INSTITUTO DE CIÊNCIA DA SAÚDE FUNORTE - SOEBRAS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIA DA SAÚDE FUNORTE - SOEBRAS IMPLANTE EM PACIENTE HIPERGLICÊMICO IRIS ALVES ANÁPOLIS-GO. 2010

2 1 IRIS ALVES IMPLANTE EM PACIENTE HIPERGLICÊMICO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do CIS FUNORTE NÚCLEO ANÁPOLIS, como parte dos requisitos para obtenção de Especialista. ORIENTADOR: Profª Esp. Cínara Itagiba Leite. ANÁPOLIS-GO 2010

3 2 Agradeço primeiramente a Deus e de forma especial aos meus pais (+) e à minha esposa e filhas pela motivação na conclusão do curso.

4 3 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Justificativa Proposição Metodologia IMPLANTODONTIA Implantes Dentários PORTADORES DE HIPERGLICEMIA (DIABETES MELLITUS) O diabetes na cadeira do profissional de Odontologia FORMAS DE TRATAMENTO IMPLANTODÔNTICO UTILIZADAS PARA 19 OS PORTADORES DE HIPERGLICEMIAS Protocolo de atendimento odontológico a portadores de Hiperglicêmia Implantodontia e os portadores de diabetes CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 31

5 4 1. INTRODUÇÃO Para a realização de qualquer implante, o correto em termos de cirurgia, é fazer-se um planejamento que tenha como parâmetro o conhecimento profundo do paciente, seja de origem sistêmica ou local. Desta forma, o sucesso cirúrgico é quase garantido. Implantes dentários são suportes ou estruturas de metal posicionadas cirurgicamente no osso maxilar abaixo da gengiva. Uma vez colocados, permitem ao dentista montar dentes substitutos sobre eles. Um dos fatores importantes a serem observados quando da colocação e duração dos implantes dentários é a hiperglicemia. Hiperglicemia é o aumento da glicose (açúcar) no sangue. A principal causa da hiperglicemia é o diabetes que ocorre devido a uma disfunção do pâncreas por ausência, diminuição ou ação inadequada da insulina, o hormônio responsável pela manutenção dos níveis de glicose no sangue. Este fato, quando da necessidade da realização de implantes exige cuidados especiais, como, por exemplo, realização de exames clínicos e anamnese bem rígidos e minuciosos e solicitação de hemogramas completos antes de se iniciar o tratamento. Em cada 1000 pessoas situadas na faixa etária entre 25 e 44 anos, 17 são afetadas pelo diabetes mellitus. A partir da faixa etária acima de 65 anos, em cada 1000 pessoas, 79 são afetados por esta doença. Desta forma, dos pacientes adultos que procuram o tratamento odontológico, 3 a 4% são diabéticos (SONIS; FAZIO; FANG, 1996, apud SOUSA et al, 2003). O paciente diabético apresenta muitas alterações fisiológicas que diminuem a capacidade imunológica e a resposta inflamatória, aumentando a susceptibilidade às infecções. Dentre as afecções sistêmicas que podem estar presentes nesses pacientes, estão inúmeras alterações bucais (BANDEIRA et al., 2003; CASTILHO; RESENDE, 1999, apud SOUSA et al, 2003).

6 Justificativa O conhecimento aprofundado sobre esta doença, como também os métodos a serem utilizados quando do tratamento odontológico, mais especificamente na área de Implantodontia, e os grandes riscos advindos do mesmo, aliados ao crescente aumento por pessoas hiperglicêmicas por este tipo de tratamento, são as principais justificativas para a realização da presente pesquisa Proposição Compreender o contexto histórico relacionado à implantes em pacientes hiperglicêmicos. Caracterizar os tipos de diabetes I e II; Esclarecer sobre os procedimentos corretos e as intercorrências em diferentes tipos de pacientes hiperglicêmicos em Implantodontia Metodologia Na realização da presente pesquisa, foram utilizados como componentes metodológicos, pesquisas bibliográficas, teses, dissertações e portais de periódicos na internet. Para sua melhor explicitação, o mesmo foi dividido em capítulos. O primeiro capítulo apresenta esclarecimentos sobre Implantodontia; o segundo esclarece questões relativas à doença Diabetes; o terceiro capítulo apresenta as varias formas de tratamento implantodôntico utilizadas para os portadores de hiperglicemias. Ao final desta pesquisa, espera-se esclarecer os cuidados necessários que se deve ter com os pacientes hiperglicêmicos quando da realização de cirurgias implantodontológicas, pois as consequências advindas de procedimentos inadequados são altamente prejudiciais ao portador de tal doença.

7 6 2. IMPLANTODONTIA A Implantodontia é o ramo da Odontologia que recupera espaços edêntulos através da inserção de raízes dentárias artificiais que suportarão uma prótese de dente (coroa). Isso ocorre pela implantação de um parafuso de titânio no interior do tecido ósseo onde houve a perda do elemento dental (URBINO; RAPP; 1999, p. 110). Implantodontia ou Implantologia é a ciência que engloba os conhecimentos em diagnóstico, planejamento e execução de tratamentos dentários com implante odontológico e suas próteses associadas (MARKARIAN, 2010). A Implantodontia é, na realidade, Ciência e Filosofia, ao mesmo tempo, porque tem uma doutrina. E ciência porque exige rigorosos métodos, pelos quais ela utiliza e adquire seus conhecimentos. As palavras ou termos por ela utilizados são claramente definidos, a fim de tornar possível que outros estudem o seu significado. Seus métodos de coletar dados são imparciais, além de ser exigente na interpretação das informações e relacionar os fenômenos observados. A Implantodontia tem por filosofia observar a estética e a restauração do equilíbrio psicossomático e social do paciente, restabelecendo a função mastigatória alterada (GUERRIERI, 2008). A perda de elementos dentários é um problema de saúde importante para o homem desde a pré-história. Em estudos sobre a história das civilizações Egípcia, Grega, ou Inca, fica nítida a importância que tal tema já possuía naquela época, sendo comuns imagens retratando esses problemas, aliados a achados arqueológicos mostrando que a idéia de repor, de uma maneira ou de outra, natural ou artificialmente, dentes perdidos, permeia a mente humana já a alguns milhares de anos. Segundo DAVARPANAH et al (2002) apud GLATTHARDT (2007): A Implantodontia foi dividida em seis períodos por Steflick e McKinney: antigo (A.C 1000 D.C), Medieval (1000 a 1800), Fundamental (1800 a 1910), pré Moderno (1910 a 1930), Moderno (1930 a 1978) e Contemporâneo. No período Medieval (1000 a 1800) a Implantodontia esteve limitada aos transplantes onde os dentes eram tirados de um indivíduo e colocados em outro; os riscos de contaminação bacteriana não era uma preocupação, por desconhecimento na época. Porém o início da implantologia endo-óssea aloplástica se dá em 1947 com Formiggini e seu parafuso helicoidal em espiral em aço inoxidável ou em tântalo. O período

