RELATÓRIO PADRONIZADO PARA AUTORIZAÇÃO DE IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL

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1 Após Preenchimento entregar: RELATÓRIO PADRONIZADO PARA AUTORIZAÇÃO DE IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL ORIGINAL NA ULP; 01 CÓPIA P/ MÉDICO; 01 CÓPIA P/ PACIENTE. A Resolução CFM nº 1.762/05 estabelece em seu art. 1º: Considerar como procedimento terapêutico usual na prática médica-oftalmológica, a utilização de anel intraestromal na córnea para o tratamento de pacientes com Ceratocone nos estágios III e IV, ressalvadas as contraindicações contidas no Parecer CFM nº 2/05, de 14 de janeiro de 2005, relacionadas abaixo: 1 Ceratocone avançado com ceratometria mais que 75,0 dioptrias; 2 Ceratocone com opacidade severa da córnea; 3 Hidropisia da córnea; 4 Associação com processo infeccioso local ou sistêmico; 5 Síndrome de erosão recorrente da córnea. Dispositivo ratificado pelo Processo-Consulta CFM no 4.439/10 Parecer CFM no 32/10. Data: / / Dados do paciente Nome: Idade: Sexo: Indicação de Implante de Anel intra- estromal ( ) OD ( ) OE ( ) AO Classificação do Ceratocone Olho direito Incipiente (Grau I): até 45,0 D ( ) ( ) Moderado (Grau II): acima de 45,0 D até 52,0 D ( ) ( ) Avançado (Grau III): acima de 52,0 D até 60,0 D ( ) ( ) Severo (Grau IV): acima de 60,0 D ( ) ( ) Olho Caso seja apontado como "severo", o cone é > 75,0 D ( ) sim ( ) não 1

2 Anamnese e achados clínicos relevantes AV/SC: OD AV/CC: OD OE OE Refração dinâmica subjetiva OD = OE = Apresenta mudanças refrativas frequentes Presença de fotofobia associada Relata sombras em torno das imagens Apresenta prurido ocular Apresenta diplopia Apresenta intolerância ao uso de Lentes de Contato (LC) Fatores de risco na evolução do Ceratocone Idade de aparecimento da condição História familiar. Em caso afirmativo especificar grau de parentesco 2

3 Doenças associadas.. Em caso afirmativo assinalar: ( ) conjuntivite primaveril e atópica ( ) retinite pigmentosa ( ) síndrome de Down ( ) dermatite atópica Trauma crônico por coçar os olhos frequentemente Irregularidades corneanas, cicatrizes apicais e abrasões corneanas centrais induzidas por LC.. Aspectos encontrados ao exame oftalmológico Retinoscopia Oftalmoscopia Ceratometria Biomicroscópico ( ) Afinamento corneano apical ( ) Reflexo endotelial com aparência de gota de orvalho. ( ) opacificações em estroma anterior ( ) Aumento da visibilidade das fibras nervosas. ( ) Estrias de Vogt ( ) Anel de Fleischer ( ) Cicatrizes apicais ( ) Hidropsia 3

4 Dados das Topografias Corneanas computadorizadas realizadas no último ano (*) Data / / Mapa de Curvatura Axial Sim K _ K1 _ K2 (3 mm) K1 _ K2 (5 mm) K1 _ K2 (7 mm) Diferença I-S Poder dióptrico do meridiano mais curvo Data / / Mapa de Curvatura Axial Sim K K1 K2 (3 mm) K1 K2 (5 mm) K1 K2 (7 mm) Diferença I-S Poder dióptrico do meridiano mais curvo Data / / Mapa de Curvatura Axial Sim K K1 K2 (3 mm) K1 K2 (5 mm) K1 K2 (7 mm) Diferença I-S Poder dióptrico do meridiano mais curvo (*) caso não haja mais de um exame, preencher apenas o primeiro campo. 4

5 Infecção hospitalar: A portaria nº , de 12/05/1998 do Ministério da Saúde estabeleceu as normas do Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a constituir a CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar). Os índices de infecção hospitalar aceitos são estabelecidos, usando-se como parâmetro o NNIS (Nacional Nosocomial Infectores Surveillance Vigilância Nacional Nosocomial de Infecção), órgão internacional que estabelece os índices de infecção hospitalar aceitos e que são: 1- Cirurgias limpas: 2% (são aquelas que não apresentam processo infeccioso e inflamatório local e durante a cirurgia, não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário); 2- Cirurgias potencialmente contaminadas: 10% (aquelas que necessitam drenagem aberta e ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário); 3- Cirurgias contaminadas: 20% (são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizadas e abertos, colonizadas por flora bacteriana abundante de difícil ou impossível descontaminação, sem supuração local). Presença de inflamação aguda na incisão cirúrgica e grande contaminação a partir do tubo digestivo. Inclui obstrução biliar e urinária. 4- Cirurgias infectadas: 40% (são aquelas realizadas na presença do processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico). Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente). Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização. / / /20. Cidade Nome do Paciente ou Responsável Nome do Médico CRM: TESTEMUNHAS: Nome: Nome: 5

6 REVOGAÇÃO (PREENCHIMENTO APENAS EM CASO DE DESISTÊNCIA) Declaro que é possível a qualquer momento, antes da cirurgia revogar o meu consentimento. Sendo assim, REVOGO o consentimento prestado anteriormente e afirmo que não desejo prosseguir o tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data. Ainda assim ISENTO de qualquer responsabilidade o médico assistente., / / 20. Cidade Nome do paciente ou Responsável Nome do Médico CRM: TESTEMUNHAS: Testemunha: Testemunha: Código de Ética Médica Art. 31- É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. Art. 34º - É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal. Lei de 11/09/ Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9 O fornecedor de produtos e serviços potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras Praticas abusivas: VI - executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes. 6