Trabalho de Conclusão de Curso

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1 1 Trabalho de Conclusão de Curso ÚLCERAS BUCAIS RELACIONADAS ÀS PRINCIPAIS DESORDENS SISTÊMICAS Débora Julite Poffo Universidade Federal de Santa Catarina Curso de Graduação em Odontologia

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3 3 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA Débora Julite Poffo ÚLCERAS BUCAIS RELACIONADAS ÀS PRINCIPAIS DESORDENS SISTÊMICAS Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Filipe Modolo Siqueira Co-orientadora: Alessandra R. Camargo Florianópolis 2012

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5 5 Débora Julite Poffo ÚLCERAS BUCAIS RELACIONADAS ÀS PRINCIPAIS DESORDENS SISTÊMICAS Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do título de cirurgião-dentista e aprovado em sua forma final pelo Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Banca Examinadora: Florianópolis, 18 de outubro de Prof., Dr. Filipe Modolo Siqueira, Orientador Universidade Federal de Santa Catarina Prof.ª, Dr.ª Inês Beatriz da Silva Rath, Universidade Federal de Santa Catarina Prof., Dr. Nelson Mackoviecky, Universidade Federal de Santa Catarina

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7 7 DEDICATÓRIA A meus pais, que tornaram esse processo possível, ao me incentivarem e me darem condições de estudar e terminar o curso de graduação em Odontologia na UFSC. A meu namorado, co-autor, editor, programador, por me estimular e ajudar a terminar esse trabalho. Sem você, eu não teria conseguido! De verdade!!!! Você, sem dúvidas, é o amor da minha vida!!!

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9 9 AGRADECIMENTOS À Deus, por sempre iluminar meu caminho e me conceder o dom da curiosidade, que me faz buscar diariamente por mais conhecimento. A meu namorado, Francly J. Cuprinski, pelo companheirismo a qualquer hora do dia e da noite, pelo ombro amigo e amparador nos momentos que parecia que não havia resposta às perguntas, pelo apoio e incentivo durante todo o percurso percorrido durante a faculdade. Você, com certeza, torna meus dias muito mais felizes. Com você, descobri o que é a verdadeira felicidade. Te amo!! A meus pais, Rosangela da Silva Poffo e Miguel Diógenes Poffo, que sempre me incentivaram e estimularam a buscar conhecimento e a melhorar mais e mais a cada dia. Vocês tornaram tudo isso possível. Obrigada! Amo vocês. A meus irmãos, Jessé Marcos Poffo e Josué Diógenes Poffo, que mesmo sem nada saberem sobre úlcera, sempre perguntavam se podiam me ajudar com o trabalho. Vocês são parte de mim. Amo demais cada um de vocês! A meu superorientador, Filipe Modolo Siqueira, por ser amigo acima de tudo. Eu não poderia ter escolhido uma pessoa melhor para me ajudar nesse processo. Muito obrigada por toda ajuda! A minha dupla, Gabriela Krusser Rossi, pela torcida. Você se tornou uma amiga em meio às turbulências e, com seu jeito doce, conquistou minha profunda admiração. Adoro você! A todos que de alguma forma contribuíram para minha formação e tornaram esse processo mais fácil e prazeroso. Obrigada!!

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11 11 A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original. (Albert Einstein)

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13 13 RESUMO O cirurgião-dentista, ao analisar e tentar diagnosticar uma condição ulcerativa bucal, depara-se com o fato de que diversas desordens sistêmicas podem ocasioná-las. Vários aspectos devem ser analisados para que o processo diagnóstico seja devidamente conduzido e a melhor abordagem terapêutica seja adotada. Características como a história e o comportamento das lesões, a relação com aparecimento de outras lesões no mesmo ou em outros sítios e a presença de manifestações sistêmicas podem indicar uma possível origem sistêmica do aparecimento dessas lesões em boca. Vale ressaltar que é de extrema importância que o diagnóstico seja realizado o mais precocemente possível, pois muitas das condições ulcerativas presentes em boca decorrentes de desordens sistêmicas antecedem manifestações sistêmicas mais graves. Palavras-chave: Condições ulcerativas bucais, desordens sistêmicas, úlceras bucais, ulcerações bucais, diagnóstico.

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15 15 ABSTRACT Several systemic disorders may cause bucal ulcerative conditions, which the dentist needs to analyze and diagnose. Several aspects should be analyzed to conduct properly the diagnostic process and to adopt the best approach. Features like the history and behavior of the lesions, compared with the appearance of other lesions in the same or other sites and presence of systemic manifestations may indicate a possible source of systemic appearance of these lesions in the mouth. It is extremely important to make the diagnostic as early as possible, because many ulcerative conditions present in mouth are due to systemic disorders and precede more severe systemic manifestations. Keywords: Bucal ulcerative conditions, systemic disorders, mouth ulcers, mouth ulcers, diagnosis.

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17 17 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS UAR Úlcera Aftosa Recorrente PV Pênfigo Vulgar PC Penfigóide Cicatricial LPO Líquen Plano Bucal LPE Líquen Plano Erosivo DC Doença Celíaca HSV Herpes Simples Virus GEHA Gengivoestomatite Herpética Aguda VZV Varicela Zoster Virus HIV Virus da Imunodeficiência Humana AIDS Síndrome da imunodeficiência adquirida DST Doença Sexualmente Transmissível LCR Líquido Celafolorraquidiano TB Tuberculose CMV Citomegalo Virus EBV Epstein-Barr Virus HPV Papiloma Virus Humano

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19 19 LISTA DE QUADROS Quadro 1- Características clínicas dos diferentes tipos de UAR Quadro 2- Classificação de pacientes HIV com base nos achados clínicos e contagem de células CD4+ Quadro 3- Estágio clínico de HIV/AIDS em adolescentes e adultos de acordo com sintomas clínicos Quadro 4- Tratamento da sífilis com base no estadiamento da doença

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21 21 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Ulceração traumática em língua Figura 2 - Ulceração causada por injúria elétrica Figura 3 - Ulceração química por nitrato de prata Figura 4 - Úlcera em língua - Carcinoma espinocelular Figura 5 - Úlcera aftosa recorrente menor Figura 6 Úlcera aftosa recorrente menor Figura 7 - Úlcera aftosa recorrente maior Figura 8 - Úlcera aftosa maior em palato mole Figura 9 - Múltiplas úlceras herpetiformes em língua Figura 10 - Pênfigo vulgar: Úlcerações irregulares e extensas envolvendo o soalho da boca e o ventre da língua Figura 11 - Penfigóide cicatricial erosões graves no palato Figura 12 - Penfigoide cicatricial ulcerações bucais extensas e irregulares Figura 13 - Líquen plano erosivo - Úlcera em mucosa jugal Figura 14 - GEHA - Múltiplas ulcerações em dorso de língua Figura 15 - Herpes simples - Ulceração em região perilabial Figura 16 - Numerosas vesículas branco-opacas em mucosa jugal Figura 17 - Herpangina - Múltiplas ulcerações rasas em palato Figura 18 - Infecção pelo HIV - Lesões de herpes recorrente em palato Figura 19 - Sífilis primária - Dois cancros em dorso de língua Figura 20 - Sífilis secundária - Pápulas sifilíticas em pele Figura 21 - Sífilis secundária - Placas mucosas em mucosa jugal e lábio Figura 22 - Sífilis terciária - Perfuração do palato duro Figura 23 Tuberculose Úlcera em dorso de língua Figura 24 - Tuberculose Úlcera em mucosa jugal

22 22 Figura 25 Infecção por HIV Herpes simples em palato Figura 26 - Infecção por HIV - Úlcera aftosa recorrente em lábio Figura 27 - Infecção por HIV - Ulceração herpética recorrente Figura 28 - Infecção por HIV - Ulceração aftosa recorrente Figura 29 - Paracoccidioidomicose - Úlcera irregular em lábio inferior.