8 7 contemporâneo vai de 1970 até os dias atuais. Em 1974, Branemark, considerado o pai da Implantodontia realizou os primeiros trabalhos sobre osseointegração através de estudos na tíbia de coelhos; resultado de uma filosofia que evoluiu no decorrer dos anos. Início dos anos 80: Conceito de osseointegração e a utilização de um implante em titânio (implante de Branemark) Conexão direta estrutural e funcional entre tecido ósseo vivo ordenado e a superfície de um implante submetido à carga funcional. Os implantes atuais têm formato cilíndrico ou cônico, feitos de titânio. A Odontologia moderna preocupa-se em restituir a saúde bucal do paciente quanto ao contorno, função, conforto, estética, fonética e saúde normais, independentemente da atrofia, doença ou lesão do sistema estomatognático 1. No entanto, quanto mais desdentado o paciente, mais difícil é alcançar esta finalidade dentro da odontologia tradicional. Como resultado de pesquisas continuas sobre o plano de tratamento, desenho do implante, materiais e técnicas, o sucesso previsível é agora uma realidade para a reabilitação de muitas situações clínicas desafiadoras. Para se substituir dentes que foram perdidos, utilizam-se hoje, várias opções restauradoras, associadas a estruturas orais. Infelizmente, a maioria dos pacientes que optaram por substituir seus dentes por próteses removíveis, não estão felizes com a escolha, fato este, decorrente da precariedade relativa à retenção, estabilidade, dor ou mesmo desconforto nos tecidos que sustentam as próteses dentárias (AWAD et al, 1998, apud NEVES, et al, 2008). As próteses parciais removíveis, suportadas por tecido mole, têm um dos menores índices de aceitação pelo paciente, dentro da Odontologia. Os relatos sobre as próteses parciais removíveis indicam que a saúde da dentição remanescente e dos tecidos bucais circunjacentes pode, ao longo do tempo, deteriorar-se (MISCH, 2000). Segundo ALEXANDER et al (2004) apud NEVES, et al, (2008): A este respeito, a terapia por meio dos implantes apresenta melhorias significativas em relação às dentaduras convencionais, melhorando tanto a satisfação do paciente quanto a qualidade de vida. Benefícios adicionais do tratamento com implantes incluem a manutenção dos remanescentes dos ossos basal e alveolar 1 Sistema estomatognático: Conjunto de estruturas bucais com funções comuns, ligado aos sistemas nervoso, circulatório, digestivo, respiratório e metabólico-endócrino. (VIEIRA et al, 2010, p. 85)

9 8 Os implantes de dentes apresentam algumas limitações, tais como idade, anatomia e condições orgânicas do paciente. Só pode ser colocado em um paciente que possua o desenvolvimento completo (17 anos nas moças e anos nos rapazes) e nos idosos poderão ser instalado sem problemas, naqueles que possuam boas condições orgânicas (ALEXANDER et al, 2004 apud NEVES, et al, 2008). A cirurgia de implantação dentária é delicada para o cirurgião. Para o paciente ela não traz maiores dificuldades. É executada sob anestesia dentária local comum, em consultório, com os cuidados normais de uma pequena cirurgia bucal. A dor é facilmente controlada com analgésicos, tornando o pós-operatório bastante cômodo. A evolução da população para uma idade mais avançada, combinada com a população existente de pacientes parcial ou totalmente edêntulos, garante o futuro da Implantodontia para várias gerações de dentistas Implantes Dentários Na última década, os implantes osseointegrados passaram a fazer parte da Odontologia, como importante alternativa de tratamento na ausência de elementos dentários naturais. O fato provocou profunda modificação no planejamento e na sequência de tratamento das diversas modalidades de reabilitação oral, tanto na ausência de apenas um elemento quanto na de todos os dentes (SILVA, 2007). O uso dos implantes dentários para prover suporte às próteses oferece diversas vantagens, comparado com o uso de restaurações removíveis e suportadas por tecido mole. Sendo que um dos principais motivos de se considerar os implantes dentários para substituir os dentes ausentes é a manutenção do osso alveolar (MISCH, 2000). O primeiro tecido a entrar em contato com o implante é o sangue. O coágulo sofrerá uma série de eventos biológicos que terminarão na formação do tecido ósseo. O implante entrará em contato com uma porcentagem variável de osso cortical e trabecular. Algumas áreas estarão em contato com o tecido ósseo,

10 9 enquanto outras estarão em contato com o sangue e uma variedade de células. Essa característica evidencia o fato de haver na verdade várias interfaces com o implante. Sendo que, uma das condições indispensáveis ao sucesso da osseointegração é a presença de tecido ósseo (MASUDA et al, 1997, apud SILVA, 2007). O implante dentário inserido no osso serve não apenas como ancoragem para o dispositivo protético, mas também como um dos melhores procedimentos de manutenção preventiva em Odontologia. Segundo SILVA (2007, p. 16): Com a constante evolução no sistema de implantes, devido aos progressos técnicos e biomecânicos, ocorre um acúmulo de condições favoráveis à osseointegração mais rápida. Contudo, o tempo para aplicada da carga sobre o implante ainda tem sido questionado, por achados clínicos e experimentais por intermédio dos quais acredita-se ser possível a instalação da prótese sobre o implante imediatamente após a sua inserção, o que é denominado de carga imediata. Em muitos casos, os implantes são instalados e carregados imediatamente após a extração do dente, com redução do tempo, custo do tratamento e otimização do resultado estético. A somatória dos procedimentos para análise e determinação da tensão e deformação do osso é geralmente denominada biomecânica, a qual na área da Implantodontia tem um significado especial, pelo fato dos dentes e implantes estarem ancorados de modo diferentes no osso. As complicações mais comuns em reconstruções relacionadas a implantes dentários estão ligadas às condições biomecânicas. O entendimento sobre a falha dos implantes e das causas de perda óssea prematura é necessário para aperfeiçoar-se o tratamento e evitar-se a falha da estrutura (SILVA, 2007). A função do paciente com o uso de uma prótese total pode ser bem reduzida quando comparada com a função experimentada com a dentição natural, no entanto, uma prótese implantada pode recuperar a função em limites quase normais. Um implante estimula o osso e mantém a sua dimensão, de uma forma similar aos dentes naturais e saudáveis. Como resultado, as características faciais não são comprometidas pela ausência de suporte. Além disso, as restaurações implantossuportadas são posicionadas em relação à estética, função e fala. As próteses implantadas geralmente oferecem um curso de tratamento mais previsível do que as restaurações tradicionais (MISCH, 2000).

