Proteção Hospitalar Plus Familiar

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1 Proteção Hospitalar Plus Familiar Manual do Segurado

2 1. OBJETIVO DO SEGURO PRODUTO PROTEÇÃO HOSPITALAR MANUAL DO SEGURADO O presente Seguro tem por objetivo garantir o pagamento de uma Indenização ao Segurado ou ao(s) Beneficiário(s), na ocorrência de Eventos Cobertos pela(s) Cobertura(s) contratada(s), exceto se decorrente de Riscos Excluídos e desde que respeitadas às demais Disposições Contratuais. 2. COBERTURAS 2.4. DIÁRIA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR: Garante ao Segurado o pagamento de uma Indenização, proporcional ao período de internação, em caso de sua hospitalização causada por doença ou Acidente Pessoal cobertos, exceto se decorrente de Riscos Excluídos, observados os demais termos desta cobertura, das Condições Gerais e as demais Disposições Contratuais. Nos casos em que, durante a internação hospitalar, o Segurado utilizar a UTI (Unidade de Terapia Intensiva), a diária referente ao período de permanência nessa Unidade, será paga em dobro em relação ao valor fixado contratualmente para esta cobertura AUXÍLIO MEDICAMENTO: Garante ao Segurado o pagamento de uma Indenização correspondente a 1 (uma) diária adicional à cobertura de Diária por Internação Hospitalar (DIH), em caso de sua hospitalização por período superior a 4 (quatro) diárias, causada por doença ou Acidente Pessoal cobertos, exceto se decorrente de Riscos Excluídos, observados os demais termos desta cobertura, das Condições Gerais e as demais Disposições Contratuais. Hospitalização: é a permanência em hospital por período mínimo de 12 (doze) horas em regime de internação, caracterizada pela utilização de acomodação, qualquer que seja o tipo, para tratamento médico-hospitalar que não possa ser realizado em residência. Acidente Pessoal: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário, violento e causador de lesão física, que, por si só, e independentemente de qualquer outra causa, tenha como consequência direta a Morte, ou a Invalidez Permanente, Parcial ou Total, ou que torne necessário tratamento médico ou afastamento das atividades laborativas, ou internação hospitalar do Segurado e/ou dos Segurados Dependentes, quando incluídos. Incluem-se ainda no conceito de Acidente Pessoal: a) suicídio ou a sua tentativa, após 2 (dois) anos de contratação do Seguro Individual ou da sua recondução depois de suspenso, que será equiparado, para fins de Indenização, a Acidente Pessoal, observada a legislação em vigor; b) ação da temperatura do ambiente ou influência atmosférica, quando a elas o Segurado ficar sujeito em decorrência de acidente coberto; c) escapamento acidental de gases e vapores;

3 d) sequestros e suas tentativas; e e) alterações anatômicas ou funcionais da coluna vertebral, de origem traumática, causadas exclusivamente por fraturas ou luxações radiologicamente comprovadas. Excluem-se do conceito de Acidente Pessoal: a) doenças, quaisquer que sejam suas causas, ainda que provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente por acidente; ressalvadas as infecções, estados septicêmicos e embolias, resultantes de ferimento visível causado por acidente coberto; b) intercorrências ou complicações em consequência da realização de exames, de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, quando não decorrentes de acidente coberto; c) doenças profissionais ou ocupacionais, mesmos quando consideradas acidente do trabalho pela legislação previdenciária, inclusive as decorrentes ou não de microtraumas de repetição, ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científica, bem como as suas consequências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo; e d) situações reconhecidas por instituições oficiais de previdência ou assemelhadas, como invalidez acidentária, nas quais o evento causador da lesão não se enquadre integralmente na caracterização de Acidente Pessoal FRANQUIA: é o período de tempo em cada evento gerador, contado a partir da data de ocorrência do Sinistro, durante o qual não há garantia pelo seguro, suportando o Segurado as consequências do evento gerador. Para as garantias deste seguro, haverá a franquia de 12 (doze) horas de internação, por evento, contados a partir do horário inicial de internação hospitalar CARÊNCIA: é o período de tempo ininterrupto, contado da data do início de vigência individual, durante o qual o Segurado permanece no seguro sem ter direito à(s) cobertura(s) contratada(s), sem prejuízo do pagamento do Prêmio. Na hipótese de aumento do Capital Segurado, o seguro estará sujeito a novo período de Carência, contado a partir da data do início de vigência do aumento, exclusivamente aplicável ao aumento solicitado. Para as garantias deste seguro, haverá carência de 120 (cento e vinte) dias para eventos decorrentes de doença e, para eventos decorrentes de Acidente Pessoal coberto, não haverá carência. 3. RISCOS EXCLUÍDOS 3.1 Além dos riscos expressamente excluídos de cobertura apresentados no conceito de Acidente Pessoal acima, estão também excluídos os eventos ocorridos em consequência direta ou indireta de e/ou relacionados a: a) gravidez tópica ou ectópica; b) procedimentos e/ou tratamentos clínicos ou cirúrgicos para esterilidade, infertilidade, inseminação artificial, impotência sexual, controle de natalidade e mudança de sexo, bem como suas consequências; c) cirurgia para correção de fimose; d) tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e/ou não previstos no Código Brasileiro de Ética Médica e/ou não

