Reabilitação multidisciplinar de dente anterior fraturado - tratamento de dente anterior fraturado

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1 5 Reabilitação multidisciplinar de dente anterior fraturado - tratamento de dente anterior fraturado Multidisciplinary rehabilitation of fractured tooth - treatment of fractured anterior tooth Natália Macêdo Cavalcanti 1, Fábio Barbosa de Souza 2, Patrícia Barbosa de Oliveira Porto 3, Renata Cimões Jovino 4, Jose Guilherme Férrer Pompeu 5, Cláudio Heliomar Vicente da Silva 6 [Digite uma citação do documento ou o resumo de uma questão interessante. Você pode posicionar a caixa de texto em qualquer lugar do documento. Use a guia Ferramentas de Caixa de Texto para alterar a formatação da caixa de texto da citação.] Resumo Fraturas em dentes anteriores ocasionam problemas funcionais, estéticos e psico-sociais. Casos complexos são de difícil diagnóstico e requerem tratamento integrado multidisciplinar. Este trabalho objetiva relatar o tratamento reabilitador multidisciplinar de fratura coronária em incisivo central superior direito (elemento 11), com envolvimento de esmalte/dentina e invasão do espaço biológico. Após tomada de decisão diagnóstica e terapêutica foi realizado o tratamento do canal radicular; espelhamento radicular; cimentação de retentor intracanal; atenuação química da cor do fragmento coronário e colagem trans-cirúrgica do mesmo. Evidenciou-se reabilitação funcional e estética do elemento 11, e após 15 dias a cicatrização adequada dos tecidos moles com satisfação do paciente. Conclui-se que o tratamento reabilitador multidisciplinar integrado representa a decisão terapêutica conservativa da estrutura dental remanescente nos casos de fraturas coronárias complicadas. Palavras chave: dente, estética, resinas compostas Abstract Fractures in anterior cause functional problems, aesthetic and psycho-social. Difficult to diagnose and require integrated multidisciplinary treatment. This paper aims to report the multidisciplinary rehabilitative treatment of crown fracture in upper right central incisor (element 11), involving enamel and dentin and biological invasion of space. After making diagnostic and therapeutic decision was made the root canal treatment, mirroring root, intracanal cement retainer; chemical attenuation of the color of the fragment and collage coronary trans-surgically. It was proven functional and esthetic element 11, and 15 days after the proper healing of soft tissues with patient satisfaction. We conclude that the integrated multidisciplinary rehabilitation treatment is the decision of conservative therapy remaining structure in cases of complicated crown fractures. Key words: tooth, aesthetics, composite resins Introdução As fraturas de dentes anteriores, muitas vezes marcam as pessoas de forma indelével para o resto da vida, independentemente da idade, sexo e do nível sócio-econômico do paciente. Esta condição pode criar sérios problemas, tanto para a vítima da fratura quanto, para o profissional que presta o atendimento, uma vez que sua resolução adequada e definitiva nem sempre é simples e rápida 1. Muitas causas contribuem para a ocorrência destas fraturas: atividades esportivas; quedas e colisões; acidentes automobilísticos; violência urbana e doméstica, bem como fatores predisponentes como: maloclusões, overjet excessivo, recobrimento labial curto e a síndrome do respirador bucal 2. De acordo com Busato, Hernandez e Macedo (2002) 3, as fraturas coronárias podem ser classificadas em: fratura de esmalte, quando apenas o esmalte é envolvido e fratura de esmalte e dentina, quando a fratura envolve os dois tecidos. Esta última ainda pode ser classificada fundamentada nos critérios de exposição pulpar e invasão do espaço biológico. Para solucionar de forma adequada um caso específico de fratura dental, o profissional deve conhecer e dominar diferentes modalidades de tratamento. Estas envolvem desde a não restauração do dente até a execução de restaurações complexas, quer sejam elas adesivas ou não 1. A colagem de fragmento dentário representa uma opção restauradora conservadora quando comparada com as alternativas existentes: restauração direta com compósitos, prótese fixa ou extração e colocação de implantes 4. Esta técnica traz vantagens como: efeito psicológico positivo sobre o paciente; estética através da devolução da forma, textura superficial, posição e cor do próprio dente; manutenção da função; técnica simples, segura e