FORMULÁRIO DE PEDIDO DE CREDENCIAMENTO EM SUBESPECIALIZAÇÃO EM NÍVEL 4

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1 FORMULÁRIO DE PEDIDO DE CREDENCIAMENTO EM SUBESPECIALIZAÇÃO EM NÍVEL 4 Exmo. Sr. Coordenador da Comissão de Ensino, Aperfeiçoamento e Residência Médica do Colégio Brasileiro de Radiologia. A Instituição signatária do presente, abaixo identificada, requer de V. Exa. que se digne submeter à apreciação da Comissão de Ensino, Aperfeiçoamento e Residência Médica do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, o pedido de cadastramento ora formulado., de de 20. Coordenador Responsável: Assinatura: Instituição: Endereço: Cidade: Estado: CEP: Telefone: ( ) Fax: ( ) CNPJ: Inscrição estadual: Inscrição municipal: Dependência Administrativa ( ) Federal ( ) Estadual ( ) Municipal ( ) Particular 1

2 CARACTERÍSTICAS DO PROGRAMA Objetivo: Desde quando o Programa é oferecido? Número de Vagas por ano: ( ) Carga Horária (especificar dias por semana e horas por dia): 2

3 Atividades, Responsabilidades, Direitos e Deveres do Nível 4 (especificar): Subespecialidade (s)/área (s) de Atuação oferecida (s): Processo seletivo (informar para divulgação pelo CBR: Modalidade e Datas para inscrição, seleção e divulgação de resultados): 3

4 CARACTERÍSTICAS DO CORPO CLÍNICO (APENAS DAQUELES DIRETAMENTE ENVOLVIDOS NO TREINAMENTO DO E4: PRECEPTORES) NOME COMPLETO CONTATO ANO E LOCAL DE CONCLUSÃO DO CURSO MÉDICO ANO E LOCAL DE CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA E/OU ESPECIALIZAÇÃO EM DI MEMBRO TITULAR DO CBR (ADIMPLENTE) DESDE MEMBRO TITULAR DA REGIONAL CBR (ADIMPLENTE) DESDE Obs.: Incluir o CV Lattes do Responsável (Supervisor) e CV Lattes ou outro do Corpo Clínico (Preceptores) 4

5 CARACTERÍSTICAS DO SERVIÇO E DA INSTITUIÇÃO DO SERVIÇO (EQUIPAMENTOS) MODELO MARCA ANO DE AQUISIÇÃO OU ATUALIZAÇÃO NÚMERO DE EXAMES POR MÊS TIPOS DE EXAMES (RELACIONADOS À SUBESPECIALIZAÇÃO OFERECIDA) 5

6 DA INSTITUIÇÃO ASSINALE COM (X) AS OPÇÕES ABAIXO: 1) CATEGORIA: PRIVADA ( ) PÚBLICA ( ) CLÍNICA ( ) HOSPITAL ( ) PS ( ) UTI ( ) BERÇÁRIO ( ) MATERNIDADE ( ) 2) NÚMERO DE LEITOS: ( ) 3) NÚMERO DE ATENDIMENTO DO PS: ( ) 4) POSSUI SELOS DE QUALIDADE DO CBR? (SOMENTE PARA INSTITUIÇÕES PRIVADAS) SIM ( ) NÃO ( ) ESPECIFICAR: ( ) MAMA ( ) TC ( ) RM US ( ) ESTRUTURA DE ENSINO REUNIÕES CIENTÍFICAS (especificar): CURSOS OFERECIDOS (especificar): 6

7 ACESSO A REVISTAS CIENTÍFICAS (especificar): PRODUÇÃO CIENTÍFICA NOS ÚLTIMOS 5 ANOS (TRABALHOS APRESENTADOS EM CONGRESSOS E ARTIGOS PUBLICADOS E DESENVOLVIDOS NO SERVIÇO): Obs.: No recadastramento anual, enviar à Comissão de Ensino do CBR relatório do ano anterior da produção científica dos E4/R4. NOTAS IMPORTANTES 1. Os certificados são outorgados pela própria instituição credenciada pelo CBR. 2. O programa de subespecialização (E4) não confere Títulos de Especialista. 3. Dúvidas serão dirimidas pela Comissão de Ensino, Aperfeiçoamento e Residência Médica do CBR. 7