FECUNDACIÓN IN VITRO OU MICROINXECCIÓN ESPERMÁTICA (FIV/ICSI), CON TRANSFERENCIA E CONXELACIÓN EMBRIONARIA DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO

Transcrição

1 FECUNDACIÓN IN VITRO OU MICROINXECCIÓN ESPERMÁTICA (FIV/ICSI), CON TRANSFERENCIA E CONXELACIÓN EMBRIONARIA DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO Modelo 4 SOCIEDADE ESPAÑOLA DE FERTILIDADE D.ª, maior de idade, con DNI/pasaporte nº, estado civil e D., maior de idade, con DNI/pasaporte nº, estado civil e con domicilio na cidade de na rúa nº CP país concorrendo como (matrimonio/parella de feito) Declaro/Declaramos:. 1) Ter plena capacidade de obrar. 2) Neste acto, de maneira libre, consciente e expresa presto/prestamos o noso consentimento escrito á utilización de técnicas de reprodución asistida: con seme da PARELLA con seme dun doador 3) Que recibimos, anteriormente a este acto, información verbal e escrita, esta última a través do Documento informativo sobre fecundación in vitro ou microinxección espermática (FIV/ICSI), con transferencia embrionaria e conxelación de embrións, documento que foi lido, comprendido e subscrito. En consecuencia, recibín/recibimos información sobre as seguintes cuestións: Información e asesoramento sobre as técnicas de reprodución asistida nos seus aspectos biolóxicos, xurídicos e éticos. En caso de utilizar seme de doador, tamén información sobre a súa utilización e, en especial, sobre a relevancia xurídica da sinatura deste consentimento informado polo marido ou home non casado para determinar con el a filiación paterna respecto da descendencia que se consiga, que será considerada legalmente como propia para todos os efectos. A indicación, procedemento, probabilidades de éxito, riscos, contraindicacións e complicacións do tratamento proposto e da medicación empregada. A disposición do persoal sanitario para ampliar calquera aspecto da información que non quedase suficientemente aclarado. Sinatura dos interesados Páxina 1 de 7

2 Os destinos dos posibles embrións viables que quedarán criopreservados no banco do centro porque non foron transferidos ao útero no ciclo de tratamento. Os posibles riscos que se poden derivar da maternidade a unha idade clinicamente inadecuada, tanto para a muller durante o tratamento e o embarazo, como para a descendencia. A obriga de renovar ou modificar periodicamente o noso consentimento respecto dos embrións criopreservados, así como de lle comunicar ao centro calquera cambio de domicilio ou circunstancia persoal que poida afectar o seu destino (separación, falecemento ou incapacidade sobrevinda dun dos cónxuxes, etc.). Información relativa ás condicións económicas do tratamento. 4) Que, segundo o equipo médico, para o meu/noso proxecto reprodutivo, é adecuado un tratamento de reprodución a través da técnica denominada: (FIV/ICSI) e, dentro das alternativas de tratamento expostas, comprendín/comprendemos que a técnica máis adecuada no noso caso é a que aquí consentimos. 5) Coñecer que, en calquera momento anterior á transferencia embrionaria, podo/podemos pedir que se suspenda a aplicación das técnicas de reprodución asistida, e que esta petición deberá atenderse. 6) O equipo médico informoume/informounos tamén dos seguintes riscos relacionados coas nosas circunstancias persoais: Ademais, fun/fomos informado/s da conveniencia de consultar o prospecto dos medicamentos prescritos para coñecer con máis detalle os posibles riscos asociados á súa utilización, sen prexuízo de poder tamén solicitarlle as aclaracións adicionais que estime convenientes ao equipo médico. 7) Autorizo/autorizamos e consinto/consentimos a transferencia dun máximo de (un, dous ou tres) embrións. 8) Respecto da posibilidade de xerar embrións que non vaian ser transferidos ao útero no mesmo ciclo e baseándonos no noso proxecto reprodutivo de futuro: (marque o que proceda) Desexo/desexamos que se xeren TODOS os embrións posibles como consecuencia da inseminación ou microinxección de todos os oocitos obtidos, asumindo a obriga de conxelar os embrións viables non transferidos, e consentímola. Desexo/desexamos que se xere un NÚMERO LIMITADO de embrións, consecuencia da inseminación ou microinxección de (número) oocitos, asumindo a obriga de conxelar os embrións viables non transferidos. O resto dos oocitos serán: Vitrificados Refugados Desexo/desexamos que NON se xere NINGÚN EMBRIÓN que non vaia a ser transferido, polo que autorizo/autorizamos a inseminación ou Sinatura dos interesados Páxina 2 de 7

