RELATÓRIO DE AUDITORIA INTERNA

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1 RELATÓRIO DE AUDITORIA INTERNA DADOS DA ORGANIZAÇÃO Nome da Organização Grupo/Filiais Endereço Hospital Dr. Miguel Soeiro - Unimed NA Antônia Dias Petri, 135, Parque Sta Isabel. CEP/Município Telefone Patrícia.silva@unimedsorocaba.coop.br INFORMAÇÕES DA AUDITORIA Descrição do Escopo Toda a unidade Hospitalar. Norma de referência NBR ISO 14001:2004 Auditor Líder Auditor (equipe) Especialista/Observador Paulo Mendonça Daniela Ribeiro e profissionais treinados em curso de Auditor Interno NA Turnos de trabalho 3 Nº de funcionários 1300 Representante do auditado Patrícia Bezerra Data da Auditoria 23 e 24 de outubro de Manual revisão/data Exclusões Objetivo MN.NES.OPE.007, revisão 01, Manual do Sistema de Gestão Ambiental. N/A Verificar a conformidade do sistema de gestão ambiental do Hospital Miguel Soeiro. Critérios NBR ISO 14001:2004.

2 RESULTADO DA AUDITORIA ISO 9001 ISO OHSAS Requisito Auditado Resultado Requisito Auditado Resultado Requisito Auditado Resultado 4.1 NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA NA NA NA NA NA NA NA 1 Legenda Auditado X elemento auditado; NA Não Auditado / Não Aplicável; E Exclusão; NC: n de não conformidade emitida; Avaliação: 1 atendido, 2 atendido com AC e 3 Não atendido. Detalhes estão listados na seção Detalhe das Ocorrências. Campos sombreados são requisitos obrigatoriamente avaliados em todas as auditorias. Observação: Data: 23 e 24 de outubro de 2014 Assinatura:

3 HISTÓRICO DE AUDITORIAS PO DATA/AUDITOR OCORRÊNCIAS Auditoria Interna 05 e 06 de junho de Não Conformidades 11 Observações Auditoria Interna 23 e 24 de outubro de Não Conformidades 03 Observações INFORMAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO Principais clientes: Principais fornecedores: Principais produtos: Certificações existentes: Diversos Diversos Serviços Hospitalares ONA LISTA DE AUDITADOS NOME ÁREA/PROCESSO DATA Patrícia Bezerra da Silva RD Alcyene Souza Sustentabilidade Danila de Oliveira Qualidade Thainara Máximo Manutenção Sérgio Castro SESMT Gian Tacchini Manutenção Fabrício Rocha Manutenção Maria Carolina Andreia Lima da Silva Daniel Fragoso Magalhães

4 Carina Yamanaka Irene de Paula Sanches Soraia Pereira Tônia Romero Eliana Oliveira Larissa Vieira Regiane Thanise Ana Jessica Berenice Marcos Deisa Benedito Ferreira Juraci Inácio Daniela Barreto Maria Angela Osmarina Daniela Ocon Eva Capelli Martha Jardino Angela Roberta Marilene Nascimento Daniela Cristina do Nascimento Regiane Evangelista Claudia de Pontes Maia Edna Maria Pereira Lactáreo/ /Lavanderia Lavanderia Lamace Lavanderia Lavanderia Lavanderia Lavanderia Lavanderia

5 Gustavo Henrique Portella Jessica Rafaela dos Santos Paulo Roberto Nunes Claudomiro de Oliveira Wilson Roberto Nardin Alice Cristine Albergone Rafael Ionta Inaiara Sereja Rosane Lais de Lima Erica Domingues Julia Rocha Wesley Adriano Vieira Gomes Jessica Tamara Paixão Patrícia de Jesus Roberta Cristina Monteiro Sonia Aparecida Fernando Machado Rosaria Godinho Vieira Guilherme Amancio de Oliveira Maria Aparecida Vieira Digmar Moraes de Almeida Nadir Aparecida de Oliveira Iara Pereira Valdeci Lima de Oliveira Elisabete Marthos Cocenas Patrícia Morillas Lavanderia Lavanderia Engenharia HMS Engenharia HMS Jardinagem Recepção Internação Internação Recepção Internação Internação Internação Internação Lavanderia Lavanderia Lavanderia Segurança Patrimonial Segurança Patrimonial

