OVERDENTURES IMPLANTO RETIDAS: SISTEMAS DE RETENÇÃO

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1 RAFAEL LUZ BUSTAMANTE OVERDENTURES IMPLANTO RETIDAS: SISTEMAS DE RETENÇÃO FLORIANÓPOLIS Voe * * ** " "' filfpp MEMAIMESAMM UFSC/ODONTOLOGIA BIBLICTECA SETORIAL SM.44 a. ;. "A E

2 RAFAEL LUZ BUSTAMANTE OVERDENTURES IMPLANTO-RETIDAS: SISTEMAS DE RETENÇÃO Trabalho de Conclusão apresentado ao Curso de Especialização de Prótese Dentária da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária. Orientador: Prof. Dr. Izo Milton Zani. FLORIANÓPOLIS 2006

3 BUSTAMANTE, R.L. Overdentures Implanto-retidas: Sistemas de Retenção. Trabalho de conclusão (Especialização em Prótese Dentária) Curso de Especialização em Prótese Dentária, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. RESUMO: As overdentures implanto-retidas transformaram-se em uma alternativa eficaz para os casos em que os pacientes edêntulos apresentam problemas com suas próteses totais, como a falta de estabilidade e retenção, baixa eficiência mastigatória, dissipação incorreta de cargas oclusais, perda de suporte com alteração de perfil bem como a aceitação psicológica, melhorando assim a qualidade de vida. Relacionamos informações da literatura referentes as overdentures implanto-retidas e seus sistemas de retenção, auxiliando o Cirurgião Dentista durante o seu planejamento reabilitador, para que possa selecionar o mais adequado sistema retenção para cada caso especifico. As Overdentures implanto-retidas são alternativas reabilitadoras eficazes nos casos em que os pacientes edentados apresentam problemas com suas próteses totais, melhorando assim sua auto estima, consequentemente, sua qualidade de vida. Classificamos por ordem crescente de retentividade: magnetos, o-ring, barra-clipe, ERA. Dos sistemas mais utilizados encontrados no mercado odontológico seja ele magneto, barraclipe ou de anel de retenção, cada um pode se encaixar como o sistema mais adequado para a reabilitação, independendo do grau de retenção e sim do planejamento especifico de cada caso. Palavras-chave: Overdentures. Sistemas de retenção. Attachments Overdentures.

4 BUSTAMANTE, R.L. Overdentures Implanto-retidas: Sistemas de Retenção. Trabalho de conclusão (Especialização em Prótese Dentária) Curso de Especialização em Prótese Dentária, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. ABSTRACT: Overdentures implant-restrained had been changedded into an efficient alternative for the cases where the edentulos patients present problems with its total próteses, as the lack of stability and retention, low chewer efficiency, incorrect oclusais load waste, loss of support with alteration of profile as well as the psychological acceptance, thus improving the quality of life. We relate referring information of literature to overdentures implant-restrained and its arresting systems, assisting the Surgeon Dentist during its rehabilitation planning, so that it can select the most adequate arresting system for each specific case. The Overdentures implant-restrained is alternative efficient rehabilitation in the cases where the edentados patients present problems with its total próteses, thus improving its auto one they esteem, its quality of life. We classify for increasing order of retentividade: magnetos, o-ring, bar-clip, ERA. Of the found used systems more in the odontologic market it is magneto, bar-clip or of retention ring, each one can be incased as the system most adequate for the whitewashing, independent of the degree of retention and yes of the specific planning of each case. Key words: Overdentures. Retention systems. Attachments Overdentures.

5 SUMÁRIO I INTRODUÇÃO 6 2 REVISÃO DE LITERATURA OVERDENTURES CONCEITO SISTEMAS DE RETENÇÃO Sistema Barra-clip Sistema Tipo Anel de retenção Sistema Magnético OVERDENTURE- SATISFAÇÃO GRAU DE RETENÇÃO DOS SISTEMAS 18 3 DISCUSSÃO 22 4 CONCLUSÃO 27 REFERÊNCIAS 28 UFSC/ODONTOLOGIA I t BiBL1OTECA SETORIAL?-7,717.0

6 6 1 INTRODUÇÃO A perda dos dentes, com conseqüente redução dos tecidos periodontais, altera o comportamento biomecânico das próteses totais diminuindo sua retenção e estabilidade. Essas considerações tornam-se ainda mais relevantes na mandíbula edêntula, onde a dinâmica muscular atua com maior intensidade (FREITAS; VAZ; PEDREIRA, 2003). Na última década, os implantes osseointegrados passaram a fazer parte da Odontologia, como importante alternativa de tratamento na ausência de elementos dentários naturais. Com esta possibilidade houve uma profunda modificação no planejamento e no prognóstico das reabilitações dentárias em edêntulos totais. As overdentures implanto-retidas transformaram-se em uma alternativa eficaz para os casos em que os pacientes edêntulos apresentam problemas com suas próteses totais, como a falta de estabilidade e retenção, baixa eficiência mastigatória, dissipação incorreta de cargas oclusais, perda de suporte com alteração de perfil bem como a aceitação psicológica, melhorando assim a qualidade de vida. A cada dia que passa, com o avanço das pesquisas, são lançados inúmeros sistemas de retenção para as overdentures implanto retidas, o que dificulta para o Protesista a seleção do melhor tipo de sistema de retenção a ser empregado nos diferentes casos protéticos. Esta pesquisa tem como objetivo relacionar informações da literatura referentes As overdentures implanto-retidas e seus sistemas de retenção, auxiliando o Cirurgião Dentista durante o seu planejamento reabilitador, para que possa selecionar o mais adequado sistema de retenção para cada caso especifico.

