REQUERIMENTO DE SOLICITAÇÃO DE ISENÇÃO DA TAXA DE INSCRIÇÃO DO PSI/ EDITAL 35/2018

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Gabriella Bennert Dias
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1 REQUERIMENTO DE SOLICITAÇÃO DE ISENÇÃO DA TAXA DE INSCRIÇÃO DO PSI/ EDITAL 35/2018 Eu,, RG, CPF, telefone, e- mail, venho até V. Sª. requerer a isenção da taxa de inscrição, conforme a Lei Nº , de 10 de Abril de 2013, para o Processo Seletivo do Interior PSI/2018, objeto do Edital 35/2018, dessa Universidade., de de 2018 (cidade) Assinatura 1

2 DECLARAÇÃO DE COMPOSIÇÃO DE FAMÍLIA órgão expedidor, e CPF nº, candidato ao Processo objeto do Edital nº _ da, residente na (o), complemento, declaro que a minha família é composta de (número) pessoas das quais (número) recebem renda. além de que, se configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente ao registro acadêmico, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, o meu registro na será cancelado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (art. 9º da Portaria Normativa nº 18, de 11 de outubro de 2012, do ). Membros da Família: Nome completo / Possui renda 1) ( ) sim ( ) não. 2) ( ) sim ( ) não. 3) ( ) sim ( ) não. 4) ( ) sim ( ) não. 5) ( ) sim ( ) não. 6) ( ) sim ( ) não. 7) ( ) sim ( ) não. 8) ( ) sim ( ) não. 9) ( ) sim ( ) não. 10) ( ) sim ( ) não. (Cidade), de de 2018 Assinatura do candidato 2

3 DECLARAÇÃO DE AUTÔNOMO órgão expedidor e CPF nº, membro da família do candidato ao Processo objeto do Edital nº da Universidade Federal do Amazonas declaro, para os devidos fins, que sou trabalhador autônomo, exercendo a função de, não constante na Carteira de Trabalho e Previdência Social, tendo recebido a seguinte renda bruta: além de, caso seja configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente ao registro acadêmico do candidato, em procedimento que lhe assegure o contraditório e a ampla defesa, o meu registro na será cancelado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (art. 9º da Portaria Normativa nº 18, de 11 de outubro de 2012, do ). (Cidade), de de

4 DECLARAÇÃO DE ATIVIDADE RURAL órgão expedidor, e CPF nº, membro da família do candidato ao Processo objeto do Edital nº da Universidade Federal do Amazonas, declaro, para os devidos fins, que sou trabalhador que exerce atividade rural, não constante na Carteira de Trabalho e Previdência Social, tendo recebido a seguinte renda bruta: além de, caso seja configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente ao registro acadêmico do candidato, em procedimento que lhe assegure o contraditório e a ampla defesa, o meu registro na será cancelado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (art. 9º da Portaria Normativa nº 18, de 11 de outubro de 2012, do ). (Cidade), de de

5 DECLARAÇÃO DE RENDA POR MEIO DE LOCAÇÃO DE MÓVEIS OU IMÓVEIS E/OU ARRENDAMENTO órgão expedidor e CPF nº, membro da família do candidato ao Processo objeto do Edital nº da Universidade Federal do Amazonas, declaro, para os devidos fins, que sou trabalhador que exerce atividade rural, não constante na Carteira de Trabalho e Previdência Social, tendo recebido a seguinte renda bruta: além de, caso seja configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente ao registro acadêmico do candidato, em procedimento que lhe assegure o contraditório e a ampla defesa, o meu registro na será cancelado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (art. 9º da Portaria Normativa nº 18, de 11 de outubro de 2012, do ). (Cidade), de de

6 DECLARAÇÃO DE RENDA EXCLUSIVA POR MEIO DE LOCAÇÃO DE MÓVEIS OU IMÓVEIS E/OU ARRENDAMENTO órgão expedidor e CPF nº, membro da família do candidato ao Processo objeto do Edital nº da Universidade Federal do Amazonas, declaro, para os devidos fins, que recebi renda bruta nos meses, referente à locação de. Declaro, ainda, que essa renda é a única renda familiar. além de, caso seja configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente ao registro acadêmico do candidato, em procedimento que lhe assegure o contraditório e a ampla defesa, o meu registro na será cancelado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (art. 9º da Portaria Normativa nº 18, de 11 de outubro de 2012, do Ministério da Educação). (Cidade), de de

7 DECLARAÇÃO DE VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES órgão expedidor e CPF nº, candidato ao Processo objeto do Edital nº da, residente na (o), complemento, declaro que as informações prestadas por mim e pelos membros da minha família são verdadeiras, estando ciente de que, se falsa for esta declaração, incorrerei no crime previsto no art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso seja configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente ao registro acadêmico, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, o meu registro na Universidade Federal do Amazonas será cancelado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis (art. 9º da Portaria Normativa nº 18, de 11 de outubro de 2012, do ). (Cidade), de de 2018 Assinatura do candidato 7

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