Revista Brasileira de. Oftalmologia PUBLICAÇÃO OFICIAL: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA. Sociedade Brasileira de Oftalmologia

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1 Revista Brasileira de Oftalmologia PUBLICAÇÃO OFICIAL: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA 231 ISSN (Versão impressa) ISSN (Versão eletrônica) Sociedade Brasileira de Oftalmologia Indexada nas bases de dados: SciELO Scientific Electronic Library OnLine Disponível eletronicamente: LILACS Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 77, n. 5, p , Set./Out Editor Chefe Marcony Rodrigues de Santhiago (RJ) Editor Executivo Arlindo José Freire Portes (RJ) Co-editores André Luis Freire Portes (RJ) André Luiz Land Curi (RJ) Bruno Machado Fontes (RJ) Carlos Eduardo Leite Arieta (SP) Hamilton Moreira (PR) Liana Maria Vieira de Oliveira Ventura (PE) Marcony R. 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Ltda Ronaldo Viana e Rafael Viana Tels: (21) / (21) / (21) rv.publicidade@uol.com.br Normalização: Edna Terezinha Rother Assinatura Anual: R$420,00 ou US$280,00 Impressão: Gráfica Colorset Associada a ABEC - Associação Brasileira de Editores Científicos

2 232 Revista Brasileira de Oftalmologia Rua São Salvador, Laranjeiras - CEP Rio de Janeiro - RJ Tels: (0xx21) Fax: (0xx21) sbo@sboportal.org.br - Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN , é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Diretoria da SBO Presidente: Armando Stefano Crema (RJ) Vice-presidentes: Edna Emilia G. da M. Almodin (PR) José Beniz Neto (GO) Leila Suely Gouvea José (AM) Marco Antônio Rey de Faria (RN) Newton Kara José Júnior (SP) Secretário Geral: André Luís Freire Portes (RJ) 1º Secretário: Bruno Machado Fontes (RJ) 2º Secretário: Evandro Gonçalves de Lucena Junior (RJ) Tesoureiro: João Luís Curvacho Capella (RJ) Diretor de Cursos: Arlindo José Freire Portes (RJ) Diretor de Publicações: Marcony Rodrigues de Santhiago (RJ) Diretor de Biblioteca: Oswaldo Ferreira Moura Brasil (RJ) Conselho Consultivo: Durval Moraes de Carvalho Jr. (DF) Fernando Cançado Trindade (MG) Renato Ambrósio Jr. (RJ) Conselho Fiscal: Efetivos: Mário Ursulino Machado Carvalho (SE) Nelson Alexandre Sabrosa (RJ) Tiago Bisol (RJ) Suplentes: Eduardo Henrique Morizot Leite (RJ) Gustavo Amorim Novais (RJ) Marco Antônio de Souza Alves (RJ) SOCIEDADES FILIADAS À SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de Córnea Presidente: Ari de Souza Pena Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa Presidente: Pedro Paulo Fabri Associação Maranhense de Oftalmologia Presidente: Romero Henrique Carvalho Bertand Associação Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Renato J. Bett Correia Associação Pan-Americana de Banco de Olhos Presidente: Alvio Isao Shiguematsu Associação Paranaense de Oftalmologia Presidente: Marcello Fonseca Associação Rondoniense de Oftalmologia Presidente: Renata Campos Sales Associação Sul Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Elson Yamasato Sociedade Alagoana de Oftalmologia Presidente: Mário Jorge Santos Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia Presidente: Paulo Gilberto Jorge Fadel Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular Presidente: Murilo Alves Rodrigues Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia Presidente: Norma Allemann Sociedade Brasileira de Glaucoma Presidente: Wilma Lelis Barboza Sociedade Capixaba de Oftalmologia Presidente: Adriana Vieira Cardozo Sociedade Catarinense de Oftalmologia Presidente: Ayrton Roberto Bravo Ramos Sociedade Cearense de Oftalmologia Presidente: Newton Andrade Júnior Sociedade Goiana de Oftalmologia Presidente: Fausto da Paz Cazorla Sociedade Norte-Nordeste de Oftalmologia Presidente: Carlos Alexandre de Amorim Garcia Sociedade de Oftalmologia do Amazonas Presidente: Leonardo Bivar Sociedade de Oftalmologia da Bahia Presidente: Amilton de Almeida Sampaio Júnior Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro Presidente: Mauro César Gobira Guimarães Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco Presidente: Marcelo Maia Valença Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte Presidente: Nelson Roberto Salustino Galvão Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul Presidente: Isabel Habeyche Cardoso Sociedade de Oftalmologia do Sul de Minas Presidente: Mansur Elias Ticly Junior Sociedade Paraense de Oftalmologia Presidente: Frederico José Correia Lobato Sociedade Paraibana de Oftalmologia Presidente: Rodrigo Almeida Viera Santos Sociedade Piauiense de Oftalmologia Maria de Lourdes Cristina Alcântara Paz Carvalho do Nascimento Sociedade Sergipana de Oftalmologia Presidente: Jussara Tavares da Cunha

3 Revista Brasileira de Oftalmologia 233 ISSN (Versão impressa) ISSN (Versão eletrônica) Fundada em 01 de junho de 1942 CODEN: RBOFA9 PUBLICAÇÃO OFICIAL: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Indexada nas bases de dados: SciELO Scientific Electronic Library OnLine Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 77, n. 5, p , Set./Out Artigos Originais Disponível eletronicamente: Sumário - Contents LILACS Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior Perfil clínico-epidemiológico de pacientes com pico hipertensivo após implante de válvula de Ahmed Clinical and epidemiological profile of patients with hypertensive peak after Ahmed glaucoma valve implant Flávia da Silva Vilas-Boas, Matheus Borges Fernandes, Juliana Soares Ladeia 240 Aspectos qualitativos das rupturas e afinamentos da membrana de Descemet no exame histopatológico Qualitative aspects of ruptures and thinnings of Descemet s membrane in histopathological examination Karine Feitosa Ximenes, Karla Feitosa Ximenes Vasconcelos, Fernando Queiroz Monte 244 Assessment of non-invasive tear break-up time and tear meniscus height after instillation of three different formulations of anesthetic eye drops by Oculus Keratograph 5M Avaliação do tempo de ruptura lacrimal não invasivo e da altura do menisco lacrimal após a instilação de três diferentes formulações de colírio anestésico por Oculus Keratograph 5M Masoud Safarzadeh, Mahmoud Safavi, Parvin Azizzadeh, Pedram Akbarshahi 248 Comparison of intraocular pressure measurements between Icare PRO Tonometer, Goldmann Applanation Tonometer and non-contact tonometer in healthy and glaucomatous eyes Comparação da medição da pressão intraocular entre o tonômetro Icare PRO, o tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de não-contacto em olhos saudáveis e olhos glaucomatosos Tatiana Sofia Monteiro Queirós, Márcia Clara Sá Rodrigues, Ana Carolina Pereira do Vale, Maria Josefina Costa Serino, Maria Teresa Leal Felgueiras Paínhas, Gabriel José Morgado Santos, Nuno Pedro Filipe da Costa e Lopes 255 Perfil epidemiológico do paciente submetido ao mutirão de catarata Epidemiological profile of the patient undergoing cataract surgery Ana Carolina Dalarmelina Almança, Stella Pereira Jardim, Suélen Ribeiro Miranda Pontes Duarte

4 Retinal toxicity due to hydroxychloroquine: frequency in an Ophthalmology ambulatory Toxicidade retiniana pela hidroxicloroquina: frequência em um ambulatório de Oftalmologia Aluisio Rosa Gameiro Filho, Raquel de Melo e Souza, Fernando Moreira dos Santos, Rita de Cássia Marques Cardoso, Patrícia Correa de Mello, Aderbal Albuquerque Alves Jr. 264 Acuidade visual de crianças de 6 a 10 anos de idade: estudo em duas escolas públicas do sertão da Paraíba Visual acuity of children 6 to 10 years of age: study in two public schools of sertão da Paraíba Lindonor Pires de Almeida Segundo, Nilson Neto Morais, Milena Nunes Alves de Sousa, Theonys Diógenes Freitas 268 Ângulos visuais: Artigo sobre a importância para o Implante de Lentes Intraoculares Multifocais Visual angles: Article on the Importance of multifocal intraocular lenses implantation Abrahão Rocha Lucena, Davyson Sampaio Braga, Daniel Rocha Lucena, Sabine Lucena Martins Ferreira, Ana Lindaura Callou Augusto 272 Corneal Astigmatism in cataract Surgery Candidates Astigmatismo corneano em candidatos à cirurgia de catarata Emilio Raúl Ladeveze, Adriana Milena Ortiz, Luis Alberto Visciarelli, Abelardo Emilio Cavatorta Relato de Caso 278 Oftalmia simpática Sympathetic ophthalmia André Vasconcelos Diniz, Erika Pacheco Magalhães, Juliana Lambert Orefice, Karise Oliveira Marques, Nelson Chamma Capelanes, Ternísia Gabriella Souza Oliveira 282 Coats disease associated with vasoproliferative tumor treated with cryotherapy and intravitreal injections of triamcinolone Doença de Coats associada a tumor vasoproliferativo tratada com crioterapia e injeções intravítreas de triancinolona Leandro Cabral Zacharias,Taurino dos Santos Rodrigues Neto, Epitácio Dias da Silva Neto, Fernando Henrique Cardoso Antunes 286 Apresentação periorbitária de doença relacionada ao IgG4 Periorbital presentation of IgG4 related disease Gabriela Caroline Monteiro de Albuquerque, Bruna Dantas Aires Guimarães, Maria Amélia Silva de Sousa Ribeiro, Rinalva Tenório Vaz, Jerrar Janedson Xavier Silva 289 Tolosa-Hunt Syndrome Síndrome de Tolosa-Hunt Aluisio Rosa Gameiro Filho, Paloma Gassen Faccenda, Carolina Tagliari Estacia, Beatriz Simões Correa, Ian Curi 292 Psicofísica visual em caso de toxoplasmose ocular congênita Visual psychophysics of congenital ocular toxoplasmosis case Raissa Cerveira Vieira, Mirian Débora Rodrigues de Sousa, Filipe Mycael Campos Silva, Cândida Helena Lopes Alves, Mauro César de Oliveira, Givago da Silva Souza, Eliza Maria da Costa Brito Lacerda Artigo de Atualização Errata 296 Da visão à cidadania: tipos de tabelas de avaliação funcional da leitura na educação especial From vision to citizenship: types of tables to assess reading in special education Ana Luiza Fontes de Azevedo Costa, Vagner Rogério dos Santos 303 Errata Instruções aos autores 304 Instruções aos autores