7 7 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 OVERDENTURES Conceito Branemark e colaboradores, em 1969, mostraram as pesquisas que induziram condições para uma revolução nos tratamentos odontológicos a partir dos implantes osseointegrados, incitando uma nova era de pesquisas e estudos in vivo, in vitro, que foram fundamentais para este momento da Odontologia, onde se inclui a reabilitação de edentados totais (BRANEMARK et al., 1969). As overdentures podem ser definidas como próteses totais ou parciais, que cobrem raizes ou implantes osseointegrados restaurando toda a dentição (TALLGREN, 1972). A utilização de raizes para suporte e retenção de próteses totais foi primeiramente descrita por Dolder, na década de 50, que teve seus conceitos revistos e ampliados com o advento dos implantes osseointegrados, associados a sobredentaduras (overdentures) retidas por encaixes (attachments) (FREITAS; PEDREIRA, 2003). Atualmente, os planejamentos protéticos vêm se modificando, permitindo a reposição dos dentes perdidos por meio de implantes. Na impossibilidade da colocação de implantes em números e disposição adequados, fez ressurgir as sobredentaduras, agora suportadas por implantes (BONACHELA et al., 2003). Segundo Botega et al. (2004), o conceito das overdentures envolve conexões em raizes dos dentes remanescentes e ou sobre implantes a fim de realçar a retenção e a estabilidade de próteses totais convencionais, o que permitiu obter mais confiança para a sustentação da prótese.

8 8 Cardoso et al. (2005) conceituam as overdentures como próteses totais ou parciais removíveis com mecanismos de retenção adicionais em raizes de dentes remanescentes ou em implantes, permitindo uma melhora significativa das condições de estabilidade e retenção dessas próteses, sendo conhecidas também como sobredentaduras. Para Fragoso et al (2005), a overdenture sobre implante atua de forma semelhante prótese convencional, cujo suporte é predominantemente mucoso, mas a retenção e estabilização do aparelho são amplamente melhoradas através da fixação aos implantes, apresentando-se como uma prótese muco-suportada e implanto-retida Sistemas de retenção Do ponto de vista mecânico, existem dois tipos de sistema de retenção: rígido e os semi-rígidos. Os sistemas rígidos são compostos por dispositivos que limitam os movimentos das próteses, os quais reduzem as forças que incidem sobre o rebordo alveolar, porém requerem uma maior quantidade de implantes para suportar as cargas oclusais. JA os sistemas semi-rígidos, permitem dois tipos de movimentos: rotação em torno de um eixo e translação vertical. Desta maneira, apesar da resiliência da mucosa, parte das forças oclusais vai ser absorvida diretamente pelo rebordo alveolar, diminuindo a quantidade de cargas que incidiriam sobre os implantes. A escolha do tipo de sistema de retenção depende dos seguintes fatores: (1) número de implantes; (2) localização dos implantes, em função da distância; (3) quantidade de suporte, determinada pelo comprimento e diâmetro dos implantes; (4) qualidade óssea; (5) conveniência protética e (6) custo. Como nos casos de overdentures, geralmente esses fatores apresentam-se desfavoráveis, o que provavelmente contra-indicam próteses fixas, e a maioria deles é solucionada com sistema semi-rígidos (TELLES, 2004).

9 9 Os implantes osseointegrados tornaram-se mais uma opção reabilitadora a mais na forma de tratamento para pacientes desdentados totais, proporcionando conforto e uma capacidade funcional satisfatória para os portadores de próteses. Na impossibilidade da colocação de implantes em quantidade que seja adequada para apoiar uma prótese fixa, ressurgiu as sobredentaduras agora suportadas por implantes. Assim, vários sistemas de conexão entre a overdenture e os implantes são lançados no mercado, e isto tem confundido o Cirurgião Dentista na seleção do mais adequado a ser empregado. Ha muitos tipos de encaixes que podem ser aplicados para overdentures suportadas por implantes. 0 método mais antigo relatado empregava clipes fixados à base de resina acrílica da prótese total, esses, ficaram conhecidos como barra-clipe. Posteriormente, disponibilizaram os sistemas do tipo bola identificados como "o-ring", os do tipo magnético e também o sistema ERA (AQUINO; ALVES; ARIOLI FILHO, 2005). Segundo Cardoso et al. (2005), a posição mais favorável do implante para o tratamento protético deve ser avaliada pré-operatoriamente. Assim, quando do planejamento précirúrgico, já devemos ter as possíveis opções dos sistemas de retenção a ser utilizado. Por isso, a importância de se terem modelos montados em articulador, em uma correta relação maxilo-mandibular para que possamos visualizar o espaço intermaxilar disponível para o sistema de retenção a ser escolhido. Os mais comumente utilizados em overdentures são os sistemas barra-clipe, o-ring, ERA e associação barra-oring e barra-era Sistema barra-clipe composto de uma barra metálica rígida, unida a no mínimo dois implantes que sera a base da prótese. Na região que terá contato com a barra metálica, é introduzido um clipe

