COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

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1 FORMRFS0119 COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS 1. INFORMAÇÕES FACTUAIS ADVERTÊNCIA O único objetivo das investigações realizadas pelo Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) é a prevenção de futuros acidentes aeronáuticos. De acordo com o Anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional (Convenção de Chicago) de 1944, da qual o Brasil é país signatário, não é propósito desta atividade determinar culpa ou responsabilidade. Este Relatório Final Simplificado, cuja conclusão baseia-se em fatos, hipóteses ou na combinação de ambos, objetiva exclusivamente a prevenção de acidentes aeronáuticos. O uso deste Relatório Final Simplificado para qualquer outro propósito poderá induzir a interpretações errôneas e trazer efeitos adversos à Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Este Relatório Final Simplificado é elaborado com base na coleta de dados, conforme previsto na NSCA 3-13 (Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil conduzidas pelo Estado Brasileiro). RELATÓRIO FINAL SIMPLIFICADO DADOS DA OCORRÊNCIA DATA - HORA INVESTIGAÇÃO SUMA N 03ABR :25 (UTC) SERIPA I IG-588/CENIPA/2018 CLASSIFICAÇÃO TIPO(S) SUBTIPO(S) INCIDENTE GRAVE [OTHR] OUTROS NIL LOCALIDADE MUNICÍPIO UF COORDENADAS AERÓDROMO SÃO FÉLIX DO SÃO FÉLIX DO XINGU PA S W XINGU (SNFX) DADOS DA AERONAVE MATRÍCULA FABRICANTE MODELO PT-EDC EMBRAER EMB-820C OPERADOR REGISTRO OPERAÇÃO PEMA - PEREIRA MACHADO TÁXI AÉREO LTDA. TPX TÁXI-AÉREO A BORDO PESSOAS A BORDO / LESÕES / DANOS À AERONAVE LESÕES DANOS À AERONAVE Ileso Leve Grave Fatal Desconhecido Tripulantes Nenhum Passageiros X Leve Total Substancial Destruída Terceiros Desconhecido

2 1.1. Histórico do voo A aeronave decolou do Aeródromo de Redenção (SNDC), Redenção, PA, com destino ao Aeródromo de São Félix do Xingu (SNFX), PA, por volta das 13h25min (UTC), a fim de transportar pessoal, com dois pilotos e dois passageiros a bordo. Na corrida após o pouso, o segundo piloto (2P) comandou inadvertidamente a alavanca de acionamento do trem de pouso para cima. Não houve tempo hábil para que o comandante, que ocupava o assento da esquerda, bloqueasse essa ação. Após o recolhimento do trem de pouso, a aeronave percorreu cerca de 80 metros, até parar no segmento de piçarra da pista de pouso. A aeronave teve danos leves. Figura 1 - Vista lateral do PT-EDC após a parada total. Os dois tripulantes e os dois passageiros saíram ilesos. 2. ANÁLISE (Comentários / Pesquisas) Tratava-se de um voo de transporte de pessoal entre Redenção (SNDC) e São Félix do Xingu (SNFX), com dois pilotos e dois passageiros a bordo. A pilotagem estava a cargo do 2P, que ocupava o assento da direita. Ambos os pilotos possuíam licença de piloto comercial e estavam com as habilitações de Avião Multimotor Terrestre (MLTE) e Voo por Instrumentos - Avião (IFRA) válidas. A pista de SNFX possuía dois segmentos, um de asfalto, que estava em mau estado de conservação, e outro de piçarra, segmento escolhido pelos tripulantes para o pouso. Ambos possuíam 800m de comprimento, com cabeceiras 13/31. No total, suas dimensões eram 1.600mx33m, com elevação de 656ft. A cabeceira 31, composta de segmento de piçarra, era o trecho mais utilizado para pousos e decolagens em razão do seu estado de conservação. 2 de 7