5 Artigo Original 235 Perfil clínico-epidemiológico de pacientes com pico hipertensivo após implante de válvula de Ahmed Clinical and epidemiological profile of patients with hypertensive peak after Ahmed glaucoma valve implant Flávia da Silva Vilas-Boas 1, Matheus Borges Fernandes 1, Juliana Soares Ladeia 1 Resumo Objetivo: Relatar perfil clínico epidemiológico de pacientes que apresentaram o pico hipertensivo após o IVA e apontar possíveis fatores de risco associados. Métodos: Estudo retrospectivo, observacional e descritivo (revisão de prontuário de pacientes assistidos no IBOPC) de 2014 a Resultados: Foram analisados 40 pacientes com glaucoma submetidos à implante de válvula de Ahmed. O diagnóstico pré-operatório mais comum foi glaucoma secundário, sendo a indicação pós-transplante penetrante de córnea a mais frequente. 95% das cirurgias foi de implante de tubo isolado. 56% dos pacientes tinham cirurgia anti- glaucomatosa prévia. 46% necessitaram de procedimento cirúrgico posterior para manejo de complicações pós-operatórias, sendo que a mais frequente foi atalamia (9,7%). PIO média no pré-operatório = 28,6 ± 12.20mmHg, com uso de 3,41 medicações. Com 3 semanas a PIO média aumentou para 16mmHg, com uso de 0,42 medicações. Após 3 meses de cirurgia a PIO média estava em 16.5mmHg, com uso de 1,86 de medicações. Após 6 meses de seguimento a PIO média reduziu (16,4 ± 6.74mmHg), com 2,23 ± 1.45 medicações. A média da AV (Snellen) foi de 20/100p no pré-operatório e de 20/200 após 6 mês de cirurgia. Catorze pacientes preencheram os critérios para a FH, destes 6 obtiveram resolução da FH. Dos pacientes que desenvolveram a FH, 78,4% iniciaram a elevação da PIO entre a 2ª e 4ª semana de pós-operatório. Seis (14,6%) pacientes obtiveram sucesso cirúrgico completo, parcial em 36,6% e falência 31%. Conclusão: A fase hipertensiva pode ocorrer em parte dos pacientes após as semanas iniciais do procedimento cirúrgico. O conhecimento deste fenômeno, o preparo prévio do cirurgião, o acompanhamento regular do paciente e o controle da PIO com o uso de medicações são determinantes na resolução desta complicação. Descritores: Glaucoma; Implante de drenagem de glaucoma; Pressão intraocular; Complicações pós operatórias Abstract Objective: To report the clinical epidemiological profile of patients who presented the hypertensive peak after VAT and to indicate possible associated risk factors. Methods: A retrospective, observational and descriptive study (review of medical records of patients assisted in the IBOPC) from 2014 to Results: We analyzed 40 patients with glaucoma submitted to Ahmed Glaucoma Valve implant. The most common preoperative diagnosis was secondary glaucoma, with the most frequent corneal penetrating post-transplant indication. 95% of the surgeries were of isolated tube implantation. 56% of patients had previous anti-glaucomatous surgery. 46% needed a posterior surgical procedure to manage postoperative complications, and the most frequent was atalamia (9.7%). IOP preoperatively = 28.6 ± 12.20mmHg, with use of 3.41 medications. At 3 weeks the mean IOP increased to 16mmHg, with use of 0.42 medications. After 3 months of surgery the mean IOP was 16.5mmHg, with use of 1.86 of medications. After 6 months of follow-up the mean IOP decreased (16.4 ± 6.74 mmhg), with 2.23 ± 1.45 medications. The mean of the AV (Snellen) was 20 / 100p in the preoperative period and 20/200 after the 6th month of surgery. Fourteen patients fulfilled the criteria for HP, of which 6 obtained HP resolution. Of the patients who developed HP, 78.4% started to elevate IOP between the 2nd and 4th postoperative week. Six (14.6%) patients had complete surgical success, partial in 36.6% and bankruptcy in 31%. Conclusion: The hypertensive phase may occur in part of the patients after the initial weeks of the surgical procedure. The knowledge of this phenomenon, the previous preparation of the surgeon, the regular monitoring of the patient and the control of IOP with the use of medications are determinant in the resolution of this complication. Keywords: Glaucoma; Glaucoma drainage implants; Intraocular pressure; Postoperative complications 1 Instituto Brasileiro de Oftalmologia e Prevenção da Cegueira, Salvador, BA, Brasil. Os autores declaram não haver conflitos de interesse. Recebido para publicação em 04/06/ Aceito para publicação em 30/07/2018. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 235-9

6 236 Vilas-Boas FS, Fernandes MB, Ladeia JS Introdução Atualmente, o tratamento cirúrgico convencional para o glaucoma consiste na trabeculectomia ou esclerectomia não penetrante com uso de mitomicina, as quais representam boa opção para pacientes sem controle adequado da pressão intra-ocular (PIO) com uso de terapia medicamentosa ou a laser. (1) Nos casos de glaucoma refratário, onde há falência prévia da cirurgia convencional e condições específicas que limitem sua realização, o implante de dispositivos de drenagem representa uma alternativa útil para o controle pressórico. (2,3) Em algumas situações, o implante pode ser a opção terapêutica inicial, porém essa decisão irá depender da avaliação individual de cada paciente. Dos implantes disponíveis atualmente, os mais utilizados no Brasil são os de Ahmed, Molteno e Susanna. (4) O implante de válvula de Ahmed (IVA) modelo FP-7 é composto de silicone e constituído de um tubo e prato únicos. É caracterizado como restritivo por possuir um mecanismo de válvula inerente que cria um efeito de Venturi e fluxo unidirecional de aquoso, de forma a se abrir em pressões de 8 mmhg, o que em tese diminui as chances de hipotonia no pós-operatório imediato. (5,6) A eficiência na redução da PIO pelo implante de drenagem já é documentado, (2) apesar disso, muitos são os fatores que influenciam no controle pressórico final, incluindo-se desde o tipo do implante, técnica cirúrgica, acompanhamento pósoperatório e características individuais de cada paciente, como reação inflamatória e processo patológico vigente. Nos primeiros dias após a cirurgia é esperada uma diminuição considerável da PIO, uma vez que o fluxo de aquoso é livre e ainda não há formação de cápsula fibrosa em torno da placa episcleral. Porém, após as primeiras semanas de pós- operatório alguns pacientes apresentam altos níveis pressóricos, com a necessidade do uso de medicações. Esse fenômeno é descrito como fase hipertensiva, (5,7) e apesar de vários relatos em estudos, pouco se conhece sobre os fatores de risco e características do pós-operatório que favorecem o seu acontecimento. Assim, o objetivo deste estudo é relatar o perfil clínico-epidemiológico de pacientes que apresentaram o pico hipertensivo após o IVA, e com isso apontar possíveis fatores de risco associados. Métodos Será realizado um estudo retrospectivo, observacional e descritivo através de revisão de prontuários de pacientes assistidos no Hospital Humberto Castro Lima, Salvador, Bahia, no período de janeiro/2014 até janeiro/2016. Critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico de glaucoma que foram submetidos à IVA; idade de 03 até 80 anos. Critérios de exclusão: ausência de seguimento pós-operatório até 6 meses; procedimentos combinados ao IVA, como vitrectomia e ceratoplastia penetrante, exceto extração de catarata. Os dados serão analisados de forma anônima e os resultados apresentados de forma agregada, não permitindo a identificação dos participantes da pesquisa. Por se tratar de estudo não intervencionista, não haverá adição de riscos ou prejuízo ao bem-estar dos mesmos. Dados a serem analisados: idade, gênero; lateralidade do olho; diagnóstico prévio de glaucoma; número de cirurgias anti-glaucomatosas prévias ao implante; melhor acuidade visual corrigida (MAVC) através da Tabela de Snellen antes e após o 6 mês do IVA; valores da PIO no pré-operatório, após cirurgia no 1 dia, 1ª, 2ª e 3 ª semanas, 1, 3º e 6 meses após o IVA; média de medicações no pré-operatório e no 6º mês após o implante; complicações associadas ao implante até o 6 mês; tipo de cirurgia realizada; estado do cristalino; e necessidade de reoperação. A fase hipertensiva (FH) será definida como: PIO > 21 mmhg nos 3 primeiros meses após a cirurgia, com ou sem medicações, após redução da PIO < 22 mmhg durante a primeira semana de pós-operatório, e ausência de complicações como obstrução do tubo, mal funcionamento valvular e falha no posicionamento. A resolução da FH será considerada nos casos de PIO < 22 mmhg com: (1) redução da PIO de 3 mmhg ou mais com o mesmo número de medicações ou menos; ou (2) redução de ao menos uma medicação com a mudança de IOP < 3 mmhg. O sucesso cirúrgico será definido como PIO > 5 mmhg e < 22 mmhg com (sucesso relativo) ou sem (sucesso completo) uso de medicações anti-glaucomatosas, sem cirurgia de glaucoma adicional ou complicações sérias. Será considerada hipotonia quando a PIO 5 mmhg em duas consultas consecutivas. As variáveis quantitativas serão expressas através de suas médias e desvio padrão, as qualitativas serão expressas por suas freqüências absoluta e relativa. Será utilizado o teste q-quadrado para as variáveis qualitativas e para as variáveis quantitativas será utilizado o teste t- student para amostras pareadas. Serão considerados resultados estatisticamente significantes as análises com p < 0,05. Descrição da técnica cirúrgica Inicia-se com a realização de anestesia local através de bloqueio retrobulbar; sutura de tração (fio 6-0) na córnea para exposição da área onde será feito o implante; peritomia de base límbica com dissecção subconjuntival e inserção do implante no quadrante temporal superior entre os músculos retos; placa suturada à esclera, 8-10 mm do limbo; acesso à câmara anterior através de agulha de calibre 23 paralela ao plano da íris e injeção de viscoelástico; confecção de bisel na ponta do tubo a 2,5 mm do limbo; inserção do tubo na câmara anterior e confecção de sutura em U à meia distância do ponto de entrada do tubo e a placa episcleral; sutura de patch de esclera sobre o tubo fixando sua parte anterior com dois pontos de vicryl 7-0; sutura da conjuntiva e Tenom com fio de vicryl 8-0. Resultados A amostra final do estudo foi de 40 pacientes e 41 olhos, sendo 27 olhos direitos e 14 olhos esquerdos. A idade dos pacientes variou de 3 a 87 anos, sendo que 24 (58,5%) eram homens e 17 (41,5%) eram mulheres. A média de idade foi de 53,8 ± 20 anos. O diagnóstico pré-operatório mais comum foi o de glaucoma secundário, identificado em 18 (44%) pacientes, sendo que dentro deste grupo a indicação pós-transplante penetrante de córnea foi a mais frequente (38% do total). Em relação ao restante, 9 (22%) pacientes tinham glaucoma neovascular; 8 (20%) possuíam glaucoma primário de ângulo aberto; 3 (7%) apresentavam glaucoma primário de ângulo fechado; 2 (11%) casos de glaucoma congênito e 1(5%) caso de glaucoma juvenil (Figura 1). A maioria das cirurgias foi de implante de tubo isolado (95%), sendo que somente 2 pacientes (5%) foram associadas a facoemulsificação e implante de lente intra-ocular. Do total, 23 pacientes (56%) tinham cirurgia anti-glaucomatosa prévia, sendo que 11 destes já contabilizavam 2 ou mais cirurgias. Assim, 18 pacientes (44%) foram submetidos a cirurgia de válvula como primeiro procedimento para o tratamento de glaucoma. Em relação à cirurgia de catarata prévia, 21 (51%) pacientes eram fácicos, 18 (44%) eram pseudofácicos, e 2 (5%) eram afácicos. 19 (46%) Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 235-9

7 Perfil clínico-epidemiológico de pacientes com pico hipertensivo após implante de válvula de Ahmed 237 pacientes necessitaram de procedimento cirúrgico posterior para manejo de complicações pós-operatórias associadas ao implante ou falha no controle da PIO. A tabela 1 resume as principais características clínico-epidemiológica dos pacientes em estudo. GPAA: glaucoma primário de ângulo aberto; GPAF: glaucoma primário de ângulo fechado Figura 1: Diagnósticos pré-operatórios para implante da válvula de Ahmed Tabela 1 Características clínico-epidemiológicas Idade Média ± DP 53,8 ± 20,0 Variação 3 87 Gênero n(%) Masculino 24 (58,5) Feminino 17 (41,5) Olho n(%) Direito 27 (65,9) Esquerdo 14 (34,1) Cristalino n(%) Fácico 21 (51,2) Pseudofácico 18 (43,9) Afácico 2 (4,9) Cirurgias prévias n(%) Nenhuma 18 (43,9) Uma 12 (29,3) Duas 4 (9,8) Três 5 (12,2) Quatro 2 (4,9) Tipo de cirurgia n(%) Apenas implante de válvula de Ahmed 39 (95,1) Facoemulsificação + implante de válvula de Ahmed 2 (4,9) Necessidade de reoperação n(%) Sim 19 (46,3) Não 21 (51,2) DP: desvio padrão A tabela 2 mostra a taxas de complicação associadas ao procedimento de implante. A complicação mais frequente foi atalamia, com 4 (9,7%) casos descritos. Ocorreram 3 (7,3%) casos de descolamento de coroide e 3 (7,3%) de encistamento da bolha. Outras complicações menos frequentes estão dispostas na tabela 2. Tabela 2 Complicações pós-operatórias até 6 meses após implante de válvula Ahmed Complicações Nº de olhos acometidos (%) Atalamia 4 9,7 Descolamento de coróide 3 7,3 Encistamento da bolha 3 7,3 Exposição do tubo 2 4,8 Toque tubo endotélio corneano 2 4,8 Descolamento de retina 1 2,4 Exposição do retalho escleral 1 2,4 Irite 1 2,4 Toque tubo iriano 1 2,4 Exposição do prato do tubo 1 2,4 Infecção 1 2,4 Sem complicações 24 58,5 A PIO média no pré-operatório foi de 28,6 ± 12,20mmHg, com uso médio de 3,41 ± 1,11 medicações; e na última revisão após 06 meses de seguimento a PIO média reduziu para 16,4 ± 6,74mmHg, com 2,23 ± 1,45 medicações. No 1º dia após a cirurgia a PIO média foi de 10,3 ± 6,20mmHg, sem uso de medicações. Com 03 semanas a PIO média aumentou para 16 ± 6,57mmHg, com uso de 0,42 ± 0,83 medicações. Após 03 meses de cirurgia a PIO média estava em 16,5 ± 5,0mmHg, com 1,86 ± 1,49 de medicações. A tabela 3 e a figura 2 mostram a variação da PIO e uso de medicações no período. A média da AV com tabela de Snellen foi de 20/100p no período pré-operatório e de 20/200 após 6 mês de cirurgia. Tabela 3 Variação da pio durante o pré e pós-operatório do implante de válvula Ahmed Valor da PIO (média ± DP) Nº medicações (média ± DP) Pré-operatório 28,6 ± 12,20 3,41 ± 1,11 1 DPO 10,3 ± 6,20 0,03 ± 0,16 7 DPO 9,7 ± 4,02 0,11 ± 0,51 14 DPO 14,8 ± 9,3 0,09 ± 0,52 21 DPO 16,0 ± 6,57 0,42 ± 0,83 30 DPO 16,9 ± 6,95 0,94 ± 1,11 90 DPO 16,5 ± 5,0 1,86 ± 1,49 Pós-operatório tardio 16,4 ± 6,74 2,23 ± 1,45 (6 mês) PIO: pressão intraocular; DPO: dia pós operatório; DP: desvio padrão. Foram observados 14 (34%) pacientes que preencheram os critérios para a fase hipertensiva (FH), sendo que 6 (14,6%) pacientes não puderam ser avaliados por falta de dados ou porque já na primeira semana apresentavam PIO acima de 21 mmhg. Dos 14 pacientes descritos, 6 (42,8%) obtiveram resolução da FH, com retorno da PIO para níveis aceitáveis. A maior parte dos pacientes que desenvolveu a FH iniciou a elevação da PIO entre a 2ª e 4ª semana de pós-operatório, somando 78,4% do total. Em relação ao desfecho dos pacientes, considerou-se um sucesso cirúrgico completo em 6 (14,6%) pacientes, parcial em 15 (36,6%) pacientes, e falência com necessidade de nova cirurgia em 14 (31%) pacientes. Outra vez, 6 (14,6%) pacientes não foram incluídos nesta avaliação por falta de dados (Tabela 4). Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 235-9

