COMPILADO DO CASO DANILO: A PARCERIA DO SUJEITO COM SUA DROGA Conversação GRS-Itabirito em 19/02/08

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1 COMPILADO DO CASO DANILO: A PARCERIA DO SUJEITO COM SUA DROGA Conversação GRS-Itabirito em 19/02/08 O caso foi escolhido para a conversação devido não somente aos impasses que se apresentavam em seu tratamento, como também por ser representativo da complexidade na condução clínica da toxicomania, quando associada ao uso de álcool, bem como pela dificuldade de aderência do paciente aos variados tratamentos propostos. O paciente em questão a quem chamaremos de Danilo - atualmente está com 37 anos de idade, mora com a mãe de 79 anos de idade, com um irmão de 43 anos e com um sobrinho de 9 anos. Seu pai alcoolista crônico e faleceu devido a complicações orgânicas decorrentes do uso abusivo de álcool, havendo igualmente relatos de que apresentava sintomas sugestivos de transtorno psicótico em associação. A mãe, por sua vez, também foi alcoolista, com história de internação psiquiátrica no passado em razão de comportamento inadequado. Danilo também é usuário crônico, de longa data, de álcool e múltiplas drogas, além de apresentar quadro de epilepsia, tal como seu irmão de 43 anos. Ele foi aposentado por invalidez há sete anos. História do tratamento: Danilo iniciou seu tratamento no CAPS em 1996, quando o serviço era um ambulatório de saúde mental. Há relatos, desde o início de seu tratamento nesse serviço, de alteração de comportamento associada ao uso intenso de álcool e drogas. Embora já tenha usado todos os tipos de drogas: maconha, crack, cocaína, etc, há uma nítida preferência por bebidas alcoólicas, que consome diariamente, assim como alterações de comportamento caracterizadas por agitação psicomotora e agressividade: ele provoca as pessoas na rua, agride e faz ameaças à mãe, e algumas vezes à equipe do CAPS, corre atrás de ônibus, dando socos e gritando. A equipe do CAPS considera seu diagnóstico psiquiátrico, de acordo com a CID-10, como uma psicose não orgânica e não especificada (F.29) associada a transtorno mental e comportamental devido ao uso de álcool (F.10) e devido ao uso de múltiplas drogas e outras substâncias psicoativas, assim como a uma Epilepsia (G.40). O modo como se serve do álcool

2 e de outras drogas interfere também no uso que o paciente faz de seu tratamento no CAPS, aonde demonstra um saber próprio sobre os remédios. Desde o início do tratamento, ele não usa corretamente a medicação; ele ingere doses maiores dos medicamentos junto com o álcool para produzir efeitos entorpecentes, justificando: Vi na televisão que podia tomar a mais se esquecesse um dia... passei muito mal. Além de auto medicar-se, manda bilhetes, através de sua mãe, para a médica do CAPS com a prescrição já feita por ele mesmo, conforme transcrito abaixo: Dra, no lugar do Amplictilina é 3 Pamelor à noite. obrigado. Danilo Prefiro tomar 2 Rivotril por dia. O Diazepan é muito fraco... além dos outros. Obrigado, Danilo Dr. preciso de uma vitamina. Obrigado, Danilo. Não bebo mais. Dr. a minha cunhada toma Haldol, e eu estou tomando ele pra quebrar o galho. Pois não tem outro. Meu cérebro esta fraco, não consigo me concentrar em nada, escuto tudo de uma vez só, sem poder prestar atenção só numa pessoa. (assim não dá) Diazepan pra ansiedade. Tegretol para cabeça, Fluoxetina pra depressão, Haldol pra quebrar o galho até receitar um certo... Estou sem remédio, e sem remédio não dá pra ir no CAPS, nem pra sair de casa. Ao longo do tratamento, a equipe percebe que a única forma de o paciente vincular-se ao CAPS é através da medicação, pois é isso que o faz procurar o serviço. Porém, muitas vezes ele quis que a mãe fosse ao CAPS buscar seu remédio, enviando os recados através dela. Essa, por sua vez, reforçava tal comportamento do filho, alegando que ele não queria ir lá, mas que era preciso levar o remédio. Como estratégia para criar