11 10 As vantagens apresentadas pelo tratamento de reposição dentária através de próteses confeccionadas sobre implante são inúmeras e três destas indicações merecem destaque especial: a preservação biológica dos dentes adjacentes ao espaço protético, a preservação da estrutura óssea remanescente do rebordo alveolar e, a estética (FRAINER; ALBER, 2006). Segundo MISCH (2000, p. 9), as principais vantagens de próteses implantossuportadas são: Manutenção do osso; Manutenção da dimensão vertical oclusal; Posicionamento estético do dente; Oclusão adequada; Melhorar da saúde psicológica; Recuperação da propriocepção (percepção oclusal); Aumento da estabilidade; Aumento da retenção; Melhora da fonética; Redução do tamanho da prótese removível (eliminação do palato ou dos flanges); Aumento do índice de sucesso da prótese; Aumento do tempo de duração da restauração; Melhora na função da prótese; Manutenção dos músculos da mastigação e da expressão fácil. Outro fator importante se relaciona à escolha da prótese a ser usada. A seleção da prótese é um importante passo e deve ser criticamente avaliada na fase de planejamento inicial. Os fatores que influenciam a seleção da prótese incluem a expectativa do paciente, anatomia, condições morfológicas e custo do tratamento. O desenho da prótese e a técnica envolvida em sua fabricação, desde a fixação dos implantes que a suportarão até a seleção e posicionamento dos intermediários, influenciam a qualidade da reabilitação do paciente edêntulo (ALEXANDER et al, 2004, apud NEVES, et al, 2008). Assim sendo, a partir da análise das afirmações anteriores, pode-se afirmar que a tendência atual de se expandir o uso da Implantodontia continuará, até que todos os dentistas restauradores usem esta modalidade, tanto na prótese removível quanto na fixa.

12 11 3. PORTADORES DE HIPERGLICÊMIA (DIABETES MELLITUS) Paciente hiperglicêmico é aquele que tem um aumento exagerado de glicose no sangue. Hiperglicemia é uma condição grave e que requer atenção médica intensa. A epidemia de diabetes invadiu os hospitais que se encontram repletos de pessoas com diabetes e suas complicações, tendo este número dobrado em anos recentes. O diabetes, sob a perspectiva clínico-epidemiológica, insere-se no grupo das doenças crônicas não transmissíveis que possuem um longo período de latência, curso assintomático prolongado, acarretando alterações patológicas irreversíveis com conseqüente incapacidade residual (LESSA, 1998, apud BARSAGLINI, 2006, p. 31). As projeções para 2025, segundo a Federação Internacional de Diabetes, são de que possam existir cerca de 11 milhões de diabéticos em todo o mundo, o que representa um aumento de 100% em relação aos que existiam a 20 anos atrás (TEIXEIRA, 2003). O Diabetes Mellitus é um conjunto heterogêneo de doenças, com manifestações diversas, onde o denominador comum é o aumento da glicose, um açúcar circulante sanguíneo. Esta elevação da glicose ocorre, na maioria das vezes, por diminuição na produção de insulina ou por dificuldade na ação deste hormônio. A insulina é o principal responsável pelo aproveitamento e metabolização da glicose pelas células do nosso organismo, com finalidade de gerar energia. A insulina é produzida pelo pâncreas e sua falta ou ação deficiente acarreta modificações importantes no metabolismo das proteínas, das gorduras, sais minerais, água corporal e principalmente da glicose (BRIGATTI, 2009). A transmissão de doenças genéticas, normalmente, tem origem na família. Em relação ao inicio do diabetes, esta tem relação não somente com fatores genéticos, mas também, com fatores associados ao meio ambiente e na forma como a pessoa se relaciona com a vida, ou seja, seu estilo de vida. Dentre estes estilos de vida, encontram-se a obesidade, o sedentarismo e as infecções. Já o surgimento do diabetes não genético esta associado à destruição de células betas, produzidas no pâncreas e que são produtoras e excretoras de insulina. Estas células podem ser

13 12 destruídas, por exemplo, pela ingestão crônica de álcool, causando a pancreatite crônica (STRYJER; IBANEZ; PIGIRÁ; FAVARON, 2004, apud ALVIN, 2002) Nas últimas décadas, sua importância vem aumentando sobremaneira, em decorrência de variados fatores, como por exemplo, aumento nas taxas de urbanização, industrialização, estresse e aumento da expectativa de vida, frisando ainda, que a longevidade expõe ainda mais o tempo de exposição dos seres humanos aos fatores que são determinantes ao surgimento da doença. Assim sendo, o conhecimento das situações que envolvem a gênese desta doença, é de suma importância e altamente necessário ALBERTE (2002), afirma que: A melhor compreensão das causas e meios que levam às complicações da diabetes mellitus (DM) tem propiciado um melhor tratamento e, conseqüentemente, o aumento de vida média das pessoas com diabetes. Segundo BRIGATTI (2009): As formas mais comuns são a diabete tipo 1 e a tipo 2, ambas com conotação familiar. O tipo 1 é mais comum entre crianças e jovens, o diabético em geral necessita de aplicação diária de insulina para sua sobrevivência. Já o tipo 2 aparece após os 40 anos de idade e em cerca de 90% das vezes a pessoa é obesa. O diabete tipo 2 é de 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1 e pode responder ao tratamento com dieta e exercício físico. Outras vezes vai necessitar de medicamentos orais e, por fim, a combinação destes com a insulina. A partir da classificação mencionada acima, ou seja, diabetes tipo 1 e 2, existem ainda, outros tipos específicos e diabetes gestacional. O DM 1 resulta primariamente da destruição das células pancreáticas e tem tendência à cetoacidose. O tipo 2 resulta de vários níveis de resistência e deficiência insulínica, sendo a maioria dos casos em pessoas obesas. A categoria outros tipos incluem os casos decorrentes de doenças pancreáticas, defeitos associados com outras doenças ou por indução de fármacos diabetogênicos. Já o DM gestacional é o DM ou intolerância a glicose diagnosticada pela primeira vez durante a gestação (LERÁRIO, 1997). O diabetes pode ser detectado através de testes simples que pesquisam a presença de açúcar na urina ou que avaliam a quantidade de açúcar no sangue.