8 238 Vilas-Boas FS, Fernandes MB, Ladeia JS Figura 2: Variação dos valores médios da pressão intraocular versus número médio de medicações antiglaucomatosas em uso. Tabela 4 Avaliação da incidência e percentual de resolução da fase hipertensiva Número de pacientes (%) FH Sim 14 (34,1) Não 21 (51,2) Não se aplica 3 (7,3) Dados incompletos 3 (7,0) Resolução FH Sim 6 (42,8) Não 7 (50,0) Dados incompletos 1 (7,1) Sucesso cirúrgico Relativo 15 (36,6) Completo 6 (14,6) Falência 14 (34,1) Dados incompletos 6 (14,6) FH: fase hipertensiva; Sucesso cirúrgico relativo: PIO > 5 mmhg e < 22 mmhg com o uso de medicações anti-glaucomatosas; Sucesso cirúrgico completo: PIO > 5 mmhg e < 22 mmhg sem o uso de medicações anti-glaucomatosas. Discussão A FH é uma complicação indesejada no pós-operatório do implante de dispositivo de drenagem, e o seu conhecimento leva a uma melhor condução clínica e resolução dos casos. Em busca de melhor definir o perfil do paciente que desenvolveu a FH, a análise da amostra não mostrou predileção por gênero (7 homens e 7 mulheres), a idade média foi de 49,7 ± 17,3 anos. Diversos estudos anteriores descrevem o perfil clínico-epidemiológico dos pacientes submetidos à cirurgia de implantes de tudo de drenagem, mas pouco descrevem as características de gênero e idade do subgrupo de pacientes que apresentou a fase hipertensiva. A indicação mais frequente para o implante do tubo foi o glaucoma secundário (com a maior parte decorrente dos casos pós transplante de córnea), seguido do glaucoma neovascular. Estes dois diagnósticos também foram descritos por Ayyala et al. como os principais para indicação do implante de drenagem em seu estudo (5) e corroborado no estudo de Moreno et al. (8) A PIO pré-operatória média foi de 25 mmhg ± 7,4 e o número médio de medicações antes da cirurgia de 3,8, semelhante ao já descrito em outros trabalhos. (9,10) Todas as variáveis descritas acima foram submetidas à análise, porém nenhuma se mostrou estatisticamente significante, não sendo possível a identificação de fatores preditivos para o desenvolvimento de FH após implante da válvula de Ahmed. O presente estudo revelou uma taxa de 34% de ocorrência de fase hipertensiva, um valor abaixo daquele relatado na literatura, podendo variar de 50,7 até 82%. (5,7,9) Isso pode ser justificado por alguns motivos, em especial o uso do modelo de silicone do dispositivo de drenagem, que produz menor resposta inflamatória tecidual e maior estabilidade do prato em relação aos modelos de polipropileno, além de evitar micromovimentações na área do implante. (11) Foi observado uma taxa de resolução da FH de 42,8%, o que se aproxima do relatado por Ayyala et al. que observou o retorno da PIO aos valores normais em 52% dos pacientes, sem necessidade de procedimentos adicionais. (5) Neste estudo a FH ocorreu a partir da 2ª semana até a 4ª semana, momento no qual se inicia a formação de uma capa fibrosa em torno do prato do dispositivo, com intenso edema e congestão, levando ao pior controle da PIO. (10) Mahdavi et al. (7) observaram resultado semelhante ao citado, com início da FH após a 5ª semana ± 2,8 semanas. Apesar disso, foi observado uma redução considerável do valor médio da PIO pré-operatória de 28,6 ± 12,2 mmhg para 16,4 ± 6,74 mmhg após o 6 mês de pósoperatório. Esse resultado apresenta concordância ao observado em outros estudos: redução de 30,5 ± 10,5 para 16,5 ± 7,4 em Mahdavi et al. (7) 27,53 ± 7,48 para 15,29 ± 4,37 em Borges et al. (14) Em relação à acuidade visual, não houve diferença significante entre os valores pré e pós-operatório, com somente 1 caso (4,1 %) de evolução para sem percepção luminosa, o que está de acordo com o descrito por Ayyala et al, onde foi observado perda de visão em 5,9% dos pacientes. (5) Foi verificada uma taxa de sucesso relativo de 36,6%, absoluto de 14,6%, e falência em 31% dos pacientes, com necessidade de novo procedimento cirúrgico. Assim, a taxa de sucesso final foi de 51,2%, o que se encontra abaixo dos valores relatados por outros estudos. (12,13) El Afritt (12) relatou sucesso relativo de 69,23% e absoluto de 33,33%. Deve-se lembrar, entretanto, que o presente estudo foi conduzido em serviço público de residência médica, com pacientes de baixo poder aquisitivo e precária aderência ao tratamento pós operatório, além de ausência significativa em revisões pós-cirúrgicas. Esta limitação pode justificar a presença de maiores taxas de complicações e menor taxa de sucesso cirúrgico. A busca por fatores que elevem o risco da fase hipertensiva deve ser estimulada a fim de que se possa evitar tal complicação no pós-operatório do implante de drenagem. Os pacientes submetidos a esse tipo de procedimento possuem glaucoma avançado e maiores riscos com o aumento da PIO. Neste estudo foram avaliadas as variáveis demográficas e características préoperatórias em relação ao desenvolvimento da FH. Acredita-se que o valor de PIO pré-operatória guarde uma relação e maior chance para a elevação da PIO após o implante, porém redução da amostra por dados insuficientes em 6 pacientes (14% do total), os quais não puderam ser submetidos à análise da ocorrência de FH, limitaram a análise estatística. Conclusão O implante de dispositivo de drenagem é um importante recurso no tratamento do glaucoma refratário. Deve-se estar atento às implicações do uso de diferentes modelos de implante, Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 235-9

9 Perfil clínico-epidemiológico de pacientes com pico hipertensivo após implante de válvula de Ahmed 239 bem como sua constituição. A fase hipertensiva pode ocorrer em parte dos pacientes após as semanas iniciais do procedimento cirúrgico. O conhecimento deste fenômeno, o preparo prévio do cirurgião, o acompanhamento regular do paciente e o controle da PIO com o uso de medicações são determinantes na resolução desta complicação. Referências 1. Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functional outcome after early surgery compared with laser and medicine in open-angle glaucoma. Ophthalmology. 1994;101(10): Rosenberg LF, Krupin T. Implants in glaucoma surgery. In: RITCH, R.; SHIELDS, M.B.; KRUPIN, T. (ed). The glaucomas. 2nd ed. Philadelphia: Mosby; P Willians AS. Setons in glaucoma surgery. In: Albert DM, Jacobiek FA, editors. Principles and practice of ophthalmology: clinical practice. Philadelphia: WB Saunders; p Almodin J, Paula TA, Almodin F, Cvintal T. Implantes de drenagem Molteno 3. Rev Bras Oftalmol. 2011; 70(2): Ayyala RS, Zurakowski D, Smith JA, Monshizadeh R, Netland PA, Richards DW, Layden WE. A clinical study of the Ahmed glaucoma valve implant in advancedglaucoma. Ophthalmology. 19;105(10): Huang MC, Netland PA, Coleman AL, Siegner SW, Moster MR, Hill RA. Intermediate-term clinical experience with the Ahmed Glaucoma Valve implant. Am J Ophthalmol. 1999;127(1): Nouri-Mahdavi K, Caprioli J. Evaluation of the hypertensive phase after insertion of the Ahmed Glaucoma Valve. Am J Ophthalmol. 2003;136(6): Moreno NP, Sousa LB, Duarte FB, Tesaroli JG. Avaliação oftalmológica em pacientes submetidos a implante de drenagem em glaucomas refratários. Arq Bras Oftalmol. 2009;72 (2): Figueiredo A, Vale C, Casal I, Sousa P, Sampaio I. Menéres MJ. Válvulas de Ahmed na cirurgia de glaucoma: a nossa experiência. Oftalmologia. 2014;38(3): Ishida K, Netland PA, Costa VP, Shiroma I, Khan B, Ahmed II. Comparison of polypropylene and silicone Ahmed Glaucoma Valves. Ophthalmology. 2006;113(8):1320-6, Coleman AL, Hill R, Wilson MR, Choplin N, Kotas-Neumann R, Tam M et al. Initial clinical experience with the Ahmed Glaucoma Valve implant. Am J Ophthalmol. 1995;120(1): El Afrit MA, Trojet S, Mazlout H; Hamdoun M. Efficacy of glaucoma valve implant in eyes with refractory glaucoma; Tunis Med.2007; 85 (11): Lai JS; Poon AS, Chua JK, Tham CC; Leung AT, Lam DS. Efficacy and safety of glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma; Br J Opthalmol. 2000; 84 (7): Borges T, Figueiredo A, Reis R, Sampaio I, Menéres MI. Válvulas de Ahmed em doentes com polineuropatia amiloidótica familiar. Oftalmologia. 2015; 39(4): Autor correspondente: Flávia da Silva Vilas-Boas f.villasboas.fvb@gmail.com Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 235-9

10 240 Artigo Original Aspectos qualitativos das rupturas e afinamentos da membrana de Descemet no exame histopatológico Qualitative aspects of ruptures and thinnings of Descemet s membrane in histopathological examination Karine Feitosa Ximenes 1, Karla Feitosa Ximenes Vasconcelos 2, Fernando Queiroz Monte 1 Resumo Objetivo: Descrever os diferentes tipos de rupturas e afinamentos da membrana de Descemet encontrados no exame histopatológico, questionando uma possível relação entre eles. Métodos: Estudo observacional, transversal, retrospectivo e descritivo de botões corneanos provenientes de ceratoplastia penetrante, durante o período escolhido de forma aleatória de quatro anos: 2006, 2010, 2014 e A coloração foi realizada com Hematoxilina-eosina (HE). Após o preparo, os tecidos foram examinados com microscópio óptico pelos autores. Selecionamos apenas os casos de rupturas ou afinamento da membrana de Descemet no exame histopatológico, e classificamos os diferentes tipos desses achados. Resultados: As rupturas encontradas foram classificadas em total ou comum, parcial, fratura e bisel. Os afinamentos foram divididos em generalizado, localizado e extensivo. Conclusão: Apresentamos várias nuances das rupturas e dos afinamentos da membrana de Descemet no exame histopatológico. Os achados sugerem, considerando apenas aspectos mecânicos, uma possível relação entre afinamento e ruptura como causa e efeito. Descritores: Lâmina limitante posterior/patologia; Ruptura; Cornea; Ceratoplastia Abstract Objective: To describe the different types of ruptures and thinning of Descemet s membrane found in the histopathological examination, questioning a possible relationship between them. Methods: Observational, transversal, retrospective and descriptive study of corneal buttons from penetrating keratoplasty during the randomly chosen period of four years: 2006, 2010, 2014 and The staining was performed with hematoxylin-eosin (HE). After preparation, the authors examined the tissues with an optical microscope. We selected only the cases of rupture or thinning of Descemet s membrane in histopathological examination and classified the different types of these findings. Results: The ruptures found were classified as total or common, partial, fracture and bevel. The thinnings were divided into generalized, localized and extensive. Conclusion: We presented several nuances of Descemet s membrane ruptures and thinning in histopathological examination. Considering only mechanical aspects, the findings suggest a possible relationship between thinning and rupture as cause and effect. Keywords: Descemet s membrane/pathology; Ruptures; Cornea; keratoplasty 1 Setor de Patologia Ocular, Banco de Olhos, Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil. 2 Departamento de Residência Médica de Oftalmologia, Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil. Instituição onde o trabalho foi realizado: Banco de Olhos do Hospital Geral de Fortaleza Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 24/05/ Aceito para publicação em 29/07/2018. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 240-3