maior vínculo do paciente com o serviço, a equipe consentiu em liberar a medicação somente para o próprio paciente nos momentos em que este se encontrasse sóbrio, acreditando assim produzir uma melhor adesão ao CAPS. A equipe entendia que o estado clínico do paciente necessitava de um acompanhamento mais intensivo, indicando freqüência diária em regime de permanência-dia no serviço, mas o mesmo nunca aderiu a essa proposta. O único vínculo foi através da liberação diária da medicação, a qual era buscada quase todos os dias pelo paciente que geralmente chegava alcoolizado ao serviço. Nesses momentos, tentavam-se intervenções com o objetivo de conscientizá-lo da importância do tratamento, as quais não surtiam os efeitos esperados. Era comum o paciente ser atendido para tratar da embriaguez através de procedimentos para desintoxicação alcoólica. 2

3 Para além das complicações clínicas, a situação social e econômica de Danilo estava se tornando cada vez mais difícil devido ao seu envolvimento com o tráfico. Tornou-se habitual a vinda do traficante até a porta de sua casa para buscar o pagamento das drogas que lhe vendia, chegando a ficar com a maior parte do pagamento de sua aposentadoria, sem que lhe restasse o mínimo para suas necessidades básicas (alimentação, vestuário, etc.). O paciente tem feito, inclusive, empréstimos bancários com a finalidade de obter dinheiro para pagar suas dívidas, os quais acabavam sendo usados para a compra de mais drogas. Diante da situação de risco em que o paciente se encontrava envolvido, a equipe lhe sugeriu, em 2007, uma internação voluntária, sendo tal proposta aceita por ele e a mãe. Porém, ali chegando, ele se recusou a permanecer na instituição com reações agressivas, retornando imediatamente à cidade. Um novo acordo foi feito entre a equipe e o paciente, autorizando seu comparecimento diário ao CAPS para receber a medicação, desde de que ele não estivesse alcoolizado, sem que Danilo jamais cumprisse tal acordo. No mesmo ano de 2007, houve nova tentativa de internação em hospital psiquiátrico, tendo o paciente ali permanecido durante 18 dias. Após a alta da internação, a equipe sugeriu que o paciente fosse para uma clínica de recuperação, o que ele aceitou. No entanto, ao ali chegar, ele se recusou a permanecer alegando: Eu então estava abstinente, a medicação era muito forte, fico só deitado... eu não poderia... eu não agüentaria mais. Diante dessa recusa, novo acordo foi tentado com o paciente, sendo indicado permanência diária no CAPS pelo período da manhã, o que tampouco foi por ele cumprido. Percebeu-se então a necessidade de uma contenção maior, mesmo contra a vontade do paciente, do momento em que ele não conseguia sustentar os acordos de permanecer em clínicas de recuperação, colocando a perder todas as tentativas de tratamentos propostos pelo CAPS (permanência-dia, atendimento familiar, visitas domiciliares, oficinas, etc.). A equipe assim enviou um relatório técnico, pedindo internação judicial compulsória para o caso, sem até obter uma resposta da justiça sobre essa internação compulsória. Pelo lado do paciente, ele continua faltante, sem se vincular ao acompanhamento proposto pela permanência-dia e pelo grupo de dependentes químicos. A intervenção através da medicação permanece aquela de só liberar o remédio quando Danilo estiver sóbrio. Porém, a evolução do caso continua desfavorável: o paciente apresenta-se cada vez mais agressivo, oferecendo risco para si e para terceiros. Sua condição física esta muito debilitada,e mantém um perigoso convívio com traficantes de entorpecentes na cidade. Diante dessas dificuldades, a equipe se perguntava, durante conversação, pelos limites de atuação do CAPS frente a esse quadro, assim como pelas intervenções possíveis além das que já foram propostas. Como o CAPS poderia responder a esse aumento expressivo de casos que 3