23 23 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos REVISÃO DA LITERATURA CLASSIFICAÇÃO E CARACTERÍSTICAS DAS ÚLCERAS ÚLCERA x ULCERAÇÕES ULCERAÇÕES RELACIONADAS A TRAUMATISMOS ÚLCERAS RELACIONADAS A CARCINOMAS EPIDERMÓIDES DA CAVIDADE BUCAL ÚLCERAS RELACIONADAS A CONDIÇÕES SISTÊMICAS ÚLCERAS BUCAIS DE ORIGEM IDIOPÁTICA ÚLCERA AFTOSA RECORRENTE (UAR) ÚLCERAS AFTOSAS RECORRENTES MENORES ÚLCERAS AFTOSAS RECORRENTES MAIORES ÚLCERAS HERPETIFORMES ÚLCERAS RELACIONADAS A DOENÇAS DERMATOLÓGICAS PÊNFIGO PÊNFIGO VULGAR (PV) PÊNFIGÓIDE CICATRICIAL LÍQUEN PLANO ÚLCERAS RELACIONADAS A DOENÇAS HEMATOLÓGICAS ANEMIAS ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO ANEMIA APLÁSICA ÚLCERAS RELACIONADAS A DOENÇAS GASTROINTESTINAIS DOENÇA CELÍACA ÚLCERAS BUCAIS RELACIONADAS A DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS DOENÇAS VIRAIS...57

24 HERPES SIMPLES CATAPORA/VARICELA VARICELA VARICELA ZOSTER HERPANGINA HIV CONDIÇÕES SISTÊMICAS FORTEMENTE ASSOCIADAS AO HIV DOENÇAS BACTERIANAS SÍFILIS SÍFILIS EM PACIENTES HIV TUBERCULOSE TUBERCULOSE EM PACIENTES HIV DOENÇAS VIRAIS EM PACIENTES HIV ULCERAÇÕES NÃO-ESPECÍFICAS EM PACIENTES HIV ÚLCERAS AFTOSAS EM PACIENTES HIV DOENÇAS FÚNGICAS PARACOCCIDIOIDOMICOSE DISCUSSÃO DIAGNÓSTICO BASEADO NO NÚMERO DE CONDIÇÕES ULCERATIVAS ULCERAÇÃO ULCERAÇÃO ÚNICA ULCERAÇÃO ÚNICA COM AUSÊNCIA DE FEBRE ULCERAÇÃO ÚNICA RELACIONADA AO TRAUMATISMO ÚLCERAS AFTOSAS RECORRENTES (UAR) ULCERAÇÃO ÚNICA RELACIONADA À SÍFILIS PRIMÁRIA ULCERAÇÃO ÚNICA COM PRESENÇA DE FEBRE ULCERAÇÃO ÚNICA RELACIONADA AO HERPES SIMPLES ÚLCERA ÚLCERA ÚNICA ÚLCERA ÚNICA COM AUSÊNCIA DE FEBRE...91

25 ÚLCERA ÚNICA RELATIVA À CEC EM ESTÁGIO INICIAL ÚLCERA ÚNICA COM PRESENÇA DE FEBRE ÚLCERA ÚNICA RELACIONADA À PARACOCCIDIOIDOMICOSE ÚLCERA ÚNICA RELACIONADA À TUBERCULOSE ÚLCERAS/ULCERAÇÕES MÚLTIPLAS ULCERAÇÕES MÚLTIPLAS ULCERAÇÕES MÚLTIPLAS DE CURSO CLÍNICO AGUDO ULCERAÇÕES MÚLTIPLAS RELACIONADAS A GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA AGUDA (GEHA) ULCERAÇÕES MÚLTIPLAS RELACIONADAS A VARICELA ZOSTER ULCERAÇÕES MÚLTIPLAS RELACIONADAS A HERPANGINA ULCERAÇÕES MÚLTIPLAS RELACIONADAS À SÍFILIS SECUNDÁRIA ULCERAÇÕES MÚLTIPLAS DE CURSO CLÍNICO RECIDIVANTE UAR MÚLTIPLAS UAR E DOENÇA CELÍACA (DC) MÚLTIPLAS UAR E HIV MÚLTIPLAS UAR RELACIONADAS À ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO ULCERAÇÕES MÚLTIPLAS RELACIONADAS AO HERPES SIMPLES ÚLCERAS MÚLTIPLAS ÚLCERAS MÚLTIPLAS DE CURSO CLÍNICO CRÔNICO ÚLCERAS MÚLTIPLAS RELACIONADAS AO PÊNFIGO VULGAR ÚLCERAS MÚLTIPLAS RELACIONADAS AO PENFIGÓIDE CICATRICIAL...101

26 ÚLCERAS MÚLTIPLAS RELACIONADAS AO LÍQUEN PLANO EROSIVO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

27 27 1 INTRODUÇÃO Diversas desordens sistêmicas podem ter como sítio de manifestação a cavidade bucal, sendo que em diversas situações, estas manifestações poderão preceder os sinais e sintomas sistêmicos da doença. Este fato aumenta a responsabilidade de profissionais da área odontológica, que devem estar preparados para reconhecer tais doenças e, consequentemente, viabilizar seu diagnóstico. A literatura científica aponta diversas alterações sistêmicas que podem ser comumente relacionadas a manifestações bucais, tais como sífilis, tuberculose, doença de Crohn, anemias, neutropenias e AIDS, entre outras. Vale à pena salientar que algumas delas, quando diagnosticadas precocemente, podem ter sua morbidade diminuída e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida de pacientes afetados. O processo diagnóstico, a condução do caso e a abordagem terapêutica a serem adotadas dependerão, em grande proporção, da propedêutica clínica do profissional responsável pelo paciente. Desta forma, o cirurgião-dentista deve estar atento às lesões bucais e suas características clínicas, que podem ser relacionadas não só a problemas locais, mas também à distúrbios sistêmicos. É nesse contexto que se destacam as úlceras bucais, lesões comumente encontradas na prática odontológica, cujo diagnóstico pode se tornar um desafio frente à diversidade de causas. A maioria dessas lesões apresenta como agente etiológico fatores locais como traumatismos mecânicos, físicos ou térmicos. Entretanto, uma investigação mais detalhada deve ser realizada quando a remoção dos agentes etiológicos não levar à remissão dessas lesões em um período de até 3 semanas, sendo então consideradas lesões persistentes. Novas medidas devem ser adotadas e a possibilidade de associação com doenças sistêmicas deve ser considerada (LEÃO et al, 2007; SCULLY et al, 2008). Úlcera bucal é definida como uma violação do epitélio bucal, que expõe terminações nervosas na base do epitélio. Geralmente possui coloração amarelo-acinzentada e, eventualmente, halo eritematoso (ABDOLLAHI et al, 2008; SCULLY et al, 2008). Devido às lesões ulceradas possuírem aspectos clínicos muito semelhantes, informações relacionadas à sua etiologia e evolução são de suma importância para delinear o raciocínio diagnóstico (REGEZI et al, 2008). Úlceras precedidas por lesões vesículo-bolhosas, por exemplo, podem ser encontradas em condições como doenças dermatológicas, sífilis