14 13 Mas o diagnóstico deve ser comprovado através do exame laboratorial de sangue (glicemia), que pode ser realizado em três condições: 1- Com glicemia pela manhã em jejum de pelo menos 8 horas (uma noite) e o resultado igual ou superior a 126mg/dl é sugestivo de diabetes; 2- Com glicemia 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose (a glicose é ingerida com água, após jejum de uma noite e o sangue é colhido 2 horas após para dosagem da glicose), o resultado igual ou superior a 200mg/dl é sugestivo de diabetes; 3- Com glicemia casual (o sangue deve ser colhido em qualquer horário do dia, sem relação com alimentação) esta glicemia deve ser realizada apenas nas pessoas que estão apresentando quadro clínico sugestivo de diabetes (muita fome, muita sede e muita urina) e o resultado igual ou superior a 200mg/dl é sugestivo de diabetes. (STRYJER; IBANEZ; PIGIRÁ; FAVARON, 2004, apud ALVIN, 2002). Um resultado positivo por qualquer critério acima deverá ser referendado nos dias subseqüentes por uma nova glicemia de jejum ou 2 horas pós-sobrecarga. Os diabetes têm tratamento e pode ser controlado. Hoje temos evidências que a manutenção da glicemia normal ou próximo do normal, leva ao desaparecimento dos sintomas e previne as complicações. Assim a qualidade de vida da pessoa é restabelecida e sua produtividade no trabalho é normal. A cura está sendo fomentada através de varias linhas de pesquisas com resultados preliminares promissores. Como ainda são pesquisas, necessitam, portanto, de mais tempo para comprovação dos resultados e de segurança, não estando aprovadas para a indicação clínica. Em condições especiais, alguns pacientes podem ser submetidos a transplantes de pâncreas ou receberem implantes de células betas. Nestas condições, são obrigados a usar drogas imunossupressoras para o resto de suas vidas, convivendo com os benefícios e os ônus destas terapêuticas (SOARES, 2005). O tratamento da pessoa com DM tem como finalidade obter um adequado controle metabólico e deve abranger um programa de educação continuada, modificações no estilo de vida, que incluem aumento da atividade física, reorganização dos hábitos alimentares, abolição do fumo e, se necessário, uso de medicamentos. A pessoa deve ser continuamente estimulada a adotar hábitos de vida saudáveis como manutenção de peso adequado, prática regular de exercício, suspensão do fumo e baixo consumo de bebidas alcoólicas (BRASIL, 2002).

15 14 No entanto, a falta de adesão ao tratamento é observada mundialmente. Acredita-se que em países com menor nível de desenvolvimento, as taxas de não adesão são bastante altas, em detrimento dos países desenvolvidos. Segundo VALLE et al (2000, p. 83): A dificuldade do usuário em usar a medicação prescrita, seguir a dieta ou modificar seu estilo de vida, de acordo com as orientações da equipe multidisciplinar, é um problema sempre presente na prática clínica. Estimase que apenas 1/3 dos usuários de saúde tem adesão adequada ao tratamento. A adesão a regimes terapêuticos tem sido definida como a extensão na qual o comportamento de uma pessoa coincide com as recomendações do medico ou de outros profissionais de saúde. Assim, o fato de o usuário não aderir adequadamente ao tratamento proposto para o DM pode levá-lo a apresentar complicações de ordem fisiológica e psicossociais, que podem afetar de maneira significativa a sua qualidade de vida. Assim, a questão da adesão à terapêutica medicamentosa tem sido discutida e estudada por profissionais de saúde por se tratar de um ponto fundamental para a resolutividade de um tratamento (VASCONCELOS, 2003, p. 775). As complicações decorrentes do DM podem ser classificadas em agudas e crônicas. As complicações agudas incluem a cetoacidose, a síndrome de hiperglicemia hiperosmolar e a hipoglicemia. Dentre as complicações crônicas, temse a nefropatia, com possível evolução para insuficiência renal; a retinopatia, com possibilidade de cegueira; a neuropatia, com risco de úlcera nos pés, amputações, artropatia de Charcot e manifestações de disfunções autonômicas, incluindo a disfunção sexual. Além disso, as pessoas com diabetes apresentam risco maior de apresentarem doenças vasculares ateroscleróticas, como doença coronária, arterial periférica e vascular cerebral. (BRASIL, 2002). Para que se alcance um bom controle metabólico, o DM requer uma mudança de hábitos de vida. Essa é uma tarefa difícil. Dessa maneira, o DM é uma doença de forte impacto social tanto pela morbidade como também pela mortalidade, sendo que a causa mais frequente de mortalidade em DM é a doença cardiovascular.

16 15 A prevenção efetiva também significa mais atenção a saúde de forma eficaz. Isso pode ser feito através da prevenção do inicio do DM (prevenção primaria) ou de suas complicações agudas ou crônicas (prevenção secundária) (SBD, Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007) A prevenção primaria protege indivíduos suscetíveis de desenvolverem o DM. Ela tem impacto por reduzir ou retardar tanto a necessidade de atenção a saúde como a de tratar as complicações do DM. Quanto a prevenção secundaria, existem evidencias de que o controle metabólico estrito tem papel importante na prevenção do surgimento ou da progressão de suas complicações crônicas (ZABURY; TAMBASCIA, 2006). Outro item de grande importância no tratamento do diabético esta na educação do seu portador. BROWN et al, 2002, apud TEIXEIRA (2003) deixa subtendido que historicamente, a educação dos diabéticos incluía seções de atendimento hospitalar, com um profissional de enfermagem ou nutricionista orientado-os sobre a importância da automonitorização no controle do diabetes mellitus. Posteriormente, segundos entendimentos do referido autor, os programas hospitalares evoluíram para experiências mais custo-efetivo, ambulatoriais em grupo, incluindo a instrução através de uma equipe multidisciplinar de especialistas em diabetes. Essa estratégia educacional tem um impacto impressionante sobre o comportamento das pessoas com DM, sua evolução de saúde, assim como, nos custos de atendimento à saúde em diabetes, uma vez que, estudos mostraram que as mudanças no estilo de vida através da educação continuada dos diabéticos resultam em redução de peso, melhor controle glicêmico, da pressão arterial e lipídeos, e conseqüentemente, reduzem os riscos cardiovasculares. Nesse sentido, vários autores apontam o suporte educativo como o caminho para a obtenção de melhor controle glicêmico, sendo reconhecido como parte integrante da terapêutica (TEIXEIRA, 2003).