11 Aspectos qualitativos das rupturas e afinamentos da membrana de Descemet no exame histopatológico 241 Introdução A membrana de Descemet é a membrana basal do endotélio corneano, (1) sendo por ele secretada a partir de aproximadamente 4 meses de gestação. (2) Em nível ultraestrutural, duas zonas podem ser identificadas uma anterior bandeada, formada na vida fetal; e uma posterior não bandeada que aumenta de espessura durante a vida adulta. (3) Defeitos na membrana de Descemet levam ao influxo de humor aquoso na córnea e edema estromal. (4) Edema é geralmente associado com a perda da transparência da córnea na porção em que está presente. (5) Em estudo anterior de nosso grupo, chamamos de alterações da integridade da Descemet as rupturas e o descolamento, onde questionamos uma possível relação entre os dois. (6) Rupturas na membrana de Descemet são descritas associadas a ceratoglobo, (7) facoemulsificação, (8-10) glaucoma congênito, (11) lesão presumida não acidental, (12) ceratocone, (13) parto complicado com fórceps, (14-16) parto prolongado, (15) ceratite por Acanthamoeba, (17) degeneração marginal de Terrien. (18) Relatos de rupturas espontâneas também são existentes, embora sejam poucos. (19) É importante diferenciar a ruptura de Descemet de outras entidades como ceratite intersticial sifilítica, distrofia polimorfa posterior e distrofia endotelial congênita hereditária que podem ter um quadro clínico semelhante. Embora o tratamento raramente seja necessário, o diagnóstico correto é importante para evitar encaminhamentos desnecessários e fornecer aconselhamento adequado. (15) Alguns estudos citam o exame histopatológico em casos de rupturas na membrana de Descemet, mas a maioria não entra em detalhes morfológicos desses achados. (10,11,13,14,19-21) Ao contrário do assunto rupturas, em que encontramos citações abundantes, embora menos numerosas ao nos referirmos ao exame histopatlógico e com abordagem diferente daquela por nós pretendida, quando pensamos em afinamento da membrana de Descemet, o assunto se torna escasso. Assim, temos como objetivo descrever os diferentes tipos de rupturas e afinamentos da membrana de Descemet encontrados no exame histopatológico, questionando uma possível relação entre eles. Resultados Classificamos as rupturas encontradas em total ou comum, parcial, fratura e bisel; e os afinamentos, em generalizado, localizado e extensivo (Quadro1). Quadro 1 Tipos de afinamentos e rupturasencontrados no exame histopatológicoda amostra estudada Rupturas Afinamentos - Total - Generalizado - Parcial - Localizado - Fratura - Extensivo - Bisel Chamamos de ruptura total ou comum (Figuras 1 e 2) aquela em que havia uma perda completa da continuidade da membrana de Descemet; e de parcial (Figuras 2, 3 e 4), aquela que levava à perda de continuidade incompleta. Fraturas (Figura 4) eram aquelas rupturas com bordas bem próximas, e nos biséis havia afinamento em pelo menos uma das extremidades (Figuras 5 e 6). Afinamentos generalizados (Figura 7) eram, de acordo com nossa classificação, aqueles que envolviam a membrana de Descemet em toda sua extensão; e os localizados (Figura 2) abrangiam apenas parte dela. Afinamentos extensivos (Figuras 1 e 8) eram maiores que os localizados, mas também não chegavam a envolver completamente a membrana de Descemet como os generalizados. Para afirmarmos com certeza a presença de afinamento generalizado, comparamos a espessura da membrana de Descemet com a do endotélio corneano. Quando endotélio e Descemet apresentavam espessuras semelhantes, ou essa encontrava-se mais fina que aquele, tínhamos o afinamento generalizado. O afinamento localizado, por sua vez, era evidente por uma mudança brusca ou progressiva em determinada extensão da referida membrana. Métodos Realizamos estudo observacional, transversal, retrospectivo e descritivo de botões corneanos provenientes de ceratoplastia penetrante, enviados para exame histopatológico ao Banco de Olhos do Hospital Geral de Fortaleza durante um período de quatro anos: 2006, 2010, 2014 e 2015, o que totalizava 300 casos. Estes anos foram escolhidos de forma aleatória entre aqueles desde a fundação do Banco de Olhos: 2006 a Os tecidos foram primeiramente encaminhados para o setor de Anatomia Patológica, fixados em formol neutro a 10% e recortados. A inclusão foi feita em parafina, com cortes subsequentes de 2µm, e a coloração com Hematoxilina-eosina (HE). Após o preparo, os tecidos foram examinados com microscópio óptico pelos autores. Selecionamos apenas os casos em que foi possível identificar através do exame histopatológico rupturas ou afinamento da membrana de Descemet, e classificamos os diferentes tipos desses achados. Excluímos os casos que apresentavam membrana de Descemet íntegra ou totalmente descolada. Uma vez que realizamos estudo retrospectivo e descritivo, estatísticas de probabilidade não foram utilizadas. Figura 1: Ruptura total ou comum (A) abaixo em membrana de Descemet afinada (B) (afinamento extensivo). Acima, observamos uma Descemet de espessura normal (C). (Ximenes, Vasconcelos e Monte parafina, H.E. 400x) Figura 2: Mais à esquerda, afinamento localizado da membrana de Descemet (I) que é seguido por ruptura parcial (J) e posteriormente ruptura total (L). (Ximenes, Vasconcelos e Monte parafina, H.E. 400x). Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 240-3

12 242 Ximenes KF, Vasconcelos KFX, Monte FQ Figura 3: Ruptura parcial da membrana de Descemet (D). (Ximenes, Vasconcelos e Monte parafina, H.E. 400x). Figura 7: Afinamento generalizado da membrana de Descemet, onde observamos que essa membrana encontra-se com espessura quase igual a do endotélio corneano. (Ximenes, Vasconcelos e Monte parafina, H.E. 400x). Figura 4: À esquerda, fratura na membrana de Descemet (E). À direita, ruptura parcial (F). (Ximenes, Vasconcelos e Monte parafina, H.E. 400x). Figura 8: Afinamento extensivo da membrana de Descemet na porção em que ela se encontra dentro do estroma (M). Em parte mais inferior da fotografia, observamos espessura normal da membrana (N). (Ximenes, Vasconcelos e Monte parafina, H.E. 100x). Discussão Figura 5: Ruptura em bisel onde é observado afinamento apenas em uma das extremidades da ruptura (G). (Ximenes, Vasconcelos e Monte parafina, H.E. 400x). Figura 6: Ruptura em bisel onde observamos afinamento em ambas as extremidades da ruptura (H). (Ximenes, Vasconcelos e Monte parafina, H.E. 400x). Estudamos os diferentes aspectos das rupturas e dos afinamentos da membrana de Descemet no exame histopatológico. Conforme citado anteriormente, o exame histopatológico em casos de rupturas é citado em alguns estudos, mas a maioria não descreve muitos detalhes morfológicos. (10,11,13,14,19-21) Os estudos que falam sobre rupturas nesta membrana têm ainda uma abordagem diferente daquela por nós realizada e demonstrada nos resultados. É citado na literatura que o exame histopatológico é utilizado para confirmação do diagnóstico de ruptura e descolamento (10,19) e para diferenciação entre as estrias de Haab e as faixas encontradas em casos de distorfia polimorfa posterior. (11) Wolter et al. descrevem todo o exame histopatológico de uma córnea de um jovem com ceratocone unilateral precoce submetido a transplante após repetidos episódios de hidropsia e citam a existência de três áreas de rupturas antigas. (13) Espessamentos das bordas das rupturas também são citados no exame histopatológico. (14,20) Honig et al. descrevem quatro tipos principais de características histopatológicas em lesões corneanas por fórceps ou extração a vácuo: tipo I incluiu grandes rupturas da membrana de Descemet se extendendo para a câmara anterior em uma extremidade e formação enrolada na outra, tipo II consistiu de enrolamentos da membrana de Descemet em cada margem da ruptura original, tipo III incluiu aqueles com pequenas rupturas na membrana de Descemet e cicatrização por fibrose no/e posterior à ruptura original e o tipo IV continha uma pequena ruptura na membrana de Descemet com fibrose mínima. (16) A Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 240-3

13 Aspectos qualitativos das rupturas e afinamentos da membrana de Descemet no exame histopatológico 243 nossa classificação das rupturas difere, no entanto, da de Honig et al. (16) Dividimos as rupturas nos tipos total ou comum, parcial, fratura e bisel (Quadro 1). Diferentemente ainda dos tipo III e IV de Honig et al. (16) e do caso de Wolter el al.; (13) nossos casos eram recentes, pois não apresentavam fibrose. O assunto alterações de espessura da membrana de Descemet nos parece ainda menos citado que rupturas na literatura, seja no exame histopatológico ou o seu aspecto clínico. Até onde vai o nosso conhecimento, a citação na literatura de afinamento restringe-se à origem embriológica da Descemet, sendo essa membrana mais fina em crianças que em idosos. Ao nascimento, tem aproximadamente 3μm de espessura, mas, mais tarde na vida adulta, ela pode medir até 12μm. Seu acréscimo durante a vida é comparável ao espessamento de outras membranas basais do corpo incluindo aquele da membrana basal do epitélio corneano. (1) Ao nos referirmos ao aumento de espessura da membrana de Descemet, um espessamento ou espessura irregular com ausências focais e Descemet multilaminar é citado na distrofia polimorfa posterior. (22) Ni et al também descrevem uma espessura anormal da membrana de Descemet com a estrutura de múltiplas camadas na parte periférica da córnea como novo achado histopatológico em um paciente com anomalia de Peters. (23) Em nossa classificação, dividimos os afinamentos em generalizado, localizado e extensivo (Quadro 1). Buscamos através de nossos achados ressaltar uma possível relação entre afinamentos e rupturas. Em nosso ponto de vista, o encontro de rupturas na forma de bisel, principalmente em duas de suas extremidades (Figura 6), falaria a favor de que afinamentos localizados poderiam vir a ser um forte componente na causa de rupturas. O achado da figura 2 de um afinamento localizado, demonstrando a presença de diminuição progressiva da espessura em um lado e abrupta no outro também reforçaria nossa hipótese, quando poderia vir a significar a evolução do afinamento para uma ruptura, futuramente talvez demonstrado como na figura 5 (uma borda reta e outra bisel). A ruptura parcial (Figuras 2, 3 e 4) também é por nós questionada como podendo evoluir para ruptura total. As hipóteses por nós levantadas neste trabalho são baseadas na análise das alterações da estrutura da membrana de Descemet, mais especificamente os afinamentos e as rupturas, onde questionamos se os primeiros seriam fatores determinantes no aparecimento dos segundos. Não que afirmemos que esta venha a ser a possibilidade mais importante, mas foi aquela que pôde ser encontrada em uma amostra retrospectiva como a nossa e com a qual nos apegamos. Ressaltamos a importância do assunto, visto a possível implicação clínica de defeitos na membrana de Descemet através do edema de córnea, conforme por nós já citado. (4-6) Conclusão Apresentamos várias nuances das rupturas e dos afinamentos da membrane de Descemet no exame histopatólogico. Os achados sugerem, considerando apenas os aspectos mecânicos, uma possível relação entre afinamento e ruptura como causa e efeito. Referências 1. Gipson IK, Joyce NC, Zieske JD. The anatomy and cell biology of the human cornea, limbus, conjunctiva and adnexa. In: Foster CS, Azar DT, Dohlman CH. Smolin and Thoft s The Cornea: Scientific Foundation and Clinical Practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; p Klyce SD, Beuerman RW. Structure and fuction of the cornea. In: Kaufman HE, Barron BA, McDonald MB. The cornea. 2nd ed. Oxford: Buterworth-Heinemann; p Sehu KW, Lee WR. Ophthalmic pathology: An illustrated guide for clinicians. 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14 244Artigo Original Assessment of non-invasive tear break-up time and tear meniscus height after instillation of three different formulations of anesthetic eye drops by Oculus Keratograph 5M Avaliação do tempo de ruptura lacrimal não invasivo e da altura do menisco lacrimal após a instilação de três diferentes formulações de colírio anestésico por Oculus Keratograph 5M Masoud Safarzadeh 1, Mahmoud Safavi 2, Parvin Azizzadeh 3, Pedram Akbarshahi 4 Abstract Purpose: To assess the non-invasive tear break-up time (NITBUT) and tear meniscus height (TMH) after instilling the three different types of anesthetic eye drops by Oculus Keratograph 5M. Methods: In this prospective study, 85 healthy subjects (85 eyes) were randomly divided into three groups. The groups were randomly received lidocaine hydrochloride 2%, proparacaine hydrochloride 0.5%, and tetracaine hydrochloride 0.5%. The qualitative and quantitative parameters of tear film were assessed using NITBUT and TMH, respectively. In all groups, the quantity of tear film using TMH was measured in the right eye of subjects, while the quality of tear film using NITBUT was assessed in the left eye. The analysis of variance (ANOVA) was used to compare the difference between before and after the intervention. A P-value < 0.05 was considered significant. Results: Differences for TMH and NITBUT between before and after applying lidocaine hydrochloride 2% were not statistically significant (P > 0.05). The mean values of NITBUT and TMH after the instillation of proparacaine hydrochloride 0.5% showed a significant decrease than before the intervention (P < 0.05). Also, after the use of tetracaine hydrochloride 0.5%, the mean value of NITBUT was significantly increased (P < 0.05), but the mean value of TMH was significantly decreased than before the intervention (P < 0.05). Conclusion: Our study showed that lidocaine hydrochloride 2% as an anesthetic eye drops can be an appropriate choice for eye examinations due to a lack of significant effect on the quantity and quality of tear film. Keywords: Lidocaine; Proparacaine; Tetracaine; Anesthetics. Resumo Objetivo: Avaliar o tempo de ruptura lacrimal não invasivo (NITBUT) e a altura do menisco lacrimal (TMH) após instilar os três tipos diferentes de colírio anestésico pelo Oculus Keratograph 5M. Métodos: Neste estudo prospectivo, 85 indivíduos saudáveis (85 olhos) foram divididos aleatoriamente em três grupos. Os grupos receberam aleatoriamente cloridrato de lidocaína a 2%, cloridrato de proparacaína a 0.5% e cloridrato de tetracaína a 0.5%. Os parâmetros qualitativos e quantitativos do filme lacrimal foram avaliados utilizando NITBUT e TMH, respectivamente. Em todos os grupos, a quantidade de filme lacrimal utilizando TMH foi medida no olho direito dos sujeitos, enquanto a qualidade do filme lacrimal usando NITBUT foi avaliada no olho esquerdo. A análise de variância (ANOVA) foi utilizada para comparar a diferença entre antes e depois da intervenção. Um valor de P < 0.05 foi considerado significativo. Resultados: Diferenças para TMH e NITBUT entre antes e depois da aplicação de cloridrato de lidocaína a 2% não foram estatisticamente significantes (P > 0.05). Os valores médios de NITBUT e TMH após a instilação de cloridrato de proparacaína a 0.5% mostraram uma diminuição significativa do que antes da intervenção (P < 0.05). Além disso, após o uso de cloridrato de tetracaína a 0.5%, o valor médio de NITBUT foi significativamente aumentado (P < 0.05), mas o valor médio de TMH foi significativamente menor do que antes da intervenção (P < 0.05). Conclusão: Nosso estudo mostrou que o cloridrato de lidocaína a 2% como colírio anestésico pode ser uma escolha apropriada para exames oftalmológicos devido à falta de efeito significativo sobre a quantidade e a qualidade do filme lacrimal. Descritores: Lidocaína; Proparacaína; Tetracaína; Anestésicos 1 Department of Optometry, Faculty of Rehabilitation Sciences, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2 Department of Optometry, School of Rehabilitation Sciences, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3 Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 4 Department of Optometry, Shahid Beheshti of Medical Sciences, Tehran, Iran. Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 04/06/ Aceito para publicação em 03/08/2018. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 244-7