10 10 plástico ou metálico, que abraça a barra quando a prótese for pressionada em uma direção perpendicular a seu longo eixo. Suas indicações são: em overdentures mandibulares retidas por dois implantes e em overdentures instalada na maxila, onde deverá ser confeccionada com maior critério, dispondo-se o mínimo de 4 implantes. Os autores descreveram os tipos de formato da barra em relação a sua secção transversal onde identificaram quatro tipos básicos de formato: oval, circular, circular com reforço (Hader) e retangular (figura 1). Com relação aos clipes, podem ser utilizados os metálicos e os plásticos. 0 clipe plástico é encontrado em materiais tipo polietileno, polipropileno, nylon e outros (FERNANDES et al., 1999); BONACHELA e ROSSETTI ( 2003). 1 igura 1. (Formato de barra: oval, circular, hader e retangular respectivamente) Fonte: BONACHELA e ROSSETTI 2003; TELLES et al Os clipes plásticos são vantajosos porque sua manutenção é mais fácil, e geralmente são menos caros do que o metal. Além disso, os clipes plásticos produzem menor desgaste da barra metálica do que o clipe metálico (SADOWSKY, 1997). A localização bem planejada dos implantes permitirá uma adequada construção protética da barra. A barra que feruliza os implantes deve ser suficientemente longa (cerca de 20 mm) e proporcionar uma linha reta ao longo do segmento anterior da mandíbula. Os implantes colocados simetricamente em relação ao ponto mediano da mandíbula, devem estar afastados em aproximadamente 22 a 24 mm. Se os implantes estiverem muito próximos barra resultante sera muito curta, e uma barra muito curta pode não garantir uma orientação definida, nem uma retenção adequada para a prótese removível Se os implantes forem colocados muito distalmente no arco, a barra de conexão em linha reta estará associada a

11 11 problemas funcionais e de construção, como, por exemplo, invasão do espaço da lingua. (SPIEKERMANN et al., 2000). Segundo Williams et al. (2001), o uso recomendável de barras conectoras entre os implantes das overdentures deve estar relacionado a vários fatores dentre os quais a facilidade de localização e colocação dos fixadores, o potencial da estabilidade dos implantes de prognósticos aquém do ideal e o potencial em fornecer Area de superficie adicional para o suporte vertical quando em funcionamento. importante que haja alguma liberdade entre o clipe e a barra, permitindo que ocorra um pequeno movimento da prótese durante a função mastigatória, reduzindo assim a tensão na resina em torno do clipe, diminuindo a possibilidade de fratura (JEMT, 1992). Spiekermann et al. (2000) salientaram que o movimento de rotação anterior da prótese deve existir, para que não ocorram cargas torcionais excessivas nos implantes e na própria prótese. Com as características aqui descritas, acrescidas dos cuidados em relação A fase laboratorial, a overdenture, tanto maxilar quanto mandibular, reunirá condições para um adequado desempenho biomeanico, minimizando as cargas sobre implantes, resultantes não só da ancoragem na Area basal, mas também do fato do mecanismo de retenção permitir os movimentos de rotação antero-posterior e diminuídas cargas no sentido vertical (CARDOSO et al., 2005) Sistema tipo anel de retenção (0-RING) Esse sistema apresenta-se como uma solução de técnica para confecção simplificada e de menor custo quando comparado a outros retentores, além da facilidade de manutenção e

12 12 melhor controle de placa. Sob o ponto de vista biomeanico, vale ressaltar o fato de que a esplintagem ou conexão dos implantes por meio de uma barra pode proporcionar, teoricamente, maior estabilidade e melhor distribuição das cargas oclusais entre os implantes conectados. Quanto As desvantagens deste, podem incluir-se a necessidade de reembasamentos da base da overdenture inerente a todas as próteses mucosuportadas; a necessidade anual de avaliação e reaperto dos parafusos centrais dos implantes, sendo esta causada provavelmente pela característica removível da prótese de recobrimento; e a troca geralmente em regime anual dos anéis elásticos na base da overdenture, regida pelo desgaste verificado em cada caso (TEIXEIRA, 1996). 0 sistema tipo anel de retenção é indicado nos casos de sobredentaduras retidas por implantes independentes e é composto por duas partes, sendo que uma é parafusada ao implante e a outra fixada na prótese. Esse sistema requer perfeito paralelismo entre os implantes, caso contrario sofrerá desgaste acentuado, provocado pela concentração de tensão (FERNANDES et al., 1999). Telles et al. (2004) relatou que a conexão consiste basicamente de um intermediário com um encaixe esférico (tipo bola ou em anel cilíndrico), parafusado sobre o implante, e uma cápsula ou fêmea, que possui um anel de retenção, incorporada na base da prótese. Este tipo de encaixe possibilita movimentos verticais e rotacionais da sobredentadura, mas exige que os implantes estejam relativamente paralelos entre si para permitir a inserção da prótese. Está indicado quando a distância entre os implantes é grande e também pode ser usado como complemento para outros sistemas de encaixe. Apesar de seguirem o mesmo conceito funcional, os sistemas tipo anel de retenção disponíveis no mercado apresentam algumas diferenças entre si. Dependendo da empresa fabricante, os sistemas podem ser encontrados com inúmeras denominações, tais como: 0-

