COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

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1 COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS RELATÓRIO FINAL I - 535/CENIPA/2014 OCORRÊNCIA: AERONAVE: MODELO: DATA: INCIDENTE PR-RUS MI-171A 29MAR2012

2 ADVERTÊNCIA Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIPAER planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos. A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência. Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes, incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenário favorável ao acidente. O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas. Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro em consonância com o Decreto n º , de 27 de agosto de Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal. Consequentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas. 2/13

3 ÍNDICE SINOPSE... 4 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS INFORMAÇÕES FACTUAIS Histórico da ocorrência Lesões pessoais Danos à aeronave Outros danos Informações acerca do pessoal envolvido Informações acerca dos tripulantes Informações acerca da aeronave Informações meteorológicas Auxílios à navegação Comunicações Informações acerca do aeródromo Gravadores de voo Informações acerca do impacto e dos destroços Informações médicas, ergonômicas e psicológicas Aspectos médicos Informações ergonômicas Aspectos psicológicos Informações acerca de fogo Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave Exames, testes e pesquisas Informações organizacionais e de gerenciamento Informações operacionais Informações adicionais Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação ANÁLISE CONCLUSÃO Fatos Fatores contribuintes Fator Humano Fator Operacional Fator Material RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA DIVULGAÇÃO ANEXOS /13

4 SINOPSE O presente Relatório Final refere-se ao incidente aeronáutico com a aeronave PT- RUS, modelo MI-171A, ocorrido em 29MAR2012, classificado como ocorrência com transporte de carga. Durante a realização do transporte de 03 toneladas de carga externa, o suporte do gancho de carga do guincho fraturou, ocasionando a queda da carga sobre uma área desabitada. Os tripulantes saíram ilesos. A aeronave não teve danos. Não houve a designação de representante acreditado. 4/13

5 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS AMR ANAC ATS CA CENIPA CHT CMA DAC DCTA IFR IFRH INVH Lat Long MEV PCH PLAH PPH SBUY SERIPA SIPAER UTC VFR Divisão de Materiais do DCTA Agência Nacional de Aviação Civil Air Traffic Services Certificado de Aeronavegabilidade Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos Certificado de Habilitação Técnica Certificado Médico Aeronáutico Departamento de Aviação Civil Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial Instruments Flight Rules Habilitação de Voo por instrumento Helicóptero Instrutor de Voo - Helicóptero Latitude Longitude Microscópio Eletrônico de Varredura Piloto Comercial Avião Piloto de Linha Aérea - Helicóptero Piloto Privado Helicóptero Designativo de localidade Aeródromo de Porto Urucu, AM Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos Coordinated Universal Time Visual Flight Rules 5/13

6 AERONAVE OCORRÊNCIA Modelo: MI-171A Matrícula: PR-RUS Fabricante: MIL HELICOPTER Data/hora: 29MAR2012 / 15:20 (UTC) Local: 20NM de Porto Urucu (SBUY) Lat. 04º34 40 S Long. 065º19 58 W Município UF: Coari - AM Operador: Atlas Táxi-Aéreo Ltda. Tipo: Com transporte de carga 1 INFORMAÇÕES FACTUAIS 1.1 Histórico da ocorrência A aeronave decolou do Aeródromo de Porto Urucu, AM (SBUY), às 11h20min (local), com destino a localidade de Norte do Chibata, AM, transportando uma carga externa de 03 toneladas, tendo a bordo dois pilotos e dois mecânicos de voo. Quando estava a cerca de 4 minutos de voo para o destino, a tripulação sentiu um forte "tranco" na aeronave e um dos mecânicos de voo confirmou visualmente que a carga externa havia caído na selva, juntamente com o conjunto da balança e o gancho de carga. Os tripulantes retornaram para Porto Urucu, AM. 1.2 Danos pessoais 1.3 Danos à aeronave Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros Fatais Graves Leves Ilesos Houve a ruptura do suporte do gancho de carga da aeronave Part Number (Bracket). 1.4 Outros danos Não houve. 1.5 Informações acerca do pessoal envolvido Informações acerca dos tripulantes HORAS VOADAS DISCRIMINAÇÃO PILOTO COPILOTO Totais : :35 Totais nos últimos 30 dias 14:45 Não informado Totais nas últimas 24 horas 04:20 Não informado Neste tipo de aeronave 300:00 Não informado Neste tipo nos últimos 30 dias 14:45 Não informado Neste tipo nas últimas 24 horas 04:20 Não informado Obs.: Os dados relativos às horas voadas pelo piloto foram fornecidos pelo operador. As horas voadas pelo copiloto foram fornecidas pela empresa colombiana Vertical de Aviación. As horas voadas pelos mecânicos não foram fornecidas pela empresa Atlas Táxi Aéreo Ltda. 6/13

