técnica e o material empregado, presença ou não de vitalidade pulpar.⁴ O cirurgião-dentista deve ter pleno entendimentos desses fatores e da influência dos mesmos sobre o resultado final do clareamento, visando transmitir as informações sobre os procedimentos com segurança ao paciente.¹⁶

6 6 Prevendo o resultado do clareamento Obviamente que existem casos mais difíceis de serem tratados pela técnica de clareamento dental, e que terão um prognóstico mais desfavorável. Outras situações aparentam maior facilidade para a sua resolução. Para diferenciá-las é importante fazer o reconhecimento do fator causador da descoloração, ou seja, a etiologia, para então determinarmos o planejamento do caso. Dentes escurecidos pela idade por causas fisiológicas têm maior probabilidade de sucesso. Dentre as causas da descoloração dental estão fatores extrínsecos, como as manchas por pigmentos decorrentes da alimentação e de hábitos nocivos como o tabagismo, sendo nesse caso removidas ou tratadas mediante criteriosa profilaxia.¹⁴ O tratamento clareador é empregado quando a descoloração é causada por fatores intrínsecos que podem estar presentes em um único dente ou em grupos de dentes. Esses pigmentos são incorporados diretamente na estrutura da dentina e do esmalte seja antes ou após a erupção do dente.³ Quando a descoloração atinge um único elemento dental a etiologia provavelmente estará relacionada com traumas provocados por impactos, infecção periapical, íons metálicos, tratamento endodôntico mal conduzido, forças ortodônticas mal aplicadas ou mal planejadas que podem culminar com o desenvolvimento de reabsorção interna ou externa da estrutura dental. Quando a descoloração é generalizada, isto é, quando atinge vários dentes, grupos de dentes ou todos os dentes, a suspeita recai sobre a ingestão de medicamentos (tetraciclina e flúor especialmente), doenças congênitas (eritroblastose fetal, talassemia e icterícia), doenças infecciosas (sarampo, catapora,

7 7 escarlatina), má-formação dental (amelogênese e dentinogênese imperfeita). Devemos frisar que toda descoloração associada à perda de estrutura dental deve ser tratada com procedimentos restauradores.⁴ Entendendo o processo de clareamento Muito embora o mecanismo de ação dos agentes clareadores não tenha sido totalmente esclarecido, sabe-se que esses agentes são veículos de oxigênio que será liberado na estrutura dental sob a forma de radicais livres ou íons, conhecidos como EROs (Espécies Reativas de Oxigênio). Dentre as EROs mais comuns estão o hidroxil (OH - ), peridroxil (HO2 - ) e superóxido (O2 - ). A difusão das EROs se dá através da permeabilidade do esmalte atingindo a dentina e a polpa²⁶. Os pigmentos são cadeias moleculares longas de alto peso molecular e são fracionadas por reações de oxirredução devendo então ser parcialmente ou totalmente eliminadas da estrutura dental. A presença de pigmentos faz com que boa parte da luz incidente sobre a estrutura dental seja absorvida reproduzindo o efeito óptico de escurecimento. O fracionamento das cadeias moleculares longas dos pigmentos produz o efeito reverso.⁹ Um aspecto importante a ser discutido é o momento de se encerrar o tratamento clareador. É comum o paciente exigir o padrão de cor branco tanto preconizado pela mídia. Entretanto a cor branca ou o matiz branco não existe propriamente nas escalas empregadas pelo CD. A interpretação visual do branco advém do alto valor apresentado pelos dentes após o clareamento, decorrente de um aumento da opacidade superficial imediatamente após o encerramento do procedimento. É comum também ouvirmos do paciente, após alguns dias, que