13 13 ring, encaixe tipo bola ou esférico (Figura 2), Dal-Ro, DaIla Bona, ERA, entre outros (TEL LES et al., 2004). Figura 2. ( Sistema tipo bola) Fonte: CARDOSO et al Os encaixes ERA proporcionam uma retenção simples e eficaz, utilizando uma variedade de graus de retenção através de um código colorido. 0 encaixe macho, mecanicamente ancorados na base da prótese, fornece resiliencia vertical e movimento universal de rotação. Os encaixes macho tem aproximadamente 3 anos de vida fail e são facilmente substituidos. 0 ERA (Figura 3) esta disponível para diversos sistemas de implantes, além disso, caso o alinhamento dos implantes necessite ser corrigido, o mesmo oferece conexões com 5, 11 e 17 graus de compensação (Figura. 4) (AQUINO; ALVES; ARIOLI FILHO, 2005). Figura. 3 ( Sistema ERA) Fonte: site fabricante Figura 4 (Pilares angulados) Para Cardoso et al. (2005) o sistema o-ring é um attachment resiliente onde os Implantes não se encontram ferulizados, e a carga transmitida pela prótese it-a se dividir de forma independente sobre cada um dos implantes e também sobre mucosa alveolar. 0 sistema o-ring para implantes se apresenta na condição de um pilar (macho) com cinta metálica de

14 14 altura variável, aparafusados sobre implantes com hexágono externo e uma cápsula (fêmea), que possui internamente um anel de retenção. Durante a mastigação, esse conjunto machofêmea permite movimentos rotacionais e no sentido vertical. A confecção de uma overdenture com os sistemas do tipo anel de retenção é bem mais fácil para o técnico e o clinico, se comparados com o sistema barra-clipe. Não precisamos fundir uma estrutura e não teremos problemas de ajuste passivo dessa estrutura sobre os implantes. Isso simplifica o processo laboratorial e o tempo clinico. Quando se colocam múltiplos implantes, esse tipo de attachment não admite divergências entre os implantes maiores que 5 a 8 graus Sistema Magnético A retenção por magnetos é indicada para implantes não ferulizados e possui duas unidades funcionais que são responsáveis pela retenção proporcionada ao sistema: o magneto, que é fixado na overdenture, e a base, que é fixada diretamente no implante ou no componente transmucoso (FUGIMOTO, 1998). No sistema magnético utilizam-se de 2 a 4 elementos. Aumentar o número de componentes pode dificultar a remoção da prótese pelo paciente. É indicado especialmente para casos que apresentam reduzida ancoragem dos implantes, implantes curtos ou instalados em Areas de baixa qualidade óssea. Os magnetos permitem deslocamento horizontal da prótese, possibilitando uma menor taxa de transferência de tensões não-axiais para os implantes (FERNANDES etal., 1999). 0 principio de utilização dos magnetos é simples: parafusos de aço são inseridos na base do implante e os attachments magnéticos são afixados na base da prótese usando resina

15 15 acrílica. Dois dos mais conhecidos sistemas de magnetos usados mundialmente são os de Jackson e os de Shiner. Ambos utilizam os magnetos permanentes denominados de terrasraras. Mesmo pequenos magnetos desse tipo possuem uma alta capacidade de força magnética, próximo a 8N. Sua simplicidade de uso, custo relativamente baixo e alta coercividade, ou seja, magnetismo que não diminui com o tempo, tem levado o incremento de seu uso. A desvantagem mais séria dos magnetos é que eles têm tendência à corrosão quando em contato com os fluidos da cavidade bucal. Todavia, afirma-se até o momento que os produtos de corrosão não são tóxicos, apesar de frequentemente descolorirem permanentemente o acrilico da base da prótese e a gengiva circunvizinha. Devido à tendência dos magnetos sofrerem corrosão torna necessário isolá-los completamente dos tecidos da cavidade bucal. Assim, alguns magnetos são revestidos com ligas biocompatíveis e hipoalergenicas (SPIEKERMANN et al., 2000). Os dispositivos magnéticos podem ser encontrados em dois tipos básicos: com campo magnético aberto e com campo magnético fechado. Os de sistema aberto apresentam elétrons desorganizados, interferindo nas estruturas adjacentes acarretando em processos inflamatórios dos tecidos, o que poderia resultar, a longo prazo, na perda das condições de osseointegração. sempre preferível utilizar dispositivos magnéticos com campo fechado, onde os elétrons encontram-se organizados num mesmo sentido, não interferindo na fisiologia dos tecidos, uma vez que os danos que os dispositivos de campo aberto podem causar aos tecidos que os circundam, tornando-os mais suscetíveis a processos inflamatórios (TELLES et al., 2004). Por causa da configuração geométrica plana e simples (Fig. 5), os fixadores imantados apresentam menor retentividade, próximo a 4N no pico de carga de deslocamento e baixos valores tensivos. Esta característica retentiva reduzida pode ser desejável para pacientes com pouca destreza manual, que podem ter dificuldade na inserção e remoção da overdenture. Sob condições especificas, a combinação das características retentivas do sistema de fixação com

16 16 as condições e necessidades fisicas do paciente pode ser uma importante consideração no planejamento do tratamento e critico para o sucesso da reabilitação (CHUNG et al., 2004). Figura. 5. ( Magnetos) Fonte: BONACHELA e ROSSETTI Overdentu re Satisfação Valcanaia et al. (1997) constataram que quanto ao nível de satisfação dos pacientes submetidos a tratamento reabilitador com overdentures, 53,64% responderam que os resultados corresponderam as suas expectativas, enquanto que 43,9% dos pacientes afirmaram que suas expectativas foram superadas. A satisfação do paciente com as overdentures retidas por implante está relacionada com a estética e funcionalidade. 0 conforto clinico obtido depende de muitos fatores, incluindo o grau de retentividade fornecido pela localização e orientação correta dos implantes, ajuste da prótese, uso de componentes de fixação e confecção adequada da prótese (WILLIAMS et al., 2001). Frossard et al. (2002) compararam o grau de satisfação de 43 pacientes que utilizaram prótese total inferior e que posteriormente foram tratados com uma prótese tipo overdenture retida por barra. Dos resultados observaram que 97,67% dos pacientes entrevistados não consideravam o trabalho anterior estável, e 9,3% dos pacientes mostraram-se insatisfeitos

