EDITAL Nº003/ IX CONNEPI - PR-PPGI/IFAM ANEXO 1- FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DO PARTICIPANTE

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Pedro Lucas Padilha
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1 PRÓ-REITORIA DE PESQUISA, PÓS-GRADUAÇÃO E INOVAÇÃO ANEXO 1- FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DO PARTICIPANTE Dados Pessoais e Acadêmicos Nome: SIAPE (caso servidor): Matricula (caso aluno): RG: CPF: Nº. do Banco: Agência: Conta: Telefones: Residencial: Celular: Endereço Eletrônico: Campus/Diretoria/Gerência de Lotação: Dados do Evento: Nome do Evento: Local de Realização: Cidade: Estado: País: Período do Evento: Tipo de deslocamento: Aéreo ( ) Terrestre ( ) Fluvial ( ) Financiamento da bolsa e projeto? FAPEAM ( ) CNPq ( ) IFAM ( ) Forma de Participação ( ) Participante com apresentação oral do trabalho ( ) Participante com apresentação de Pôster ( ) Exposição de produtos, processos, protótipo e outras inovações já desenvolvidas nos IFs Espaço Planeta Startup ( ) Participação no Concurso de Games- Espaço Planeta Play. Título do Trabalho a ser apresentado Avalie a importância do evento para a sua área de atuação: Assinatura do Requerente

2 ANEXO 2A - CARTA DE ANUÊNCIA PARA O ALUNO Manaus, de de Declaramos para os devidos fins que estamos cientes e concordamos com o afastamento do aluno (a) do Programa de Iniciação Científica no IFAM do Campus para apresentar o trabalho, sob o título..., no IX CONNEPI, que será realizado no período de 03 a 06 de novembro de 2014, no IFMA na cidade de São Luis/Maranhão. Orientador Diretor de Ensino 2

3 ANEXO 2B - CARTA DE ANUÊNCIA PARA O SERVIDOR/ORIENTADOR Manaus, de de Declaramos para os devidos fins que estamos cientes e concordamos com o afastamento do servidor(a)/ orientador(a) da Iniciação Científica, lotado no Campus para apresentar o trabalho, sob o título..., no IX CONNEPI, que será realizado no período de 03 a 06 de novembro de 2014, no IFMA na cidade de São Luís - MA. Diretoria de Ensino Diretor Geral do Campus 3

4 ANEXO 3 A - TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE DO ALUNO Manaus, de de Eu, RG:, CPF:, nº de Matrícula do curso do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Amazonas IFAM / Campus declaro: 1.que recebi passagens (Manaus-São Luís(MA)-Manaus) e diárias para a participação no IX CONNEPI, que ocorrerá em São Luís - MA, no período de 03 a 06 de novembro de que no retorno à Manaus entregarei na PR-PPGI, relatório das atividades (anexo 5) das quais participei no evento, com os seguintes anexos: 1.Bilhetes de embarque; 2.Cópia do certificado de participação/apresentação do trabalho no evento; 3.Cópia do trabalho apresentado no evento; 4.Fotos se houver. Aluno 4

5 ANEXO 3 B -TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE DO ORIENTADOR Eu, RG: e CPF: Matrícula SIAPE nº:, servidor(a) do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Amazonas IFAM/Campus declaro: 1.que recebi passagens (Manaus - São Luís (MA) - Manaus) e diárias para a participação no IX CONNEPI, que ocorrerá em São Luís - MA, no período de 03 a 06 de novembro de que no retorno à Manaus entregarei na PR-PPGI, relatório das atividades (anexo 5) que participei no evento, com os seguintes anexos: 1.Bilhetes de embarque; 2.Cópia do certificado de participação/apresentação do trabalho no evento; 3.Cópia do trabalho apresentado no evento; 4.Fotos se houver. Servidor 5

6 ANEXO 4 DECLARAÇÃO DO TEMPO DE ORIENTAÇÃO NA I.C. DECLARAÇÃO Declaramos para os devidos fins que o docente,...participa do Programa de Iniciação Científica como Orientador, no Campus..., desde / /. Manaus, de 2014 Coordenador de Pesquisa 6

7 ANEXO 5 - RELATÓRIO DE PARTICIPAÇÃO NOME: SIAPE (servidor): MATRICULA (aluno): EVENTO: Período: Percurso: Saída: Chegada: ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO EVENTO Data Atividades Data: Assinatura Anexar: Bilhetes de embarque; Cópia do certificado de participação/apresentação do trabalho no evento, Cópia do trabalho apresentado e fotos se houver. 7

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