4 reconhecidos pelo Ministério da Saúde; e) tratamento odontológico de qualquer espécie e suas consequências; f) tratamentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética; g) cirurgias plásticas (estéticas ou não); h) tratamentos para obesidade em qualquer modalidade, inclusive gastroplastia redutora; i) tratamentos para senilidade, geriatria, rejuvenescimento e suas consequências; j) diárias de internação não necessárias para o efetivo tratamento médico, tais como, mas não se limitando a, espera para a realização de cirurgia; disponibilidade para exames de diagnose; repouso; internação com a finalidade exclusiva de realização de exames de qualquer natureza para fins de avaliação do estado de saúde, inclusive check-up; internação para doação de órgãos; k) doenças mentais e/ou psiquiátricas inclusive o stress. 4. CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO 4.1. Poderão aderir ao seguro os proponentes que tenham entre 18 (dezoito) e 60 (sessenta) anos de idade, completos na data de início de vigência do seguro A Seguradora poderá solicitar documentos complementares para análise e aceitação do risco ou da alteração proposta, uma única vez. Neste caso, o prazo de 15 (quinze) ficará suspenso, voltando a correr a partir da data do recebimento pela Seguradora das informações adicionais Decorrido o prazo estipulado no item 4.2, sem que tenha havido manifestação da Seguradora, a proposta será considerada como, automaticamente, aceita Caso a Proposta de Adesão não seja aceita pela Seguradora, a recusa será comunicada por escrito e o respectivo Prêmio, eventualmente pago, será devolvido, no prazo máximo de 10 (dez) dias corridos, devidamente atualizado pelo IPCA/IBGE (Índice de Preços ao Consumidor Amplo) ou outro índice que venha a substituí-lo, desde a data do pagamento até a data da efetiva devolução O recebimento do valor do Prêmio pela Seguradora não implica na aceitação da Proposta de Adesão, devendo-se observar, na hipótese de recusa da referida proposta, o disposto no item anterior. 5. OPÇÃO DE PLANO 5.1. Familiar: fazem parte do seguro o segurado titular, seu cônjuge, filhos e enteados.