3 Não havia a publicação de um Notice to Airmen (NOTAM) que alertasse para as precárias condições da infraestrutura existentes na pista do aeródromo de São Félix do Xingu. A descida e a aproximação para SNFX ocorreram normalmente. Após a realização dos procedimentos para o pouso, foi confirmado o abaixamento e travamento dos trens de pouso pelo acendimento das três lâmpadas indicativas, de cor verde, no painel de instrumentos da aeronave. O toque foi realizado normalmente. Porém, na corrida após o pouso, o 2P comandou inadvertidamente a alavanca de acionamento do trem de pouso para cima, ativando o seu recolhimento. O primeiro piloto (1P) efetuou o corte dos motores ao constatar a impossibilidade de impedir a ação do 2P. Após o recolhimento dos trens, a aeronave percorreu cerca de 80 metros, na área de piçarra, parando na sua lateral (Figura 2). Figura 2 - Vista da aeronave após a parada na área de piçarra. As hélices, ainda em movimento, colidiram contra o solo e tiveram danos graves. A aeronave apresentou danos leves em sua parte ventral. A aeronave possuía um sistema de proteção para impedir o recolhimento do trem de pouso quando no solo. De acordo com o item 7-11 Trem de Pouso, Seção 7 "Descrição e Operação da Aeronave e de seus Sistemas do Manual de Operação (MO) 820C/578: Para proteger contra um recolhimento inadvertido do trem de pouso no solo, há na seletora do trem de pouso uma trava comandada por um solenóide. Essa trava impede que a seletora do trem de pouso seja levada para a posição "EM CIMA", quando a aeronave está no solo. A seletora do trem de pouso tem a forma de uma roda, para diferenciá-la do comando dos flapes que tem a forma de um aerofólio. Para recolher ou abaixar o trem de pouso em voo, a seletora deve ser primeiro puxada para trás. (Figura 3) 3 de 7

4 Figura 3 - Seletora do trem de pouso do EMB-820 C. Do mesmo modo, o item 7-2 Descrição e Princípios de Operação, Seção VII Sistemas de Trem de Pouso e Freios do Manual de Serviços (MS) 820C/549 ressalta que: Se o comando da seletora do trem puder ser movido para a posição EM CIMA com a aeronave no solo, é uma indicação de que o mecanismo da seletora está inadequadamente ajustado ou que o sistema de anti recolhimento está inoperante. Assim sendo, pode-se inferir que o micro interruptor de segurança, localizado na semitesoura superior esquerda, não atuou conforme o previsto ao permitir que a alavanca de acionamento do trem de pouso fosse movimentada para a posição de trem EM CIMA. No entanto, em que pese a possibilidade de mau funcionamento do sistema de proteção, tem-se que a atuação do 2P, ao movimentar a seletora do trem de pouso, revelou inadequada avaliação de parâmetros básicos relacionados à operação da aeronave. O 2P relatou que, apesar de não haver qualquer indicação em contrário, supôs que o trem de pouso do nariz não estivesse travado, na corrida após o pouso. Essa dificuldade em julgar corretamente os aspectos relacionados à operação levou o piloto a agir de forma totalmente equivocada quando, em uma fase crítica da operação (pouso), desviou sua atenção para o interior da aeronave e acionou a alavanca do trem de pouso. Segundo informações fornecidas pelo operador, os pilotos haviam recebido os treinamentos previstos no seu programa de treinamento operacional. Porém, no decorrer desta investigação, não foram apresentados pela empresa os registros de participação dos pilotos nos respectivos treinamentos. 4 de 7