28 28 secundária e colite ulcerativa (REGEZI et al, 2008; SCULLY et al, 2008). Para condução do raciocínio diagnóstico acerca das úlceras, o dado inicial a ser observado é a presença de lesões únicas ou múltiplas (SCULLY et al, 2009). Lesões únicas e persistentes podem ser indicativas de condições crônicas como traumatismo, neoplasias como carcinoma epidermóide, doenças autoimunes como pênfigo, ou doenças infecciosas como sífilis, tuberculose ou paracoccidioidomicose (SCULLY et al, 2009). Já ulcerações múltiplas persistentes podem ser relacionadas a doenças sistêmicas como doenças sanguíneas, doenças autoimunes, doenças gastrointestinais e doenças infecciosas (SCULLY et al, 2009). Este trabalho revisará as principais condições sistêmicas que podem gerar úlceras únicas ou múltiplas, sendo divididas em: Doenças idiopáticas Úlcera aftosa recorrente (UAR). Doenças dermatológicas pênfigo vulgar, penfigóide cicatricial, líquen plano bucal; Doenças Hematológicas anemia aplásica, anemia ferropriva; Doenças gastrointestinais doença celíaca; Doenças Infectocontagiosas virais herpes simples, catapora/varicela, herpangina, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS); Doenças Infectocontagiosas bacterianas sífilis, tuberculose; Doenças Infectocontagiosas Fúngicas paracoccidioidomicose;

29 OBJETIVOS Objetivo Geral Correlacionar a presença de úlceras bucais com a sua possível causa sistêmica Objetivos Específicos Associar a presença de lesões bucais ulcerativas a diversas desordens sistêmicas; Revisar de forma sucinta as doenças sistêmicas mais freqüentes que levam à formação de úlceras bucais.

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31 31 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 CLASSIFICAÇÃO E CARACTERÍSTICAS DAS ÚLCERAS Úlcera x Ulcerações Ulceração é definida como uma violação do epitélio bucal, que deixa exposta terminações nervosas na lâmina própria. Na literatura observa-se uma diferenciação entre os termos úlcera e ulceração. São denominadas úlceras as lesões de caráter crônico, que persistem por semanas e/ou meses, como as decorrentes de neoplasias malignas, sífilis secundária, pênfigo vulgar e outras. Denominam-se ulcerações as lesões de curta duração, geralmente decorrentes de doenças autolimitantes, como UAR, herpes recorrente, lesões traumáticas e outras (ABDOLLAHI et al, 2008; SCULLY et al, 2009). As úlceras podem ser subclassificadas de acordo com sua etiologia em: a. Úlceras primárias: lesões decorrentes de agentes causadores locais como medicamentos retidos na cavidade bucal, radiação, antissépticos e traumatismo entre outros (ABDOLLAHI et al, 2008; SCULLY et al, 2009). b. Úlceras secundárias: lesões decorrentes da evolução de outras lesões primitivas como bolhas, vesículas e nódulos (ABDOLLAHI et al, 2008; SCULLY et al, 2009). De acordo com seu aspecto neoplásico em benignas ou malignas (SALCEDO; MARTÍNEZ, 2010): a. Úlceras de caráter benigno: geralmente apresentam evolução lenta, são dolorosas e com pouco sangramento. Caracterizam-se por serem de profundidade rasa, com leito liso, limites e bordas nítidos, forma arredondada, base não-endurecida e com presença de halo eritematoso (SALCEDO; MARTÍNEZ, 2010; SBC, 2012); b. Úlceras de aspecto maligno: geralmente apresentam evolução rápida, com aspecto destrutivo, são inicialmente indolores e sangram facilmente. Caracterizam-se por serem de profundidade rasa ou profunda, infiltrativas, de leito com vegetação necrótica, com limites nítidos ou imprecisos, com bordas nítidas ou imprecisas, base endurecida e sem halo eritematoso (SALCEDO; MARTÍNEZ, 2010; SBC, 2012). As úlceras e ulcerações apresentam uma série de aspectos semiológicos que devem ser minuciosamente considerados com vista à

32 32 formulação de hipóteses diagnósticas. Assim, a forma, localização, cor, tamanho, aspecto das bordas e da base da lesão, profundidade, consistência à palpação, sensibilidade dolorosa, aderência a planos profundos, número de lesões, fenômenos sistêmicos associados, duração, ocorrência de fatos prévios à sua instalação e história de episódios anteriores semelhantes e recorrência poderão ser de grande importância na elaboração do diagnóstico (SCULLY et al, 2009; RAPOPORT et al, 2001). Ao iniciar o raciocínio diagnóstico o clínico deve constatar se a lesão ulcerativa bucal é resultado de traumatismos mecânico, térmico ou químico (LEÃO et al, 2007). 2.2 ULCERAÇÕES RELACIONADAS A TRAUMATISMOS Ulcerações de caráter traumático da cavidade bucal apresentam sinais e sintomas clínicos de inflamação aguda. Clinicamente apresentam-se cobertas por um exsudato amarelo-esbranquiçado, circundadas por um halo eritematoso. Em decorrência das lesões, o paciente relata dor e sensibilidade em variados graus de intensidade (REGEZI et al, 2008). A maioria dos traumatismos é causada simplesmente por um estímulo mecânico e, em geral, a relação de causa e efeito é óbvia (REGEZI et al, 2008). O trauma mecânico geralmente ocorre em regiões como lábio inferior, língua e mucosa jugal (Fig.1), que podem ser traumatizadas durante a mastigação, fala ou mesmo durante o sono (REGEZI et al, 2008; NEVILLE et al, 2009). Figura 1 Ulceração traumática em língua Fonte: Laskaris et al