4 apresentam uso abusivo de álcool e drogas, bem como o envolvimento com o tráfico de drogas? A conversação sobre o caso Após a apresentação do caso, a conversação teve início com a questão: Qual é o lugar da droga na civilização contemporânea? O que é tomado como droga no nosso tempo contemporâneo? A intensidade do uso de substancias, as mais diversas, nos últimos anos se apresenta de tal forma que parece recobrir o mal estar na civilização atual, não havendo ainda respostas efetivas para esse tipo de problema criado por nós mesmos. Observou-se que a dimensão da droga, tanto no morro quanto no asfalto, vem adquirindo particularidades na sua forma de uso. São usuários contumazes, freqüentadores de festa have, que têm como perspectiva o uso abusivo e a venda de substâncias, visando adquirir dinheiro para o fim de semana, obtendo com isso um prazer mais imediato.o objetivo mais imediato seria: para ter um fim de semana com altos gastos e depois curtir o próximo fim de semana, e assim por diante. O tempo fica reduzido à próxima festa, à possibilidade de ter o máximo de prazer num curto período de tempo. Esse parece ser o movimento da classe média em relação à droga, com soluções especificas para as pessoas mais abastadas, tais como internações, advogados para se livrar dos problemas com a justiça, etc. Já no morro, o destino previamente traçado conta com uma trajetória que inclui crianças e pré-adolescentes escolhidos pelo traficante para serem aviãozinho, depois soldado, gerente do tráfico. O objetivo deles é substituir o alto traficante quando ele morre muito prematuramente. Entre o prazer e o que vai além do prazer, num certo gozo imediato não se tem muito a medida disso. A forma imperativa do uso de drogas demanda também formas de tratamento que consigam lidar com esse movimento pulsional, o qual muitas vezes vai além da decisão voluntária do sujeito que propõe se tratar. Se, por um lado, boa parte dos tratamentos oferecidos se reduz à decisão própria do sujeito de se tratar, os resultados são no mais das vezes desoladores, pois as recaídas são constantes. O sujeito fica nove meses numa instituição sem usar drogas, mas ao sair de lá, o que ele não usou nesse período vai ser tomado na próxima semana. E isso para a angústia de todos, da família, dos técnicos, das pessoas que se responsabilizam por esses casos. Os serviços fazem parte de alguns elementos que estão em torno de uma dimensão mais universal do uso da droga. O sujeito drogado se encontra entre o traficante e a família. A família enquanto possibilidade de algum recurso financeiro: um pai, uma mãe, avô, avó que tem a pensão, tem o benefício de aposentado. Frente à dimensão da pulsão que está, muitas vezes, para além da capacidade racional do sujeito de ter noção do que ele está fazendo naquele momento, como é que o serviço participa disso? Como é que os 4

5 CAPS estão colocados nesse circuito? É certo que cada serviço é de um jeito, mas também há uma certa posição universal. Há um uso do serviço por esse sujeito drogadito de uma forma muitas vezes toxicomaníaca: ele usa o serviço da mesma forma como ele usa a droga. Isso cria uma situação muito delicada porque para tratar desse sujeito é preciso trazer algo da particularidade desse sujeito. Caso contrário, haverá o tratamento do drogado fulano de tal, do drogado... do toxicômano... brigando com o sintoma alcoolismo, com o uso de drogas como se fosse possível esse enfrentamento. Atrás de cada alcoólatra, atrás de cada drogado existe um sujeito. Qual a possibilidade de intervenção para que algo da pulsão possa ser transformado? Tomando como exemplo o caso Danilo, há uma estratégia do serviço de não aceitar mais que a mãe venha buscar o medicamento para esse sujeito e, fazendo com que ele venha ao serviço buscar o medicamento. Claro, porque ao vir ele pode dizer alguma coisa. É possível recolher alguma coisa da fala desse sujeito a partir da presença dele, o que não é possível fazer através da mãe. Não seria possível intervir direto