17 O diabetes na cadeira do profissional de odontologia Além de todos os inconvenientes a que são expostas as pessoas que sofrem de Diabetes Mellitus uso constante de hipoglicemiante oral, dieta alimentar rigorosa e até mesmo a insulina, entre outros os portadores desta doença, que atinge 12% da população brasileira adulta, têm um desconforto adicional: o risco de desenvolver enfermidades na boca. Segundo especialistas, o diabetes pode provocar, ou agravar, doenças como a gengivite, candidíase e problemas periodontais. Em função destas constatações, há uma opinião unânime entre os endocrinologistas: o dentista que tem entre seu leque de clientes pessoas que sofrem de diabetes deveria participar de um trabalho conjunto com os médicos, para ajudar no controle da doença e evitar o surgimento de complicações como os retardos na cicatrização, por exemplo. A primeira questão é: o dentista tem o cuidado de pesquisar a saúde do paciente, para saber se ele sofre de doenças que possam exigir um tratamento diferenciado? O tratamento odontológico em pacientes diabéticos deve ser especial: o dentista pode orientar sobre os hábitos de higienização corretos a serem adotados. Através de visitas periódicas ao dentista pode-se ter o diagnóstico e tratamento precoce das descompensações das patologias bucais. A resistência dos dentistas em participar de uma equipe de atendimento ao diabético é uma queixa comum entre os médicos. O dentista deveria fazer parte da equipe multidisciplinar que atende ao paciente diabético, já que as doenças primariamente orais afetam o controle do diabetes. E o estreitamento da relação entre o dentista e o endocrinologista é imperativo, pois a atuação de um vai interferir no trabalho do outro. E o paciente só tem a ganhar com isso. Alguns tratamentos odontológicos têm sido contra indicados para os pacientes descompensados. Na maioria das vezes a patologia bucal é, na verdade, a responsável pela descompensação diabética.

18 17 O diabetes, pelas suas características de alterações vasculares, com maior perda de massa óssea, provoca um maior risco de infecções por bactérias ou fungos e, quando mal compensado, pode interferir no processo de cicatrização. Diversos estudos publicados demonstraram que a presença de glicose no fluido gengival leva a alterações da flora bacteriana local, favorecendo o aparecimento de cáries em pacientes mal compensados. Alguns estudos demonstraram que tanto o ph da saliva como o índice de cáries em pacientes que têm diabetes controlado são semelhantes aos dos pacientes não diabéticos. O tratamento dentário em pacientes diabéticos do tipo 1 (dependentes de insulina) envolve sérios riscos que precisam ser antevistos pelo dentista. O diabético pode até mesmo desenvolver uma crise de hipoglicemia na cadeira do consultório, se algumas precauções não forem tomadas. Baseado nesses dados e tendo em mente que para cada paciente reconhecidamente diabético existe outro que não possui a doença diagnosticada, o Cirurgião-Dentista deve estar atento para diagnosticar previamente o problema e evitar complicações futuras. Para isso, uma anamnese pormenorizada, seguida de exames para avaliação dose-nível de glicose no sangue, pode ajudar na realização de um tratamento mais seguro. Outras providências a serem tomadas pelo dentista, antes de iniciar qualquer tratamento, é fazer o histórico completo do paciente. O objetivo é saber se ele é ou não um diabético compensado. Portanto, deverão ser feitas perguntas sobre tempo da doença, se ele tem tomado as injeções de insulina, qual a incidência das crises, quando foi a última, se elas foram hipo ou hiperglicêmicas, entre outras questões. Se o paciente for controlado, não há risco algum e o tratamento pode ser feito normalmente, mas se o histórico indicar que há descontrole, o paciente será encaminhado para um médico, porque o parecer deste profissional será extremamente importante. Nesses casos é necessário que paciente seja assistido por dentista especialista em tratamentos especiais.

19 18 O maior risco é com os anestésicos. Normalmente, o diabético é hipertenso e apresenta problemas cardíacos. Um anestésico com vasoconstritor, por exemplo, pode provocar, na hora, uma taquicardia. Também pode ocorrer alguma alteração metabólica. O paciente pode fazer uma hipoglicemia na cadeira, se não tiver tomado insulina nem tiver feito alimentação antes da consulta, e o dentista tem de estar capacitado para controlar o problema, como ter açúcar no consultório para esfregar na gengiva. Vale lembrar que o tratamento dentário do diabético deve ser realizado de forma a garantir o equilíbrio imunológico e o funcionamento normal do metabolismo, já que um possível estresse gerado no tratamento pode alterar o estado físico do paciente (BRITO, 2003).

20 19 4. FORMAS DE TRATAMENTO IMPLANTODÔNTICO UTILIZADAS PARA OS PORTADORES DE HIPERGLICEMIAS Desde que surgiu para a humanidade, a Implantodontia vem fazendo tentativas tanto científicas como metodológicas, e a partir da comprovação da eficiência da osseointegração, o perfil do tratamento com implantes modificou, e diversos quadros de edentulismos passaram a ser tratados. PINTO (2000) apud VESSECCHI (2007), afirma que: Com a ampliação das indicações do tratamento com implantes, da qualificação dos profissionais, das biotecnologias envolvidas e da diversidade do tratamento, o número e a gravidade das complicações relacionadas aos implantes osseointegrados aumentaram em proporções significativas. Mas, com a evolução da Odontologia, em conjunto com o volume de informações que os pacientes têm acesso modificou o relacionamento profissionalpaciente tornando-o impessoal. Essa impessoalidade associada a maior tecnologia ofertada ao profissional para a solução de problemas, é a mesma tecnologia que torna mais fácil a apuração de insucessos que porventura ocorram (KFOURI NETO, 1991, apud VESSECCHI (2007). Um dos maiores problemas que são enfrentados pelos profissionais da área de odontologia se relaciona ao tratamento de pacientes com problemas de hiperglicemia, ou seja, pacientes portadores da doença diabetes mellitus. Este fato ocorre por causa das dificuldades relacionadas à baixa resistência às infecções, retardamento da cicatrização pós-cirúrgica, entre outros. A esse respeito, NICHOLS et al, (1978) apud KITAMURA et al, (2004), menciona que: Os distúrbios periodontais são os mais freqüentes e também os mais estudados em pacientes diabéticos. Devido à resistência reduzida à infecção, uma vez contraída, essa infecção torna-se mais grave. Fatores locais e forças oclusais contribuem para a gravidade da doença periodontal, havendo uma alteração na resposta tecidual, retardando a cicatrizacão póscirurgia.