15 Assessment of non-invasive tear break-up time and tear meniscus height after instillation of three different formulations of anesthetic eye drops Introduction Anesthetic acts by temporarily blocking the sensation of pain during diagnostic and therapeutic procedures, this is by inhibiting the influx of sodium ions into the nerve cytoplasm. (1,2) It binds to the specific receptor site within the sodium channels and blocks the sodium ion movements through this pore. This property blocks the pain sensation locally hence the name local anesthetic. (1-4) Topical anesthetics play an important role in the practice of ophthalmology and optometry, both for procedures in the office and in the operating room. Topical ophthalmic anesthetic preparations are typically acidic, which contributes to the stinging sensation when first applied. The vast majority of ophthalmic procedures are performed using topical anesthesia. (4,5) The use of topical anesthetic agents for ocular examinations has been reviewed in several studies. (1,5,6) Analgesia of the ocular surface is commonly achieved with topical application of 0.5% proparacaine, or 0.5% and 1% tetracaine ophthalmic solutions, which have a rapid onset of action associated with a brief maximal anesthetic effect, ranging from 5 to 15 minutes. (4-6) Lidocaine is an established topical anesthetic which blocks the sensory nerve endings of the cornea. Lidocaine is prototype of amide-linked agents, which are metabolized by liver and are longer acting. (6-8) The corneal changes are known to result from a direct toxicity of the topical anesthetics to the corneal epithelial cells, and/or a combined effect on blink rate, reflex tearing and stability of the tear film. All these agents have different time of onset and duration of anesthesia. (9-12) Recent advances in new technologies have enabled us to non-invasively evaluate the quantity and quality of the tear film. The Oculus Keratograph 5M (manufactured by Oculus Optikgeraete GmbH, Wetzlar, Germany) is an advanced corneal topographer with a built-in real keratometer and a color camera optimized for external imaging. Tear meniscus height (TMH) and non-invasive tear break-up time (NITBUT) can easily be assessed with both white and infrared light by the K5M. (13,14) The results of this research will enable ocular health practitioners to know the exact effect of anesthetic eye drops on tear production and take necessary precaution on its use. To our knowledge, the NITBUT and TMH changes after applying three different formulations of anesthetic eye drops using the Oculus Keratograph 5M have not been extensively investigated. This study aimed to compare the NITBUT and TMH values prior to and after using lidocaine hydrochloride 2%, proparacaine hydrochloride 0.5% and tetracaine hydrochloride 0.5% by the K5M. Methods A total of 90 participants were recruited into the study, 85 healthy subjects (28 subjects in Group A, 29 subjects in Group B, and 28 subjects in Group C) completed the entire protocol. A total of 5 subjects (2 subjects in Group A, 1 subject in Group B, and 2 subjects in Group C) failed to complete the study. The exclusion criteria were as follows: patients with an allergy, infection, or eye surface problems (e.g., pterygium); patients using contact lenses; patients using ophthalmic drugs, such as steroidal or non-steroidal anti-inflammatory, antihistamines, and glaucoma medications during the previous month, or systemically using drugs influencing tear production, such as cortisones, hormones, beta- blockers, antidepressants, and chemotherapy drugs; patients with a history of ophthalmic surgical operations; patients undergoing radiotherapy; and pregnant or breastfeeding patients. For the subjects who met the above criteria, the purpose of the study was explained. If willing, they were asked to sign the informed consent form which was prepared based on the Declaration of Helsinki. The subjects were examined in two visits; one before the use of anesthetic eye drops, and one 15 minutes after the intervention. At first, the examination of the ocular surface and the eyelids was performed with a slit-lamp biomicroscope to rule out any other ocular diseases. Then, the quality and quantity of tear film at baseline examination with use of NITBUT and TMH without any anesthesia were measured in three groups. After 15 minutes, in the Group A of lidocaine 2%, in the Group B of proparacaine 0.5%, and in the Group C of tetracaine 0.5% was used in both eyes of subjects. Then, the values of TMH and NITBUT after applying the three different types of topical anesthetic agents were measured in the three groups. In all groups, the quantity of tear film using TMH was measured in the right eye of subjects, while the quality of tear film using NITBUT was assessed in the left eye. All subjects underwent imaging with the Oculus Keratograph 5M (K5M) equipped with a modified tear film scanning function. In each subject, inferior TMH images were captured and measured perpendicular to the lid margin at the central point relative to the pupil center using an integrated ruler. The TMH was measured twice for each eye using IR images derived from the Oculus TMH tool in millimeters. The TMH test was classified as follows: Good > 0.2 mm, Normal = 0.2 mm, Poor < 0.2 mm. The NITBUT was measured as the time in seconds between the last complete blink and the first perturbation of placid rings projected onto the surface of the cornea, which the device automatically detects. Based on the device IR video, the K5M generates 2 measures for NITBUT: NITBUT-first (time at which the first breakup of tears occurs, is the parameter of interest in this study) and NITBUT-average (average time of all breakup incidents). The value of NITBUT > 10 seconds was considered normal. The measurements were taken in a dimly lit room, where the temperature (20 25 C) and humidity (30 40%) were controlled. Statistical analysis was performed using SPSS version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). To compare changes in the TMH and NITBUT measurements after using the three different formulations of anesthetic eye drops, repeated-measures analysis of variance (ANOVA) was used. A P-value < 0.05 was considered statistically significant. Results The mean age of participants in Group A, B, and C was ± 3.24 years (range: 17 to 33 years), ± 4.21 (17 to 35 years), and ± 3.85 (18 to 35 years), respectively. The average values of TMH and NITBUT between before and after applying the three different formulations of topical anesthetic agents are shown in Table 1. There was no significant difference in sex (P = 0.125) or age (P = 0.386) among the three groups. As shown in Table 2, the value of TMH in the group A, before and after the use of lidocaine hydrochloride 2% was 0.24 ± 0.28 mm and 0.22 ± 0.12 mm, respectively, which was not statistically significant difference Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 244-7