5 O Manual de Gerenciamento da Segurança Operacional (MGSO) elaborado pela empresa estava em análise na Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), no momento da ocorrência. Com relação ao previsto no MGSO, não foram apresentados registros que comprovassem a participação dos seus tripulantes nas atividades previstas no referido manual, nem a realização das reuniões da Comissão de Segurança Operacional. A empresa não possuía e desconhecia a obrigatoriedade da confecção de manual que contivesse os Procedimentos Operacionais Padronizados (SOP), conforme previsto no Regulamento Brasileiro da Aviação Civil (RBAC) nº 135: Conteúdo do manual... (35) procedimentos operacionais padronizados (SOP) que proporcionem ao pessoal de operações de voo orientações para as operações, em todas as fases de voo, de maneira segura, eficiente, lógica e previsível;... A inexistência de um SOP para a aeronave EMB-820C que abrangesse as orientações pertinentes para que as operações pudessem ser conduzidas, de maneira segura, em todas as fases de voo, pode ter contribuído para a inoportuna ação do 2P após o pouso. A empresa informou também não ter realizado, em seu âmbito, o treinamento ou familiarização especializada no gerenciamento de recursos de cabine (CRM), taxonomia vigente à época da ocorrência, e previsto no RBAC nº 135: Requisitos para treinamento de tripulantes (a) Cada detentor de certificado deve incluir em seus programas de treinamento, conforme apropriado a cada particular tipo de tripulante, os seguintes treinamentos de solo inicial e de transição: (1) doutrinamento básico de solo para novos empregados, incluindo instrução de, pelo menos, o seguinte:... (ix) fatores humanos e CRM. Desse modo, depreende-se que a ausência de processos sistematizados que visassem ao aprimoramento do conhecimento, habilidades e atitudes dos tripulantes, pôde ser traduzida no desempenho inadequado e rendimento insuficiente, por parte da tripulação, no contexto da operação da aeronave. Logo, considera-se também uma ineficiência no aproveitamento dos recursos humanos disponíveis para operação da aeronave, no momento do incidente, pois ocorreram falhas no gerenciamento de cabine por parte dos pilotos, tais como: coordenação inadequada das tarefas afetas a cada tripulante e deficiência na comunicação entre ambos durante o pouso. 3. CONCLUSÕES 3.1. Fatos a) os pilotos estavam com o Certificados Médicos Aeronáuticos (CMA) válidos; b) os pilotos estavam com as habilitações de Avião Multimotor Terrestre (MLTE) e Voo por Instrumentos - Avião (IFRA) válidas; c) os pilotos possuíam experiência no tipo de voo; 5 de 7

6 d) a aeronave estava com o Certificado de Aeronavegabilidade (CA) válido; e) a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento; f) as escriturações das cadernetas de célula, motor e hélice estavam atualizadas; g) a pista de SNFX possuía dois segmentos sendo um destes de asfalto, o qual se encontrava em mau estado de conservação; h) segundo os pilotos, o 2P comandou inadvertidamente a alavanca de acionamento do trem de pouso para cima, ativando o seu recolhimento; i) o micro interruptor de segurança, localizado na semitesoura superior esquerda, não atuou conforme o previsto para impedir o recolhimento do trem no solo; j) a empresa não possuía e desconhecia a obrigatoriedade da confecção de manual, que contivesse os Procedimentos Operacionais Padronizados (SOP); k) não foram demonstrados os registros de participação dos pilotos nos treinamentos operacionais; l) os pilotos não realizaram treinamento ou familiarização no gerenciamento de recursos de cabine (CRM); m) a aeronave teve danos leves; e n) os pilotos e passageiros saíram ilesos. 3.2 Fatores Contribuintes - Capacitação e treinamento - indeterminado; - Coordenação de cabine - contribuiu; - Manutenção da aeronave - indeterminado; - Julgamento de pilotagem - contribuiu; - Sistemas de apoio - indeterminado; e - Supervisão gerencial - indeterminado. 4. RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA Recomendações emitidas no ato da publicação deste relatório. À Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), recomenda-se: IG-588/CENIPA/ Emitida em: 08/04/2019 Realizar uma auditoria na empresa PEMA - Pereira Machado Táxi Aéreo Ltda., com o intuito de analisar e propor melhorias nos processos sistematizados que visem ao aprimoramento do conhecimento, habilidades e treinamento de pilotos. IG-588/CENIPA/ Emitida em: 08/04/2019 Avaliar a implantação do SGSO na empresa PEMA - Pereira Machado Táxi Aéreo Ltda., de acordo com os requisitos estabelecidos no MGSO. 5. AÇÕES CORRETIVAS OU PREVENTIVAS ADOTADAS Após a Ação Inicial, foi confeccionado um Relatório de Prevenção reportando as condições observadas no aeródromo de São Félix do Xingu - PA. 6 de 7

7 Um Ofício foi enviado à Prefeitura de São Félix do Xingu/PA com as fotos da pista, solicitando a adoção de medidas corretivas com o objetivo de eliminar as situações de perigo observadas e a confecção de NOTAM. A pista do aeródromo de SNFX foi interditada por oferecer riscos à operação aérea. Em, 08 de abril de de 7