6 Estevan Martins de Melo Rafael Lopes Roger Pereira Daniela Buffolo Leandro Parmo Renata Gonçalves Silene Alve Silva Cícero Fontanez Marcelo Henrique Rodrigues Antônio Vieira Santos Juliano Garateli Rogério Ricardo Terreira Silmara Pedroso Rodrigues Karen Aline Moraes Eliandro José Amaro Pereira Daniela Murbach Giane Cristina Vasco Bruno Procópio Santana Tiago Queiroz Reinaldo Alves da Silva Luis Carlos de Jesus Maximiliano Duarte Luiz Benedito Julieine de Feitosa Francine Gimenes Graziele dos Santos Silva Dieli Samanta Segurança Patrimonial Segurança Patrimonial Motorista Farmácia Masstin Engenharia HMS Engenharia HMS Engenharia HMS Engenharia HMS Engenharia HMS MultiMed SESMT SESMT SESMT SESMT RH Almoxarifado Almoxarifado Almoxarifado Almoxarifado Almoxarifado Almoxarifado Almoxarifado Farmácia Farmácia Farmácia Farmácia

7 Daniele Solange Fisher Aila Paula Nunes Tais C Arjona Vanessa Verbel Beatriz Regina Alvez Eloisa Canjeiro Pinto Larissa Rosa Talita Nunes de Oliveira Tais Demarque Mendes Vivian Guimarães Hernandes Luana Cristine Pedroso Renan da Silva Claiton de Almeida Junior Marcelo Poderoso de Oliveira Ana Caroline Estencio de Lima Fernanda Takeyana Elisangela Santuci Fabiana Olinda Marcelo Ferreira Natalia Tassenari Paulo Alessandra Joger Caroline P Oliveira Luiza Akemi Anderson Vieira Suelen Francine Carvalho Talita Cristina Arrabal Becker Caue Hernandes Microbiologia Microbiologia Triagem Triagem Triagem Triagem Triagem Triagem Almoxarifado Laboratório Almoxarifado Laboratório Secretaria Laboratório Secretaria Laboratório Secretaria Laboratório Secretaria Laboratório Secretaria Laboratório Internação Térreo Internação Térreo Internação Térreo Internação Térreo Internação Térreo Internação Térreo Internação Térreo Farmácia Farmácia Laboratório Laboratório Laboratório

8 Nubia Raquel Losangela Alves Pereira Julia Rocha Jamille Cristina Campos Bruna Elisabete Rocha Denise Moreira Katia Rosa Luiz Fernando de Souza Carla Ariette Cupper Suelen Ap. R de Proença Willian Tristão Cunha Vinicius Lopes Anicéia Ap. de Souza Lucimara de A. Assencio Luana Braz da Silva Mariana Ap. Cardoso Ana Paula Pinto Erica Domingues Karem Bertoni Elilian Fisher Priscila Correia Pedro dos Santos Junior Glaucia Priscila Vieira Tavares Viviana Pereira da Silva Marise Regine Soares Angélica Priscila Lopes Carla Favoreto Laboratório Laboratório Internação Internação Internação Internação Internação Internação Internação Internação Internação Internação Internação Internação Internação Internação Hemodiálise Recepção Hemodiálise Recepção Hemodiálise Hemodiálise Day Clinic Day Clinic Recepção Day Clinic Coordenadora Day clinic

9 Flavia Rozendo Garcia Maria Luciana Souza Santos Alessandro Simões Leria Jefferson Cesar Moretti Agneli Ivandro Paulo de Lima Bruna Moria Rosa de Campos Francisco Fogaça da Motta Patricia Carriel Marta Marques do Amaral Pereira Rubia Ricardo Valério Tamires Camargo Oliveira Claudia dos Santos Souza Luana Rodrigues Padilha Adriana Midori Carolina Ildefonso Eliana Sandin Cristiana Trajano Renata Barioni Carla Curto Vanderlei Jamas Marilene do Nascimento Andressa de Oliveira Soares Wilian Cleber Camargo da Silva Caroline Barros Moraes de Deus Gisele Cristina Teixeira Dias Fernando Pinho Marcia Paes Hemodiálise () Hemodiálise () Hemodiálise Hemodiálise Coordenador Bloco Enfermagem Endoscopia Endoscopia Endoscopia Day Clinic Day Clinic Farmácia Farmácia Farmácia Laboratório Laboratório Laboratório Laboratório Laboratório Médica Hemodiálise Quimioterapia Quimioterapia Quimioterapia Quimioterapia Médico Day Clinic