21 20 Normalmente, o diabetes está diretamente ligado à perda constante de cálcio pelo organismo, principalmente em crianças. Este fato pode levar à descalcificação alveolar do osso. Além deste fato, compreende-se hoje, que a maioria das afecções bucais ocorre nesses pacientes (PUCCI, 1939, apud SOUSA, 2003). Segundo MOIMAZ et al (2000), apud (SOUSA, 2003): Dentre as principais manifestações bucais e aspectos dentais dos pacientes com diabetes estão a xerostomia, glossodínia, ardor na língua, eritema, e distúrbios de gustação. O diabetes mellitus leva a um aumento da acidez do meio bucal, aumento da viscosidade e diminuição do fluxo salivar, os quais são fatores de risco para cárie. Apesar de terem restrições quanto ao uso de açúcar e da secreção deficiente de imunoglobulinas na saliva, esses pacientes têm a mesma suscetibilidade à cárie e doenças relacionadas à placa dentária dos indivíduos normais. Outro fator importante é que a reabsorção óssea é comum nestes pacientes, devido a problemas periodontais sérios, causando mobilidade e perdas dos dentes. Tendo consciência de que os pacientes portadores de DM manifestam outras patologias associadas, é de suma importância que Cirurgião Dentista observe o quadro apresentado pelo paciente, possibilitando com isto, o atenuamento de possíveis complicações advindas dos tratamentos odontológicos executados Protocolo de atendimento odontológico a portadores de Hiperglicêmia Um protocolo se caracteriza por ser uma ferramenta de trabalho que contempla um conjunto de parâmetros com o objetivo de padronizar, construir, adequar e aprimorar os instrumentos necessários à atuação. Um protocolo de apresenta, ainda, um conjunto de princípios e recomendações elaborados para facilitar a tomada de decisão apropriada na atenção aos pacientes, em situações específicas, dotando cada serviço de um método ordenado nas diferentes especialidades, o que resguarda a prática profissional. Ressalta-se que o protocolo não tem a pretensão, entretanto, de se constituir em receitas fechadas, únicas e absolutas, até porque estes não são conceitos compatíveis com a prática clínica na área da saúde. Quando se refere aos pacientes com necessidades especiais, a decisão técnico-científica deve ser sempre aliada ao seu potencial de ser executado, pois a dificuldade de atendimento a estes usuários é acentuada, na maioria das vezes, pela presença de extremas limitações comportamentais (CRO-DF, 2010). entre eles: Para um atendimento seguro e consciente são necessários vários cuidados,

22 21 - O exame clínico e a anamnese do paciente diabético deverão ser rígidos e minuciosos em relação ao tipo de diabetes, controle da glicemia, controle da hipertensão arterial, complicações da doença e medicação por ele utilizada. - O tratamento deste paciente é multidisciplinar, sendo de fundamental importância o encaminhamento ao endocrinologista para avaliação e controle já na primeira consulta e sempre que se for intervir em endodontia, periodontia subgengival e cirurgia. - A solicitação de hemograma completo, coagulograma, hemoglobina glicosilada e glicemia em jejum deverão ser feita no começo do tratamento. - Muitas vezes estes pacientes estão descompensados apesar de estarem tomando sua medicação e fazendo dieta, por apresentarem focos infecciosos orais. - O exame radiológico é de fundamental importância no diagnóstico destes, principalmente com uma radiografia panorâmica anual e periapicais sempre que se suspeitam de focos isolados, necrose pulpar, abscessos crônicos, cistos e granulomas. - A reabsorção óssea é comum nestes pacientes, devido a problemas periodontais sérios, causando mobilidade e perdas dos dentes (ALOISE, 2009). A terapêutica antimicrobiana para pacientes com bom controle glicêmico é semelhante ao de não diabéticos, ou seja, só deve ser realizada quando existirem sinais e sintomas sistêmicos de infecção (TÓFOLI et al., 2005 apud ALVES et al., 2006). Nos pacientes com doença mal controlada, mesmo na ausência de sinais e infecção, preconiza-se profilaxia antibiótica nos procedimentos que geram bacteremia importante (ver Quadro 1 a seguir). Quanto às principais complicações bucais do DM, estas estão sumarizadas no Quadro 2 (a seguir) (ALVES, 2006). Pacientes bem controlados deverão ser avaliados a cada 6 meses, e aqueles com descontrole metabólico mais freqüentemente. Situação Antibiótico Esquema Regime Padrão Alergia a Penificilina (VO é possível) Amoxicilina Ampicilina Azitromicina ou Claritromicina Cefalexina ou Cefadroxil Clindamicina Adultos: 2 gramas; crianças 50 mg/kg, VO, 1 hora antes do procedimento. Adultos: 2 gramas; crianças 50 mg/kg, IM ou EV, 30 minutos antes do procedimento. Adultos: 500 mg; crianças 15 mg/kg, VO, 1 hora antes do procedimento. Adultos: 2 gramas; crianças 50 mg/kg, VO, 1 horas antes do procedimento. Adultos: 600 mg; crianças 20 mg/kg, VO, 1 hora antes do procedimento.