no sujeito se é a mãe que vem. O uso que ele faz da mãe e do próprio serviço talvez seja uma fonte da toxicofilia. Se não é a droga ilícita, é o medicamento legalizado. Isso é algo de um fenômeno bastante contemporâneo. A promessa de uma felicidade universal se alia à possibilidade da pílula que traz a dimensão dessa felicidade. Então, o uso da medicação, enquanto tentativa de desfazer um mal estar imediato, acaba se transformando num movimento toxicofílico com relação ao mundo contemporâneo. O uso que esse rapaz faz do serviço não difere muito de uma toxicofilia. Como responder a isso e como não responder? O sujeito é epilético, você não vai dar um anticonvulsivante pra ele? Mas ao dar um anticonvulsivante, ele não tem a mínima maneira de usar como tal, e isso é demonstrado quando ele ingere o remédio com um copo de cachaça, fazendo valer o uso toxicomaníaco do medicamento lícito. Como operar nesse sujeito? Em relação à forma toxicômana de Danilo lidar com a vida, bem como a resposta que o tratamento oferece para o caso, questionou-se por quem seria o sujeito Danilo por trás do álcool e das drogas. A equipe ainda não sabe quem é o Danilo, do que ele gosta, o que ele já fez da vida. Até hoje ainda não se conseguiu saber mais sobre ele, porque quando ele aparece o que sempre se destaca é a demanda pelo remédio. Ele não quer falar de outra coisa: tô precisando desse remédio. Como se atesta desde 1997, em seu prontuário, ele está sempre a pedir medicações, como se encontra invariavelmente alcoolizado, preso na lógica do sintoma/remédio. Ao longo da conversação, foi localizada uma das dificuldades do tratamento para esse caso, a qual concerne à parceria que o paciente realizou com o produto químico que faz com 5

6 que ele possa prescindir do outro. A mãe coloca um impedimento clínico, na medida em que ela mesma tenta desfazer a estratégia que o CAPS fez de não fornecer a química sem a presença dele. Nessa demanda pelo fornecimento da substancia, há a tentativa que ele ultrapasse esse vinculo, seja com a substancia psicoativa ou com a medicação, e, no entanto ele parece não querer saber disso, ele parece não querer saber de outra parceria que não seja o que se poderia chamar de parceria cínica com a droga. Cinismo é um termo que diz de uma estratégia subjetiva que faz com que o sujeito possa prescindir do Outro na busca da sua satisfação. O dado interessante, nessa parceria que o sujeito faz com a droga, é que isso o protege da contingência do encontro com o Outro. Seja no caso do Outro do sexo, seja no caso do Outro social, todo tipo de vinculo que se faz com o Outro simbólico jamais responde plenamente à expectativa do que possa acontecer. A experiência que o sujeito tem com o parceiro droga é vantajosa porque ele sabe que efeitos que ele vai ter. A droga produz no sujeito o efeito que ele espera naquele momento. E romper com uma parceria tão previsível como é a com a droga é uma coisa complicada de se fazer. No caso desse paciente, é preciso pegar uma carona nessa parceria que ele faz com a medicação, e a partir disso tentar estabelecer outro tipo de parceria que o distancie dessa que ele vem produzindo. Um ponto importante é a questão do como medicar esse caso, uma vez que ele insiste em prescrever e alterar a medicação constantemente. A medicação pode ser usada de várias maneiras. Ela pode ser usada do ponto de vista da lógica do efeito químico ou como um elemento da transferência. Ás vezes considera-se absurdo, do ponto de vista cientifico, a tentativa de encontrar um jeito de trazer o sujeito para dentro do tratamento. Se pensar que a mudança constante de medicação é um absurdo científico e que não se deve fazer isso por causa do efeito químico, em nome disso, muitas vezes, você provoca um rompimento com o paciente. Às vezes você tem que cometer alguns absurdos e tomar um medicamento na lógica simbólica que esse sujeito traz para dentro da transferência e fazer um