de baixo custo 5. Este trabalho objetiva relatar o tratamento reabilitador multidisciplinar de fratura coronária em incisivo central superior direito (elemento 11), com envolvimento de esmalte/dentina e invasão do espaço biológico. Relato de caso e discussão O paciente P. M. N., 34 anos, do gênero masculino, apresentou-se à clínica de Dentística 2 da Universidade Federal de Pernambuco, relatando insatisfação estética e perda de função incisiva resultante de traumatismo dentário ocorrido há oito meses decorrente de trauma doméstico. De acordo com Vicente Silva 1 Cirurgiã-Dentista Graduada pela UFPE - nmcavalcanti@hotmail.com 2 Mestre em Clínica Integrada pela UFPE 3 Doutora em Endodontia pela FOP/UPE 4 Professora Adjunta do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco Facial da UFPE disciplina de Clínica Integrada 5 Professor Adjunto do Departamento de Odontologia Restauradora da UFPI disciplina de Oclusão 6 Professor Adjunto do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco Facial da UFPE disciplina de Dentística

2 6 (2005) 6, nestes casos, para o correto diagnóstico das fraturas dentárias são necessários inspeção visual e tátil, exame radiográfico ou, até mesmo, técnicas cirúrgicas exploratórias para avaliação do grau de comprometimento dental e extensão apical da fratura. Além disso, algumas informações devem ser coletadas e certos aspectos observados que vão desde a disponibilidade do fragmento dentário até a avaliação do estado endodôntico e periodontal do remanescente dentário. Os dados colhidos durante o processo de diagnóstico revelaram a presença de fratura coronária oblíqua de esmalte e dentina, com invasão do espaço biológico no elemento 11. O fragmento encontrava-se mantido em posição, íntegro, com mobilidade e severamente escurecido (Fig. 01). Na anamnese, houve relato de tratamento endodôntico prévio (Há ±15 anos) nos elementos 11 e 12. Radiograficamente constatou-se a presença de imagem radiolúcida circunscrita aos ápices dos elementos 11 e 12 (Fig. 02). preexistente, assim como o surgimento de rarefação óssea periapical, estaremos diante de um fracasso endodôntico e deveremos procurar estabelecer as causas do insucesso, de modo a programar o retratamento de maneira adequada. Após análise clínica e radiográfica, tomou-se a decisão terapêutica de reintervir nos canais radiculares do 11 e 21 previamente ao procedimento cirúrgicorestaurador do elemento 11. O qual consistiu na realização do reforço interno da raiz (espelhamento radicular), ancoragem intra-canal de um pino adesivo estético de fibra de vidro e a colagem transcirúrgica do fragmento dental. Para viabilizar os procedimentos endodônticos, realizou-se primeiramente a splintagem do fragmento aos elementos vizinhos (12 e 21). Seqüencialmente ao retratamento, removeu-se o fragmento (Fig. 03) e desobturou-se o conduto radicular do elemento 11 conforme preconizado por Mandarino; Cahú (1997) 8, removendo-se a guta-percha com o auxílio de brocas Gates- Gliden e Largo de diâmetro compatível com as condições anatômicas do canal radicular (Fig. 04), deixando-se aproximadamente de 3 a 5 mm de material obturador no terço apical (Fig. 05). Figura 1. Aspecto clínico inicial Figura 3. Aspecto clínico após remoção do fragmento dental Figura 4. Desobturação do conduto radicular Figura 2. Aspecto radiográfico inicial Segundo Aun, Gavini e Fachin (2002) 7, se durante a realização do controle clínico-radiográfico do tratamento endodôntico for observada presença de dor, inchaço, mobilidade, fístula, sensibilidade à percussão, o não desaparecimento ou o eventual aumento de lesão apical Figura 5. Aspecto radiográfico após retratamentos e desobturação do conduto radicular

3 7 Com a desobturação do canal, verificou-se uma grande amplitude do diâmetro do mesmo. De acordo com Mondelli et al (2003) 9, quando o canal radicular se apresentar amplo, pode ser necessário reforçá-lo internamente para evitar uma possível fratura radicular. Dessa forma, sob isolamento relativo, realizou-se o condicionamento com ácido fosfórico 37% por 15 segundos, lavagem e secagem do interior do canal radicular, sendo aplicado o sistema adesivo Master fill (Biodinâmica) em toda área condicionada e removidos os excessos com cone de papel absorvente. Após a ativação da polimerização do sistema adesivo (20 segundos) obteve-se a hibridização da dentina radicular. Procedeuse o espelhamento da raiz através da inserção de resina composta (Master Fill Biodinâmica) nas paredes