8 8 aparentemente ouve um leve escurecimento. Isto se deve á rehidratação dos dentes com uma conseqüente redução do valor. O tratamento deve ser interrompido após atingirmos o ponto de saturação, clinicamente identificado pelo momento do trabalho em que por duas sessões seguidas ou após dois retornos no caso do clareamento caseiro, não se observa avanço no clareamento. A tentativa se de se prosseguir com o clareamento após esse momento com certeza produzirá a degradação da matriz do esmalte e da dentina, produzindo gás carbônico e água, uma vez que as proteínas presentes na matriz também são compostas de cadeias de carbono. Configura-se aí a cronicidade do tratamento clareador, resultando em dentes com aspecto opaco e esbranquiçado semelhante ao giz, situação essa que deverá ser evitada, pelos prejuízos biológicos daí advindos. Esse é o principal motivo pelo qual se deve desencorajar de todas as formas a aquisição livre dos agentes clareadores pelos pacientes.²⁴.resumindo as técnicas de clareamento dental em dentes polpados Resumidamente podemos empregar três técnicas de clareamento dental em dentes polpados: - A primeira técnica, conhecida como clareamento caseiro ou home bleaching implica na auto-aplicação do agente clareador supervisionada pelo cirurgião-dentista. Os produtos clareadores (peróxido de carbamida nas concentrações de 10 à 22% e peróxido de hidrogênio nas concentrações de 3 à 9%) sob a forma de gel são aplicados em uma moldeira de acetato, confeccionada à vácuo sobre o modelo de gesso da arcada do paciente. O próprio paciente faz a aplicação, instruído e supervisionado pelo cirurgião-dentista, posicionando a moldeira com o produto clareador sobre as suas arcadas. O tempo de aplicação e o

9 9 tempo de clareamento podem variar de 15 a 30 dias em média, dependendo da concentração e da formulação do agente clareador, da etiologia da alteração de cor, do perfil e da colaboração do paciente. Outros fatores que influenciam na duração do tratamento serão discutidos mais adiante, sendo esta a técnica considerada mais eficaz, longeva e segura.⁴ ⁹ʼ¹¹ - A segunda técnica é conhecida como clareamento ambulatorial (consultório) ou office bleaching que implica na aplicação de um agente clareador de concentração elevada (peróxido de hidrogênio ou carbamida de 35% à 37,5%) diretamente sobre a estrutura dental pelo profissional. O produto fica aí depositado por um tempo que varia de 20 a 40 minutos por sessão, dependendo do protocolo, o qual normalmente é estabelecido pelo fabricante do agente clareador. A maioria dos fabricantes preconiza a substituição de gel clareador por até três vezes em intervalos de até 15 minutos, configurando um tempo total de aplicação de 45 minutos. Atualmente há uma forte corrente no sentido de se eliminar a necessidade da substituição do gel clareador durante a execução da técnica, pois nos géis mais modernos há um controle de ph, ou seja, durante todo o tempo de contato com as estruturas dentais, o ph se mantém por volta de 7 ou mais alcalinizado, o que permite a geração de radicais livres de peróxido de hidrogênio mais eficientes em remover pigmentos.⁹ʼ¹¹ Em nossa opinião, esse é o principal motivo pelo qual não existe um consenso que estabeleça uma técnica a ser seguida através da qual possamos empregar todos os produtos com a mesma segurança e eficácia. Devido à concentração dos produtos é necessário o afastamento e a proteção dos tecidos moles, além do emprego de EPIs, tanto para o paciente quanto para a equipe de trabalho. A duração do tratamento por essa técnica normalmente varia de 3 a 4 sessões com intervalo de uma semana entre as sessões, dependendo do grau de escurecimento e da

10 10 etiologia da alteração de cor. Um dos efeitos indesejáveis, sempre freqüente nesta técnica, é a hipersensibilidade pós-operatória. Muito embora todos os cuidados de proteção e de prevenção sejam tomados, o aparecimento e o grau dessa sensibilidade não podem ser previstos, fato que pode até inviabilizar o tratamento. - A terceira técnica é conhecida como técnica mista e implica no emprego da técnica de consultório, intercalada com o emprego da técnica caseira entre as sessões clínicas. No nosso entender é a técnica mais viável, pois reduz o tempo de aplicação do agente clareador no consultório, reduz a duração do tratamento e estimula o paciente no uso da moldeira, obtendo-se assim melhor custobenefício.¹⁸ʼ²⁰ Efeitos biológicos e os pontos críticos do tratamento clareador Estudos in vitro evidenciaram dois fatores que são determinantes quanto às alterações nas estruturas dentais após uso de clareamento em dentes vitais, sendo eles o protocolo de utilização do produto (variação de concentração do agente, tempo de contato com o dente e método de aplicação) e a presença da saliva (sendo ela natural ou artificial)²ʼ⁸. Dessa forma, podemos ter alterações consideráveis sobre a superfície do esmalte, em relação à micromorfologia, microdureza, assim como perda de conteúdo inorgânico, tendo como possíveis consequências clínicas o um aumento do índice de cárie e o manchamento dental. Entretanto resultados de estudos in vitro individuais dificilmente podem ser imediatamente transferidos para a clínica, pois a dinâmica da cavidade bucal interfere nesse processo e a saliva pode agir como remineralizante, prevenindo assim algumas dessas alterações.² Por outro lado, existem estudos o que não