7 Formação O piloto realizou o curso de Piloto Privado - Helicóptero (PPH) na Força Aérea Portuguesa e teve a convalidação da licença expedida pelo DAC em O copiloto era estrangeiro e possuía licença de Piloto Comercial - Helicóptero (PCH-716) emitido pela República da Colômbia. Era instrutor no equipamento da ocorrência e possuía um Certificado de Validação de Licença de Estrangeiro (nº 048/GPEL/2011) válida até 27ABR2012, expedida pela ANAC, sendo permitido ao mesmo ministrar instruções de voo para a empresa operadora do modelo de aeronave Validade e categoria das licenças e certificados O piloto possuía a licença de Piloto de Linha Aérea - Helicóptero (PLAH) e estava com as habilitações técnicas de aeronave tipo MI8 e voo por Instrumentos (IFRH) válidos. O copiloto possuía a licença de Piloto Comercial - Helicóptero (PCH), habilitações técnicas de aeronave tipo MI8 e Instrutor de Voo (INVH) Qualificação e experiência de voo Os pilotos estavam qualificados e possuíam experiência suficiente para realizar o tipo de voo Validade da inspeção de saúde Os pilotos estavam com os Certificados Médico Aeronáutico (CMA) válidos. 1.6 Informações acerca da aeronave A aeronave, de número de série U, foi fabricada pela MIL HELICOPTER, em O Certificado de Aeronavegabilidade (CA) estava válido. As cadernetas de célula, motor e rotores estavam com as escriturações atualizadas. A última inspeção da aeronave, do tipo 50 horas, foi realizada em 23MAR2012 pela oficina Atlas Táxi-Aéreo, no Rio de Janeiro, RJ, estando com 16 horas voadas após a inspeção. A aeronave possuía cerca de 468 horas totais de voo, não tendo sido efetuada nenhuma revisão geral até a data da ocorrência. 1.7 Informações meteorológicas As condições eram favoráveis ao voo visual. 1.8 Auxílios à navegação 1.9 Comunicações 7/13

8 1.10 Informações acerca do aeródromo O incidente ocorreu fora da área do aeródromo Gravadores de voo Não requeridos e não instalados Informações acerca do impacto e dos destroços 1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas Aspectos médicos Não pesquisados Informações ergonômicas Aspectos psicológicos Não pesquisados Informações individuais Informações psicossociais Informações organizacionais 1.14 Informações acerca de fogo Não houve fogo Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave 1.16 Exames, testes e pesquisas Durante a realização da Ação Inicial foi verificado que o suporte do gancho de carga rompeu em voo, sendo perdidos o gancho e a balança, restando somente parte do suporte. O componente fraturado possuía uma capacidade de suportar 04 toneladas de carga, conforme Manual de Voo da Aeronave. O componente foi enviado para análise no Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial (DCTA), em São José dos Campos. Segundo o Relatório nº 024/AMR/2012, emitido pela Divisão de Materiais, pertencente ao DCTA, foram realizados os seguintes exames e ensaios: 8/13

9 No exame visual verificou-se que a bucha de liga de cobre acoplada ao eixo sofreu amassamento no topo. No exame ao microscópio estereoscópico realizado na superfície de fratura, observou-se que a fratura teve início no lado externo do suporte, região do ângulo de concordância entre a nervura e a região de acoplamento do suporte ao eixo. Nos exames ao Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV) verificaram-se nas superfícies de fratura, porosidades e aspecto intergranular da fratura, indicando uma fragilização do material. Não foram observados indícios de fadiga nas fraturas. Exames realizados na fratura ao redor do poro, localizado próximo à superfície interna da peça, também não detectou indícios de fadiga. Nos exames metalográficos realizados, observou-se porosidade, descarbonetação superficial e uma microestrutura constituída de martensita revenida no núcleo. Nos ensaios de dureza realizados na escala de Microdureza (Vickers), e convertida para a escala HRC, foram obtidos os valores 21+/-1.0 HRC na região descarbonetada e 39+/-1.0 HRC no núcleo Informações organizacionais e de gerenciamento A Atlas Táxi-Aéreo foi fundada em 1998 e atende ao mercado offshore, onshore e executivo. Possuía uma frota composta de cinco aeronaves SK76A, sendo uma com a configuração executiva para seis passageiros e as demais com configuração de dez ou doze passageiros, além de duas aeronaves MI 171-A com capacidade para vinte e seis passageiros ou 04 toneladas de carga, as quais atendiam a operação onshore na Região Amazônia. Dispunham de um hangar de manutenção no Aeródromo de Jacarepaguá, RJ (SBJR), e um hangar de apoio na Amazônia, em Porto Urucu, AM (SBUY). A empresa era homologada para realizar serviços de manutenção. Quanto à operação, tinha autorização para utilizar a aeronave MI-171A com carga externa em linha longa e linha curta em todo território continental brasileiro, conforme Autorização nº 07/2011/GVAG-RJ/GGAC/SSO, válida até outubro de Informações operacionais A aeronave havia sido adquirida recentemente pela empresa e havia entrado em operação a cerca de seis meses antes da ocorrência e fora homologada para operar em setembro de A tripulação da aeronave envolvida na ocorrência era composta por um piloto, já habilitado no equipamento, um copiloto, instrutor da aeronave e por dois mecânicos de voo, estes últimos com a função de operarem o sistema de guincho. Conforme manual da aeronave, a capacidade do gancho de carga era de 04 toneladas. O abastecimento da aeronave foi realizado em Porto Urucu, AM (SBUY), e não foram observadas discrepâncias técnicas no diário de bordo. 9/13