33 33 Algumas condições ulcerativas autoinduzidas são clinicamente óbvias, porém outras podem ser sutis e difíceis de serem diagnosticadas (REGEZI et al, 2008; NEVILLE et al, 2009). Próteses totais mucossuportadas mal adaptadas são frequentes causas de ulcerações traumáticas na cavidade bucal. Associado a isso, em pacientes com reduzido fluxo salivar (hipossalivação), tem-se a diminuição da retenção das próteses, aumentando o aparecimento dessas lesões. Os sítios mais afetados, nesses casos, são a língua, a mucosa jugal e o lábio inferior, geralmente associados à queixa de dor durante a mastigação (GOIATO et al, 2005; PARANHOS et al, 2008). O tratamento ortodôntico também está relacionado à presença de ulcerações traumáticas bucais. Em um estudo realizado por Kvam et al. (1987) apud Lima et al. (2005), foi constatado que 75,8% dos pacientes em tratamento ortodôntico apresentavam ulcerações traumáticas na mucosa bucal (LIMA et al, 2005). Injúrias elétricas (Fig.2), térmicas e químicas (Fig.3) geralmente são mais fáceis de serem identificadas, pois o paciente relatará o acidente ou a administração de substâncias químicas previamente ao aparecimento das lesões. Em muitos casos de injúria química o paciente não será capaz de identificar a substância que causou a ulceração. É papel do cirurgião-dentista, durante a anamnese, questionar se o paciente teve contanto com substâncias como aspirina, perborato de sódio, peróxido de hidrogênio, gasolina, ácido de bateria dentre outras (REGEZI et al, 2008; NEVILLE et al, 2009). Figura 2 Ulceração causada por injúria elétrica Fonte: Laskaris et al

34 34 Figura 3 - Ulceração química por nitrato de prata Fonte: Laskaris et al Descartada a hipótese de iatrogenia profissional e relação de causa e efeito com traumatismo, devem-se investigar outros possíveis fatores etiológicos. Condições ulcerativas bucais relacionadas a trauma desaparecem cerca de 1 semana após a remoção da causa. Fato esse que direciona o diagnóstico, em caso de não remissão, a uma etiologia que não o trauma (SCULLY; SHOTTS, 2001; SCULLY et al, 2008 ). Lesões ulcerativas persistentes e/ou refratárias podem ser indicativas de 1) neoplasias ou 2) condições sistêmicas crônicas (SCULLY et al, 2008). 2.3 ÚLCERAS RELACIONADAS A CARCINOMAS EPIDERMÓIDES DA CAVIDADE BUCAL Os carcinomas epidermóides ou espinocelular (Fig.4) da cavidade bucal geralmente atingem homens na meia idade e podem apresentar-se como úlceras que, por provocarem pouca ou nenhuma dor nos estágios iniciais, geralmente passam despercebidas. Estão altamente relacionadas a fatores de risco como consumo de tabaco e etilismo; além de baixo consumo de caroteno e história familiar prévia de câncer (RAPOPORT et al, 2001; NEVILLE et al, 2009). Clinicamente apresentam caráter maligno, com uma região central ulcerada, irregular e deprimida, com uma borda circundante elevada e coloração que varia do vermelho ao branco. 40% dos casos de carcinoma de boca localizam-se em língua, sendo que a região lateral posterior de língua é a mais acometida. Outras regiões mais afetadas são assoalho de boca e lábio inferior (NEVILLE; DAY, 2002; NEVILLE et al, 2009).

35 35 Figura 4 - Úlcera em língua - Carcinoma espinocelular Fonte: Laskaris et al ÚLCERAS RELACIONADAS A CONDIÇÕES SISTÊMICAS Condições sistêmicas crônicas como doenças dermatológicas, gastrointestinais, autoimunes e infecciosas também podem manifestar-se a partir de úlceras múltiplas e persistentes de caráter benigno, sendo necessários conhecimento das doenças e uma avaliação minuciosa para realização de um correto diagnóstico (SCULLY et al, 2009). É importante que se faça um diagnóstico preciso e precoce tanto de neoplasias da cavidade bucal como de doenças sistêmicas, sendo essa uma etapa imperativa para a realização de um tratamento eficaz. Lesões que não regridem em 2 a 3 semanas requerem intensa investigação e, caso necessário, deve-se realizar biópsia para definição do quadro ÚLCERAS BUCAIS DE ORIGEM IDIOPÁTICA ÚLCERA AFTOSA RECORRENTE (UAR) Uma das condições patológicas bucais mais frequentes é a UAR, afetando cerca de 20% da população mundial. Manifesta-se geralmente em mulheres entre 10 e 19 anos, podendo ter episódios de recorrência por toda a vida. Sua causa ainda permanece desconhecida, porém está relacionada a fatores genéticos, locais, sistêmicos, nutricionais e imunopatológicos (BARRONS et al, 2001; LASKARIS et al, 2004; GUIMARÃES et al, 2005; PEREIRA et al, 2006; CURVELO et al, 2005; WILHEMSEM et al, 2009; SILVA et al, 2011).

36 36 Em um estudo realizado por Ship et al (1972) apud Guimarães et al (2005), concluiu-se que crianças cujos pais apresentaram na infância episódios de UAR tinham 90% probabilidade de desenvolver essa condição; enquanto crianças sem esse fator genético tinham apenas 20%. Além disso, pacientes com histórico familiar de UAR podem desenvolver úlceras mais cedo e em manifestações mais severas do que aquelas sem histórico prévio da doença (GUIMARÃES et al, 2005; WILHEMSEM et al, 2009). Hábitos como mordiscar os lábios ou a mucosa jugal são os principais traumas físicos que desencadeiam UAR. Os pacientes referem como as causas mais comuns a escovação, o fio dental, a goma de mascar, os alimentos com espinhos, a má-oclusão dentária, as injeções e o tratamento odontológico. Para quem já tem suscetibilidade a desenvolver as lesões, esses fatores podem agravar o quadro (FRAIHA et al, 2002; GUIMARÃES et al, 2005). Fatores sistêmicos têm sido fortemente associados ao aparecimento de UAR incluindo a Doença de Behçet, a Doença Celíaca, a Doença de Crohn, a Neutropenia cíclica autoimune, as Deficiências nutricionais (com ou sem origem gastrointestinal) e o imunocomprometimento pelo HIV. Atribui-se o aparecimento das lesões, nas doenças intestinais e deficiências nutricionais gerais, às deficiências nutricionais de Fe, vitaminas B1, B2, B6 e B12 e ácido fólico. Na neutropenia cíclica, atribui-se as lesões às depressões de neutrófilos que ocorrem, geralmente, a cada 3 semanas (LASKARIS et al, 2004; FAVARO et al, 2005; GREENBERG et al, 2008; REGEZI et al, 2008; SILVA et al, 2011). O estresse tem sido relacionado com o aparecimento de UAR, sendo que em alguns estudos relatam que em períodos de aula houve aumento no aparecimento das UAR em estudantes, enquanto houve sua diminuição em períodos de férias (FAVARO et al, 2005; GUIMARÃES et al, 2005). Sircus et al (1959) relatou que o estresse emocional precede o aparecimento inicial de UAR em 60% dos casos e de recorrências em 21% dos casos. Entretanto, não há consenso na literatura quanto à relação entre o estresse e a recorrência de UAR (SIRCUS et al, 1959) O mecanismo imunológico é o mais aceito. Acredita-se que a etiologia das lesões possa envolver citotoxidade celular anticorpodependente mediada por linfócitos T. O estímulo da destruição imunomediada pode ser qualquer um dos fatores citados anteriormente (PEREIRA et al, 2006; WILHEMSEM et al, 2009). As UAR podem apresentar-se clinicamente de três formas: úlcera aftosa menor, úlcera aftosa maior e úlcera herpetiforme. As diferenças