17 17 quanto A. instabilidade da overdenture posteriormente instalada. Segundo a pesquisa, 16,28% dos pacientes com prótese total convencional se mostraram satisfeitos esteticamente, e este número sobe para 93,02% quando se trata de pacientes com overdentures. Com relação dificuldade na fonética com as próteses, nenhum paciente com overdenture manifestou algum tipo de reclamação, enquanto este fato foi constatado em 25,58% dos pacientes com prótese total convencional. Freitas e Pedreira (2003) salientaram que a satisfação do paciente reabilitado com overdentures implantossuportadas esta vinculada à estética e ao conforto obtido, sendo este último dependente do grau de retenção. Segundo Botega et al. (2004), a confecção de uma prótese total que ofereça ao paciente, conforto, função e harmonia estética junto com a estabilidade e a retenção é um dos procedimentos mais desafiadores na prática odontológica. Os dentes naturais assumem um papel importante quando relacionados à estética facial. Contudo, sua maior função esta vinculada à mastigação, propiciando desta forma saúde. A principal queixa relatada pelos pacientes desdentados totais refere-se à instabilidade da prótese total inferior, devido a pouca Area de suporte e à coordenação neuromuscular necessária para estabilizar a peça protética. Assim, algumas pessoas não conseguem aceitar as limitações deste recurso reabilitador, bem como os problemas sociais oriundos do fato de serem totalmente desdentados. Logo as overdentures trouxeram muitas vantagens em relação a uma melhor retenção e estabilidade das próteses totais, beneficiando o paciente com o aumento da eficiência mastigatória. (AQUINO; ALVES; ARIOLI FILHO, 2005).

18 Gran de Retenção dos Sistemas Van Kampen et al. (2003) realizaram um estudo para esclarecer a respeito dos sistemas de retenção mais utilizados em overdentures mandibulares. 0 alvo da pesquisa foi em relação à força de deslocamento (vertical e horizontal), pois são fatores chaves para o sucesso das overdentures. Realizaram um levantamento com 18 pacientes portadores de próteses totais mandibulares. Posicionaram dois implantes na região entre os forames mentoniano, em cada paciente, de acordo com um protocolo padronizado. Uma nova prótese total convencional foi confeccionada, de acordo com um esquema protético padrão, com uma oclusão balanceada e incluindo o uso de dentes acrílicos anatômicos. Seis grupos de três tipos de attachments foram selecionados, cada grupo com uma seqüência diferente de attachment. Cada tipo foi usado durante um período de 3 meses. Foram utilizados: Sistema magnético ( magneto ES da Dyna), Sistema 0-ring (Frialit-2, Friadent, Friedrichsfeld, Germany), Sistema barra-clipe (barra redonda conjuntamente com clipe metálico, Friadent, Friedrichsfeld, Germany). Os teste realizados, in vivo, foram executados 1 semana após a instalação dos attachments e após 3 meses de função. A força da retenção dos o-ring e barra-clip não diferiu significativamente, com valores médios de 29,7 e 31,3 N, respectivamente. A força da retenção, para os sistemas pesquisados, não mudou após 3 meses de uso. Para os magnetos, o valor médio de retenção encontrado foi de 8,1 N. Freitas; Voz; Pedreira, (2003) avaliaram a perda de retenção sofrida por dois modelos de attachments para Overdentures do tipo barra/clipe (Conexão Sistemas de Prótese, Brasil e Stemgold Implamed, Brasil), durante 5 anos de uso simulado, utilizando-se 1 e 2 clipes sobre a barra, correlacionando o tempo de uso das overdentures e a resistência a remoção das mesmas. Utilizaram uma barra plástica de secção circular e 15 clipes plásticos de cor branca (Conexão,Brasil) e uma barra Hader de secção "fechadura" e 15 clipes plásticos de cor

19 19 amarela (Sterngold). As barras foram fixadas a 2 análogos Standard posicionados sobre um modelo de aço. Os corpos de prova foram divididos em 4 grupos: (1) base contendo 1 clipe da Conexão; (2) base contendo 2 clipes da Conexão; (3) base contendo 1 clipe da Stemgold; (4) base contendo 2 clipes da Sterngold. Os clipes foram capturados sob 40 bases de overdentures e submetidos à ciclagem mecânica na máquina de ensaios mecânicos (Material Test System 810, velocidade de deslocamento vertical de 2 mm/min, freqüência 2 Hz, amplitude 0,3 mm) a 5400 ciclos. 0 teste estático de resistência ao deslocamento foi realizado em intervalos de tempo pré-estabelecidos (inicial, 6 meses, 1 a 5 anos) entre os períodos de ensaio dinâmico realizados na mesma máquina. Ambos os grupos de attachments tiveram sua capacidade retentiva diminuída ao longo do experimento, sem diferença estatisticamente significante entre os intervalos de tempo analisados; o tempo de uso influenciou a capacidade retentiva dos attachments devido a alterações na memória elástica dos mesmos. Nenhum attachment sofreu perda total de sua retentividade. Bonachela et al. (2003) avaliaram e compararam a capacidade retentiva entre dois sistemas 0-ring e 0-S0 e dois sistemas ERA (capsula cinza e branca), a partir da simulação das funções, de inserção e remoção, do inicio, 6 meses, 1, 2, 3, 4 e 5 anos depois. Dois implantes do tipo Brinemark foram fixados em duas bases metálicas trapezoidais, sendo os testes de inserção e remoção feitos em uma máquina adaptada para este propósito, usando um sistema de correias e polias, movendo um virabrequim. A fim de evitar o aquecimento, os corpos de prova foram irrigados constantemente com saliva artificial, simulando o meio bucal. Os testes de resistência ao movimento axial foram realizados numa máquina de ensaios universal em períodos de tempo pré-estabelecidos, antes e após o término do ciclo. Concluíram que houve perda de retenção de todos os sistemas testados, porém o sistema ERA apresentou, desde o inicio, maior retenção quando comparado aos outros sistemas e a cápsula cinza mostrou o melhor resultado no final da simulação.