10 Vanessa Maria da Silva Daiane dos Santos Zilda Ap. Rodrigues Liliane Pires Paula Adriana Correa Ferreira Liliane Pires Simone Lopes Josimeire Daniele de Lima Renato Varques Eliane Harume Lucimara Pereira Felicio Vanessa Soares Queiroz Raquel de Cassia Gama Antônio Carlos Rodrigues Keila Francini C da Silva Claudiana S da Silva Fernando Pontaroli Alessandro Murat Gabriela G Oliveira Luiz Carlos Terciani Felipe Lima Larissa Gonçalves Rosangela da Silva Tais Monique Padilha Jessica Garcia Silva Marcia Dias de Lima Elaine Angélica da Silva Day Clinic Centro Obstétrico Centro Obstétrico Centro Obstétrico Centro Obstétrico U Adulto U Adulto U Adulto U Adulto U Pediátrico U Pediátrico Médico Faturamento Faturamento Custos Recepção Recepção Imagem Recepção Imagem Segurança Patrimonial (Átrio) Segurança Patrimonial (Átrio)

11 Vilma de Oliveira Dorta Bruna Scripnic Heloisa Ap. Vilela Graciano Camila Santos Lamiu Franciele Machado de Sousa Claudia Ferreira da Rosa Jully Karole Ferreira Henrique Almeida Cardela Tayná Brisola Ramos Ticyane Sorg Caseiro Pereira Jessica Muraro Isabela Rodrigues Nogueira Marcia Onório da Silva Patricia Queiroz Alessandro da Silva Gisele Carpegiani Alves Lima Linda Boghossian Jordão Maúna Prudencio Adriana Rodrigues Edielse Argetrina Manari Gisele Pinheiro Alves José Pedro Vieira Silmara Cristina da Silva Maria Ap. da Silva Eugênia Fernanda Katia Dort Digois Nathália Brisola Rocha Recepção Imagem Recepção Quimioterapia Recepção Laboratório Recepção Imagem Recepção Imagem Recepção Imagem Recepção Imagem Recepção Átrio Recepção Principal Hospitalidade Recepção Átrio Recepção Laboratório U Adulto CETHUS Fonoaudiologia Fisioterapia Fisioterapia U Neonatal Telefonista Suprimentos Suprimentos Suprimentos Recepção Imagem Recepção Imagem Recepção Átrio

12 Cintia Silva Mota Andréia Patrícia Ariane Carvalho Sandra Nunes da Silva Carolina Regina Brisola Gabriela Caroline Rodrigues Eidimara Garcia Natali Dandara Elisia da Silva Ilsa Krasuski Rita Heidemann Lidiane Cristina Marcia Fabiana Jessica Sabrina Marcela Germano Lucas da Silva Renato Carvalho Alberto Cesar Elaine Cristina Djalma Tadeu Alexandre Wilian Alison Maicon Debora Cabral Maria José Antônio José Eliane Fabricio Graziele Alves Recepção Átrio Recepção Principal Recepção Principal Hospitalidade Recepção Laboratório Imagem Faturamento Imagem Imagem Imagem Imagem Centro Cirúrgico Centro Cirúrgico Centro Cirúrgico Centro Cirúrgico CME CME CME CME