37 37 são essencialmente relacionadas ao grau de severidade das lesões. Todas se apresentam com formato circular/oval, rasas e doloridas, sofrendo episódios de recidivas em poucos dias ou meses (FRAIHA et al, 2002; GUIMARÃES et al, 2005; PEREIRA et al, 2006; CURVELO et al, 2005; WILHEMSEM et al, 2009) ÚLCERAS AFTOSAS RECORRENTES MENORES As úlceras aftosas menores (Fig.5 e 6), também conhecidas como UAR de Mickulicz, são as mais freqüentes e afetam aproximadamente 80% dos pacientes com histórico de UAR. Apresentam sinais prodrômicos de 24 a 48 horas antes do seu aparecimento, de prurido, ardência, queimação, dor moderada. O local fica edemaciado e eritematoso. Segue-se o aparecimento de pequenas vesículas que se caracterizam por serem dolorosas, superficiais e pequenas (2 a 6 mm de diâmetro), de formato oval ou arredondada, com limites irregulares, recobertas por uma membrana branco-amarelada de tecido necrosado e circundadas por um halo eritematoso. Podem ser únicas ou múltiplas e persistem por 7 a 14 dias, regredindo espontaneamente sem deixar cicatriz. Localizam-se preferencialmente em mucosa não-ceratinizada - mucosa bucal, lábios, língua e fundo de sulco vestibular e, menos comumente, em gengivas e palato. O tempo de recorrência acontece em intervalos de 1 a 5 meses (FRAIHA et al, 2002; LASKARIS et al, 2004; GUIMARÃES et al, 2005; PEREIRA et al, 2006; CURVELO et al, 2005; WILHEMSEM et al, 2009). Figura 5 - Úlcera aftosa recorrente menor Fonte: Laskaris et al

38 38 Figura 6 - Úlcera aftosa recorrente menor Fonte: Fraiha et al ÚLCERAS AFTOSAS RECORRENTES MAIORES A forma maior (Fig.7 e 8), também conhecida com doença de Sutton ou periadenite mucosa necrótica recorrente (PMNR), apresentase clinicamente com sintomatologia mais severa, podendo representar 10% a 15% dos casos de UAR. Caracterizam-se clinicamente por serem maiores que 5mm de diâmetro (podendo exceder os 3 cm). Localizamse preferencialmente em lábios e palato mole. Podem durar até 6 semanas, regredindo espontaneamente e deixando cicatriz (FRAIHA et al, 2002; GUIMARÃES et al, 2005; PEREIRA et al, 2006; CURVELO et al, 2005; WILHEMSEM et al, 2009). Figura 7 - Úlcera aftosa recorrente maior Fonte: Laskaris et al

39 39 Figura 8 - Úlcera aftosa maior em palato mole Fonte: Laskaris et al ÚLCERAS HERPETIFORMES A forma herpetiforme (Fig.9) é mais rara e atinge 5% a 10% dos pacientes com UAR. Caracteriza-se clinicamente por serem puntiformes, múltiplas, pequenas (2mm) e dolorosas, ocorrendo em toda a cavidade bucal. Podem chegar a uma centena ao mesmo tempo. Acometem qualquer região da cavidade bucal, não tendo sítios de predileção específicos. Essas lesões podem coalescer-se produzindo lesões largas e irregulares, que duram de 10 a 30 dias, podendo deixar cicatrizes (FRAIHA et al, 2002; GUIMARÃES et al, 2005; PEREIRA et al, 2006; CURVELO et al, 2005; WILHEMSEM et al, 2009). Figura 9 - Múltiplas úlceras herpetiformes em língua Fonte: Laskaris et al

40 40 Quadro 1- Características clínicas dos diferentes tipos de UAR UAR MENOR UAR MAIOR UAR HERPETIFORM E IDADE 2a década 1a e 2a décadas 3a década NÚMERO DE 1 a 5 1 a 3 5 a 20 (100) ÚLCERAS TAMANHO < 5 mm > 5 mm 1 a 2 mm DAS ÚLCERAS DURAÇÃO 7 a 14 dias 2 semanas a 3 7 a 14 dias meses CICATRIZAÇÃ O COM CICATRIZ Não Sim Não* SÍTIO Mucosa nãoqueratiniza, especialmente mucosa labial e bucal; dorso e borda lateral de língua. Fonte: FIELD; ALLAN, Mucosa queratinizada e nãoqueratinizada, particularmente palato mole. Mucosa nãoqueratinizada, particularmente assoalho de boca e ventre de língua. Em virtude da diversidade de possíveis fatores etiológicos, ainda não foi definido um tratamento específico para UAR. Deve-se avaliar a severidade das lesões número, localização, tamanho e duração; bem como seus efeitos no paciente grau de desconforto, efeito na alimentação e qualidade de vida. Existem várias opções de tratamento, podendo ser administradas medicações voltadas para o alívio da sintomatologia nas formas tópica e sistêmica (FRAIHA et al, 2002; PEREIRA et al, 2006). O tratamento tem quatro principais objetivos: o manejo da úlcera, provendo sua cicatrização e reduzindo a duração; manejo da dor, para reduzir a morbidade e reforçar a função; manejo nutricional, para garantir adequada alimentação e controle da doença, para prevenir recorrência ou reduzir a frequência (PEREIRA et al, 2006). O tratamento inicial consiste no uso de enxaguatórios antimicrobianos com intenção de controlar infecções secundárias e contaminação das lesões. Em três estudos por Barrons et al (2001), realizados não foram encontradas diferenças significativas na redução de severidade e dor com o uso dos antissépticos. Em outros dois estudos

