Condutas Médicas. Anafilaxia. Ingrid Kellen/Nov PET-Medicina

Transcrição

1 Condutas Médicas Anafilaxia Ingrid Kellen/Nov PET-Medicina

2 Caso Clínico A.A.M, sexo masculino, 45 anos, estava trabalhando em sua casa quando foi atacado por abelhas. Ele foi picado duas vezes e, posteriormente, apresentou urticária generalizada e diminuição da PAS para 80 no primeiro atendimento de emergência. O paciente negou dificuldade respiratória, náuseas, vômitos ou inchaço da língua na admissão. Não havia nenhuma exposição prévia ou reação alérgica.

3 Caso Clínico EXAME FÍSICO Sonolento, mas seguindo os comandos. Anictérico, acianótico, afebril. PA: 80/50, FC:101, FR:18, SpO2 de 93%. Cabeça e Pescoço: inchaço nas pálpebras superiores bilaterais, sem inchaço da língua, faringe oral posterior visualizado. Resp: MVU, sem desconforto respiratório, sem estertores ou sibilos. CV: RCR 2T s/ sopros ou extra-sístoles. Abdômen: Atípico, peristáltico, indolor a palpação superficial e profunda, timpânico. Extremidades: sem edema, pulsos palpáveis, panturrilhas livres. Pele: erupção urticariforme generalizada.

4 Qual o diagnóstico mais provável?

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6 Definição É uma reação sistêmica aguda e grave de início rápido (2-30min), que afeta vários órgãos e sistemas. Pode causar a morte em pessoas anteriormente saudáveis.

7 Definição Anafilaxia Reação Anafilactóide Reação de hipersensibilidade imediata sistêmica (tipo I) Reação sistêmica imediata que mimetiza a anafilaxia Reação antígenoanticorpo (IgE) Sem formação de IgE

8 Anafilaxia X Reação Anafilactóide Clinicamente indistinguíveis. Sensibilização Prévia Reação na 1ª exposição Testes alérgicos podem prever reação Anafilaxia Sim Não Sim Reação Anafilactóide Não Sim Não

9 Fisiopatologia Anafilaxia Histamina, Prostaglandina D 2 (PG D 2 ), Leucotrienos C 4 e D 4, PAF e proteases neutras

10 Fisiopatologia

11 Fisiopatologia Reação Anafilactóide 1.Contrastes Iodados Ativação do Sistema Complemento; 2.Opióides e relaxantes musculares ou por estímulos físicos, como o exercício, e extremos de temperatura Degranulação não específica de mastócitos e basófilos; 3.Gamaglobulina EV Formação de imunocomplexos; 4.Reações transfusionais Citotoxicidade.

12 Etiologia Anafilaxia Alimentos Amendoim, nozes, clara de ovo, leite, crustáceos, peixes; Picadas de Insetos abelhas, vespas, formigas; Drogas Antibióticos, Anestésicos IV, AAS, AINEs; Látex luvas, preservativos, sondas e cateteres, adesivos; Outros Vacinas, óxido de etileno de tubos de diálise.

13 Mnemônicas - Etiologia ood atex ntibióticos (ex.penicilina) nestésicos IV AS nsects rugs ontraste nalgésicos opióides SAID

14 Quadro Clínico Rapidez de início do quadro diretamente proporcional a gravidade;

15 Quadro Clínico Manifestações Cutâneas Eritema difuso, prurido, ereção pilar; Urticária; Prurido labial, da língua e do palato: prurido palmo-plantar e no couro cabeludo; Angioedema (lábios, língua, pálpebras, pés, mãos e genitais); Prurido periorbital, eritema e edema, eritema conjuntival, lacrimejamento Palidez, sudorese, cianose labial e de extremidades

16 Quadro Clínico Manifestações Respiratórias Laringe: prurido e aperto na garganta, disfagia, disfonia, rouquidão, tosse seca, estridor, sensação de prurido no canal auditivo externo; Pulmões: respiração curta, dispnéia, aperto no peito, sibilância; Nariz: prurido, congestão, rinorréia, espirros.

17 Quadro Clínico Manifestações Cardiovasculares Manifestações TGI Outras Hipotensão, sensação de fraqueza, taquicardia, vertigem, síncope, estado mental alterado; Dor no peito, arritmia. Náuseas, vômitos, dor abdominal em cólica e diarreia. Não acarretam risco de vida para o paciente. Contrações uterinas em mulheres, convulsões, perda de visão, zumbido, sensação de morte iminente, perda de controle de esfíncteres.