manejo a partir daí. É importante também entender qual a função do álcool nesse caso. Há casos em que o álcool tem uma função socializante, tal como sair com os amigos para beber, colocando-o em uma parceria no campo do outro. O uso do álcool que nos preocupa é aquele em que o álcool é usado na separação. É o bebedor solitário que faz suplência da relação com o outro no nível dessa parceria. É importante detectar que tipo de parceria que esse sujeito faz e ver qual a estratégia que se pode adotar a partir daí. Outros mecanismos de intervenção nos casos de álcool e drogas foram lembrados, tais como a estratégia de redução de danos, pois o sujeito nessa condição sofre de um prejuízo importante com relação ao uso de droga. Uma estratégia importante é o CAPS-ad que é um espaço aberto para se receber esse usuário, podendo oferecer, nesse tipo de instituição, uma 6

7 discussão mais centrada nos malefícios obtidos com o uso de drogas. Porém, é preciso estar atento ao risco de fragmentação e redução do sujeito aos variados tipos de drogas e seus efeitos, excluindo com isso a dimensão de um determinado sujeito que tem sua própria história e que faz uso de drogas. Afora isso, a conversação possibilitou compor mais a história de Danilo para além dos sintomas decorrentes do álcool. Foi enfatizado outros pontos; sabe-se que ele era desenhista e trabalhou com desenho industrial. O relacionamento com as pessoas do CAPS é muito afetivo, sendo reconhecido pelos pacientes como uma pessoa carismática, querida, divertida e engraçada. Ele nunca se casou, não tem filhos e há indícios de dificuldades em relacionamentos mais íntimos. Sobre a família dele, ela é oriunda da primeira favela do município. É um local pobre, mas que tinha uma escola estadual forte onde o Danilo terminou o segundo grau e o curso técnico. A condição social de Danilo é de pobreza, hoje ele vive num loteamento que surgiu para transferir essa antiga favela, tendo problemas sociais graves além do tráfico. Sabe-se que a mercearia da rua aonde Danilo mora pertence ao traficante, que distribui pão e leite no bairro, além da droga. Apesar de poucos dados sobre a história do paciente, o caso dá algumas indicações no sentido de uma condução do tratamento. Ele gosta de prescrever, ele mesmo, a medicação, demonstrando com isso um ponto de entrada e possibilidade de outro vínculo no tratamento. Ele indica um saber sobre a medicação que aponta uma brecha para o outro entrar. Por outro lado, ele indica que não gosta de grupos, oficinas, pois não gosta de blábláblá, pedindo um tratamento mais particularizado. Em relação a uma forma particular de pensar o tratamento para esse paciente, foi lembrado que o histórico ocupacional dele já diz de algo muito individualizado que é o desenhista industrial na sua forma de expressão. Esse ponto remete à forma de comunicação estabelecida por ele através de bilhetes que envia para a equipe do CAPS. Talvez seja interessante perceber essa forma particular de ele se comunicar através da atividade da escrita, uma vez que ele fala de sua dificuldade nas oficinas, mas indica que gosta de atividades mais individualizadas. A partir daí pode-se perguntar qual o uso que o sujeito faz do serviço oferecido a ele? E retomar um ponto de referência na história do sujeito, tal como a comunicação pela escrita, é perceber o uso que ele faz do serviço como uma possibilidade de entrada na história desse usuário. Tentar a via da comunicação pela dimensão da escrita, é uma maneira de tocar o sujeito para além do álcool ou da droga, tentar reduzir essa dimensão do gozo cínico. Como intervir na dimensão cínica desse gozo? Essa dimensão que exclui o outro! É preciso fazê-lo entrar na dimensão do outro não apenas como o bom rapaz, alegre, comunicativo, carismático, pois aí ele faz um uso perverso do serviço. Como fazer que esse sujeito use o serviço de forma diversa da maneira toxicofílica? Eu dou a 7