41 41 por Barrons et al (2001), no entanto, o número de úlceras diminuiu significativamente na presença de enxaguatórios antissépticos (BARRONS et al, 2001). O uso de corticóides tópicos tem a intenção de limitar o processo inflamatório associado à formação das UAR. A administração desses medicamentos pode reduzir significativamente a duração e severidade da dor dessas lesões, porém não altera a freqüência e aparecimento das lesões. Pode-se administrar beclometasona gel ou spray 4 vezes ao dia, de 6 a 30 dia (BARRONS et al, 2001). Em estudos realizados por Barrons et al (2001), concluiu-se que o uso de gluconato de clorexidine solução a 0,1%, 0,2% ou gel a 1% no período de 6 a 8 semanas não gera diferença significativa na duração e severidade da dor das UAR. A quantidade de úlceras, no entanto, foi significativamente menor em pacientes que fizeram seu uso. O uso de bochechos diários de solução de tetraciclina 250mg, 4 vezes ao dia, por 2 minutos, pelo período de 4 a 15 dias ou de betametasona gel ou beclometasona spray 4 vezes ao dia, de 6 dias a 4 semanas, reduz significativamente a duração e severidade da dor das UAR. Com ambos os fármacos, no entanto, não se observou diminuição na frequência de aparecimento das lesões. Pacientes que fizeram uso da solução de tetraciclina por mais de 5 dias relataram efeitos adversos como disgeusia, reações cutâneas, queilite angular, queimação e dor de garganta. Não foi encontrada diferença significativa na duração ou frequência das lesões em pacientes que fizeram uso de adesivo, tablete ou pomada de triancinolona ou betametasona (BARRONS et al, 2001). Antes de qualquer tratamento, no entanto, deve-se avaliar a história médica do paciente, a fim de buscar sinais e sintomas associados a desordens sistêmicas que possam gerar essas úlceras. Condições ulcerativas persistentes e severas geralmente estão associadas a doenças sistêmicas (BARRONS et al, 2001; PEREIRA et al, 2006) ÚLCERAS RELACIONADAS A DOENÇAS DERMATOLÓGICAS PÊNFIGO Pênfigo é uma doença autoimune resultante da produção de autoanticorpos que reagem com glicoproteínas desmossômicas presentes na superfície celular dos queratinócitos. A resposta imune causa perda da adesão celular, resultando na formação de bolhas

42 42 intraepiteliais. A condição atinge pele e mucosas com significativo índice de risco de morte e morbidade, causando risco de morte (LASKARIS et al, 2004; GREENBERG et al, 2008; SHAMIM et al, 2008). A maioria dos casos de pênfigo é idiopática. Alguns fatores, no entanto, podem predispor ao aparecimento da doença tais como: medicamentos (captopril e penicilamina), radiação, cirurgia, alguns alimentos (alho) e estresse emocional. Relaciona-se à doença, também, uma base genética bastante forte (SCULLY et al, 2009). Acomete 0,5 a 3,2 a cada 100 mil pessoas, sendo mais prevalente em adultos entre a quinta e a sexta décadas de vida. Miziara et al (2003) acrescenta que a doença mostra-se menos frequente após os 70 anos de idade e em crianças (MIZIARA et al, 2003; GREENBERG et al, 2008; SCULLY et al, 2009). Em um estudo realizado por Scully e Challacombe em 2002, foi constatado que cerca de 18% dos pacientes de clínicas ambulatoriais dermatológicas apresentavam lesões bucais de pênfigo (SCULLY; CHALLACOMBE, 2002). O pênfigo apresenta-se em diferentes formas, de acordo com a produção de autoanticorpos contra antígenos-alvo da superfície celular, resultando em lesões em diferentes camadas do epitélio. Apresenta-se nas seguintes formas: pênfigo vulgar (PV), pênfigo vegetativo, pênfigo foliáceo, pênfigo eritematoso, pênfigo paraneoplásico (PPN) e pênfigo droga-relacionado. A forma mais importante é o pênfigo vulgar (PV) (Fig.10) que representa cerca de 50% a 80% dos casos e, portanto este será a única forma a ser abordada no trabalho (GREENBERG et al, 2008; SHAMIM et al, 2008) PÊNFIGO VULGAR (PV) PV é a forma mais grave dentre os pênfigos. Geralmente manifesta-se entre a quarta e sexta décadas de vida e acomete mais o sexo feminino, numa proporção de 2:1. Alguns autores, entretanto, afirmam que ambos são acometidos igualmente (WANKE et al, 1990; MIZIARA et al, 2003; GREENBERG et al, 2008; LASKARIS et al, 2004; BERNABÉ et al, 2005; SHAMIM et al, 2008; FIRMINETE et al, 2009; SCULLY et al, 2009). Essa condição acomete pele e mucosas e caracteriza-se pela presença de autoanticorpos IgG contra proteínas desmossômicas desmogleína 1 e 3 - encontrados nas junções epiteliais dos tecidos de revestimento. A reação imune resulta em acantólise (separação entre as

43 células epiteliais) nas regiões inferiores da camada espinhosa, gerando vesículas intraepiteliais (MIZIARA et al, 2003; GREENBERG et al, 2008; SCULLY et al, 2009; PRADEEP et al, 2009; FIRMINETE et al, 2009; ARMOMINO; BARBOSA, 2010). Qualquer região da pele pode ser afetada, porém as áreas mais envolvidas são tronco, couro cabeludo, umbigo e regiões intertriginosas (LASKARIS et al, 2004). Segundo a literatura, 89% dos pacientes com pênfigo vulgar apresentam lesões bucais durante o curso da doença e alguns autores descrevem que em 40% a 68% dos casos a doença aparece primeiramente em boca, podendo levar de meses a anos para manifestar-se em outros locais (MIZIARA et al, 2003; LASKARIS et al, 2004; BERNABÉ et al, 2005; GREENBERG et al, 2008; FIRMINETE et al, 2009). Clinicamente, a lesão manifesta-se como uma bolha com paredes finas, que se rompe com facilidade e resulta no aparecimento de amplas áreas de desnudamento epitelial (GREENBERG et al, 2008; SHAMIM et al, 2008; FIRMINETE et al, 2009; SCULLY et al, 2009). As lesões bucais manifestam-se inicialmente como bolhas clássicas, sem halo eritematoso e que raramente são vistas, pois se rompem rapidamente. O achado mais comum são úlceras rasas, dolorosas, com limites irregulares, que podem estender-se envolvendo grande parte da mucosa bucal. Mostram pouca evidência de cura, mesmo quando as lesões cutâneas estão controladas pelo tratamento. Os locais mais acometidos são as regiões de trauma como palato mole, gengiva, lábio inferior e mucosa bucal; sendo as mais comuns, palato e gengiva. Um sintoma normalmente associado às úlceras é a disfagia (LASKARIS et al, 2004; BERNABÉ et al, 2005; GREENBERG et al, 2008; SHAMIM et al, 2008; PRADEEP et al, 2009; FIRMINETE et al, 2009; SCULLY et al, 2009). 43

44 44 Figura 10 - Pênfigo vulgar: Úlcerações irregulares e extensas envolvendo o soalho da boca e o ventre da língua Fonte: Neville et al O tratamento deve ser instituído imediatamente por um médico experiente em terapia imunossupressora e, se possível, antes do aparecimento das lesões cutâneas. Consiste no uso de altas doses de corticosteróides sistêmicos, objetivando eliminar as lesões. Após a estabilização do quadro, opta-se pela diminuição das doses na tentativa de controlar a doença. As lesões bucais são de difícil resolução, sendo descritas na literatura como as primeiras a chegarem e as últimas a saírem (BERNABÉ et al, 2005; SCULLY et al, 2009; FIRMINETE et al, 2009; NEVILLE et al, 2009; Armomino, 2010). Dentre os corticosteróides, a terapia sistêmica com prednisolona 60mg/dia em dose única pela manhã é preconizada. Com o controle da doença, a dose de prednisolona pode ser diminuída ou associada à medicamentos adjuvantes ou alternativos, tais como a azatioprina, a ciclosporina, a ciclofosfamida; e outros como: o ouro, a dapsona, o clorambucil, o levamisol e as imunoglobulinas. Quando forem constatadas apenas lesões bucais localizadas, corticosteróides tópicos ou aplicados intralesionalmente, também podem ser eficazes por um período de tempo, como terapia adjuvante (REGEZI et al, 2008; SCULLY et al, 2009). No entanto, o uso de corticosteróides por longos períodos pode gerar efeitos adversos como: diabete melito; supressão da glândula adrenal, ganho de peso, osteoporose, úlceras pépticas, oscilações do estado de humor e susceptibilidade aumentada para o desenvolvimento de uma grande quantidade de infecções (NEVILLE et al, 2009; SCULLY et al, 2009).