13 Rosana Almeida Solange Cavalcanti Alexandra Castelli Bruna Caroline Priscila Rodrigues Daniele Idro Sbroglio Daiane Correia Karina Basso Emily Varotti Gabriele Leite Wilian Cunha Marta Braz Roseli Cícera de Campos Marjorie Fioravanti Angela Maria Talita Ruis Simone Regina de Campos Camila Osmonde Ribeiro Vanessa Alves Henriete Cristina Lopes Fernanda Camargo Ferreira Milena Mary de Sousa Patrícia de Oliveira Silva Sandra Tozzi Juliana Alberto Bonini Adriana Sales Lucrécia Maria Menck CME CME PABX Suprimentos Suprimentos Internação 2º Andar () Internação 2º Andar Internação 2º Andar () Internação 2º Andar Internação 1º Andar Internação 1º Andar Internação 1º Andar Internação 1º Andar Internação 1º Andar Mensageira Tomografia/Ressonância Tomografia/Ressonância Tomografia/Ressonância Tomografia/Ressonância Tomografia/Ressonância Tomografia/Ressonância Tomografia/Ressonância Tomografia/Ressonância Recepção Laboratório Emergência Emergência Centro Cirúrgico

14 Antônio Fernandes Francieli Lucia Sapata Patricia de Vicente Ferraz Karina Carrarini Silva Eduardo Augusto Prudencio Andreza Quintela Suzany Rocha Peixoto Diego de Campos Barros Paula Viana Sonia Maria Almeida Denise Linari Iara Barconi Shirley Sampaio Deise Claudia Solé Marina Way Lilian Nunes Deborah Haro Barbara do Espirito Santo Daniele C Gueraldi Andressa Momi Andreia Oliveira Barbara Cristina Gabriela Donato Valquiria dos Santos Fernanda Trevisan Maldonado Ariadne Denis Abdala Médico Faturamento Faturamento Faturamento Secretária Diretoria U Adulto Fisioterapia Médica U Adulto Psicologia U Pediátrico Médica U Pediátrico U Pediátrico SAME SAME Suprimentos Suprimentos Suprimentos Fisioterapia Faturamento Faturamento

15 Bruna Cristina Peres Pauline Dalben Admilson Luiz da Costa João Edison Dib Cibele Cipriano Custos Custos Suprimentos Suprimentos DETALHE DAS OCORRÊNCIAS PROCESSO DESCRIÇÃO REQUISITO PO SGA OBS: Melhorar o PGA sobre Resto Ingestão de Alimentos SGQ DIRETORIA SESMT SUPRIMENTOS RH OBS: Sugerimos antecipar as ações da RO 4825 da Área da Qualidade, visando a qualificação das pessoas do Hospital. OBS: Sugerimos melhorar a descrição de cargo dos médicos Cooperados. NC: Falha na Sistemática de Atendimento Legal. Evidência Objetiva 01: Não foi evidenciado o cumprimento da Resolução ANTT 3665 de 2011, onde a Organização deve exigir do fornecedor de produtos perigosos controle sobre o transporte. NC: Falha na Sistemática de Qualificação de Fornecedores Evidência Objetiva 01: Não foi evidenciado a qualificação do fornecedor Baruth Mussaf (Ácido Clorídrico e Soda Cáustica), 3 Albe e MGI. NC: Falha na Sistemática de Treinamento e Competência dos profissionais. Evidência Objetiva 01: Evidenciado que os colaboradores Ana Caroline Estencio de Lima (Secretaria Laboratório), Angélica Priscila Lopes (Recepção Day Clinic), Carla Favoreto (Coordenadora Day clinic), Gisele Cristina Teixeira Dias (Quimioterapia), Paula Adriana Correa Ferreira (Centro Obstétrico), Gisele Carpegiani Alves Lima (CETHUS), Edielse Argetrina Manari (U Neonatal), Gisele Pinheiro Alves (Telefonista) e Gabriela Caroline Rodrigues (Imagem) desconheciam a política integrada da empresa, os aspectos e impactos ambientais referentes à sua área e o ramal de emergência ambiental Classificação: - Não Conformidade; - Observação; - Oportunidade de melhoria. NOTAS: Adotado o sistema de amostragem para auditoria. Foram feitas amostragens representativas. Assim mesmo, não conformidades podem não ter sido levantadas em determinados processos.