8 medicação, mas não da forma como ele gostaria de usar. Como negociar isso? Aí pode se criar uma porta de entrada. Talvez seja isso interessante, pensar como ele se endereça a esse outro. O desenhista industrial pode ser uma porta. Não é o usuário dessa ou de outra droga, mas é o sujeito, desenhista industrial, que faz uso de droga. Viganó tem alguns textos que nos coloca na dimensão de uma clínica preliminar. Pensar em como estruturar o serviço a partir, não da primeira apresentação que o sujeito faz. Não se estabelece um diagnóstico a priori, tem um tempo preliminar de se observar como que o sujeito esta indo ao serviço, como que ele demanda do outro, como que ele responde às intervenções que vem do outro. É um tempo de trazer esse sujeito, traçar algumas estratégias de fazer esse sujeito estar presente e falar. Esse talvez seja o tempo mais difícil, mas é a partir daí que é possível extrair dados para uma construção que nos diga de um diagnóstico desse sujeito. À medida que os detalhes em torno do caso surgiam, revelava-se um Danilo para além do plano da patologia. Isso é demonstrado na faceta carismática do paciente, levando-nos a perguntar se de fato ele demitiu o outro, pois uma pessoa carismática que faz rir, que é simpática, é uma pessoa que considera o Outro por algum ponto. O que seria importante extrair da história clínica desse paciente é pensar a partir de qual experiência, a partir de que situação ele resolveu desistir do Outro? Quando foi que ele resolveu adotar a parceria com a substância psicoativa? A mãe, como foi informado, não é mais alcoolista. Ela conseguiu fazer uma parceria com Cristo. Mas ele também se diz evangélico, sem que essa parceria com Jesus tenha o mesmo efeito. É importante saber em que momento a droga assumiu esse papel de tornar, para ele, o Outro prescindível. O modo de relação que o paciente estabelece ou não com o outro suscita questões no que diz respeito à possibilidade de uma internação judicial. Parece que as tentativas de internação foram dificuldades agudas na condução do caso. Mas o quê quer dizer uma convocação judicial para uma internação? Ele acha que pode prescindir do Outro, que o Outro é um mero semblant, reduzido ao blábláblá... Mas quando se faz uma intervenção jurídica para se hospitalizar uma pessoa sem seu consentimento, você esta dizendo que o Outro não é o semblant, que o Outro social tem poderes de fazê-lo se internar sem o seu consentimento. Ali aparece um Outro da lei. O traficante pega o cartão. Para quem banaliza e trivializa o Outro o tempo todo, o traficante é alguém com quem ele não brinca. É a questão do Outro que se coloca, não no nível da crença, mas da violência, obriga a entregar o cartão. A intervenção jurídica para uma internação involuntária parece algo de uma intervenção legítima, pois um paciente cuja conduta coloca a si próprio e a terceiros em risco, a lei permite, há argumentos necessários a favor de uma internação. 8

9 O caso levanta questões que são comuns a vários outros casos que chegam aos CAPS, principalmente aqueles associados ao uso de álcool e drogas. Então, é importante que se coloque a pergunta: Como é que esse serviço se estrutura para estabelecer um tipo de clínica que não é uma clínica que fica perdida atrás dos atos do sujeito? Numa clínica de muitos o sujeito pode usar vários pontos do mesmo sistema com a mesma lógica de tratamento entre esses pontos. Porque senão a gente cria uma clínica de muitos perdidos atrás do sujeito, que passa a operar a partir do sujeito. Se ele faz um ato ou outro ali, a equipe corre atrás da dimensão que ele nos coloca, quando deveria ser o contrário. Como fazer operar um serviço com uma lógica que faz com que esse sujeito deseje ser tratado? Que ele fique dividido entre o sofrimento dele e que o serviço tem para oferecer, e não que a gente fique dividido e angustiado sem saber como operar frente às atuações principalmente quando se refere à questão de álcool e drogas. 9