do conduto radicular. A adaptação lateral foi realizada com o auxílio de um pino vasilinado (Fig. 06), com o objetivo de uniformizar a espessura do compósito e então, a resina foi fotoativada. Terminada esta etapa (Fig. 07), selecionou-se e seccionou-se em comprimento um pino pré-fabricado de fibra de vidro, deixando desengordurar e descontaminar em uma solução de álcool 70º. Conforme Souza Jr, Santos (2002) 10 pinos de fibra de vidro apresentam módulo de elasticidade próximo ao da dentina, boa translucidez e alta resistência à fadiga, sendo indicado para restaurações estéticas que necessitem de retenção intra-radicular. técnica cirúrgica periodontal com a finalidade de realizar um efetivo isolamento absoluto do campo e obter uma boa visualização das margens do remanescente dentário. Esta técnica consistiu na realização, por palatina, de uma incisão em V na papila entre os elementos 11 e 21 (Fig.08), cujo retalho foi rebatido para a vestibular, conservando a papila (Fig. 09). Em seguida, realizou-se pela vestibular dos elementos 12 e 11 um retalho de espessura parcial no topo da papila e total no restante. Não havendo a necessidade de osteotomia, regularizou-se as cristas ósseas alveolares interproximais do dente fraturado com lima de Buck e irrigação com soro fisiológico. Para Carranza e Newman (1997) 11, esta técnica oferece a vantagem de um melhor resultado estético pós-operatório e maior proteção ao osso interdental, o que é especialmente importante quando envolve a região anterior. Figura 8. Incisão em V na papila palatina entre os elementos 11 e 21 Figura 6. Adaptação lateral da resina composta durante o espelhamento radicular Figura 7. Aspecto clínico do espelhamento radicular Devido à localização subgengival do término da fratura, executou-se uma Figura 9. Descolamento do retalho com conservação de papila deslocado para a vestibular Em seguida adaptou-se o grampo retrator 212, procedendo-se o isolamento absoluto do campo operatório (Fig. 10), realizou-se a profilaxia com pasta de pedrapomes e água (Fig. 11) e uma nova hibridização da estrutura dental remanescente (Fig. 12 e 13). De acordo com as recomendações do fabricante, o cimento resinoso dual (Vigodent) foi manipulado, aplicado no interior do canal radicular e no pino, o qual foi inserido no conduto e, após remoção dos

4 8 excessos, iniciada a ativação da polimerização do cimento através da exposição à energia luminosa do LED Radii (SDI) e completada, em toda extensão radicular, através da polimerização química (Fig. 14). Figura 10. Isolamento absoluto Figura 11. Profilaxia do remanescente dentário Baseados nas características de alta resistência, baixa solubilidade, longo tempo de trabalho e uniformidade de polimerização em todo conduto radicular, vários foram os estudos que justificaram a utilização do cimento resinoso de dupla ativação como agente de cimentação do pino intra-radicular (MIRANDA et al., ; KIMPARA; VILLELA; ARAÚJO, ; CONCEIÇÃO; BRITO, ). Durante a realização destas etapas, o fragmento (Fig. 15 e 16) ficou imerso em solução de peróxido de hidrogênio (50%) e, sob ativação térmica e luminosa, conseguiu-se um certo grau de clareamento imediato, atenuando a coloração inicial (Fig. 17). De acordo com Baratieri (2003) 15, quando em contato com os tecidos, o peróxido de hidrogênio se degrada em oxigênio e água. O oxigênio é o responsável pelo fracionamento dos pigmentos que serão, no final do processo, eliminados total ou parcialmente por difusão do interior da estrutura dentária. O fragmento foi, então, tratado com solução de acetona (20 segundos) para remoção do oxigênio residual e posteriormente hibridizado para sua colagem com emprego do cimento de ionômero de vidro híbrido Vitro Fill LC (DFL). Esta etapa consistiu na manipulação e aplicação do material, adaptação do fragmento (Fig. 18) ao remanescente e ativação da polimerização por 40 segundos. Figura 12. Condicionamento ácido do remanescente dentário Figura 14. Cimentação do pino intra-radicular Figura 13. Aplicação do sistema adesivo no remanescente dentário Figura 15. Aspecto clínico do fragmento (Vestibular)