5 6. VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO 6.1. O prazo de vigência da apólice será de 1 (um) ano O início de vigência do risco individual, desde que o proponente seja aceito no seguro, será a partir das 24 (vinte e quatro) horas da data de contratação A Apólice poderá ser renovada, automaticamente, por igual período, salvo o Estipulante ou a Seguradora manifestarem-se em sentido contrário, mediante aviso prévio, por escrito, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias ao final da vigência da apólice, ou ocorrer alguma das causas de cancelamento previstas neste Manual do Segurado Renovação A renovação automática prevista no item anterior só poderá ocorrer uma única vez, sendo que para as renovações posteriores deverá haver manifestação expressa do Estipulante e da Seguradora Caso haja, na renovação, alteração da apólice que implique em ônus ou dever aos Segurados ou redução de seus direitos, deverá haver anuência expressa, de pelo menos, ¾ (três quartos) do Grupo Segurado. 7. ATUALIZAÇÃO DOS VALORES DO SEGURO 7.1. O Capital Segurado, bem como o Prêmio deste Seguro, serão atualizados, anualmente, no aniversário da apólice pela aplicação do percentual de variação positiva do IPCA/IBGE (Índice de Preços ao Consumidor Amplo) Em caso de extinção do IPCA/IBGE, a atualização monetária de que trata este item será feita pelo índice de IPC/FIPE (Preços ao Consumidor/ Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas da Universidade de São Paulo). 8. CANCELAMENTO DA APÓLICE 8.1. A Apólice poderá ser cancelada, automaticamente, e sem restituição dos prêmios pagos, ficando a Seguradora isenta de qualquer responsabilidade: a) a qualquer tempo, por mútuo acordo entre Seguradora e Estipulante, desde que mediante anuência prévia e expressa de Segurados que representem, no mínimo, ¾ (três quartos) do Grupo Segurado, respeitado o aviso prévio de 60 (sessenta) dias. Tratando-se de contratação cujo Vínculo entre Estipulante e Segurado seja exclusivamente securitário, não será aplicada a anuência de ¾ (três quartos) do grupo, sendo o tratamento diretamente com o Segurado; b) no final do prazo de sua vigência, se não houver renovação; c) na hipótese do segurado, seus prepostos ou seus beneficiários ou, no caso de pessoas jurídicas, seus sócios controladores, dirigentes e administradores legais agirem com dolo, fraude ou simulação na contratação do seguro, durante toda sua vigência, ou ainda para obter ou para majorar a indenização.

6 Além das hipóteses previstas acima, a cobertura do risco a que se refere esta Cláusula cessa ainda: Para o Segurado: a) simultaneamente, com o cancelamento da Apólice; b) a partir da data em que ocorrer a exclusão do Segurado da Apólice; c) Após 120 (cento e vinte) dias consecutivos de inadimplência; d) com o falecimento do Segurado; e) com o pagamento da Indenização, se houver previsão de exclusão do Segurado da Apólice na respectiva Cobertura contratada, que gerou a Indenização. 9. ÂMBITO TERRITORIAL DE COBERTURA 9.1. Este Seguro abrange os eventos cobertos ocorridos em território nacional, salvo Disposições Contratuais em contrário. 10. PROCEDIMENTOS EM CASO DE SINISTRO 10.1 Na ocorrência de sinistro deverá o Beneficiário ou seu Representante entrar em contato com a Central de Atendimento a Clientes ou por escrito à Seguradora. O prazo para pagamento de indenização, desde que o sinistro seja decorrente de evento coberto é de até 30 (trinta) dias, contados da data de entrega de todos os documentos básicos: DIÁRIA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR: aviso de sinistro preenchido e assinado (formulário padrão MetLife); formulário Autorização para Crédito de Indenização (formulário padrão MetLife), devidamente preenchido e assinado pelo Segurado ou, quando for o caso, por cada um dos Beneficiários; cópias do RG (cédula de identidade), CPF (Cadastro de Pessoas Físicas) e comprovantes de residência do Segurado e, quando for o caso, de cada um dos Beneficiários; cópia do Prontuário Hospitalar completo; declaração original assinada e carimbada por representante do Hospital indicando data e hora de entrada e de alta hospitalar, mencionando períodos de enfermaria e UTI; cópia do resultado de exames complementares realizados; No caso de Segurado Dependente, além dos documentos exigidos acima, serão exigidos os seguintes documentos: a) cópia autenticada do comprovante da condição de dependente, caso seja: cônjuge: cópia autenticada da certidão de casamento ;