20 20 Chung et al. (2004) estudaram a magnitude da força retentiva nas sobredentaduras retidas por implante usando uma variedade de sistemas de retenção, comparando e caracterizando os retentores mais utilizados para overdentures. Foi construido um modelo de mandíbula edentula em gesso pedra com dois implantes Branemark de 4mm x 13mm incorporados na região de caninos, onde a osseointegração foi simulada a partir da fixação rígida dos implantes. Os atachments foram incluídos em uma overdenture experimental reforçada com metal cromo-cobalto, sendo projetada para ser deslocada do modelo por uma máquina universal de testes. Uma placa base da overdenture, confeccionada em resina fotopolimerizável, serviu para a fixação dos sistemas seguindo as instruções dos fabricantes. A força tensiva de deslocamento foi aplicada com uma velocidade de cruzeta de 50mm/min, onde essa velocidade foi considerada clinicamente próxima do movimento relevante da overdenture. Os sistemas avaliados foram: Barra Hader, Clipe metal, Locator branco, Locator rosa, Esfera Spheroflex, imã Shiner, ima Maxi, imã Magnedisc, Era branco e Era cinza. Cada dispositivo foi testado em 5 amostras do sistema de fixação. Os resultados foram analisados e comparados estatisticamente. As cargas de deslocamento para todos os sistemas variaram de 3,68N a 35,24N. Os resultados sugerem que os dados avaliados podem ser agrupados de acordo com as características retentivas: Alta (Era cinza) com pico de carga de 35,24N, Média (Locator branco, esfera Spheroflex, barra Hader, clipe metal e Era branco) com valores entre 23,76 a 28,95N de pico de carga, Baixa (Locator rosa) com valor de 12,33N e Muito Baixa (imã Shiner, imã Maxi e imã Magnedisc) com pico máximo de 3,88N. Botega et al. (2004) avaliaram e compararam a força de retenção e a resistência A fadiga de conexão de overdentures. Foram selecionados dois sistemas de encaixes: Conexão e Lifecore. Cada um oferece dois sistemas de conexão: 0-ring e Barra-Clip. Vinte amostras (Oring e Barra-Clip) foram preparadas e divididas em quatro grupos: (1) Conexão/O-ring; (2) Conexão/Barra-Clip; (3) Lifecore/O-ring e (4) Lifecore/Barra-Clip, com cinco amostras em

21 21 cada grupo. As amostras foram submetidas ao teste mecânico da fadiga usando uma máquina hidráulica (servohydraulic) que executa 5500 ciclos da inserção e da remoção (f= 0.8 hertz), o que corresponde a 5 anos de uso, imerso em saliva artificial. Os valores da força da retenção foram calculados antes do teste da fatiga e após 3000 e 5500 ciclos da inserção e da remoção. A Conexão Barra-Clipe apresentou os valores mais elevados 44,61N. Para o sistema 0-ring, o do fabricante Lifecore registraram valores maiores em relação ao do fabricante Conexão, 19,75 e 13,91N, respectivamente. A simulação de 5 anos de inserção e de remoção, mostrou que não houve fraturas de conexões e diminuição dos valores da força de retenção. Os sistemas de retenção avaliados no estudo foram considerados adequados para o uso clinico, porque os valores da força da retenção foram mais elevados do que o valor considerado mínimo (5N) para a estabilidade do overdenture.

22 22 3 DISCUSSÃO A perda dos elementos dentários, com conseqüente redução dos tecidos periodontais, está entre as situações odontológicas mais comuns no paciente idoso. Alterações do comportamento biomecánico das próteses totais diminuem sua retenção e estabilidade, levando a uma redução na força mastigatória e a problemas de dicção que podem interferir no convívio social. Essas considerações tornam-se ainda mais relevantes na mandíbula edentula, onde a dinâmica muscular atua com maior intensidade (FREITAS; VAZ; PEDREIRA, 2003); (AQUINO; ALVES; ARIOLI FILHO, 2005). Estudos tem demonstrado que a partir da utilização de implantes em pacientes edentulos, os pontos desfavoráveis no uso de próteses totais estão sendo reduzidos quando confeccionamos sobredentaduras implanto-retidas. Os implantes osseointegrados tern sido empregados para incrementar o suporte, a estabilidade e a retenção das próteses totais, bem como melhorando o convívio social dos portadores (FROSSARD et al., 2002); (FREITAS; VAZ; PEDREIRA, 2003); (BONACHELLA et al., 2003); (CHUNG et al., 2004); (AQUINO; ALVES; ARIOLI FILHO, 2005). Os sistemas de retenção para overdentures estão disponíveis no mercado em diversos tipos e indicações. Com o crescente número destes, cada vez mais pesquisas são necessárias para determinar a relação biomecânica destes dispositivos com os implantes, bem como o tempo aproximado de uso de cada attachment, sem que este apresente fadiga que possa comprometer o processo de osseointegração e o desempenho da prótese (BONACHELA et al., 2003). Muito embora se discuta o efeito desta fadiga sobre os implantes osseointegrados, os fabricantes de attachments não apresentam ainda uma coerência em relação ao tempo de uso ideal dos sistemas e tempo de troca ou substituição, informando que após seis meses de uso,