10 O peso de decolagem do equipamento estava em torno de kg, sendo kg o peso máximo de decolagem previsto nas especificações técnicas da aeronave. A aeronave decolou de Porto Urucu, AM, com destino a localidade de Norte do Chibata, AM (coordenadas Lat 04º32'38"S Long 065º20'04"W), distante cerca de 20NM, transportando, segundo informação de funcionários da empresa, 03 toneladas de carga externa em long line. A decolagem, segundo o pessoal de apoio em terra e tripulantes, ocorreu dentro dos parâmetros estabelecidos, sem uma subida abrupta ou brusca. Com cerca de 17 minutos de voo, mantendo 70kt e 500ft, a tripulação sentiu um forte tranco na aeronave e um dos mecânicos de voo confirmou visualmente que a carga externa havia caído na selva, em área desabitada, juntamente com o conjunto da balança e do gancho de carga. Houve a marcação do ponto de queda da carga e o acesso ao material alijado ficou impossibilitado devido às condições do local. De imediato, a tripulação optou por retornar para base de Porto Urucu, AM, efetuando o pouso final sem problemas. Não foram observados danos na aeronave, somente ao sistema de guincho, mais precisamente no suporte do gancho de carga. Não foi relatada pela tripulação qualquer discrepância operacional durante o transporte da carga, bem como condições meteorológicas adversas em rota. Não foi obtido nenhum tipo de reporte por parte de tripulantes ou funcionários de apoio no solo, de que alguns pilotos estejam iniciando o processo de decolagem com carga externa de maneira abrupta, impondo uma sobrecarga a todos os componentes do gancho de carga. A aeronave já havia cumprido, no dia da ocorrência, quatro etapas anteriores, nas quais foram transportadas cargas externas com 02 toneladas, 300kg, 03 toneladas, e 1,5 toneladas, respectivamente, sem que houvesse nenhuma anormalidade reportada pela tripulação Informações adicionais Após a ocorrência, a empresa enviou o componente fraturado para análise em um laboratório, sem a autorização do SERIPA VII, o qual emitiu um relatório sobre o item. Tal fato contrariou a legislação pertinente em vigor Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação 2 ANÁLISE Não houve. A aeronave havia sido adquirida recentemente pela empresa e havia entrado em operação a cerca de seis meses antes da ocorrência e fora homologada a operar em setembro de O abastecimento da aeronave foi realizado sem maiores problemas antes do voo e, de acordo com o relatado pelos pilotos e por funcionários da empresa, a carga externa transportada era de 03 toneladas. 10/13