7 companheira(o): cópia autenticada da cédula de identidade, CPF, RG e comprovação de união estável por ocasião da ocorrência do sinistro; filhos: cópia autenticada da certidão de nascimento ou cédula de identidade, CPF e RG; enteados: cópia autenticada da cédula de identidade, CPF e RG. Comprovante de casamento atualizado dos pais, ou provas de união estável A documentação listada nas respectivas Cláusulas não é restritiva. A Seguradora poderá, no caso de dúvida fundada e justificável, solicitar outros documentos que se façam necessários durante o processo de análise do Sinistro, para sua completa elucidação Caso a Seguradora exija a apresentação de outros documentos, o prazo de 30 (trinta) dias previsto no item 9.1. acima será suspenso, voltando a contar a partir do primeiro dia útil subsequente àquele em que forem completamente atendidas as exigências. 11. BENEFICIÁRIO(S) Para este seguro, o beneficiário é o próprio segurado. 12. REENQUADRAMENTO TARIFÁRIO 12.1 Aos 65 (sessenta e cinco) anos o reenquadramento é de 38% (trinta e oito por cento), após 69 (sessenta e nove) anos, o reenquadramento é de 15% (quinze por cento) ao ano. 13. COBRANÇA E PAGAMENTO DOS PRÊMIOS É de responsabilidade do Segurado o pagamento do prêmio Quando a data limite para pagamento do Prêmio cair em dia em que não haja expediente bancário, a quitação do Prêmio poderá ser efetuada no primeiro dia útil seguinte em que houver expediente bancário Em caso de atraso no pagamento do Prêmio, incidirão sobre este os seguintes encargos: multa de 2% (dois por cento) sobre o valor da parcela em atraso, juros de 1% (um por cento) ao mês e a atualização monetária pela variação positiva do índice do IPCA/IBGE (Índice de Preço ao Consumidor Amplo) ambos contados desde a data do vencimento da parcela até o efetivo pagamento Em caso de extinção do IPCA/IBGE, a atualização monetária de que trata este item será feita pelo índice de IPC/FIPE (Preços ao Consumidor/ Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas da Universidade de São Paulo) No período de mora no pagamento do Prêmio, não haverá suspensão das Coberturas/Cláusulas, sem prejuízo à cobrança dos Prêmios respectivos.

8 14. DISPOSIÇÕES FINAIS A aceitação do seguro estará sujeita a analise do risco Qualquer direito do Segurado, ou do Beneficiário, com fundamento no presente Seguro, prescreve nos prazos estabelecidos pelo Código Civil Brasileiro O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização O Segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF Este seguro é estruturado no regime financeiro de repartição, portanto, não haverá devolução ou resgate de prêmios ao Segurado ou ao(s) Beneficiário(s) Este seguro é por prazo determinado, tendo a Seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice Produto registrado na SUSEP sob nº / e sob responsabilidade da Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada S.A., código SUSEP , CNPJ / O Estipulante da apólice é a AES SERVIÇOS TC LTDA, CNPJ: /

9 DESCONTO EM FARMÁCIA 1. OBJETIVO: Disponibilizar ao Segurado o acesso a benefícios de descontos e/ou condições diferenciadas na aquisição de medicamentos. 2. DEFINIÇÕES: Estabelecimento: Farmácia, drogaria ou qualquer estabelecimento legalmente autorizado à comercialização de medicamentos, devidamente cadastrado pela Prestadora de Serviços para venda de medicamentos com descontos aos Segurados. Lista Padrão de Medicamentos (LPM): É a listagem de medicamentos estabelecida pela Prestadora de Serviços, a ser comercializada com desconto para o Segurado, podendo ser atualizada a cada período de 18 (dezoito) meses e sofrer alterações a critério da Prestadora de Serviços 3. UTILIZAÇÃO: O SEGURADO deverá contatar a Central de Atendimento da MetLife afim de obter informações acerca da Lista Padrão de Medicamentos ( LPM ), dos estabelecimentos da rede credenciada pela PRESTADORA DE SERVIÇOS mais próximos de onde estiver ( Estabelecimentos ) e da porcentagem de desconto oferecido, além de outras informações para a utilização do SERVIÇO. Os medicamentos da LPM poderão ser adquiridos pelo SEGURADO nos Estabelecimentos, com o respectivo desconto, mediante apresentação de receita médica em seu nome e cartão de identificação da METLIFE. A PRESTADORA DE SERVIÇOS prestará o SERVIÇO na medida das disponibilidades locais, limitando-se aos medicamentos relacionados na LPM. Não serão reembolsados, nem darão direito à cobrança de qualquer indenização ou reparação, os medicamentos adquiridos pelo SEGURADO em ESTABELECIMENTOS não indicados pela PRESTADORA DE SERVIÇOS, ou sem a apresentação de documento que identifique o pleno direito do SEGURADO ao desconto, sem a intervenção ou autorização da PRESTADORA DE SERVIÇOS ou que tenham deixado de fazer parte da LPM. A relação de ESTABELECIMENTOS poderá ser alterada, sem prévio aviso, durante o período de vigência deste Seguro.