16 246 Safarzadeh M, Safavi M, Azizzadeh P, Akbarshahi P (P = 0.61). In the group B, the average value of TMH before the intervention was 0.24 ± 0.76 mm, and after the use of proparacaine hydrochloride 0.5% was 0.19 ± 0.10 mm, which was significantly decreased (P < 0.001). The mean of TMH after the use of tetracaine hydrochloride 0.5% to those before the intervention in the group C, 0.3 mm decreased that was not statistically significant (P = 0.29). The mean value of NITBUT from baseline to after the intervention in the group A, 1.06 seconds reduced that was not significant (P = 0.07), while the value of NITBUT in the group B, 4.14 seconds decreased that was statistically significant (P < 0.005). The value of NITBUT before and after the instillation of tetracaine hydrochloride 0.5% in the group C was ± 3.62 and ± 3.9 seconds, respectively, which was significantly increased (P < 0.001). Table 1 Demographic features of subjects Feature Group A Group B Group C P-value (N= 28) (N= 29) (N= 28) Mean age ± ± ± ±SD (range: 17 to 33 years) (range: 17 to 35 years) (range: 18 to 35 years) Male/Female 13/15 16/13 14/ Group A: Normal subjects assigned to use of lidocaine eye drops 2% Group B: Normal subjects assigned to use of proparacaine eye drops 0.5% Group C: Normal subjects assigned to use of tetracaine eye drops 0.5% SD: Standard deviation N: Number of patients Table 2 Results of the TMH and NITBUT measurements before and after intervention Test Group A Group B Group C Baseline After intervention Baseline After intervention Baseline After intervention TMH (Millimeters) 0.24 ± ± ± ± ± ± 0.08 NITBUT (Seconds) ± ± ± ± ± ± 3.9 Group A: Normal subjects assigned to use of lidocaine eye drops 2% Group B: Normal subjects assigned to use of proparacaine eye drops 0.5% Group C: Normal subjects assigned to use of tetracaine eye drops 0.5% NITBUT: Non-invasive tear break-up time TMH: Tear meniscus height Discussion Local anesthetics can provide excellent corneal analgesia. When applied in an effective concentration to nerve tissue, local anesthetics reversibly block the conduction of impulses through nerve fibres. The primary action is to prevent impulses conduction. (15,16) However, they will also block motor nerves in higher concentrations than are normally obtained by topical instillation. Unfortunately, prolonged application of local anesthetics is associated with delay of corneal reepithelialization after wounding, altered lacrimation and tear film stability, corneal swelling, and disruption of epithelial cell motility. (15-17) In the current study, the effects of three different formulations of anesthetic eye drops on the quality and quantity of tear film was compared. Our results indicated that the mean value of TMH after the use of proparacaine hydrochloride 0.5% was significantly reduced. The current study is in agreement with Raj s study, (18) who observed a significant decrease in the mean value of TMH after the use of proparacaine hydrochloride 0.5%. In some studies, it has been understood that proparacaine hydrochloride 0.5% inhibits parasympathetic stimulation to the main accessory lacrimal glands and meibomian glands more than tetracaine hydrochloride 0.5% and lidocaine hydrochloride 2%. (16,19-22) Local anesthetic eye drops such as proparacaine hydrochloride 0.5% is associated with epithelial defects and stromal haze. On the other hand, local anesthetics have been shown to disrupt the surface micro villi of epithelial cells, decrease mucous adherence, and shorten tear breakup time. (19-22) In our study, the results for the mean value of NITBUT showed that tetracaine hydrochloride 0.5% has a significant effect in the increase of NITBUT compared with baseline. In a study by George et al. (23) found that the quantity of tear film after the use of proparacaine hydrochloride 0.5% is significantly decreased. Also, in the same study found an increase in the value of NITBUT after applying tetracaine hydrochloride 0.5%. In a number of other studies, increased precorneal tear thinning time with the use of tetracaine hydrochloride 0.5% have also been reported. (24-26) Therefore, the findings of this study and previous studies can be related to the fact that anesthetic eye drops reduce the quality and quantity of tear film. Conclusion We concluded that lidocaine anesthetic drops have less effect on the quality and quantity of tear film than proparacaine and tetracaine drops. Therefore, lidocaine eye drops 2% can be clinically suitable for routine eye examinations by ophthalmologists and optometrists. References 1. Ehongo A, De Maertelaer V, Pourjavan S. Effect of topical corneal anaesthesia on ocular response analyzer parameters: pilot study. 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17 Assessment of non-invasive tear break-up time and tear meniscus height after instillation of three different formulations of anesthetic eye drops Page MA, Fraunfelder FW. Safety, efficacy, and patient acceptability of lidocaine hydrochloride ophthalmic gel as a topical ocular anesthetic for use in ophthalmic procedures. Clin Ophthalmol. 2009;3: Kumar M, Chawla R, Goyal M. Topical anesthesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015;31(4): Wang L, Shankarappa SA, Tong R, Ciolino JB, Tsui JH, Chiang HH et al. Topical drug formulations for prolonged corneal anesthesia. Cornea. 2013;32(7): Vallurupalli S, Manchanda S. Risk of acquired methemoglobinemia with different topical anesthetics during endoscopic procedures. Local Reg Anesth. 2011;4: Young AL, Leung GY, Cheng LL, Lau TT, Lam PT, Lam DS. Randomised controlled trial on the effectiveness of lidocaine gel vs tetracaine drops as the sole topical anaesthetic agent for primary pterygium surgery. Eye (Lond). 2009;23(7): Shipton EA. New delivery systems for local anaesthetics-part 2. Anesthesiol Res Pract. 2012;2012: Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF 4th, Di Gregorio G, Drasner K, Hejtmanek MR et al. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2010;35(2): Best N, Drury L, Wolffsohn JS. Clinical evaluation of the Oculus Keratograph. Cont Lens Anterior Eye. 2012;35(4): Tian L. Jing-hao Qu, Xiao-yuzhang, and Xu-guang Sun. Repeatability and reproducibility of non-invasive Keratograph 5M measurements in patients with dry eye disease. J Ophthalmol. 2016;2016: Apil A, Kartal B, Ekinci M, Cagatay HH, Keles S, Ceylan E et al. Topical anesthesia for cataract surgery: the patients perspective. Pain Res Treat. 2014;2014: Khatatbeh AE, Qubain WN. The effectiveness of Lidocaine Vs Tetracaine as topical anesthetic agents for removal of corneal stitches. Int J Biol Med Res. 2012;3(2): Kim SD, Jeong JH. The Comparison of Post-Operative Pain between Topical Anesthesia and Monitored Anesthesia Care in Cataract Surgery. J Korean Ophthalmol Soc. 2015;56(5): Raj A, Dhasmana R, Nagpal RC. Anterior Segment Optical Coherence Tomography for Tear Meniscus Evaluation and its Correlation with other Tear Variables in Healthy Individuals. J Clin Diagn Res. 2016;10(5):NC Brinton M, Chung JL, Kossler A, Kook KH, Loudin J, Franke M et al. Electronic enhancement of tear secretion. J Neural Eng. 2016;13(1): Sandhya R, Ponnat AK. Effectiveness of Topical Proparacaine 0.5% to Augment the Mydriatic Effect of Tropicamide: Phenylephrine Combination Eye Drops. Int J Sci Stud. 2016;4(7): Sinha R, Chandralekha, Batra M, Ray BR, Mohan VK, Saxena R. A randomised comparison of lidocaine 2% gel and proparacaine 0.5% eye drops in paediatric squint surgery. Anaesthesia. 2013;68(7): Sharifi A, Sharifi H, Karamouzian M, Mokhtari M, Esmaeili HH, Nejad AS et al. Topical ocular anesthetic abuse among Iranian welders: time for action. Middle East Afr J Ophthalmol. 2013;20(4): George O, Omokhua P. Comparative analysis of the effects of topical anaesthetic agents on tear quantity and tear quality. J Nigerian Optometric Assoc. 2010;16(1): Díaz-Rey JA, Giráldez MJ, García-Resúa C, Yebra-Pimentel E. [Effect of double anaesthetic Colicursi (tetracaine 0.1% and oxybuprocaine 0.4%) on central and paracentral corneal thickness]. Arch Soc Esp Oftalmol. 2009;84(1): Tsoumani AT, Asproudis IC, Damigos D. Tetracaine 0.5% eyedrops with or without lidocaine 2% gel in topical anesthesia for cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2010;4: Malik A. Efficacy and performance of various local anesthesia modalities for cataract surgery. J Clin Exp Ophthalmol. 2013;S1:007. Review. Corresponding author: Masoud Safarzadeh Nezam St, Shahnazari St, Madar Sq, Mirdamad Blvd, School of Rehabilitation Research Center (IUMS), Tehran, Iran Mobile: safarzade_masoud@yahoo.com Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 244-7

18 248Artigo Original Comparison of intraocular pressure measurements between Icare PRO Tonometer, Goldmann Applanation Tonometer and non-contact tonometer in healthy and glaucomatous eyes Comparação da medição da pressão intraocular entre o tonômetro Icare PRO, o tonômetro de aplanação de Goldmann e o tonômetro de não-contacto em olhos saudáveis e olhos glaucomatosos Tatiana Sofia Monteiro Queirós 1, Márcia Clara Sá Rodrigues 2, Ana Carolina Pereira do Vale 1, Maria Josefina Costa Serino 1, Maria Teresa Leal Felgueiras Paínhas 1, Gabriel José Morgado Santos 1, Nuno Pedro Filipe da Costa e Lopes 1 Abstract Purpose: To validate the comparative measurements of intraocular pressure performed with IcarePRO tonometer (IPT) in relation to Goldmann applanation tonometer (GAT) and non-contact tonometer (NCT), as well as to evaluate the influence of central corneal thickness (CCT) on these values. Methods: This was a prospective and comparative study conducted during 6 months in the Department of Ophthalmology, Hospital de Braga, Portugal. The study population comprised two groups: healthy adults and adults with primary open angle glaucoma (POAG). The IOP values were obtained by the three tonometers and the order of execution was randomly selected. CCT values were obtained by ultrasonic pachymetry. Results: A total of 168 eyes (74 with diagnosis of POAG and 94 healthy) of 84 patients were included in this study. The mean IOP values obtained by IPT, GAT and NCT were 17.36±3.78 mmhg; 14.59±3.32 mmhg; and 17.04±4.01 mmhg, respectively. The comparison between IPT and NCT did not reveal statistically significant differences in the two groups studied. However, statistically significant differences were obtained between IPT and GAT values (p <0.001). The IOP values, recorded by all the tonometers, were significantly and positivily correlated with the CCT (p <0.001). Conclusion: IOP readings measured by IPT are comparable with those obtained by NCT, but higher than those obtained by the GAT. CCT values are correlated with IOP measurements with IPT, as it does in GAT and NCT, and should be always taken into consideration. Keywords: Corneal pachymetry; Glaucoma; Glaucoma, open-angle; Intraocular Pressure; Tonometry, ocular Resumo Objetivo: Validar os valores de pressão intraocular (IOP) realizados com o tonômetro IcarePRO (IPT) em relação ao tonômetro de aplanação de Goldmann (GAT) e tonômetro de sopro (NCP), assim como avaliar a influência da espessura central da córnea (CCT) nesses valores. Métodos: Estudo prospectivo e comparativo realizado durante 6 meses consecutivos no Departamento de Oftalmologia do Hospital de Braga, Portugal. A população estudada compreendeu dois grupos: adultos saudáveis e adultos com glaucoma primário de ângulo aberto (POAG). Os valores de IOP foram obtidos pelos três tonômetros e a ordem de execução foi selecionada aleatoriamente. Os valores de CCT foram obtidos por paquimetria ultrassônica. Resultados: Um total de 168 olhos (74 com diagnóstico de POAG e 94 saudáveis) de 84 pacientes foram incluídos neste estudo. Os valores médios de IOP obtidos pelo IPT, GAT e NCT foram de 17.36±3.78 mmhg; 14.59±3.32 mmhg; e 17.04±4.01 mmhg, respectivamente. A comparação entre IPT e NCT não revelou as diferenças estatisticamente significativas nos dois grupos estudados. No entanto, foram obtidas diferenças estatisticamente significativas entre os valores registados pelo IPT em comparação ao GAT (p <0.001). Os valores de IOP, medidos por todos os tonômetros, foram significativamente correlacionados com a CCT (p <0.001). Conclusão: As leituras de PIO medidas pelo IPT são comparáveis às obtidas pelo NCT, mas superiores às obtidas pelo GAT. Os valores de CCT estão correlacionados com medidas de IOP, tal como acontece com o GAT e NCT, pelo que devem ser levados em considerados. Descritores: Paquimetria corneana; Glaucoma; Glaucoma de ângulo aberto; Pressão intraocular; Tonometria ocular 1 Department of Ophthalmology, Hospital de Braga, Braga, Portugal. 2 School of Medicine, University of Minho, Braga, Portugal. Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 04/06/ Aceito para publicação em 03/08/2018. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