18 Quadro Clínico

19 Diagnóstico A anafilaxia é altamente provável quando qualquer um dos três critérios abaixo for preenchido: 1. Doença de início agudo (minutos a várias horas) com envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos (ex: urticária generalizada, prurido ou rubor facial, edema de lábios, língua e úvula). E pelo menos um dos seguintes: a) Comprometimento respiratório (ex: dispneia, sibilância, broncoespasmo, estridor, redução do pico de fluxo expiratório, hipoxemia). b) Redução da pressão arterial ou sintomas associados de disfunção terminal de órgão (ex: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).

20 Diagnóstico 2. Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente após a exposição a provável alérgeno para um determinado paciente (minutos ou várias horas): a) Cutâneo/mucosa - urticária generalizada, prurido e rubor, edema de lábio-língua-úvula. b) Respiratórios - dispneia, sibilância, broncoespasmo, estridor, redução do PFE, hipoxemia. c) Redução da pressão sangüínea ou sintomas associados (ex: hipotonia [colapso], síncope, incontinência). d) Sintomas gastrintestinais persistentes (ex: cólicas abdominais, vômitos).

21 Diagnóstico 3. Redução da pressão sanguínea após exposição a alérgeno conhecido para determinado paciente (minutos ou várias horas): a) Adultos: pressão sistólica abaixo de 90 mmhg ou queda maior do que 30% do seu basal.

22 Voltando ao caso... A.A.M, 45 anos. Apresentou urticária generalizada e diminuição da PAS para 80 no primeiro atendimento de emergência. O paciente negou dificuldade respiratória, náuseas, vômitos ou inchaço da língua na admissão. Não havia nenhuma exposição prévia ou reação alérgica.

23 Diagnóstico Diferencial Reação Vasopressora Vagal (Principal) Congestão venosa Ativação vagal Bradicardia e vasodilatação OBS: Não há manifestações cutâneas.

24 Achados laboratoriais Diagnóstico normalmente clínico; Testes Laboratoriais: Leucócitos e Hematócrito; Medida da Triptase Sérica Determinação seriada com pico: min e permanece por 6 horas; Testes para excluir outros diagnósticos, como IAM; Testes Específicos (Provas Cutâneas: Prick, Rast, intracutâneo) Executar semanas-meses após episódio; Não se mede a histamina.

25 Tratamento Rapidez da ação; Reações Locais: Anti-histamínico oral o Reações Sistêmicas Leves Direcionado aos sintomas apresentados Anti-histamínicos, agonistas beta, ou adrenalina Manter o paciente em observação Em dúvida sobre estabilidade - fazer adrenalina Checar pulso e P.A. Prednisona 50mg/dia (adultos) - asmáticos

26 Tratamento Comprometimento do Sistema cardiovascular: Intervenção imediata: 1. Adrenalina Subcutânea ou Intramuscular Diluição de 1:1000 Adultos: 0,2 a 0,5 mg Crianças 0,01mg/kg no máximo 0,3 mg Segundo resposta clínica repetir a cada 5 minutos. Podem ser considerado intervalos menores se a resposta clínica não é adequada.

27 Tratamento 2. Medidas Subsequentes: Posicionamento adequado do paciente, decúbito dorsal e extremidade inferior elevada (exceto na dispneia ou vômito); Estabelecer e manter a via aérea (Via aérea segura); Oxigênio (6-8 litros por minuto); Acesso Venoso calibroso;

28 Tratamento Abordagem em situações específicas: 1. Hipotensão e choque Reposição de volume. Preferencialmente utilização de Soro Fisiológico. 1 a 2 L com os primeiros 5-10 ml/kg em 5 minutos para adultos; 30 ml/kg na primeira hora para crianças; Hipotensão refratária à adrenalina e à reposição com cristalóides Colóides (ex. plasma ou solução de albumina humana 5%)

29 Tratamento Abordagem em situações específicas: 1. Hipotensão e choque PA não controlada com as condutas referidas Drogas Vasopressoras (Dopamina) 5 ug/kg/min por gotejamento; Anti-Histamínicos anti-h1(difenidramina IV mg) e anti-h2 (Ranitidina 1mg/kg para adultos e crianças - máximo 50 mg); Corticoesteróides metilprednisona 1 a 2 mg/kg/dia dividido em 4 doses;

30 Tratamento Abordagem em situações específicas: 2. Edema Laríngeo: Cricotirotomia (fora do hospital); Traqueostomia (no hospital).