11 11 observaram diferenças significantes na superfície do esmalte, após o clareamento.²⁷ʼ²⁸ A concentração do gel, também pode afetar a estrutura dos materiais restauradores⁷ ²¹ ²³ʼ²⁸. Tanto o Peróxido de Carbamida quanto o Peróxido de Hidrogênio, se usados em alta concentração (35%) de 21 a 30 dias, causam mudanças na textura das restaurações compostas, aumentando a aderência bacteriana³ʼ⁷ʼ¹², elevando o risco de cárie secundária. A saliva pode também agir favoravelmente nas restaurações após o clareamento²⁴. Sendo assim após sete dias do fim do procedimento, recomenda-se um polimento das restaurações já existentes, ou a troca das mesmas. Previamente ao clareamento deve-se tomar alguns cuidados, como a proteção das restaurações de amálgama, pois estas em contato com o agente clareador em alta concentração, pode vir a provocar aumento da liberação de mercúrio na cavidade oral, ultrapassando o nível máximo recomendado pela OMS (40µg/dia)¹². Uma das maiores preocupações dos cirurgiões-dentistas perante o uso indiscriminado do clareamento dental é a hipersensibilidade dentária pósclareamento, a qual, mediante aplicação correta do produto e supervisão do profissional, normalmente é leve e passageira. Porém em uma situação de uso errôneo ou abusivo pode ser permanente, levando a alterações pulpares irreversíveis.²³. Conhecendo-se o poder de difusão dos agentes clareadores através do esmalte e da dentina, preocupa-se pois que, uma vez em contato com o tecido pulpar, o H₂O₂ e os produtos de sua degradação como íons de hidroxila (OH ), podem causar peroxidação lipídica e fragmentação de proteínas com consequente

12 12 lesão da membrana celular⁵, levando à morte de células pulpares por apoptose ou necrose. A interface dente-restauração diante da presença de desadaptações ou fendas e fraturas marginais pode favorecer ainda mais difusão dos agentes clareadores, onde estes podem até atingir a polpa⁵ ⁶ ¹² ¹³. Segundo Costa⁹ é inegável a existência de efeitos tóxicos na polpa após o uso de agentes clareadores. Porém salienta que estudos in vitro não correspondem a uma realidade idêntica à cavidade oral, pois nestes não há como reproduzir fielmente algumas situações como: pressão intrapulpar, fluido dentinário, presença de prolongamentos citoplasmáticos dos odontoblastos, colágenos entre outros, além da dificuldade de se obter espécimes dentais para a realização desses estudos. Uma vez que o paciente solicita a realização do clareamento dental, o profissional pode se deparar com situações de real necessidade da mesma, situações nas quais as cores dos dentes são absolutamente normais e estão definidas dentro dos padrões A1 ou B1 da escala Vita Classical até situações mais complexas que envolvem manchamentos severos por medicamentos, como a tetraciclina. Em todos os casos a expectativa do paciente será aquela estabelecida pela mídia, ou seja, dentes brancos, embora saibamos que, especialmente nos últimos dois últimos exemplos, o resultado final poderá ser interpretado como pífio pelo paciente por motivos óbvios. Em ambos os casos, a insistência em prosseguir no clareamento pode levar a degenerações da estrutura dental (desestruturação do esmalte e da dentina) e da polpa (calcificações distróficas e necroses).¹ ⁵ Além dos fatores clínicos citados ao longo do texto e que podem influenciar no processo de clareamento, como o grau e a etiologia do escurecimento e o envolvimento do paciente, outros fatores tem que ser discutidos como a