19 Comparison of intraocular pressure measurements between Icare PRO Tonometer, Goldmann Applanation Tonometer and non-contact tonometer Introduction Glaucoma, a chronic and neurodegenerative optic neuropathy, is a main global cause of irreversible blindness. The disease management is directed to reduce intraocular pressure (IOP) by pharmacological or surgical means. Despite the serial monitoring and the different therapeutic options, some patients maintain a progressive visual field loss. (1, 2) Routine evaluation of IOP is essential in the management of patients with glaucoma, since its reduction is the only proven method of slowing down disease progression. (3) To obtain accurate measurements of IOP, various diagnostic devices are available in clinical practice. Among them, the Goldmann applanation tonometer (GAT) is considered the gold standard in tonometry according to current references. (4-6) However, it presents disadvantages such as: being an operator-dependent method; requiring the use of topical anesthesia; and being difficult to perform in children and bedridden patients. (7-13) Among other alternatives, the Icare PRO tonometer (IPT) provides a new type of portable reading using the principle of impact or rebound to measure IOP. The calculation is made by parametric variation of the motion after a magnetic probe reaches the cornea. This probe uses a motion-and-impact detection solenoid that, at the time of collision, induces voltage and tension, allowing measurement of IOP. (6, 7) The Non-Contact tonometer (NCT) is another form of flattening tonometry that uses a calibrated column of compressed (8, 14, 15) air to flatten the cornea. The significance of central corneal thickness (CCT) in clinical diagnosis and management of glaucoma is well recognized, however its importance remains a matter of debate. Nevertheless, CCT should be taken into account for better interpretation of IOP values. (8, 14, 16-20) Another factor that may have an impact on the value recorded by tonometry, and which is currently the focus of much debate, is the position in which the measure is performed. Recently, several studies have shown that IOP is higher in the supine position compared to measurements in the sitting position, so these changes have been associated with an increase in nocturnal IOP and could be related to the progression (7, 10, 11, 21) of glaucoma. This is the first study that simultaneously compares the validity of IPT with respect to NCT and GAT in the measurement of IOP in healthy eyes and in eyes with diagnosis of primary open angle glaucoma (POAG), and that also compares its measures in different groups of CCT, evaluating its applicability in sitting and dorsal decubitus positions. Methods Design of the study and Population Study The study was approved by the Ethics Committee from Hospital de Braga and School of Medicine - University of Minho. Signed informed consent was obtained from all patients prior to data collection. This study follows a prospective and comparative design. The study was performed in Hospital of Braga and data was collected from individuals that attended the Ophthalmology and Glaucoma Department, from June to November 2017, and filled the inclusion criteria after ophthalmologic observation. The study population was divided into two different groups: a healthy adult population group (Healthy Group) and an adult population group with diagnosis of POAG (POAG Group). In the Healthy Group, we included adults with 18 years or more, while the POAG Group included adults with 18 years or more with diagnosis of unilateral or bilateral POAG. The following criteria were considered for POAG diagnosis: typical optic disc changes characterized as focal or diffuse thinning of the retinal nerve fibre layer with consistent glaucomatous visual field defects, and open angle on gonioscopy. Glaucomatous visual field defects will be confirmed if 2 of the following 3 conditions are met: presence of a cluster of 3 points on a pattern deviation probability plot with P < 5%, 1 of which had P <1%; a pattern standard deviation with P<5%; or a glaucoma hemifield test result outside normal limits. For both groups, we considered the following exclusion criteria: any pathological change detected in the anterior or posterior segment; family history of glaucoma (for the Healthy Group); previous history of trauma or eye surgery; eyelid/corneal changes that made measurements impossible to perform; and, no collaboration during measurements. Prior to IOP measurement, all elected individuals that came to Ophthalmology appointment were submitted to an ophthalmologic observation by an Ophthalmologist, with baseline assessment and routine procedures performed, including best-corrected visual acuity evaluation, slit-lamp examination, gonioscopy, and fundus biomicroscopy with a 90-diopter lens. CCT measurements CCT values were obtained by ultrasonic pachymetry (Alcon OcuScan RxP) before the IOP measurements. The pachymeter probe was placed on the center of the cornea, and the mean of 3 readings was calculated for each eye. IOP measurements The IOP values were obtained by the three tonometers (IPT, GAT and NCT), and the order of execution was randomly selected, with a 15-minute time interval between readings. The IOP measurements were conducted by independent observers. Each observer was responsible for using a single device. NCT (Topcon CT-80 Topcon corporation, Tokyo, Japan) automatically recorded three IOP readings, with their average per eye being recorded for the study. GAT (Haag Streit, Koeniz, Switzerland) values were recorded after 3 consecutive readings and a mean value was calculated for each eye observed. IPT (Tiolat Oy, Helsinki, Finland) was positioned near the patient s eye with the forehead being used as a base support. IOP measurements were taken with the tip of the probe maintained at a distance of approximately 3 to 7 mm from the center of the cornea, according to the manufacturer s instructions. The mean of six consecutive sets of acceptable final measurements was used for subsequent analyses. The measurements with IPT were made firstly in sitting position and after 15 minutes in dorsal decubitus. Statistical analysis Data analysis was performed with Statistical Practice for the Social Sciences (SPSS, version 23, IBM Corporation). Exploratory analysis for categorical variables are presented as frequencies and percentages. For quantitative variables, statistical analysis involved measures of descriptive statistics (absolute and relative frequencies, means, standard deviations and inferential statistics), after checking out for distribution s symmetry. The coefficient of flattening (kurtose) and skewness were also analyzed. The level of significance to reject the null hypothesis was set at p<0.05. Paired samples t-test was used for mean comparison between IPT and the other two instruments, including the comparison in each group Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

20 250 Queirós TSM, Rodrigues MCS, Vale ACP, Serino MJC, Paínhas MTLF, Santos GJM, Lopes NPFC of CCT and for comparison of IPT measurements in siting position and dorsal decubitus position. Student s t-test for independent samples was used to compare CCT in healthy and POAG eyes. The Bland-Altman analysis was used to test the agreement between the measuring instruments. One-sample t-test was used previously to verify if we could proceed with the plot construction. In the Bland- Altman graphs, the difference between each IOP measurement (e.g. IPT-NCT) was plotted against the mean of the 2 measurements [(IPT-NCT)/2]. Linear Regression analysis was used to verify bias. Pearson s correlation coefficient was used to assess correlation between the tonometers for the IOP measurement. Descriptive Statistics Results A total of 168 eyes (74 eyes with diagnosis of POAG and 94 healthy) were included in this study. Demographic characteristics of the sample population are shown in table 1. The sample consisted of 46 (54.8%) males and 38 (45.2%) females, with a mean age of 63.8 (±17.2 years). had a higher mean IOP difference between IPT and the NCT than healthy eyes (0.52 and 0.17 mmhg, respectively). Statistical analysis between IPT and NCT revealed an agreement between IPT and NCT readings in healthy [t(92)=0.703, p=0.484, d=0.112] and glaucomatous eyes [t(72)=1.177,p=0.234, d=0.124]. The Bland-Altman plots showed an overall agreement between IPT and NCT measurements, in both healthy and POAG eyes (Figure 3). In Figures 3 we can see the plot for healthy and POAG eyes, respectively, performed by the IPT and NCT instruments. The group mean (red line) of the differences was 0.34 mmhg in healthy eyes and 1.05 mmhg in POAG eyes. Bland-Altman analysis revealed no biases between IPT and NCT with 95% limits of agreement of in healthy eyes (Figure 3A) and in glaucomatous eyes (Figure 3B). In table 3 we analyze the potential bias and as B unstandardized coefficient is close to 0 and we have no statistical significant results in both healthy and POAG eyes, we can conclude an inter-device agreement between the two instruments. Table 1 Demographic and clinical characteristics from 168 eyes. Cases Sex n(%) Subgroups N (%) Mean Age Male Female (years) (n=92) (n=76) (n=168) POAG Group 74 (44%) 37 (50%) 37 (50%) 69.8 Healthy Group 94 (56%) 55 (58.5%) 39 (41.5%) 62.6 n: sample size; POAG: primary open angle glaucoma. Table 2 Descriptive statistics of IOP (mmhg) and CCT (µm) obtained in 168 eyes. Minimum Maximum M SD GAT NCT IPT sitting position IPT dorsal decubitus CCT IOP: Intraocular Pressure; IPT: Icare PRO Tonometer; GAT: Goldmamn Applanation Tonometer. *p<0.001 Figure 1: Mean comparison between IPT and GAT in healthy (n=94) and POAG eyes (n=74). GAT: Goldmann Applanation Tonometer; NCT: Non-Contact Tonometer; IPT: Icare PRO Tonometer; CCT: Central Corneal Thickness; M: mean; SD: standard deviation. Inter-device agreement: Agreement between IPT and GAT Figure 1 presents the mean comparison between IPT and GAT in healthy and POAG eyes. Overall, we found a statistically significant difference in both healthy eyes [t(92)=10.942, p<0.001, d=0.320], and in eyes with POAG [t(72)=8.337, p<0.001, d=0.124]. Thus, there is no inter-device agreement between the two instruments. Inter-device agreement: Agreement between IPT and NCT Figure 2 presents the mean comparison between IPT and NCT in healthy and POAG eyes. In our study, eyes with POAG IOP: Intraocular Pressure; IPT: Icare PRO Tonometer; NCT: Non Contact Tonometer Figure 2: Mean comparison between IPT and NCT in healthy (n=94) and POAG eyes (n-74). Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

21 Comparison of intraocular pressure measurements between Icare PRO Tonometer, Goldmann Applanation Tonometer and non-contact tonometer Figure 3: Bland-Altman plots showing the distribuition of differences in IOP (IPT value minus NCT value, mmhg) (y-axis) and the mean IOP value of tonometers (x-axis) for each eye measured in healthy (n=94) and POAG eyes (n=74) in (A) and (B), respectively. The red line indicates the mean of the differences (identity line) and the green lines lower and upper bounds of agreement for a 95% confidence interval. Table 3 Linear regression: analysis of bias Unstandardized coefficients Sitting position vs. dorsal decubitus Healthy eyes registered a mean IOP of 15.96±2.51 mmhg and 18.93±2.83 mmhg in sitting and dorsal decubitus position, respectively. In healthy patients, measurements of IOP obtained with IPT are significantly higher in dorsal decubitus [t(26)=4.155, p<0.001, cohen s d=1.110]. POAG eyes had higher measurements in both postures with IOP mean of 18.12±4.43 mmhg and 19.78±4.27 mmhg in sitting and dorsal decubitus positions, respectively. In this group, the values are also higher in dorsal decubitus although the difference is not statistically significant [t(13)=1.045, p=0.305, cohen s d=0.382]. Correlation with CCT values Standardized coefficients B Standard error B t P Healthy Group POAG Group POAG: Primary Open Angle Glaucoma Dependent variable: difference between IOP measurements from ICT and NCT. Independent variable: mean of the 2 measurements [(IPT-NCT)/2] In healthy eyes, the mean of CCT was ±35.45 µm. In POAG eyes, the mean registered was ±39.88 µm. The CCT is higher in healthy eyes, although the difference is not statistically significant [t(166)=1.102, p=0.313, cohen s d=0.160]. The linear regression analysis shows a positive correlation of IOP values measured with the three tonometers and CCT. The correlation coefficients between tonometers and CCT are all statistically significant, positive and moderate or low (Table 4). Comparison of IPT in different groups of CCT By grouping the CCT values into distinct categories (<470 µm; µm; and 550 µm) and comparing IOP means by instrument in healthy and POAG eyes, we verified that for thin corneas (CCT<470 µm) there are no statistically significant differences between the IPT and the GAT (p=0.518 and p=0.971 for healthy and POAG eyes, respectively). However, we were able to find statistically significant differences between IPT and GAT, in the group of µm and 550 µm, either in healthy eyes or with POAG (Table 5). The same analysis was applied for the comparison with the NCT and we found statistical significant differences between IPT and NCT in a CCT ranging from in healthy eyes (Table 6). Table 4 Pearson correlation between CCT and the three tonometers in study CCT Discussion Equation of linear regression IPT r=0.363, p< xCCT GAT r=0.385, p< xCCT NCT r=0.530, p< xCCT GAT: Goldmann Applanation Tonometer; NCT: Non-Contact Tonometer; IPT: Icare PRO Tonometer; CCT: Central Corneal Thickness Tonometry is a fundamental procedure in routine ophthalmologic examination. Accurately measure IOP is essential when diagnosing and managing glaucoma. The IPT has gained much interest recently, due to its practical use, comparable measurements with other forms of tonometry, good reproducibility and a relatively more comfortable experience for the patients since it is minimally invasive and a non-anaesthetic procedure. (12, 14, 22, 23) The clinical necessity of such tonometer is justified in people who have difficulties in positioning their head on the slit lamp (children, wheelchair, obese) and in cases where eye drops need to be avoided. (14, 24, 25) However, doubts have arisen whether the IPT would produce comparable results with the GAT (18, 19, 26) and NCT over a wide range of CCT. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

22 252 Queirós TSM, Rodrigues MCS, Vale ACP, Serino MJC, Paínhas MTLF, Santos GJM, Lopes NPFC Table 5 Mean IOP comparison in healthy (n=94) and POAG eyes (n=74), between IPT and GAT, according to groups of CCT (µm) IPT GAT N M SD M SD Statistics CCT<470 µm Healthy t(92)=0.708, p=0.518, d=0.578 POAG , t(72)=0.037, p=0.971, d=0.019 CCT µm Healthy t(92)=5.395, p<0.001, d=0.832 POAG t(72)=6.738, p<0.001, d=0.800 CCT 550 µm Healthy 7 16, t(92)=2.438, p=0.031, d=0.807 POAG t(72)=2.132, p=0.043 d=0.836 GAT: Goldmann Applanation Tonometer; IPT: Icare PRO Tonometer; CCT: Central Corneal Thickness; POAG: Primary Open Angle Glaucoma; M: mean; n: frequencies; SD: standard deviation. Table 6 Mean IOP comparison in healthy (n=94) and POAG eyes (n=74), between IPT and NCT, according to groups of CCT (µm) IPT NCT N M SD M SD Statistics CCT<470 µm Healthy t(92)=0.372, p=0.728, d=0.305 POAG t(72)=0.143, p=0.889, d=0.077 CCT µm Healthy t(92)=7.450, p<0.001, d=0.224 POAG t(72)=0.907, p=0.366, d=0.175 CCT 550 µm Healthy 7 16, t(92)=0.392, p=0.702, d=0.209 POAG t(72)=0.391, p=0.699, d=0.153 NCT: Non-Contact Tonometer; IPT: Icare PRO Tonometer; CCT: Central Corneal Thickness; POAG: Primary Open Angle Glaucoma; M: mean; n: frequencies; SD: standard deviation. Most of the previous comparative studies between instruments have concluded that IPT would produce slightly higher readings than the GAT. (15, 16, 25, 27, 28) On the other hand, Brusini et al. found agreement for glaucomatous eyes between IPT and GAT, using as a comparison term the GAT values corrected for the CCT. (5) Additionally, Gao et al. considered IPT a reliable alternative to GAT for patients in a low to moderate IOP range but not in patients with high IOP values. (24) Another study conducted by Tamçelik et al. showed that IPT tends to overestimate in the low GAT-measured IOPs, whereas it underestimates in high GAT-measured IOPs. (8) Our findings indicate that although IPT values cannot be considered similar and interchangeable with IOP measures determined by GAT, the behaviour of this tonometer is more similar to that of the NCT. We found an overall agreement between IPT and NCT measurements, in both healthy and POAG eyes. These results were similar to those found by Martinez-de-la-Casa et al in health eyes. (15) The interest in developing a tonometer that minimizes the limitations of GAT and can be used in an easy and interchangeable way has increased over the years. Despite the use of NCTs in clinical routine for such purpose, there is a lack of consensus with respect to the correlation observed between measurements obtained using this instrument and GAT. Indeed, while some studies demonstrated sub-optimal correlation values, (16) others demonstrated that NCT present an excellent agreement with GAT measurements, both in normal subjects and patients with glaucoma. (26) The main purpose of this study was to validate the use of IPT, not only comparing its agreement with NCT and GAT but also by assessing how body position could influence its measurements in both healthy and POAG eyes. The mechanisms underlying the changes in IOP induced by alterations of the body posture are not fully understood. Compression or altered geometry of neck vessels, changes in episcleral venous pressure, choroidal vascular congestion, gravity, and shift of body fluid have been suggested to play a role. (9-11, 29, 30) This is the first study which splits sitting and dorsal decubitus position simultaneously in healthy and glaucomatous eyes using IPT to measure IOP. We found higher IOP values in dorsal decubitus in both groups of eyes, although the differences were not statistically significant in POAG eyes. With this approach, we could verify similar results as those found by TE. Lee et al., although they compared IPT measures in supine (29, 30) and lateral decubitus body positions. According to our results, CCT seems to influence IOP readings with IPT, as it does in GAT and NCT, and should be considered when interpreting measurements in clinical routine. This positive and significant correlation noted between the GAT, NCT and IPT measurements and CCT indicates that as the value of CCT increases, IOP increase with all tonometers in study, being this relation more relevant with NCT measurements. A possible explanation could be the viscoelastic property of the cornea, which is deformed over about eight milliseconds in NCT, resulting in relatively greater stiffness (16, 20, 26) than the GAT, where IOP measurement is relatively static. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