23 22 Alergia a Penicilina (VO é impossível) Cefazolina ou Cefalotina Clindamicina Adultos: 1 grama; crianças 25 mg/kg, IM ou EV, 30 minutos antes do procedimento. Adultos: 600 mg; crianças 20 mg/kg, EV, 30 minutos antes do procedimento. Quadro 1 Antibioticoterapia profilática para procedimentos dentários em portadores de DM (ALVES, 2006). Patologia Bucal Tratamento Xerostomina e hiposalivação Síndrome da ardência bucal Infecção recorrente pelo vírus Herpes simplex Infecção por Cândida albicans Doença periodontal Líquen plano erosivo - Enxaguatórios bucais; estimulantes da saliva (gomas de mascar sem açúcar); controle glicêmico; reduzir dose ou suspender uso de antidepressivos tricíclicos (causam ressecamento da boca) em consulta com médico assistente. - Tratamento da xerostomia e hipossalivação; controle glicêmico; e nos casos severos: baixas doses de benzodiazepínicos ou antidepressivos tricíclicos prescritos pelo médico assistente. - Aciclovir (Zivirax, creme 5%, comp. 200 e 400 mg). Uso: tópico (1 aplicação 5x/dia) ou oral (, 2 anos = 100 mg e > anos = 200 mg. 5x/dia) por 5 a 10 dias. Ajustar doses no paciente com insuficiência renal. - Nistatina (Micostatin, susp. oral U1/mL). Uso: 100 a U1, de 6/6 horas, colocando metade da dose em cada canto da boca, por 10 a 14 dias, no tratamento da glossite ou estomatite. - Cetoconazol (Nizoral, Cetonax, Candoral, comp. 200 mg). Uso: até 20 kg 50 mg, 1x/dia: 20 a 40 kg = 100 mg, 1x/dia: > 40 kg = 200 mg, 1x/dia, por 10 dias; ou Fluconazol (Zoltec, Unizol, caps. 150 mg). Uso: 150 mg, 1x;dia, por 10 dias: no tratamento da candidíase pseudomembranosa. - Cetoconazol (Cetonax, Nizoral, creme). Clotrimazol (Canesten, creme). Uso: 1 aplicação, 3x/dia, por 10 a 14 dias, no tratamento da queilite angular. - Tratamento não cirúrgico (raspagem, alisamento radicular, controle da placa, higiene oral, bochechos com clorezidina) sempre que possível. O uso de tetraciclinas é contraindicado em crianças < 8 anos. - Corticóide tópico na menor dose possível, por, no máximo duas semanas. Quadro 2 Tratamento das principais complicações bucais em portadores de DM (ALVES, 2006). Caso seja necessária a prescrição curativa, podem ser usados:

24 23 Penicilinas (amoxicilina, ampicilina), cefalosporinas (cefalexina) ou macrolídeos (azitromicina, claritromicina). Não se deve preocupar em prescrever antibióticos sob a forma de suspensão oral com receio de agravar a hiperglicemia. Nessas situações, o paciente estará checando sua glicemia capilar mais vezes e poderá usar insulina de ação rápida ou ultrarápida, caso a glicemia ultrapasse um determinado valor estabelecido pelo médico assistente (TÓFOLI et al., 2005 apud ALVES et al., 2006) Não existe consenso sobre o tipo de anestésico local a ser usado no tratamento odontológico do diabético. Em pacientes compensados, os anestésicos locais com adrenalina ou noradrenalina podem ser usados sem problemas. Os anestésicos de longa duração não constituem a melhor escolha, porque têm influência no miocárdio (SOUZA et al., 2003 apud ALVES et al., 2006). Em pacientes com descontrole metabólico, a indicação de anestésico com adrenalina é controversa. Alguns autores recomendam evitar uso de soluções com vasoconstrictores à base de adrenalina e noradrenalina, pois essas promovem a quebra de glicogênio em glicose, aumentando ainda mais os níveis de glicose circulante. Nesses casos, eles recomendam usar preparados sintéticos (felipressina), ou usar anestésicos sem vasoconstrictores. A lidocaina 2%, mepivacaína 2%, articaína 4% associados à adrenalina 1: , prilocaína 3% com felipressina a 0,03 UI/mL, ou mepivacaína 3% (sem vasoconstrictor) são opções de anestésicos locais usados em pacientes com DM (TÓFOLI et al., 2005 apud ALVES et al., 2006). É importante que o cirurgião dentista, para atender o paciente diabético com maior segurança, tenha em seu consultório materiais como: - Glicosímetro / Fitas reagentes / Estilete descartável (determinar a glicemia a partir do sangue capilar realizadas em fitas contendo reagentes que permitam leitura instantânea); - Esfigmomanômetro / Estetoscópio (aferir a pressão arterial); - Soluções contendo glicose a 20% / Seringas para insulina (BARCELOS et al, 2001 apud CAMPOS, 2004). É importante, quando do planejamento do tipo de planejamento odontológico a ser inserido, a observância de três fases, ou seja, a que se relaciona préoperatório, ao operatório e ao pós-operatório (BARCELOS et al, 2001 apud KITAMURA et al, 2004). fases. CAMPOS (2004) faz uma síntese de suma importância a respeito destas três

25 24 Em relação à fase pré-operatória é importante uma boa anamnese do paciente, com perguntas objetivas e concretas sobre o estado clínico do portador de diabetes (duração, medicamentos, reações, complicações hiperglicêmicas, etc.), solicitando ao mesmo, que forneça um parecer do médico, informações sobre o estado geral deste, principalmente no tipo de diabetes. Deve solicitar ainda exames clínicos e radiológicos. Lembrando ainda, que durante a ministração da anestesia, o uso de soluções anestésicas contendo adrenalina como vasoconstritor não é recomendado e que o portador de diabetes normalmente esta sujeito à isquemia por causa da microangiopatia, o que pode ser agravado durante a administração de anestésicos. Outro item importante nesta fase é orientar bem o paciente para a necessidade de fazer a sua dieta normal; Quanto à fase operatória é importante que a cada consulta seja aferido a PA do paciente, sempre questionando sobre a questão da glicemia, transcrevendo tudo no seu prontuário. Também é importante que todo o tratamento seja realizado de forma tranqüila, sem traumas, ou seja, que tudo esteja bem controlado, priorizando as consultas curtas às prolongadas, a não ser que esta seja necessária e, neste caso, observar a questão cronologia do paciente em relação a sua alimentação. Na fase pós operatória o cirurgião dentista deve fazer avaliações imediatas das condições sistêmicas do paciente tomando sempre um cuidado especial em relação à possíveis presenças de infecções e sangramentos (CAMPOS, 2004). Segundo FARDIN et al (2009): É dispensável ressaltar que, o paciente diabético pode ser atendido em qualquer horário, desde que o profissional tenha condições para avaliar a glicemia capilar do paciente no momento da intervenção, caso contrário dar preferência às consultas matinais, pois neste período o paciente está mais controlado devido à primeira aplicação de insulina e menor nível de estresse. Observa-se, então, que a partir do momento em que o paciente esteja devidamente medicado, qualquer procedimento pode ser realizado, desde que não seja esquecido que em procedimentos cirúrgicos, como extrações dentárias e cirurgias de gengiva, há a necessidade de fazer sempre a administração de antibióticos, antes e após os procedimentos. Um cuidado especial deve ser tomado em relação à instalação de implantes osseointegrados, onde este se torna contraindicado em pacientes com higiene bucal precária.

