FORMULÁRIO PARA PREENCHIMENTO VISTO AMERICANO

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1 FORMULÁRIO PARA PREENCHIMENTO VISTO AMERICANO Prezado Passageiro, preencha todos os campos com a máxima precisão possível para que todas as informações enviadas ao Consulado estejam corretas e facilitem a obtenção do seu visto. Informações Pessoais 1 Sobrenome: (Igual ao passaporte) Nome: (Igual ao passaporte) Nome Completo: Já utilizou outros nomes? (Nome de solteira, casamentos anteriores, etc.) Se sim, informe qual o nome completo: (Caso tenha alterado mais de uma vez, preencha nos campos abaixo) Nome completo anterior 2: Nome completo anterior 3: Sexo: Masculino Feminino Estado Civil : Casado Solteiro Viúvo Divorciado Separado Legalmente Data de Nascimento: / / Cidade de Nascimento: Estado / Província de Nascimento: País de Nascimento: Informações Pessoais 2 Nacionalidade: Possui outra nacionalidade diferente da informada acima? Se sim, qual? Se houver, informe o número do passaporte de outra nacionalidade: CPF: RG: Endereço Completo: Cidade:

2 Pg 02 Estado: CEP: Endereço para correspondência é o mesmo do endereço residencial? Em caso negativo, informar: Endereço para correspondência: Cidade: Estado CEP: Contatos Telefone Residencial: Telefone Comercial: Celular: - Informações Passaporte Série e Número do Passaporte: País onde foi emitido o Passaporte: Cidade onde foi emitido o Passaporte: Data de Emissão do Passaporte: / / Data do Vencimento do Passaporte: / / Já teve um passaporte roubado ou extraviado? Informações sobre a viagem Qual a finalidade de sua viagem aos EUA? (turismo, trânsito, negócios, etc) Data da chegada pretendida : / / Tempo de permanência pretendida: Endereço aonde vai ficar nos EUA: Cidade: Estado: ZIP Code: (CEP) Pessoa responsável pelo pagamento da Viagem: Eu mesmo Outra Pessoa Organização/Empresa Outros Se for Outra Pessoa, Organização ou Empresa, quem está pagando a viagem? Nome: - Numero do telefone: Relação com você Pais Cônjuge Amigo Outro Parente Outros O endereço de quem paga é o mesmo do seu endereço informado? Em caso negativo, informar endereço completo:

3 Pag.03 Pessoas que estão viajando com você: Informações Adicionais Já esteve nos EUA? Em caso afirmativo, informar suas 05 últimas visitas data da entrada: tempo de permanência em cada uma delas: Já tirou Carteira de Habilitação nos EUA? Já obteve visto dos EUA anteriormente? Em caso afirmativo, data de emissão do último visto: / / Data Vencimento: / / VISA Number (em vermelho): Está solicitando o mesmo tipo de visto anterior? Está solicitando visto no mesmo país onde seu visto anterior foi emitido? Você já forneceu digitais de todos seus dedos quando da obtenção do último visto? Já teve algum visto EUA cancelado ou revogado? Já teve visto recusado para os EUA? Contatos nos EUA Nome e endereço de Contato Pessoal (se houver): Relação/Parentesco com você: Nome e endereço de Organização: (empresa, hotel) Telefone: ZIP Code:

4 Pag. 04 Dados Famíliares Nome Completo do Pai: Data de Nascimento do Pai: / / Nome Completo da Mãe: Data de Nascimento da Mãe: / / Se casado, nome completo do cônjuge (necessário informar mesmo se for divorciado) Data de nascimento do cônjuge: / / Qual a nacionalidade do cônjuge? Cidade e País de Nascimento do Cônjuge: O endereço do cônjuge é o mesmo que o seu? Em caso negativo, informar o endereço: Seu pai ou sua mãe estão nos EUA? Em caso afirmativo, qual deles e há quanto tempo? Você tem outros parentes imediatos (primeiro grau) nos EUA? Em caso afirmativo, qual o parentesco e qual a situação legal desse parente nos EUA? Informações Profissionais ou Escolares Ocupação Principal: (profissão, estudante, aposentado, etc) Nome da Empresa em que trabalha ou Escola que freqüenta: Endereço completo com CEP: Rendimento (em R$): Nome da Empresa ou Escola anterior: Endereço da Empresa ou Escola anterior: Telefone da Empresa ou Escola anterior: Freqüentou Instituições de Ensino além da Escola Fundamental? Em caso afirmativo, informar Nome, endereço, data de início e término do Colégio e Ensino Superior: Colégio: Endereço: Data de Inicio: Data Término:

5 Pag. 05 Instituição Superior: Endereço: Data de Inicio: Data Término: Qual o curso que você estudou? Fala outras línguas além do Português? Em caso afirmativo, indique quais línguas fala além do português: Você viajou para outros países nos últimos 5 anos? Em caso afirmativo, informar todos os países que visitou nos últimos 5 anos: Informações para Agendamento e Entrega de Passaporte Escolher o CASV para coletar dados biométricos (impressão digital e foto) ( ) Unidade Vila Mariana Av. José Maria Whitaker, 370 ( ) Unidade Alto de Pinheiros Av. São Gualter, 308 Deseja que o passaporte seja entregue em seu endereço pela DHL ou deseja retirar em um dos endereços credenciados? ( ) Quero receber em minha residência ( ) Quero retirar na unidade: ( verificar endereços na relação anexa) Informações Médicas, Criminais e Segurança Você tem alguma habilidade especializada ou de formação em armas de fogo, explosivos, armas nucleares, biológicas ou experiência química? Prestou Serviço Militar? Em caso afirmativo, informar País em que prestou serviço militar, Nome do Batalhão, Posição/Patente, data de início e término: É portador de doença infecto contagiosa ou tem doença transmissível de importância para a saúde pública, como a tuberculose? Tem algum distúrbio mental ou físico que constitui ameaça para a segurança e bem estar seu ou de outros?

6 Pag. 06 Você é ou já foi viciado em drogas? Já foi preso ou condenado por algum crime? Alguma vez você violou ou foi envolvido em uma conspiração para violar qualquer lei relativa às substâncias controladas? Já esteve envolvido ou procurou se envolver em lavagem de dinheiro? Já foi responsável ou realizou em qualquer momento violações particularmente severas da liberdade religiosa? Alguma vez você já foi objeto de uma audiência de deportação ou remoção? Você já votou nos EUA em violação de qualquer lei ou regulamento? É representante de organização terrorista? Já participou de atos de tortura? Já renunciou à Cidadania americana com a finalidade de evitar tributação?