16 EVIDÊNCIAS DE AUDITORIA PROCESSO DESCRIÇÃO Sistema MV para gestão de documentos. MN.NES.OPE.007, revisão 01 Manual do SGA. SGA SGA Definição do RA na página 01 do Manual do SGA. Item 03. Política do Sistema de Gestão: contemplada 3 sistemas. Verificado no item 4.2 do Manual. Aprovada em 31/01/2014. Política do Sistema de Gestão encontra-se no site do HUS. Procedimento de Levantamento de Aspectos e Impactos Ambientais. PD.NES.OPE.0001, revisão 01. Contempla sistemática e revisão a cada 2 anos, caso não haja modificações. Planilhas internas: Sistema Ambito: SHE-Q. Planilha Administrativo: Consumo de Água, Consumo de Energia Elétrica, Descarte de Resíduos Não Perigosos, Descarte de Lâmpadas, Consumo de CFC, Descarte de Pilhas e Baterias. Planilha Emergência: Descarte de Resíduos Perigosos, Ambulatoriais, Resíduos Infectantes Grupo A3 e A1. Industrial: Consumo de Água, Consumo de Energia, Descarte de Lâmpadas, Vazamento de Óleo, Emissão de Fumaça, Descarte de Materiais Eletrônicos, Incêndio, Emissão de CFC, Descarte de Efluentes, Lavanderia: Consumo de Água, Descarte de Recicláveis, Consumo de produtos Químicos, Incêndio, Vazamento de Produtos de. Internação: Descarte de Resíduos do Grupo B, Vazamento de Gases, Abrigo Temporário, Incêndio, Contaminação das Partes Interessadas. PD.NES.OPE.0002, Revisão 01 Legislação e Outros Requisitos. Sistema Âmbito com atualização mensal. Backup realizado pela própria empresa Ambito contido em Contrato. O sistema sinaliza 83,8% dos itens atendidos. 7,5% de itens a verificar. Não atendido 8,8%. Lei 12526/2007 ok Decreto 8468/76 Laudos de Efluente Artigo 19. Lei 9952 de Sorocaba ok IBAMA )1/2013 Cnorp ok Lei 3562/ ok Lei de São Paulo ok

17 SGA Ibama 25 CNORP Em processo de solicitação junto aos fornecedores. CVS 04 ok CVS 15 ok Lei 9795 ok CONFEA 70 SPDA de 09/01/2014 Jamas Lei Projeto ok AVCB 58168, vencimento em 20/02/2017. IT 17 Ok, RO 4246 e ver SESMT IT 19 AVCB ok. Repetidora. RO 3053, previsão Janeiro /2015. IT 21 ok NBR 5419 Verificar na Engenharia- Sistema Target - ok NBR Detectores de Fumaça. RO previsto para 30 de outubro de NR 23 ok Licença de Operação , vencimento em 24/09/2017. Exigências ok. Inventário de Resíduos, Protocolado em 31/01/2014. Empresas: Eplastic, Eppolix, Proactiva. NR 13 Manutenção. Relatório de Inspeção Periódica RI 0010/14 (Caldeira 10320), realizado em 09/01/2014, com validade para 08/01/2015. Recomendações para cuidados com a água ok. Há check list nas áreas. Livro dos vasos ok. Calibração das Autoclaves ok. 4 Equipamentos. Livros ok. Treinamento de Bloqueio inadivertido realizado em 21/10/2014. Treinamento sobre tratamento de água de caldeiras em 16/10/2014. Laudo de Ruído realizado em 25/09/2014 pela empresa Consecurity. Itens dentro do especificado. Certificado de calibração ok. ARTok Lei 5313 Alvará de funcionamento de Radioproteção ok Evidência de Destinação de Lâmpadas 09/10/2014. Lei 6190/2000 Pilhas e Bateriais ok. Recibo de 16 de setembro de Lei CADRI , vencimento 22/12/2015. Eppolix Válido 09/09/2017 Trampo Válido 28/06/2017 Conama 358 PGRSS MN.NES.OPE.0005 Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviço de Saúde. Decreto Check List de Resíduos ok de resíduos enviados. Licença da Polícia Civil: Certificado de Vistoria válido até 31/12/2016. Licença do uso do produto, válido até 31/12/2014. Polícia Federal Válido até 01/09/2014. Protocolado em 31/07/2014. Objetivos e Metas Alinhados com o planejamento estratégico. As metas estão documentadas no Manual do SGA e estão dentro do painel estratégico, no sistema soulmv. Meta: Certificação da ISO 14001:2004 PGA ok