26 Implantodontia e os portadores de diabetes Como já foi mencionada anteriormente, a Implantodontia é uma das especialidades odontológicas que mais tem crescido nas últimas décadas, com uma procura crescente de pacientes por este tipo de tratamento, ou seja, colocação de implantes dentários. Dentre estes pacientes a existência de portadores de diabetes não diagnosticados e não controlados. Em relação a esta questão, FORTES (2004) frisa que: A maioria dos autores afirma que pacientes diabéticos bem controlados podem ser tratados de maneira similar ao paciente não diabético, em grande parte dos procedimentos dentários de rotina. Pacientes com bom controle metabólico respondem de forma favorável à terapia periodontal não cirúrgica. Todavia, o atendimento ao paciente diabético na clínica de implante tem sido motivo de vários estudos, uma vez que este grupo de distúrbios metabólicos afetam o indivíduo como um todo, levando a sérias complicações, principalmente vascular e neuropática. O diabetes não é uma contra-indicação absoluta para a colocação de implantes dentários. O importante é o paciente a ser implantado nestas condições, mantê-la controlada, especialmente durante o período de osseointegração. O insucesso de implantes dentários em pacientes diabéticos está quase sempre relacionado a pessoas que desconheciam o problema e descompensaram justo durante o período da osseointegração. A tendência atual é não restringir o tratamento através de implantes, aos pacientes diabéticos tipo 2 controlados, desde que, não tenham complicações da doença. Porém é de extrema importância que o profissional tome todos os cuidados necessários para minimizar os riscos de hemorragia e infecção periimplantar. O controle da saúde dos tecidos do periimplante e dos implantes dentários no paciente diabético tipo 2 controlado, deve ser realizado a cada três meses (FORTES, 2004). Deve-se tomar o máximo possível de precauções quanto ao portador de diabetes mellitus, ou seja, o mesmo deve ser monitorado de forma cuidadosa, possibilitando com isso, que esteja devidamente compensado quando da ocorrência dos procedimentos cirúrgicos. Nestas condições, tem sido mostrado que o processo de osseointegração ocorre da mesma maneira que no paciente normal. Entretanto, além dos

27 26 usuais cuidados especiais podem ser necessários, como por exemplo, procurar realizar a cirurgia com o mínimo de indução de ansiedade (anestesia cuidadosa para não causar dor) e manter disponível açúcar a ser ministrado durante a cirurgia em caso de hipoglicemia (EULER PASSANEZI, 2009 apud NERY, 2009). As ocorrências de insucessos odontológicos em pacientes diabéticos normalmente estão associadas a pessoas que não tinham conhecimento do problema o implantodontista não teve assim, sua atenção direcionada ao problema em questão. Este fato ocorre, geralmente, em decorrência da falta de exames ou de uma anamnese bem realizada, principalmente, quando o diabetes está bem controlado, ocorrendo a descompensação no período da osseointegração. Como os implantodontistas preocupam-se com uma série de detalhes antes da implantação, é recomendável que os pacientes nesta condição, já na primeira consulta, revelem o fato e realizem um controle mais estrito nos meses seguintes à colocação dos implantes (RIBEIRO; REICHENBACH, 1995). Evidentemente, a questão do tipo de diabetes é fator primordial e de cuidados especiais para a não ocorrência de insucesso e/ou complicações. Nos pacientes diabéticos tipo 2 não controlados, e diabéticos tipo 1 controlados ou não, os riscos para o aparecimento de complicações após a instalação dos implantes são bastante elevados. Deve-se lembrar que a relação entre DM e doença periodontal já foi extensamente examinada e as pesquisas epidemiológicas demonstraram que o diabetes aumenta o risco e severidade de doenças periodontais (NEWMAN, 2004 apud FORTES, 2004). O sucesso cirúrgico implantodôntico em relação ao portador de diabete mellitus, só é possível a partir do conhecimento do implantodontista quanto aos métodos e critérios para a realização do diagnóstico da referida doença, pois a detecção dos distúrbios metabólicos destes, são fatores cruciais para isto. A seguir, nos quadros 1 e 2 são apresentados os exames preconizados pelos autores para o diagnóstico e controle do paciente diabético, bem como a conduta odontológica recomendada por eles.

28 27 Quadro 3 Exames e condutas odontológicas no paciente que não relata ser diabético FONTE: FORTES et al, Quadro 4 Exames e condutas odontológicas no paciente que relata ser diabético FONTE: FORTES et al, A partir da observação destas diretrizes é possível o oferecimento de um tratamento eficaz e seguro aos portadores de diabetes mellitus, principalmente na área da Implantodontia. Mas, é importante frisar que a procura por novas

29 28 orientações deve ser uma constante para o profissional desta área, já que a maioria dos estudos, hoje conhecidos, ainda é baseada em conceitos teóricos. Quanto às informações apresentadas ao longo deste é importante frisar que: O conhecimento das alterações bucais e sistêmicas dos pacientes portadores de hiperglicemia deve é fator essencial e necessário ao cirurgião-dentista; Havendo suspeita de diabetes, o cirurgião denta deve, de imediato, solicitar exames laboratoriais, visando avaliar-se os índices glicêmicos dos pacientes. Se os índices estiveram alterados, deve-se encaminhá-lo para o serviço médico; Pacientes portadores da doença diabetes necessitam de cuidados especiais, sendo importante o contato com o médico que o acompanha, principalmente diante de procedimentos cirúrgicos mais complicados, que exijam boas condições metabólicas desses pacientes; Comprovadamente, há relação entre doença periodontal e o quadro clínico de diabetes. Assim sendo, é de suma importância e fator de cuidado, que o diagnóstico de diabetes seja determinado e/ou descartado; Outros fatores que influenciam na progressão e/ou agressividade de doenças periodontais em portadores de hiperglicemia são a idade, tempo de duração, controle metabólico, microbiota periodontal, alterações vasculares, alteração no metabolismo colágeno, fatores genéticos, como também, alterações da resposta às inflamações; Cada caso com sua gravidade deve ser avaliado antes de se prescrever a posologia e o tipo de medicamento a ser indicado, como por exemplo, antibióticos, analgésicos e tranqüilizantes; Se forem bem controlados os pacientes que sofrem da doença diabetes podem ser tratados como qualquer outro paciente;