10 REDE DE DESCONTOS Os segurados MetLife que possuem está assistência tem vantagens exclusivas na Rede de Descontos que concede benefícios e descontos de até 60% em mais de 10 mil estabelecimentos credenciados. Em nosso site exclusivo, você pode saber mais sobre parceiros como agências de viagem, espaços de beleza e bem-estar, locais de compras e restaurantes, academias de ginastica, espaços educacionais e muitos outros. Para mais informações, acesse Como acessar: 1. Acesse: 2. Após ler todas as informações clique no link, você será direcionado para a plataforma da Rede de Descontos. 3. Na plataforma cliente em Ativar Conta e insira seu CPF. 4. Finalize o cadastro inserindo seus dados. 5. Pronto, agora é só curtir a Rede de Descontos. Como apresentar o desconto no estabelecimento: Alguns estabelecimentos exigem modelo impresso e outros aceitam via celular. Os detalhes de resgate de cada estabelecimento estarão informados na página do benefício. Em caso de problemas, como relatar: Em caso de uma experiência negativa, relate diretamente no site, conforme passo a passo descrito abaixo. O time de atendimento entrará em contato para resolver o problema. Relatando o problema: 1. Acesse a campanha que você não conseguiu utilizar o benefício 2. Clique em Relatar Experiência Negativa 3. Selecione a opção coerente com a sua insatisfação 4. Em Comentários relate melhor o que aconteceu e clique em enviar.

11 SEGUNDA OPINIÃO MÉDICA NACIONAL É um serviço de consultoria médica, destinado a pacientes previamente diagnosticados, que possibilita um rápido e eficaz acesso a opiniões de profissionais médicos altamente qualificados, com especialização no tipo de enfermidade apresentada. Assim, é possível que seja emitido um parecer sobre o diagnóstico e o plano de tratamento, sem que o paciente saia do local de origem. O cliente, em se deparando com uma situação que necessite de cirurgia ou caso ele tenha sido surpreendido com um diagnóstico patológico duvidoso, por exemplo, poderá usufruir dos serviços de 2ª Opinião médica nacional. Para isso bastará um contato junto a Central de atendimento, que colherá algumas informações e agendará a retirada de todos os documentos e exames anteriores, que serão digitalizados (backup) e submetidos a uma junta médica. Em um prazo de 7 dias úteis, o segurado receberá a resposta com indicação do melhor tratamento, comentários sobre o diagnóstico, além de um DVD com uma entrevista com o médico emissor da segunda opinião. Trata-se de uma ferramenta a mais para tirar qualquer dúvida quanto a um diagnóstico já existente. Os casos complexos cobertos estão apontados na Lista de Doenças Complexas Situações que justificam a necessidade de um diagnóstico complementar através deste serviço: Quando existem perguntas médicas sem resposta. Quando existe um diagnóstico muito sério e o paciente necessita confirmá-lo. Quando existe a alternativa de tratamento opcional. Quando se deve tomar uma decisão sobre cirurgia. Quando a cirurgia indicada é de alto risco. Quando existem problemas médicos múltiplos. Quando o paciente e o médico desejam estar absolutamente seguros que não existe, no mundo, uma melhor solução. Quando existem diagnósticos diferentes. Lista de Doenças Complexas: Cirurgias eletivas de grande porte em relação a sua duração e/ou sua gravidade; Indicação de procedimentos cirúrgicos complexos como angioplastias; Tratamentos prolongados a mais de duas semanas; Doenças graves de evolução severa como Câncer; Doenças raras como doenças metabólicas ou genéticas; Doenças congênitas como as cardiopatias e pneumopatias; Doenças com repercussão em mais de um órgão ou sistema; Obesidade Mórbida; Gestação de alto risco; Revisão de exames complexos como cateterismo e tomografia computadorizada; Revisão de laudos de patologia e histologia; Diagnósticos duvidosos ou indefinidos;

12 Novas opções de tratamento Para solicitar os serviços oferecidos nas Assistências, entre em contato pelos telefones: Central de Atendimento (capitais e grandes centros) (demais localidades) SAC - Serviço de Apoio ao Cliente Reclamações, Cancelamentos, Sugestões e Elogios (24 horas por dia, 7 dias por semana, em todo o Brasil) Atendimento ao deficiente auditivo ou de fala (24 horas por dia, 7 dias por semana, em todo o Brasil)" Prestadora de Serviços: Mondial Assistance CNPJ: /