3 microinxección dun máximo de (número) oocitos. O resto dos oocitos serán: Vitrificados Refugados 9) Que de non utilizalos no futuro para o meu/noso proxecto reprodutivo, o destino que desexo/desexamos para os posibles embrións criopreservados é: (marcar o que proceda) doazón con fins reprodutivos (se a muller non superaba os 35 anos cando se conxelaron). doazón con fins de investigación (con base nun proxecto debidamente presentado e autorizado polas autoridades sanitarias competentes, despois dun informe favorable previo do órgano competente e do consentimento escrito da parella ou da muller). cesamento da súa conservación sen outra utilización ao rematar o prazo máximo de conservación (cando a receptora non reúna os requisitos clinicamente adecuados para realizar a técnica de reprodución asistida). O custo económico do mantemento do material criopreservado (oocitos, espermatozoides ou embrións) deberá ser asumido polos pacientes, sexa cal for a decisión sobre o destino deles e durante o tempo que estes estean depositados no centro. 10) Comprendín/Comprendemos toda a información, que considero/consideramos adecuada e suficiente, por parte do Dr./Dra 11) Do mesmo xeito, na consulta médica afirmei/afirmamos: Non padecer enfermidades conxénitas, hereditarias ou infecciosas transmisibles con risco grave para a posible descendencia. Non omitir ou falsear ningún dato de tipo médico ou legal que puidese incidir no tratamento ou nas súas consecuencias. Comprometerme/comprometernos a lle notificar ao centro os cambios de circunstancias persoais (defunción, separación, divorcio, etc.). Obrigarme/obrigarnos a comunicar os cambios de domicilio en caso de existir embrións conxelados. E unha vez debidamente informada/os, Sinatura dos interesados Páxina 3 de 7

4 Autorizo/Autorizamos: A aplicación dos procedementos de tratamento e control necesarios para o tratamento de fecundación in vitro (FIV) / microinxección espermática (ICSI), transferencia de embrións e conxelación embrionaria, se procede. O contido deste documento reflicte o estado actual do coñecemento, e polo tanto, é susceptible de modificación en caso de que así o aconsellen novos achados ou adiantos científicos. Segundo o establecido na Lei orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter persoal e sanitario, os seus datos de carácter persoal e sanitario quedarán rexistrados nun ficheiro propiedade do centro e poderán ser utilizados e cedidos única e exclusivamente para os efectos da actuación encargada, gozando dos dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición. Todos os datos que se derivan do proceso quedarán reflectidos na correspondente historia clínica, que será custodiada nas instalacións da entidade para garantir a súa correcta conservación e recuperación. NOTA: A clínica fará todo o posible para manter o almacenamento das células/tecidos en condicións óptimas, pero non se fará responsable da perda de viabilidade destas debido a desastres naturais ou outras emerxencias que estean fóra do control da clínica. Debe saber que os seus embrións poderían ser trasladados a unha localización alternativa en caso dunha situación de emerxencia (inundacións, disturbios, incendio, situacións violentas armas-, ameazas/ataques terroristas, explosións de gas ou doutro tipo, terremotos, etc.) DNI DNI: (O director do centro ou delegado) DNI: Sinatura dos interesados Páxina 4 de 7

5 ANEXO para o esposo/parella ou para o home non casado D. maior de idade, provisto de DNI nº neste acto presto o meu consentimento para que, no caso de que falecera con anterioridade a que o meu material reprodutor estea no útero de dona, poida ela, nos 12 meses seguintes ao meu falecemento, proceder a fecundarse con el e que se determine a filiación do fillo nado comigo. : D. Sinatura do médico Sinatura dos interesados Páxina 5 de 7

6 ANEXO para a VARIACIÓN do destino dos embrións criopreservados D.ª, maior de idade, provista de DNI/pasaporte nº, e con domicilio na rúa/praza de e D., maior de idade, provisto de DNI/pasaporte nº, e con domicilio na rúa/praza de neste acto solicitamos a modificación do destino dos nosos preembrións sobrantes/ criopreservados e consentimos en que o novo destino sexa: Utilización pola propia muller Doazón con fins reprodutivos (se a muller non superaba os 35 anos cando se conxelaron) Doazón con fins de investigación ((con base nun proxecto debidamente presentado e autorizado polas autoridades sanitarias competentes, despois dun informe favorable previo do órgano competente e do consentimento escrito da parella ou da muller). Cesamento da súa conservación sen outra utilización ao rematar o prazo máximo de conservación (cando a receptora non reúna os requisitos clinicamente adecuados para realizar a técnica de reprodución asistida). O custo económico do mantemento do material criopreservado (oocitos, espermatozoides ou embrións) deberá ser asumido polos pacientes, sexa cal for a decisión sobre o destino deles e durante o tempo que estes estean depositados no centro. Sinatura do médico D.ª D. Sinatura dos interesados Páxina 6 de 7

7 ANEXO para a REVOGACIÓN deste consentimento D. / D.ª maior de idade, provisto/a de DNI/pasaporte nº e domicilio na rúa/praza de neste acto solicito a SUSPENSIÓN da aplicación da técnica de reprodución asistida á que me estou a someter. : D./D.ª Sinatura do médico Sinatura dos interesados Páxina 7 de 7