23 23 os componentes plásticos deveriam ser substituidos, porém não mencionam a periodicidade (BONACHELA et al., 2003). A retenção inicial de um determinado sistema de fixação pode indicar a sua previsibilidade clinica e desempenho, influenciando assim a aceitação da prótese pelo paciente. Estudos têm avaliado a retentividade dos fixadores de sobredentadura retida por implante. A indicação de um número maior de implantes, localização, material e desenho adequado dos fixadores podem ter um papel significante no uso e sucesso particular de um determinado tratamento protético sobre implante. Salientam que a determinação de um grau clinicamente aceitável de retenção deve ser feita em relação ao desempenho durante o funcionamento e a habilidade do paciente em colocar e remover adequadamente a prótese, bem como, o perfil psicológico e estado emocional pode estar relacionado com a expectativa do nível de retentividade e suporte (WILLIAMS et al., 2001). A retentividade e a longevidade dos attachments são temas freqüentemente abordados em estudos clínicos e laboratoriais. No entanto não foram ainda estabelecidos critérios para a indicação de sistemas específicos para as diferentes situações clinicas, dificultando o planejamento protético dos casos (FREITAS; VAZ; PEDREIRA, 2003). Para Rutkunas e Mysutani (2004), estudos adicionais são necessários para esclarecer a escala do comportamento da retenção e da fadiga dos mecanismos de retenção sistemas para overdentures além do que os attachments de conexão com propriedades retentivas e estabilizadoras devem ser selecionados a partir das características de cada caso sendo que a compreensão das propriedades pode ajudar na seleção apropriada dos sistemas de retenção (attachments) das overdentures. Para Chung et al. (2004), em pacientes idosos, podem ser preferíveis, os mecanismos de fixação que permitem a fácil colocação e remoção da prótese e aquele que são higienizados facilmente. Portanto, sob condições especificas, a combinação das características retentivas do

24 24 sistema de fixação com as condições e necessidades fisicas do paciente pode ser uma importante consideração no planejamento do tratamento e critico para o sucesso da restauração, corroborando com a pesquisa de Van Kampen et al. (2003), que registram que os sistemas magnetos são associados a um nível mais baixo de estresse no implante porque o campo magnético não resiste a forcas horizontais, sendo assim, indicados não só para pacientes idosos bem como para casos em que a inserção óssea dos implantes não é a ideal. Bonachela et al. (2003) e Chung et al., (2004) apresentaram trabalhos sobre sistemas de encaixes para sobredentaduras. Demonstraram a perda da capacidade retentiva ao longo dos experimentos que atribuíram As diferentes naturezas dos materiais ou A fadiga decorrente das sucessivas inserções e remoções, determinando melhores ou piores desempenhos dos encaixes nos períodos de tempo simulado. Esses trabalhos evidenciam a constante preocupação, por partes dos autores, em estabelecer parâmetros que norteiem a escolha do sistema ideal de encaixes para cada planejamento, tendo em vista a diversidade de formas e modelos encontrados no mercado. Chung et al. (2004) relatam a respeito do período de destacamento que pode ser definido como o tempo necessário para o sistema de retenção perca a retentividade ou se solte do pilar durante uma separação forçada. Este parâmetro possui significância clinica óbvia na retenção e estabilidade da prótese durante a função, entretanto, um período de destacamento adequado do fixador pode também servir como mecanismo de segurança mecânica peculiar àquele sistema de fixação que prontamente se solta quando cargas excessivas são experimentadas pode bloquear a transmissão de forças potencialmente deletérias ao implante e a critica interface osso-implante. Portanto, fixadores de destacamento rápido podem diminuir a transmissão de forças potencialmente deletérias As estruturas de suporte mecânico e biológico. Botega et al. (2004), a partir da sua pesquisa referente a força de retenção e a resistência da fadiga de sistemas o-ring e barra-clipe, concluíram que a simulação de 5 anos de inserção e

25 25 remoção mostrou que não houve diminuição dos valores da força de retenção, conflitando com a pesquisa de Gamborena et al. (1997), Bonachela et al. (2003), Chung et al. (2004), em que os autores na suas respectivas pesquisas concluíram que há perda de força de retenção dos sistemas ao longo do experimento. Sugerem que este aumento de retenção é devido a deformação de componentes plásticos dos mecanismos, que resulta no aumento da rigidez ou no aumento da aspereza de superfície após o uso inicial. Van Kampen et al. (2003) chamaram atenção para necessidade de haver conhecimento por parte dos dentistas para a escolha correta, para ter sucesso no tratamento de overdentures. Mesmo que os protesistas pareçam preferir a esplintagem dos implantes por meio de um sistema barra-clipe os sistemas magnéticos oferecem algumas vantagens potenciais para casos específicos. Existem opiniões divergentes na literatura odontológica a respeito de qual sistema seria o mais vantajoso, se os esplintados (barras) ou os independentes (anéis de retenção e magnetos), para suportar uma sobredentadura. A biomecânica, a liberdade de rotação da sobredentadura e a direção axial das cargas que incidem sobre os implantes são normalmente apontadas como vantagens dos sistemas do tipo barra-clipe. (JEMT, 1992); (SPIEKERMANN et al., 2000); (TELLES et al., 2004); (CARDOSO et al., 2005). Sabe-se que a mandíbula sofre deformações transitórias durante os movimentos de mastigação. Com os sistemas tipo anel de retenção, os dois implantes ficam independentes e podem acompanhar as deformações do corpo da mandíbula. Por outro lado, com os sistemas tipo barra-clipe, a conexão rígida entre os implantes tende a contrapor essas deformações, fazendo com que mais tensões fiquem concentradas no osso ao redor dos implantes (TELLES et al., 2004); (CHUN, et al. 2005). Na maxila, acredita-se que os sistemas independentes teriam um potencial maior de gerar sobrecargas aos implantes, pois estes geralmente estariam inclinados para vestibular