18 Análise Crítica Manutenção Meta: redução do consumo de água. Meta 1,80m3/pac/dia. Média de Meta de Atendimento legal. Meta: 100%. Resultado aumentado. Meta de Resto Ingestão de Funcionários. PD.NES.OPE.003, revisão 01. Gestão da Comunicação. Comunicações Externas: DAEE e Cetesb. Comunicações Internas: 02 de Clientes. PD.QUA.OPE.001 Controle de Documentos, revisão 07. Contempla realização, Aprovação. PD.QUA.OPE.0004, revisão 05. Ação Corretiva e Preventiva. Evidenciado RO da Operadora onde será feito a extensão da ação para o Hospital. PD.RSA.OPE-002, revisão 00 Gestão de Resíduos. Cita tratamento, armazenamento, Manuseio. Considerado ok. PD.NES.OPE.0005, revisão 01 - Monitoramento de Medição Licenças, Energia Elétrica, Gás natural, Taxa Global de Infecção hospitalar, Taxa de Geração de Resíduo Comum, entre outras. PD.NES.OPE, revisão 01 Auditoria Interna Auditoria interna realizada em 05 e 06 de junho de Auditores: Paulo Mendonça (Líder), Daniela Ribeiro (Líder) e demais integrantes do Curso de Auditores Internos realizado na empresa. Resultado da Auditoria: 45 Não Conformidades, que foram agrupadas em 7NC e 11 Observações. Tratativa das ações: Observações: ok, verificadas e implementadas. Ações Corretivas da Auditoria Interna de Junho: Diretoria: Licença da Polícia Civil /Licença da Polícia Federal SESMT Brigada, Ramal de Emergência, Sinalização de Emergência, Falta de chefe de brigada nos 3 turnos. SGA falha no conhecimento da política ambiental RH Falha na descrição de cargos SGA Falha no controle operacional SGA falha no levantamento de aspectos e impactos ambientais - ok SGA Falha nos objetivos e metas ok A reunião de análise crítica ocorreu no dia 03/07/14 sendo contemplado todos os itens obrigatórios de entrada e saída. PD.ENH.HUS-001, Gestão de Serviço. Revisão 02. Cronograma de Manutenção Preventiva. Manutenção Preventiva de Geradores: Sotreq (2). Relatório de análise técnica realizada em 14/06/2014. Relatório das Cabines Elétricas, realizado em 06/06/2014. Não há a existência de ascarel. de caixa de gordura, realizado em 21/08/2014 pela empresa Sorocaba Ambiental. SPDA, realizado em 09/01/2014. Pendência OS 41283, realizado em 21/01/2014. Check List Caldeira FO.ENH.HUS.0002, revisão 002 Check List Operador de Caldeira Diurno e Noturno.

19 SESMT Almoxarifado Controle de Fumaça Preta, realizado em 19/10/2014. Escala ok. Treinamento da equipe realizada em 17/10 por um químico. Teste de Estanqueidade realizado em 18/12/12. ok PMOC terceirizado pela MASSN. ART de 21/03/2014. Plano verificado e aprovado pela engenharia. Calibração de Equipamentos: Hidrômetros: 16 unidades. Certificados validados pela engenharia e rastreáveis pela ISO IEC da empresa CALIBRACOM. ph metro ETE, Caldeira e Hemodiálise. Certificados ok, da Calibracom. Solução Tampão. SpecSol.ok. NR 13 Air Liquid Equipamento de Categoria III e inspeção realizada em 15/10/2013. Manômetros realizada calibração em 13/03/2014. Validado. Pressostatos realizada calibração em 13/03/2014. Validado. Rebrac Acreditado. Descarregamento de Produtos diesel, é utilizado bacia de contenção móvel. de Caixa dágua: Certificado de Execução de Serviços, realizado pela empresa DD realizado em 08/06/2014. PL.SMT.HUS.0004 Plano de Atendimento a Emergências. Revisão 00. Verificada a situação de emergência e relacionado com o PAE. Organograma do PAE devidamente disposto na página 10 do Manual. Interrelação das Planilhas de Aspectos e Impactos Ambientais - ok Atestado da Empresa: realizado em 25/09/2014, 06/10/2014, 16/10/2014, 17/10/2014, 21/10/2014. RO 4246 ok Simulados: Dia 08/10/2014 (Abandono de Área), 26/06/2014. Rota de Fuga ok Evidenciado plano de ação para simulados envolvendo toda a comunidade local e regional. Relatório de Investigação de Emergência 26/10 ok e 08/10 Aberta a RO 4831, OS Realizado simulado nos 3 turnos. Cronograma de Simulados: FO SMT.HUS.0046, revisão 00 ok FO.SMT.HUS.0015, revisão 00 - Extintores. FO.SMT.HUS.0021, revisão 01 Hidrantes. Check List bomba de incêndio ok Realizado simulado de Emergência Vazamento de Gasolina. Atendente Eloísa. OK FO.SMT.HUS.0028, revisão 00 Check list de Equipamentos de Emergência. RO ref NR 20 número FO.SMT.HUS.0002, revisão 00- Inspeção de Rota de Fuga. AI.NES.OPE.0002.REV001. Planilha de Aspectos e Impactos Ambientais. Auditado conhecimento sobre ponto de encontro dos colaboradores. OK