13 13 concentração, a composição do clareador e o ph do produto. Obviamente que produtos mais concentrados e os compostos por peróxido de hidrogênio têm maior efetividade na liberação de radical oxigênio e possivelmente serão mais efetivos²² ²⁷. Entretanto os compostos por peróxido de carbamida possuem uma liberação lenta e gradual que poderá atingir os pigmentos em maior profundidade, porém com a duração mais longa do tratamento²¹ ²⁸. Um ph alcalino ou neutro gera radicais mais eficientes, porém os fabricantes utilizam ph mais baixo pois este contribui para maior tempo de armazenagem. Daí serem perfeitamente procedentes os relatos de que produtos manipulados por farmácias idôneas, para clareamento caseiro, produzem resultados mais rápidos e com menores índices de sensibilidade, especialmente o peróxido de hidrogênio. Nesses, o prazo de validade dificilmente supera os três meses. Uma vez que não se pode estocá-los por muito tempo, atualmente têm custo mais elevado porque a produção é em pequena escala, artesanal e sempre sob encomenda. Outros fatores tão ou mais importantes têm sido postos em discussão, como o tempo de contato e o coeficiente de difusão. O tempo de contato e o coeficiente de difusão guardam íntima relação, uma vez que o tempo em que o produto ficará em contato com a estrutura dental produzirá mais clareamento se a difusão ocorrer constantemente¹ ¹⁷. Para isso é necessário entender que a difusão do produto para o interior da estrutura dental depende da área disponível para difusão, quantidade da substância, consistência, tempo de contato, concentração e espessura da estrutura dental. Daí se conclui por que o tratamento clareador é de difícil previsibilidade. A técnica e/ou produto e/ou estrutura que preencher a maior parte desses requisitos produzirá um resultado melhor. Aqui também encontramos

14 14 respaldo para concluir que a técnica mista apresenta maiores vantagens em relação às demais. Além de todas as polêmicas existentes sobre o uso de clareadores dentais tais como, se há ou não alterações estruturais, se pode ou não ocorrer necrose pulpar, qual melhor concentração usar dentre outras, existe ainda a polêmica em se usar ou não uma fonte de luz como acelerador do gel clareador ¹⁴ ¹⁵ ²². Mondelli²⁰ relata que o uso da luz como ativador do gel clareador em clareamentos feitos em consultório é um fator importante para a comodidade do paciente, segurança, velocidade no procedimento, custo operacional (pois com a luz usa-se apenas uma sessão), marketing, status para o cirurgião dentista, entre outros. Defende ainda que a ativação do gel clareador deverá ser feita preferencialmente por um sistema de luz hibrida composto de duas fontes de luz, LED e laser de diodo terapêutico, o que torna a ação dos peróxidos nas estruturas dentais passageira e proporciona uma ação anti-inflamatória no órgão pulpar, culminando em um tratamento seguro, eficaz e rápido. Em contrapartida, Francci¹¹ afirma ser errôneo o uso do termo clareamento fotoativado para clareamentos em consultório, afirmando que diferentemente da fotoativação das resinas compostas, cimentos resinosos e adesivos, onde sem a luz não há reação de polimerização, o clareamento dental acontecerá independente do uso ou não da luz, ficando assim evidente que o gel clareador não precisa ser ativado pela luz. O autor relata ainda que ai contra os fabricantes, que resultados de trabalhos onde a avaliação do clareamento dental é feita de imediato, no término da consulta clinica, não são totalmente verdadeiros, uma vez que revelam apenas a forte desidratação sofrida pelos dentes durante a execução da técnica, evidência

15 15 constatada sempre que o procedimento clinico implica em isolamento dental do contato com a saliva por mais de 30 minutos. Sendo assim, orienta os profissionais a realizarem testes de meias-arcadas para poderem comparar os resultados das diferentes técnicas, materiais e meios de aceleração, oferecidos pelos fabricantes, eliminando possíveis variáveis que poderiam produzir resultados equivocados. Longe de abrir uma discussão sobre as diferentes fontes catalisadoras e sua ação sobre os agentes clareadores e sobre a estrutura dental, o que poderia gerar dúvidas, controvérsias e uma demanda de tempo muito maior, vamos apenas emitir aqui o que há de concreto quanto à utilização desses procedimentos¹⁴ ¹⁵ ¹⁸ ²⁰. a) As fontes de energia, seja luz ou calor, podem incrementar a formação de radicais livres devido à inerente instabilidade do peróxido de hidrogênio. b) Como não há evidências científicas que esses radicais formados penetram efetivamente através da estrutura dental devido ao fluxo de difusão ser multifatorial, torna-se especulativo afirmar que as fontes de energia aceleram o clareamento. c) Ainda são importantes ferramentas de marketing, argumento que devemos aceitar como parte do arsenal do cirurgião-dentista, desde que não se tornem instrumentos de transgressão do código de ética da odontologia; d) O uso e a propagação indiscriminada, o desconhecimento técnico e científico dessas fontes de energia pode proporcionar lesões irreversíveis à polpa e à estrutura dental;