26 26 devido ao padrão de reabsorção do rebordo. Além disso, em função da qualidade ruim do osso normalmente encontrada na maxila, os implantes devem, sempre que possível, serem esplintados com sistema barra-clipe. (SPIEKERMANN et al., 1995). Em condições ideais, os sistemas tipo anel de retenção e barra-clipe promovem retenção adequada para as sobredentaduras. Este não é importante fator diferencial entre os sistemas, para a maioria das situações clinicas, porque um mesmo fabricante pode disponibilizar componentes protéticos com dispositivos apresentando graus variáveis de retenção. Entretanto, quando os implantes estiverem muito próximos, impossibilitando a confecção de uma barra com comprimento adequado, o que restringiria o número de clipes a serem colocados, melhores resultados podem ser obtidos com o uso de sistemas independentes (TELLES et al., 2004). Os autores, Telles et al., (2004) e Cardoso et al. (2005) corroboram no que diz respeito ao espaço protético disponível sob a prótese, determinado pela DVO e pelas alterações teciduais ocorridas após exodontias, salientando que são fatores importantes na escolha do sistema a ser empregado na reabilitação com sobredentaduras.

27 27 4 CONCLUSÃO A partir do levantamento de informações realizado sobre Overdentures implanto-retidas e seus sistemas de retenção, conclui-se que: * As Overdentures implanto-retidas são alternativas reabilitadoras eficazes nos casos em que os pacientes edentados apresentam problemas com suas proteses totais, melhorando assim sua auto estima e consequentemente, sua qualidade de vida. * A partir dos trabalhos levantados podemos classificar por ordem crescente de retentividade: Magnetos, 0-ring, Barra-clipe, ERA. * Dos sistemas disponíveis no mercado odontológico, seja ele magneto, barra-clipe ou de anel de retenção, cada um pode se encaixar como um sistema adequado, independendo do seu grau de retenção, mas sim do planejamento especifico de cada caso.

28 28 REFERÊNCIAS AQUINO, E.B. de; ALVES, B.P.; ARIOLI FILHO, J.N. Sistemas de encaixes utilizados em Overdentures Implantossuportadas. PCL, Curitiba, v.7, n.36, p , abr./jun BONACHELA, W. C. et al. Avaliação comparativa da perda de retenção de quatro sistemas de encaixes do tipo ERA e 0-RING empregados sob overdentures em função do tempo de uso. J. Appl. Oral Sci., v. 11, n.1, p , BONACHELA, W.C.; ROSSETTI, P.H.O. Das raizes aos implantes osseointegrados: planejamento tendências e inovações. São Paulo: Santos, BOTEGA, D. F et al. Retention force and fatigue strength of overdenture attachment systems. J. Oral Rehabil., Oxford, v.31, p , BRANEMARK, P. I. et al. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I- Experimental studies. J. Plast. Reconstr. Surg., v.3, p , CARDOSO et al. 0 Passo a Passo da Prótese sobre Implante Da 2' Etapa Cirúrgica Reabilitação Final. São Paulo: Santos, p , H.-J. CHUN, et al. Stress distributions in maxillary bone surrounding overdenture implants with different overdenture attachments. J. Oral Rehabil. v.32, p , CHUNG, K-W. et al. Retention characteristics of attachment systems for implant overdentures. J. Prosthodont., Philadelphia, v.13, n.25, p , Dec FERNANDES, C.P. et al. Sobredentaruras retidas por implantes osseointegrados. In: Sistemas de Encaixes Utilizados ern Overdentures Implantossuportadas. PCL a.7, v.7, n.36, abr/jun FRAGOSO, W.S. et al. Overdenture implante-retida. RGO. v.53, n.4, p , nov./dez FREITAS, R.; VAZ, L. G.; PEDREIRA, A. P. R. V. Avaliação Comparativa da Perda de Retenção de Attachments do Tipo Barra/Clipes Usados em Overdentures. Rev. Odontol. UNESP, v.32, n. 2, p , jul./dez FROSSARD, W. M., et al. Grau de satisfação do paciente A. terapia de sobredentadura inferior implanto-retida. RBO., Rio de Janeiro, v.59, n. 1, p , FUGIMOTO, T. Use of new magnetic attachments for implant-supported overdentures. J Oral Implantol., Abington, v. 24, n. 3, p , JEMT, T. Failures and complications in 92 consecutively inserted overdentures supported by Branemark implants in severely resorbed maxillae: a study from prosthetic treatment to first annual check-up. J. Oral Maxillofac Implants, Philadelphia, v. 7, p , 1992.

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