11 Durante o deslocamento, no momento em que houve o desprendimento da carga externa, a aeronave mantinha 500ft de altura e uma velocidade de 70kt, não ocorrendo, segundo a tripulação, nenhuma colisão contra obstáculos no solo ou em voo, descartando a possibilidade de uma possível ruptura do guincho por fatores externos ou operacionais. A queda da carga ocorreu em razão da fratura do suporte do gancho, o qual tinha capacidade, conforme manual da aeronave, de suportar até 04 toneladas, estando, portanto, transportando 01 tonelada abaixo do limite estipulado pelo fabricante. O DCTA concluiu, após a realização de ensaios no material remanescente do suporte fraturado, que a articulação do gancho de carga pertencente à aeronave PR-RUS, apresentou fratura por sobrecarga. Foi verificado que o material utilizado para a confecção da peça não era o mais adequado para esta utilização, uma vez que as porosidades e o aspecto de fratura intergranular observados indicavam uma suscetibilidade a carregamentos bruscos. Diante dos resultados obtidos, constatou-se que, além da possibilidade do material utilizado na manufatura da articulação do suporte do gancho não ser o adequado, é possível que, mesmo sem reportes obtidos por tripulantes ou funcionários de apoio no solo, alguns pilotos estejam iniciando o processo de decolagem com carga externa de maneira abrupta, impondo uma sobrecarga a todos os componentes do gancho de carga. 3 CONCLUSÃO 3.1 Fatos a) os pilotos estavam com os Certificados Médicos Aeronáuticos (CMA) válidos; b) os pilotos estavam com as habilitações técnicas do equipamento válidas; c) os pilotos eram qualificados e possuíam experiência para realizar o voo; d) a aeronave estava com o Certificado de Aeronavegabilidade (CA) válido; e) a aeronave mantinha 500ft e 70kt no momento em que houve o tranco e o consequente desprendimento da carga externa; f) a carga caiu em um local desabitado; g) após o pouso foi verificado que o suporte do gancho de carga havia fraturado; h) a carga transportada era de 03 toneladas; i) conforme manual da aeronave, a capacidade do gancho de carga era de 04 toneladas; j) o DCTA verificou que a fratura do item ocorreu devido à sobrecarga; k) não houve danos à aeronave e; l) os ocupantes saíram ilesos. 3.2 Fatores contribuintes Fator Humano Aspecto Médico 11/13

12 Aspecto Psicológico Informações Individuais Informações Psicossociais Informações organizacionais Fator Operacional Concernentes à operação da aeronave a) Aplicação dos comandos indeterminado De acordo com o Laudo Técnico emitido pelo DCTA, um dos motivos possíveis para a fratura do componente pode ter sido o carregamento brusco. Tal condição pode ter sido motivada pela inadequada utilização de comando coletivo, na ocorrência ou anteriores a ela, durante o início da decolagem com a carga externa, expondo o suporte do gancho a fatores de sobrecarga Concernentes aos órgãos ATS Não contribuiu Fator Material Concernentes à aeronave a) Fabricação contribuiu De acordo com o Laudo Técnico emitido pelo DCTA, a articulação do gancho de carga examinado apresentou fratura por sobrecarga, em razão de o material utilizado no componente não ser adequado. O mesmo apresentou porosidades e aspecto de fratura intergranular, indicando uma suscetibilidade desse material a carregamentos bruscos Concernentes a equipamentos e sistemas de tecnologia para ATS Não contribuiu. 4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA Medida de caráter preventivo ou corretivo emitida pela Autoridade de Investigação SIPAER, ou por um Elo-SIPAER, para o seu respectivo âmbito de atuação, visando eliminar o perigo ou mitigar o risco decorrente de uma condição latente, ou de uma falha ativa, resultado da investigação de uma ocorrência aeronáutica, ou de uma ação de prevenção, e que em nenhum caso, dará lugar a uma presunção de culpa ou responsabilidade civil. Em consonância com a Lei nº /2014, as recomendações são emitidas unicamente em proveito da segurança operacional da atividade aérea. O cumprimento da Recomendação de Segurança será de responsabilidade do detentor do mais elevado cargo executivo da organização à qual a recomendação foi dirigida. O destinatário que se julgar impossibilitado de cumprir a Recomendação de Segurança recebida deverá informar ao CENIPA o motivo do não cumprimento. 12/13

13 Recomendações de Segurança emitidas pelo CENIPA: À Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), recomenda-se: I-535/CENIPA/ Emitida em: 12/06/2014 Notificar o fabricante da aeronave sobre o conteúdo da investigação do incidente e para que o mesmo certifique-se que os ganchos fornecidos estão em conformidade com a especificação do projeto. I-535/CENIPA/ Emitida em: 12/06/2014 Reavaliar a validação de certificação da aeronave para transporte de carga externa tendo em vista o Laudo Técnico nº 024/AMR/2012, elaborado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial (DCTA), o qual indicou uma utilização de material inadequado na articulação do gancho de carga existente na aeronave de modelo MI-171A envolvida na ocorrência aeronáutica em questão, adquirida pela empresa Atlas Táxi-Aéreo. I-535/CENIPA/ Emitida em: 12/06/2014 Reavaliar as condições de operação padronizadas com carga externa utilizadas pela empresa Atlas Táxi-Aéreo. 5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA Não houve. 6 DIVULGAÇÃO 7 ANEXOS Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC). Atlas Táxi-Aéreo Ltda. SERIPA VII. Não há. Em, 12 / 06 / /13