16 16 e) Há evidências científicas e clínicas claras de que o uso ou não das fontes de energia, especialmente a luz e o calor emitido pelos aparelhos LEDs, levam ao mesmo resultado durante o processo de clareamento; f) Ainda não há um protocolo definido cientificamente por pesquisadores e docentes, para que se possa garantir a eficácia e a segurança dessa técnica com relação ao produto utilizado, ao tempo de contato do produto, ao tempo de aplicação da fonte de luz, o número de aplicações e o número de sessões clínicas. g) A perda de carbonato de cálcio provocada pelos peróxidos com alta concentração é plenamente reversível, uma vez que o mesmo é recomposto pela ação da saliva, desde que seguidos os protocolos conhecidos; h) Ao mínimo sinal de sensibilidade, o processo deve ser interrompido e a técnica que está sendo empregada reavaliada. Sabe-se que os dentes que apresentam este tipo de sintoma são principalmente aqueles que possuem menor quantidade de esmalte disponível, exposição dentinária, trincas e defeitos no esmalte. Dentro do exposto podemos concluir que o processo de clareamento dental é um procedimento TERAPÊUTICO extremamente complexo e depende de fatores variáveis entre os pacientes atendidos o que o torna imprevisível. Porém, conhecendo os protocolos existentes o profissional pode empreender o tratamento com sucesso na maioria dos casos, alguns com resultado mais rápido e outros mais demorados. O grande alicerce dos bons resultados que se tem obtido até então é composto pelo conhecimento, pensamento crítico, prática clínica e atualização permanente, sendo pontos principais o diagnóstico e o esclarecimento do paciente.

17 & 17 Os casos clínicos a seguir exemplificam de maneira didática como o clareamento dental pode ser obtido de forma consciente empregando-se a técnica mista com a obtenção dos resultados clínicos desejáveis. Para o caso clínico 1 empregamos como agente clareador para o consultório o produto Pola Office (SDI Austrália) composto basicamente pelo peróxido de hidrogênio a 37,5% na forma pó/ liquido. Recentemente lançado, o Pola Office + traz um melhor custo-benefício, pois é apresentado na forma de uma seringa com dois géis que se misturam no momento da aplicação, um incolor composto pelo peróxido de hidrogênio e outro azul correspondente ao espessante e que tem também a função de neutralizar o ph. Este produto foi empregado nos casos clínicos 2 (lado direito das arcadas) e 3, demonstrando economia de material e de tempo clínico, pela facilidade de aplicação e por dispensar a necessidade de dosagem e mistura do produto. CASO CLÍNICO 1: Técnica de clareamento executada com Pola Office para eliminação de manchas de grau leve causadas pela ingestão de tetraciclina. Foto 1. Vista frontal das arcadas superior e inferior mostrando pigmentação moderada de coloração castanha.

18 & 18 Foto 2. Agente clareador aplicado no consultório ressaltando a necessidade do emprego de barreira gengival fotoativada, afastador labial-jugal e protetor lingual.

19 & & & 19 Foto 3. Resultado obtido após 2 sessões clínicas com 3 aplicações do produto (30 minutos/sessão) sem fotoativação. Embora não houvéssemos realizado a fotoativação do produto, dada nas instruções do fabricante como opcional, o resultado obtido foi plenamente satisfatório. CASO CLÍNICO 2: Técnica de clareamento executada com Pola Office + para tratamento estético. Trabalho realizado com fotoativação apenas nas hemi-arcadas esquerdas, evidenciando a necessidade opcional do emprego da fonte de luz LED. Foto 1a, 1b. a) Vista frontal das arcadas superior e inferior com a seleção inicial da cor utilizando escala Vita Classical. b) Agente clareador Pola Office + (SDI-Austrália).