20 RH LAVANDERIA/ LIMPEZA SUPRIMENTOS FISPQ de Álcool, Acetona, Saponina, Lugol, Neozime. Transporte de Produtos Perigosos Ocean Transporte de Produtos Químicos. Inspeção Veicular do Veículo Hyndai. FRH PD.RHU.OPE.0006 Revisão 03. Treinamento e Desenvolvimento. PD.RHU.OPE.0018 Revisão 01 Integração. Verificado Descrição de Cargo: Jair Bueno, Sérgio Castro, Rogério Terreiro, Edson Cumpian, Patrícia Bezerra, Gian Tacchini, Bruna Pagliaro, Tônia de Andrade, Karina Yamaka, Danila Oliveira. Verificado cerca de 30 funções e ok. MN.RSA.OPE.0002 Rev.06 Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Saúde Mapa de Resíduos Relação dos Brigadistas FISPQ: Suma 27 (detergente), Suma Veg (cloro), Sema Rinse (secante), Suma Ilan (desincrustante), Restoclean X10 Indicador: Índice de resto ingestão. Meta: 8% Indicador: Índice de sobra limpa. Meta: 1% FISPQ: Beta (pré lavagem de roupa), Profi (detergente), Hypo (desinfetante), Sonril (remoção), Neutralizante, Amaciante Indicador: Consumo de kg roupa/paciente dia. Meta: 15 kg PD.SUP.OPE.0001, Revisão 05 Suprimentos. Item 5.6 Qualificação de Fornecedores Ambientais: Eppolix OK Silcon OK Sorocaba Ambiental OK DD Dedetizadora OK Apliquim OK Diversey OK Baruth Mussaf NÃO OK 3 Albe NOK MGI Tonners - NOK Fresenius OK Air Liquid OK Hospitécnica OK Masstin - OK Ductbuster OK Sotreq Ok NOTAS: Adotado o sistema de amostragem para auditoria. Foram feitas amostragens representativas. Assim mesmo, não conformidades podem não ter sido levantadas em determinados processos.

21 CONCLUSÃO DA AUDITORIA 1) Plano de auditoria foi cumprido? SIM NÃO 2) Ações corretivas e preventivas foram auditadas? SIM NÃO 3) Análise Crítica pela Alta direção foi auditado? SIM NÃO 4) Documentação atende a norma de referência? SIM NÃO 5) Houve algum obstáculo encontrado durante a auditoria? SIM NÃO 6) Os objetivos da auditoria foram atendidos dentro do escopo estabelecido? 7) As constatações de auditoria confirmam que o sistema de gestão está estabelecido, implementado e mantido? SIM SIM NÃO NÃO Para objetivo da auditoria, considera-se que o SGA do Hospital Dr. Miguel Soeiro se encontra implementado em nível satisfatório em relação à NBR ISO 14001:2004. Os desvios encontrados não descaracterizam o sistema e nem configuram quebra deste. NOTAS: Adotado o sistema de amostragem para auditoria. Foram feitas amostragens representativas. Assim mesmo, não conformidades podem não ter sido levantadas em determinados processos.

22 QUALIFICAÇÃO DOS AUDITORES FORM , Revisão 02