31 Tratamento Abordagem em situações específicas: 3. Broncoconstricção: Trata-se da mesma forma de crise asmática; Drogas beta2-adrenérgicas (ex. salbutamol, terbutalina ou fenoterol) usadas com nebulizadores. Insuficiência respiratória, por fadiga ou PaCO2 acima de 65 mm de Hg Intubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida, ciclada a volume.

32 Tratamento Abordagem em situações específicas: 4. Urticária e Angioedema: Casos leves: anti-histamínicos por via oral (ex. cloridrato de Dextroclorofeniramina 2 mg; Casos graves: prometazina 50 mg, ou a dexclorfeniramina 5 mg, IM;] Nos casos de reações anafiláticas a picadas de insetos, os ferrões devem ser removidos prontamente, usando-se bisturis ou estiletes, mas nunca pinças.

33 Tratamento Abordagem em situações específicas: 5. Pacientes em uso de betabloqueadores: Atropina 0,3 a 0,5 mg a cada 10 min, até 2mg Efeito na bradicardia; Glucagon 1 a 5 mg, EV, em bolus, com a administração, em bomba de infusão, em seguida, na dose de 5 a 15 ug/min, até a obtenção da resposta clínica.

34 Tratamento Permanecer em observação por 2 a 24 h. Na alta, prescrição de anti-histamínicos e corticosteróides por via oral por 5-7 dias e orientar a procurar assistência medica especializada.

35 Mnemônica - Tratamento Drogas para Anafilaxia: pinefrina IM nti-histamínico Oral, IM teroids Oral, IM, IV nalação de beta2-agonistas, se sibilos. Fluídos IV, se hipotensão

36 Caso Clínico Sexo masculino, 45 anos; Atacado por abelhas; Urticária Generalizada; PA 80x50 mmhg; Nega dificuldade respiratória, náuseas, vômitos ou inchaço da língua na admissão; Não havia nenhuma exposição prévia ou reação alérgica; Sonolento; Inchaço nas pálpebras superiores bilaterais. Conduta: Epinefrina 0,3mg IM Solumedrol 125mg IV Benadryl 25mg IV Fluídos IV em bolus

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38 Vamos pensar um pouco...

39 Caso 1 Homem de 22 anos. Deu entrada na emergência com queixa de náuseas, diarreia, tontura e cólica abdominal. Sempre apresentava quadro de náuseas após ingesta de crustáceos, ocorrendo em torno de 1 hora após e melhorando espontaneamente. Hoje ingeriu alimentos com camarões em seu preparo há 2 horas. Três horas após ser admitido e medicado com sintomáticos, apresentou hipotensão grave, associada a taquicardia.

40 Caso 1 Qual o diagnóstico mais provável? Reação Vaso-vagal? Quadro vascular primário? Choque anafilático?

41 Caso 1 Reação Vaso-vagal? O que o paciente apresenta que sugere reação vagal? Hipotensão, Palidez, Náuseas, Vômitos e Bradicardia.

42 Caso 1 Quadro vascular primário? Poderíamos pensar em isquemia mesentérica e alguma complicação vascular associada? ⅔ são mulheres > 70 anos, dor intensa epigástrica e periumbilical, náuseas, vômitos, diarreia e sangue oculto retal ou gástrico.

43 Caso 1 Choque anafilático? A rápida evolução do caso em paciente previamente hígido e com história de sintomas gastrointestinais sistematicamente se seguindo a ingesta de crustáceos. História de re-exposição. Gravidade dos sintomas e choque. Aparentemente, um choque anafilático relacionado a ingesta de crustáceos

44 Caso 1 O QUE FAZER? Adrenalina 1:1000-0,5ml, IM Repetir a cada 5 min se não houver melhora Anti-histamínico Difenidramina Complementar com: Reações graves ou recorrentes e pacientes asmáticos: Hidrocortisona mg IV Choque sem resposta às drogas: 1 a 2l. IV de expansores em Infusão rápida

45 Questão de prova Quais as drogas anestésicas que levam a maior incidência de reações anafiláticas/anafilactóides? a) Benzodiazepínicos b) b Relaxantes musculares c) Anestésicos locais d) Anestésicos inalatórios

46 Referências gicos_e_medicamentos_usados_em_anafilaxia.htm Pratico-para-Manejo.pdf