20 20 & Foto 3a, 3b. a) Agente clareador aplicado diretamente sobre os dentes com o uso da ponteira auto-mesclável. b) Fotoativação do agente clareador aplicado na hemiarcada direita. Hemi-arcada esquerda na penumbra. Observe o pedaço de fita matriz metálica de 7 mm de largura separando as hemi-arcadas. & & & Foto 5a, 5b e 5c. a)vista frontal comparando a arcada superior com a inferior. Observe o grau de clareamento obtido após duas sessões clínicas com duas aplicações de oito minutos do produto em cada sessão. b) Vista lateral da hemiarcada direita (fotoativada). c) Vista lateral da hemi-arcada esquerda (não fotoativada). & Foto 6. Repetição do mesmo procedimento descrito na legenda da Foto 4, agora na arcada superior.

21 21 & & Fotos 7a, 7b e 7c. a) Vista frontal do caso concluído comparando a arcada superior com a inferior. Observe o grau de clareamento obtido após duas sessões clínicas com duas aplicações de oito minutos do produto em cada sessão. b) Vista lateral da hemi-arcada direita (fotoativada). c) Vista lateral da hemi-arcada esquerda (não fotoativada). Observamos pelo caso clínico 2 que, independente da técnica empregada, o resultado foi clinicamente semelhante para arcadas ou hemi-arcadas, evidenciando de fato que o emprego de fontes catalisadoras é desnecessário durante o tratamento clareador empregando o produto Pola Office +. Tal fato também se comprova durante a execução do caso clínico 1, onde o resultado final foi obtido de maneira satisfatória sem o emprego de qualquer fonte de luz. Os agentes clareadores empregados nos presentes casos clínicos (Pola Office + e Pola Office Bulk SDI), estão presentes e vêm sendo utilizados há alguns anos com bastante sucesso, sendo que a indicação do emprego de fontes de luz sempre foi opcional, ressaltando o fabricante que o seu emprego ou não, não interfere no resultado final do tratamento clareador, uma vez que o mesmo depende sempre da ação gel clareador per se.

22 22

23 23 CASO CLÍNICO 3: Técnica de clareamento executada com Pola Office associado ao Pola Night para tratamento estético. & & Foto 1a, 1b. a) Vista frontal inicial dos dentes anteriores superiores evidenciando pigmentação de coloração castanha surgida pós-tratamento ortodôntico, localizada na porção mésio-incisal do dente 11. b) Barreira gengival posicionada protegendo o tecido gengival e delimitando a área a ser clareada com Pola Office (SDI-Austrália). Agente clareador Pola Office (SDI-Austrália), aplicado sobre a área delimitada. & & Foto 2a, 2b. a) Resultado imediato obtido após a 1 sessão clínica com 5 aplicações de Pola Office sobre a área delimitada com 8 minutos cada aplicação. As aplicações foram interrompidas no instante no qual o paciente relatava mínima sensibilidade. b) Vista final dos dentes anteriores superiores. Resultado final obtido após complementação do clareamento com a técnica caseira.

24 & & 24 Foto 3a, 3b. a) Vista frontal geral pré-tratamento. b) Vista frontal geral do resultado obtido pós-tratamento. Observamos pelo caso clínico 3 que o material clareador aplicado no consultório (Pola Office) pode ter ação localizada e que o emprego da técnica mista (caseira + consultório) produz excelentes resultados, além de reduzir o tempo do tratamento e o tempo de cadeira dispensados ao paciente. Referências Bibliográficas 1. Arcari GM, Baratieri LN, Maia HP, De Freitas SF. Influence of the duration of treatment using a 10% carbamide peroxide bleaching gel on dentin surface microhardness: an in situ study. Quintenssence Int 2005;36: Attin T, Kielbassa AM, Schwanenberg M, Hellwig E. Effect of fluoride treatment on remineralization of bleaching enamel. J Oral Rehabil 1997;24: Atting T, Hanning C, Wiegand A, Attin R. Effects of bleaching on restorative materials and restorations-a systematic review. Dent Mater 2004;20: Baratiéri LN, Monteiro Jr. S, Andrada MAC, Vieira LCC. Clareamento Dental. Chicago: Quintessence; p. 176