5 9 Segundo Soares, Quagliato e Campos (2005) 16 o ionômero de vidro apresenta características como: biocompatibilidade, adesividade, liberação de flúor e coeficiente de expansão térmica próximo ao da estrutura dental. Além disso, quando acrescido de monômeros resinosos, apresenta melhores propriedades mecânicas e maior facilidade de trabalho; justificando assim, a sua utilização em procedimentos restauradores definitivos. fragmento colado. O acabamento e polimento final foram realizados na mesma sessão, com a utilização de brocas multilaminadas, tiras de lixa interproximais (3M), discos de lixa (Fig. 19), pontas abrasivas do Sistema Enhance (Dentsply) e discos de feltro associados à pasta para polimento (Fig. 20). Em seguida, removeu-se o isolamento absoluto, reposicionou-se os retalhos e realizou-se a sutura da região (Fig. 21). Por se tratar de uma região de fundamental importância para a estética, aguardou-se o período de 15 dias para a cicatrização adequada dos tecidos moles. Após esse tempo, o paciente retornou para a remoção da sutura e o controle clínicoradiográfico (Fig. 21 a 23). Figura 16. Aspecto clínico do fragmento (Palatina) Figura 19. Acabamento com discos de lixa Figura 17. Imersão do fragmento em solução de Peróxido de Hidrogênio 50% Figura 20. Aspecto clínico após acabamento e polimento Figura 18. Adaptação do fragmento ao remanescente dentário Com a finalidade de reconstruir o elemento dental, a resina composta microhíbrida TPH (Dentsply) foi inserida de forma incremental na região palatina do Figura 21. Sutura da região

6 10 Figura 22. Aspecto clínico final após remoção da sutura (Vestibular) Figura 23. Aspecto clínico final após remoção da sutura (Palatina) Relevância clínica O tratamento de dentes anteriores fraturados com invasão do espaço biológico necessita de reabilitação funcional e estética a ser obtida com a integração de ações multidisciplinar entre os conhecimentos das especialidades odontológicas. Conclusão O tratamento reabilitador multidisciplinar integrado representa a decisão terapêutica conservativa da estrutura dental remanescente nos casos de fraturas coronárias complicadas. EN. Dentística: Saúde e Estética. Porto Alegre: Artmed; p Okida RC, Okida, DSS, Zimmerman V, Mauro SJ, Quintella, Laumer Pedro ASE. A importância da integração interdisciplinar no sucesso da colagem do fragmento dental Relato de caso clínico. Jornal Brasileiro de Clinica Odontológica Integrada jul-ago.; 6(34): Vicente Silva CH. Diagnóstico e plano de tratamento. In: BUSATO, A. L. S. Dentística Filosofia, Conceitos e Prática Clínica. São Paulo: Artes Médicas; p Aun CE, Gavini G, Fachin E. Retratamento dos canais radiculares. In: Berger CR. Endodontia Clínica. São Paulo: Editora Pancast; p Mandarino, F, Cahú D. Colagem de fragmento associada à colocação de pino intra-radicular. Jornal Brasileiro de Odontologia Clínica jan-fev; 1(1): Mondelli RFL, Moura RC, Iwata DF, Pereira LCG. Reconstrução coronária através de reforço interno da raiz e pino estético em um dente tratado endodonticamente. Jornal Brasileiro de Dentística abr-jun.; 1(2): Souza Júnior JA, Santos PH. Pinos pré-fabricados e sua cimentação artigo de revisão. Revista Odontológica do Brasil Central. 2002; 11(32): Carranza FA, Newman MG. Periodontia Clínica. 8ª. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Miranda C, Biasi EB, Prates LHM, Maia HP, Calvo MCM. Avaliação das propriedades mecânicas de um cimento resinoso de dupla ativação. PCL. Revista Íbero- Americana de Prótese Clínica & Laboratorial. 2005; 7(35): Kimpara ET, Vilella LC, Araújo MAJ. Cimentação com adesivos resinosos. In: Cardoso RJV, Gonçalves EAN. Odontologia Dentística. São Paulo: Artes Médicas; p Conceição EM, Brito AA. Pinos intra-radiculares de fibra de vidro, carbono e cerâmicos. In: Cardoso RJV, Gonçalves EAN. Odontologia Estética. São Paulo: Artes Médicas; p Baratieri LN. Clareamento de dentes. In: Baratieri LN, Monteiro Junior S, Andrada MAC. Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Editora Santos; p Soares CJ, Quagliato PS, Campos RE. Cimento de ionômero de vidro características do material e aplicações clínicas. In: Busato ALS. Dentística Filosofia, Conceitos e Prática Clínica. São Paulo: Artes Médicas; p Referências 1.Baratieri LN. Restaurações adesivas diretas em dentes anteriores fraturados. In: Baratieri LN, Monteiro Junior S, Andrada MAC. Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Editora Santos; p Rego MA, Pereira MA, Valera MC, Araújo MAM. Fraturas coronárias em dentes anteriores: resoluções diretas em resina composta. Jornal Brasileiro de Odontologia Clínica. 1998; 2(8): Busato ALS, Hernandez PA, Macedo RP. Traumatologia dentária Colagem em dentes fraturados. In: Busato ASL. Dentística Restaurações Estéticas. São Paulo: Artes Médicas, 2002, p Conceição EN. Colagem de fragmento dental. In: Conceição