45 45 É possível ocorrer remissão total e duradoura na maioria dos pacientes, permitindo que a terapia sistêmica seja suspensa com segurança sem uma recaída na atividade da doença. A remissão ocorre em, aproximadamente, 75% dos pacientes após 10 anos de terapia (SCULLY et al, 2009). O sucesso pode ser monitorado pela mensuração dos títulos de autoanticorpos circulantes usando a imunofluorescência direta (REGEZI et al, 2008; NEVILLE et al, 2009; ARMOMINO et al, 2010) PÊNFIGÓIDE CICATRICIAL O penfigóide cicatricial (PC) (Fig.11 e 12), assim com o pênfigo vulgar (PV), caracteriza-se por uma doença bolhosa autoimune, de caráter crônico e grave, em que autoanticorpos unem-se a componentes da membrana basal, gerando vesículas ou bolhas subepiteliais em mucosas e, ocasionalmente, em pele, que ao romperem-se, formam úlceras dolorosas e persistentes (LASKARIS et al, 2004; BONISSON et al, 2007; FREITAS et al, 2008; REGEZI et al, 2008; NEVILLE et al, 2009). Acredita-se que formação de bolhas com localização subepitelial produza um teto mais espesso e resistente e, portanto, vesículas ou bolhas mais duradouras do que a bolha intraepitelial do PV (REGEZI et al, 2008; NEVILLE et al, 2009). O sufixo óide é acrescentado na denominação dessa doença, pois há semelhança clínica com o PV, entretanto, as características microscópicas e o prognóstico são muito diferentes (NEVILLE et al, 2009). A lesão primária do PC tem origem heterogênea e ocorre devido à produção de imunoglobulinas e componentes do complemento (C3) que se depositam em qualquer um dos vários componentes da membrana basal, gerando uma divisão entre epitélio e lâmina própria e subsequente formação de vesículas (YAMAMOTO; PORTINHO, 2001; BONISSON et al, 2007; GREENBERG et al, 2008; NEVILLE et al, 2009). O PC acomete normalmente mulheres adultas com idade acima dos 50 anos. Alguns autores afirmam não haver predileção por raça, porém Davenport et al. (2001) citam os caucasianos como os mais afetados (LASKARIS et al, 2004; BONISSON et al, 2007; FREITAS et al, 2008; GREENBERG et al, 2008). As lesões podem envolver pele, mucosa conjuntiva, nasal, esofágica, laríngea, genital e bucal. As lesões em pele de região de cabeça e pescoço estão presentes em 20 a 30% dos

46 46 pacientes (LASKARIS et al, 2004; BONISSON et al, 2007; GREENBERG et al, 2008; REGEZI et al, 2008). As lesões bucais acometem de 90% a 100% dos pacientes com PC, sendo a gengivite descamativa a manifestação mais comum, podendo ser a única manifestação da condição. No entanto, as lesões podem apresentar caráter difuso, envolvendo mucosa alveolar, palato, mucosa jugal, língua e assoalho bucal e podem apresentar-se como vesículas intactas recorrentes ou como erosões não-específicas, bastante dolorosas e persistentes quando não tratadas. Quando comparadas com as lesões de PV, mostram difusão mais lenta e autolimitante (LASKARIS et al, 2004; BONISSON et al, 2007; FREITAS et al, 2008; GREENBERG et al, 2008; NEVILLE et al, 2009). Figura 11 - Penfigóide cicatricial erosões graves no palato Fonte: Laskaris et al Figura 12 - Penfigóide cicatricial ulcerações bucais extensas e irregulares Fonte: Neville et al

47 O envolvimento ocular está presente em cerca de 61% a 80% dos pacientes e pode ser considerada a complicação mais significativa da doença, pois pode levar ao desenvolvimento do simbléfaro, que caracteriza-se por áreas de aderências e cicatrizes entre a conjuntiva palpebral e bulbar. O dano corneal é progressivo e causa cegueira em aproximadamente 15% dos pacientes com a doença. Pesquisas indicam que 25% dos pacientes com lesões bucais, quando não tratados previamente, podem desenvolver lesões oculares (BONISSON et al, 2007; FREITAS et al, 2008; GREENBERG et al, 2008; NEVILLE et al, 2009). Ainda não existe um tratamento ideal para todos os pacientes portadores de PC sendo, portanto, necessário individualizar a terapêutica a cada condição. O manejo deve ser adotado de acordo com a severidade dos sintomas. Os fatores a serem considerados durante a escolha da melhor terapêutica são a distribuição das lesões, a atividade da doença e a resposta do paciente aos medicamentos escolhidos (GREENBERG et al, 2008; NEVILLE et al, 2009). Para pacientes com manifestação branda a moderada da doença, deve-se optar pelo tratamento com esteróides tópicos e intralesionais, pois o PC, diferentemente do PV, não é uma doença fatal e o uso de corticosteróides sistêmicos a longo-prazo pode não ter o melhor custobenefício devido aos diversos efeitos colaterais dos mesmos (LASKARIS et al, 2004; GREENBERG et al, 2008; NEVILLE et al, 2009). Quando encontradas lesões limitadas apenas à cavidade bucal, a doença pode ser controlada com aplicação de um ou mais corticóides tópicos sobre as lesões várias vezes ao dia. Após o controle das lesões bucais, deve-se suspender a aplicação. Em caso de recidiva, pode-se optar pela aplicação com alternância de dias para prevenir a exacerbação do quadro (REGEZI et al, 2008; NEVILLE et al, 2009). Para a terapêutica com agentes tópicos geralmente são utilizados o acetato de triancinolona a 0,1% ou 0,5% e propionato de clobetasol a 0,05%, com aplicações diárias de 2 a 3 vezes ao dia, durante 4 semanas. A ciclosporina tópica também pode ser efetiva na redução e desaparecimento dessas lesões (BONISSON et al, 2007). Quando utilizados em grandes áreas e por longos períodos de tempo, o clínico deve ficar atento e monitorar possíveis efeitos adversos como candidíase e a possibilidade de absorção sistêmica (GREENBERG et al, 2008). Pacientes com manifestação da doença apenas em mucosa gengival podem reduzir a severidade das lesões ao realizarem uma adequada e efetiva higiene bucal com uma escova de cerdas macias, com 47