25 25 5. Benetti AR,Valera MC, Mancini MNG, Miranda CB, Balidicci I. In vitro penetration of bleaching agents into the pulp chambre. Int Endond J 2004;37: Camargo SEA, Valera MC, Camargo CHR, Mancini MNG, Menezes MM. Penetration of 38% hydrogen peroxide into the pulp chamber in bovine and human teeth submitted to office bleach technique. J Endod 2007;33: Cehreli ZC, Yazici R, Garcia-Godoy F. Effect of home-use bleaching gels on fluoride releasing restorative materials. Oper Dent 2003;28: Coldebella CR, Ribeiro AP, Sacono NT, Trindade FZ, Hebling J, Costa CA. Indirect cytotoxity of a 35% hydrogen peroxide bleaching gel on culture odontoblast-like cells. Braz Dent J 2009;20: Costa CAS, Ribeiro APD, Sacono NT. Clareamento dentário: princípios e efeitos biológicos. Rev Assoc Paul Cir Dent 2010; ED ESP(1): Fulgaro JO, Nordahl I, Fugaro OJ, Matis BA,Mjör IA. Pulp reaction to vital bleaching. Oper Dent 2004;29: Franci C, Marson FC, Briso ALF, Gomes MN. Clareamento dental-técnicas e conceitos atuais. Rev Assoc Paul Cir Dent 2010;ED ESP(1): Gökay O, Tuncbilek M, Ertan R. Penetration of the pulp chamber by carbamide peroxide bleaching agents on teeth restored with a composite resin. J Oral Rehabil 2000;27:

26 26 13.Gökay O, Yilmaz F, Akin S, Tuncbilek M, Ertan R. Penetration of the pulp chamber by bleaching agents in teeth restored with various restoratives materials. J Endod 2000;26: Gomes MW, Franci C, Medeiros IS, De Godoy Froes Salgado NR, Riehl H, Marasca JM, Muench A. Effect of light irradiation on tooth whitening: enamel microhardness and color change. J Esthet Restor Dent 2009;21: Hein DK, Ploeger BJ, Hartup JK,et al. In-office vital tooth bleaching what do lights add? Compend Contin Educ Dent 2003;24: Joiner A. The bleaching of teeth: a review of the literature. J Dent 2006;34: Kina JF, Huck C, Riehl H, Martinez TC, Sacono NT, Ribeiro APD, Costa CAS. Response of human pulps after professionally applied vital tooth bleaching. Int Endod 2010 (In Press). 18.Marson FC. Novo conceito na clareação dentária pela técnica no consultório. R Dental Press Estét 2008;5: Matis BA, Cochran MA, Wang G, Eckert GJ. A clinical evaluation of two inoffice bleaching regimens with and without tray bleaching. Oper Dent 2009;34: Mondelli R, Franci CE. Clareamento em consultório: você prefere indicar com ou sem fonte de luz? Ver Dental Press Estét Jul-set;7(3):44-48.

27 27 21.Moraes RR, Marimon JLM, Chneider LFJ, Correr Sobrinho L, Camacho GB, Bueno M. Carbamide peroxide bleaching agents: effects on surface roughness of enamel, composite and porcelain. Clin Oral Invest 2006;10: Pinto CF, Oliveira R, Calvalari V, Giannini M. Peroxide bleaching agent effects on enamel surface microhardness, roughness and morphology. Braz Oral Res 2004;18: Schemehorn B, Gonzáles-Cabezas C, Joiner A. A SEM evaluation of a 6% hydrogen peroxide tooth whitening gel on dental materials in vitro. J Dent 2004;32: Silva MFA, Davies RM, Stewart B, DeVizio W, Tonholo J, da Silva Junior JG, Pretty IA. Effect of whitening gels on the surface roughness of restorative materials in situ. Dent Mater 2006;22: Soldani P, Amaral CM, Rodrigues JA. Microhardness evaluation of in situ vital bleaching and thickening agents on human dental enamel. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30: Sulieman M, Addy M, MacDonal E, Rees JS. The effect of hydrogen peroxide concentration on the outcome of tooth whitening: an in vitro study. J Dent 2004;32: Trindade FZ, Ribeiro AP, Sacono NT, Oliveira CF, Lessa FC, Hebling J, Costa CA. Trans-enamel and trans-dentinal cytotoxic effects of a 35% H₂O₂ bleaching gel on culture odontoblastic cells lines after consecutive applications. Int Endod J 2009;42:516-24

28 28 28.Turker SB, Biskin T. Effect of three bleaching agents on the surface properties of three different esthetic restorative materials. J Prosthet Dent 2003;89:466-73