48 48 consequente diminuição da quantidade de corticoide tópico utilizado (NEVILLE et al, 2009). Quando a terapia tópica ou intralesional não surtirem efeito, deve-se tentar terapia com corticoides sistêmicos e um agente imunossupressor (geralmente a ciclofosfamida), sendo essencial a participação de um médico no processo terapêutico (FREITAS et al, 2008; REGEZI et al, 2008; NEVILLE et al, 2009). Pacientes com lesões extensas ou em outras mucosas podem necessitar de uma terapêutica mais agressiva, com antiinflamatórios e/ou imunossupressores. Tem-se adotado uma terapia sistêmica alternativa aos corticoides sistêmicos para diminuir os efeitos colaterais. A dapsona tem sido utilizada em alguns centros onde há relatos de que esse fármaco modula condições vesiculo-bolhosas, como o pênfigóide cicatricial. A posologia indicada pela literatura preconiza a prescrição de 25 mg/dia por 3 dias, 50 mg/dia por 3 dias, 75 mg/dia por 3 dias, 100 mg/dia por 3 dias e no 13º dia 150 mg/dia (BONISSON et al, 2007; REGEZI et al, 2008). Medidas de higiene associadas à terapia medicamentosa também podem beneficiar na melhora do quadro do paciente. A administração de corticoides controla, porém não cura definitivamente a doença, motivo pelo qual a atuação do cirurgião-dentista é de fundamental importância no controle da remissão e exacerbação das lesões bucais e da evolução sistêmica da doença (LINS et al, 2009) LÍQUEN PLANO Líquen plano (LP) (Fig.13) é uma doença mucocutânea crônica comum, que frequentemente atinge a pele e a mucosa bucal. Evidências atuais indicam que a condição não consiste em uma doença autoimune clássica, porém envolve dano epitelial imunomediado por linfócitos T (SCULLY et al, 2008; REGEZI et al, 2008; CASTELS et al, 2010). O conhecimento das questões associadas ao líquen plano é de fundamental importância para cirurgiões-dentistas, pois o comprometimento bucal frequentemente antecede lesões cutâneas (MARTINS et al, 2008). O líquen plano cutâneo pode acometer aproximadamente 0,1% a 4% da população e manifesta-se classicamente como pápulas poligonais, púrpuras, pruriginosas, afetando regiões flexoras de extremidades. Alterações em linhas brancas finas (estrias de Wickham) também podem ser encontradas na glande do pênis, na mucosa vulvar e nas unhas (NEVILLE et al, 2009; CASTELS et al, 2010).

49 As lesões aparecem geralmente em adultos de meia idade, entre 30 e 60 anos, sendo mais frequentes na 5ª década de vida, com predominância do sexo feminino de 3:2, chegando a relatos de 4:1. Estudos epidemiológicos indicam que 0,1% a 2,2% da população podem ter líquen plano bucal (LASKARIS et al, 2004; GREENBERG et al, 2008; MARTINS et al, 2008; CANTO et al, 2010; CASTELS et al, 2010; HERNANDEZ et al, 2011). A etiologia ainda permanece desconhecida, mas associa-se o líquen plano com causa multifatorial como ansiedade, estresse, diabetes, outras condições autoimunes, doenças intestinais, drogas, hipertensão, infecções, neoplasias e predisposição genética. Evidências atuais têm relacionado o líquen plano com infecção pelo vírus da hepatite C, porém ainda é um dado controverso (CANTO et al, 2010; CASTELS et al, 2010; HERNÁNDEZ et al, 2011; HAKKOU et al, 2012). Atualmente relata-se 6 tipos de líquen plano bucal: tipo em placa, reticular, erosivo/ulcerativo, papular, atrófico e bolhoso. As mais relatadas, no entanto, são as formas reticular e erosiva (LASKARIS et al, 2004; NEVILLE et al, 2009; SCULLY et al, 2009;CASTELS et al, 2010). As lesões mais frequentes de líquen plano bucal são do tipo reticular. Normalmente são assintomáticas e envolvem a região posterior da mucosa jugal bilateralmente. Outras regiões como dorso e borda lateral de língua, gengiva, palato e vermelhão do lábio podem estar envolvidos simultaneamente. Classicamente essas lesões apresentam-se como pápulas brancas pequenas, simétricas que geralmente se coalescem e formam finas linhas (estrias de Wickham) ou uma rede de linhas que podem passar por melhora ou piora em semanas ou meses (GREENBERG et al, 2008; MARTINS et al, 2008; CANTO et al, 2010; CASTELS et al, 2010; HERNÁNDEZ et al, 2011). O líquen plano erosivo caracteriza-se pelo aparecimento de áreas ulceradas irregulares na região central da lesão que podem estar cobertas por uma placa de fibrina ou pseudomembrana. As lesões geralmente causam dor e desconforto, gerando incômodo. Localizam-se frequentemente em mucosa jugal, língua e gengivas e, mais raramente, em lábios, palato e assoalho bucal. (LASKARIS et al, 2004; REGEZI et al, 2008; SCULLY et al, 2008; NEVILLE et al, 2009; CANTO et al, 2010; CASTELS et al, 2010; HERNÁNDEZ et al, 2011; HAKKOU et al, 2012). 49

50 50 Figura 13 - Líquen plano erosivo - Úlcera em mucosa jugal Fonte: Laskaris et al A etiologia e patogênese do líquen plano erosivo ainda são desconhecidas, porém estudos têm mostrado que a doença relaciona-se a um antígeno epidérmico líquen-plano específico presente em algumas células epiteliais (COZZANI et al, 2008; SCULLY et al, 2009; CASTELS et al, 2010; HERNÁNDEZ et al, 2011). Esse antígeno epidérmico causa alterações na camada basal e nos estratos adjacentes do epitélio. Acima da lâmina própria pode-se observar o aparecimento de um infiltrado inflamatório mononuclear denso em faixa. Ocorre então, a degeneração hidrópica das células basais, resultando, finalmente, na separação do epitélio da membrana basal. Essa separação resulta em vesículas ou bolhas e, posteriormente, erosão e/ou ulceração (GREENBERG et al, 2008; SCULLY et al, 2008; NEVILLE et al, 2009; HERNÁNDEZ et al, 2011). As formas atrófica e erosiva podem estar confinadas à mucosa gengival, gerando um quadro denominado gengivite descamativa. Cerca de 10% dos pacientes com LPO apresentam lesões confinadas exclusivamente à gengiva (LASKARIS et al, 2004; REGEZI et al, 2008; NEVILLE et al, 2009; CANTO et al, 2010). A principal dificuldade no manejo de pacientes com líquen plano erosivo (LPE) é a natureza crônica da condição, pois revela períodos bastante oscilantes entre exacerbação e remissão. O tratamento de escolha na maioria das vezes é empírico, não apresentando padronização totalmente satisfatória e definitiva. Depende da gravidade da doença: leve, moderada ou severa (LASKARIS et al, 2004; MARTINS et al, 2008; SCULLY et al, 2009; HERNÁNDEZ et al, 2011).