23 Comparison of intraocular pressure measurements between Icare PRO Tonometer, Goldmann Applanation Tonometer and non-contact tonometer This is the first study that introduces the comparative analysis of IPT values with the other two tonometers over different groups of CCT based on its reference values. We concluded that for thin corneas (CCT<470 µm) there are no statistically significant differences between the IPT and the GAT in both groups of eyes. However, this may be due to the reduced sample size, and thus further studies may be required to clarify this issue. The comparison of IPT with NCT, under the same analysis, showed statistical significant differences between the instruments in CCT values from µm in healthy eyes. There was a systematic trend of IPT to give higher readings, showing higher means of IOP over a wide range of CCT and this difference was more notorious in relation with GAT. The main study limitation is related to the fact that only healthy subjects or individuals with POAG were included. Therefore, our findings may not be applicable to eyes with other forms of glaucoma or ocular hypertension or other ocular abnormalities that may cause an elevation in IOP. Besides, each instrument used in this study was performed by a single observer, which means that three observers were responsible for the measurements and could not switch between them for using other tonometer. As so, although we decreased the risk of influencing measurements according to the previous values observed, we could not control and avoid potential bias induced by the interobserver variability. Another factor that possibly affected IOP overestimation of measures in comparison with the other two tonometers may be the no use of topical anesthesia for IPT measurements and the sequential measurements with the other instruments in a random sequence. Although IPT does not require topical anesthesia, unfamiliarity or anxiety related with the measurements in two different body positions with this tonometer may induce eyelid squeezing and increase IOP values. However, we believe the possibility of such anxiety-related bias was reduced by obtaining the other measurements in a randomized sequence. In future studies, larger sample sizes could improve our knowledge and allow comparison with other groups (e.g. different ages, patients with previous corneal surgeries or ocular pathologies, or different subtypes of glaucoma). Additionally, more investigation is required to access whether posture-induced IOP changes are related to the onset or progression of glaucoma damage. As so, large population studies and meta-analysis are necessary to validate the IPT and to enable its standardization. In conclusion, in our analysis we compared three instruments of tonometry, using as main goal the validation of IPT. The comparison with the gold-standard tonometer, the GAT, showed no interchangeable measures and we could not establish an agreement between the instruments. However, we found that measurements taken with IPT are quite in accordance with those obtained by NCT and we demonstrated an inter-device agreement. The measurements differ according to CCT variations, and thus pachymetry should always be taken into consideration. References 1. Weinreb RN, Leung CK, Crowston JG, Medeiros FA, Friedman DS, Wiggs JL, et al. Primary open-angle glaucoma. Nat Rev Dis Primers. 2016; 2: Kwon YH, Fingert JH, Kuehn MH, Alward WL. Primary open-angle glaucoma. N Engl J Med. 2009;360(11): Jonas JB, Aung T, Bourne RR, Bron AM, Ritch R, Panda-Jonas S. Glaucoma. Lancet. 2017;390(10108): Okafor KC, Brandt JD. Measuring intraocular pressure. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26(2): Brusini P, Salvetat ML, Zeppieri M, Tosoni C, Parisi L. 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24 254 Queirós TSM, Rodrigues MCS, Vale ACP, Serino MJC, Paínhas MTLF, Santos GJM, Lopes NPFC 22. Muttuvelu DV, Baggesen K, Ehlers N. Precision and accuracy of the ICare tonometer - Peripheral and central IOP measurements by rebound tonometry. Acta Ophthalmol. 2012;90(4): Garcia-Feijoo J, Martinez-de-la-Casa JM, Morales-Fernandez L, Saenz Frances F, Santos-Bueso E, Garcia-Saenz S, et al. New technologies for measuring intraocular pressure. Prog Brain Res. 2015;221: Gao F, Liu X, Zhao Q, Pan Y. Comparison of the icare rebound tonometer and the Goldmann applanation tonometer. Exp Ther Med. 2017;13(5): Kim KN, Jeoung JW, Park KH, Yang MK, Kim DM. Comparison of the new rebound tonometer with Goldmann applanation tonometer in a clinical setting. Acta Ophthalmol. 2013;91(5):e Jorge JM, González-Méijome JM, Queirós A, Fernandes P, Parafita MA. Correlations between corneal biomechanical properties measured with the ocular response analyzer and ICare rebound tonometry. J Glaucoma. 2008;17(6): Pakrou N, Gray T, Mills R, Landers J, Craig J. Clinical comparison of the Icare tonometer and Goldmann applanation tonometry. J Glaucoma. 2008;17(1): Moreno-Montañés J, Martínez-de-la-Casa JM, Sabater AL, Morales- Fernandez L, Sáenz C, Garcia-Feijoo J. Clinical evaluation of the new rebound tonometers Icare PRO and Icare ONE compared with the Goldmann tonometer. J Glaucoma. 2015;24(7): Yeon DY, Yoo C, Lee TE, Park JH, Kim YY. Effects of head elevation on intraocular pressure in healthy subjects: raising bed head vs using multiple pillows. Eye (Lond). 2014;28(11): Lee T-E, Yoo C, Lin SC, Kim YY. Effect of different head positions in lateral decubitus posture on intraocular pressure in treated patients with open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol. 2015;160(5): e4. Autor correspondente: Tatiana Queirós Rua Cónego Luciano Afonso dos Santos, 63 4º Rgth , Braga, Portugal. Tel.: tatiana.smq@gmail.com Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

25 Artigo Original 255 Perfil epidemiológico do paciente submetido ao mutirão de catarata Epidemiological profile of the patient undergoing cataract surgery Ana Carolina Dalarmelina Almança 1, Stella Pereira Jardim 1, Suélen Ribeiro Miranda Pontes Duarte 1 Resumo Objetivo: Avaliar a eficácia do mutirão de cirurgia de catarata realizado em um município, em 2017, visando o incremento na produção de cirurgias de catarata e a redução da prevalência de catarata na população. Métodos: Trata-se de um estudo observacional, descritivo, transversal e retrospectivo a partir da análise de dados do mutirão de catarata desenvolvida, no ano de 2017, por intermédio de informações de registros obtidas junto ao Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS) e o Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS), concomitante com a Secretaria de Saúde de Itajubá. Foram realizadas análises estatísticas de acordo com características da amostra e considerado p-valor. Resultados: No estudo, observou-se que a significativa demanda regional por cirurgias de catarata, com destaque para a Fundação Hilton Rocha em Belo Horizonte, com 2030 no total. Na Santa Casa, foram atendidos 538 pacientes, em que todos estes realizaram o exame de ceratometria, 269 fizeram a biometria e o mapeamento de retina em ambos os olhos e por fim 195 pessoas fizeram a cirurgia de catarata do olho direito e 193 do olho esquerdo, totalizando 388 cirurgias. Sendo que 54% da demanda foi agendada. Em uma Clínica Especializada Assistência Médica, foram atendidos 446 pacientes, em que todos estes realizaram o exame de ceratometria, 352 fizeram a biometria do olho direito e 387 do olho esquerdo, 321 realizaram o mapeamento de retina do olho direito e 376 do olho esquerdo e por fim 200 pessoas fizeram a cirurgia de catarata do olho direito e 200 do olho esquerdo, totalizando 400 cirurgias. Conclusão: Os dados vão de encontro com a amostragem do presente estudo, já que foi possível perceber a grande demanda por cirurgias de catarata nas diferentes regiões e o grande impacto que o mutirão realizou na cidade, melhorando a qualidade de vida das pessoas. Dessa forma, o mutirão realizado foi de extrema importância, uma vez que com a cirurgia, evita-se que o quadro de catarata evolua para uma perda total da visão. Descritores: Catarata; Extração de catarata; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos; Facoemulsificação; Retina Abstract Objective: To evaluate the efficacy of cataract surgery performed in the city in 2017, aiming to increase the production of cataract surgeries and reduce the prevalence of cataract in the population. Methods: This is an observational, descriptive, cross-sectional and retrospective study based on the data analysis of the cataract mutirão developed in Itajubá, in the year 2017, through information from records obtained from the Outpatient Information System (SIA / SUS) and the Hospital Information System (SIH / SUS), concomitant with the Health Department. Statistical analyzes were performed according to sample characteristics and considered p-value. Results: In the study, there was a significant regional demand for cataract surgeries, especially the Hilton Rocha Foundation in Belo Horizonte, with 2030 in total. At Santa Casa, 538 patients were seen, all of whom underwent keratometry, 269 did the biometry and the retinal mapping in both eyes and finally 195 people underwent cataract surgery of the right eye and 193 of the left eye, totaling 388 surgeries. Being that 54% of the demand was scheduled. At the Specialized Medical Assistance Clinic, 446 patients were attended, all of whom performed the keratometry exam, 352 did the right eye biometrics and 387 left eye examinations, 321 performed the right eye retinal mapping and 376 of the left eye and finally 200 people underwent cataract surgery of the right eye and 200 of the left eye, totaling 400 surgeries. Conclusion: The data are in agreement with the sample of the present study, since it was possible to perceive the great demand for cataract surgeries in the different regions and the great impact that the collective mobilization for cataract surgery carried out in the city, improving the quality of life of the people. Thus, the effort made was extremely important, since with surgery, it is avoided that the cataract situation evolves into a total loss of vision. Keywords: Cataract; Cataract extraction; Ophthalmologic surgical procedures; Phacoemulsification; Retina ¹ Faculdade de Medicina de Itajubá, Itajubá, MG, Brasil. Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 18/06/ Aceito para publicação em 12/08/2018. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

26 256 Almança ACD, Jardim SP, Duarte SRMP Introdução No mundo, de acordo a OMS,(1) cerca de 40 a 45 milhões de pessoas são cegas e outros 135 milhões sofrem limitações severas de visão. A catarata é responsável por 50% dos casos de cegueira no mundo. (2) Estima-se que ocorra, em algum grau, em 50% das pessoas de 50 anos ou mais e na quase totalidade dos indivíduos que apresentam 80 anos ou mais. (3,4) No Brasil, de acordo com o IBGE, existem 6,5 milhões de pessoas com deficiência visual. (5) A catarata é uma doença que causa opacidade congênita ou adquirida na cápsula ou na substância do cristalino, podendo causar perda parcial ou total da visão, além de deixar a visão turva, diminuir a visão noturna e causar fotofobia. (5) O cristalino mantém sua transparência devido a desidratação relativa ao meio que o rodeia, e qualquer alteração em sua capsula altera esse estado eletrolítico e assim interfere no desenvolvimento normal desta lente ou em sua transparência. Existem três classificações para a catarata, sendo elas: a catarata congênita, presente ao nascimento, a catarata secundária, a qual aparece secundariamente, devido a fatores variados, tanto oculares como sistêmicos e há a catarata senil, decorrente de alterações bioquímicas relacionadas à idade. Aproximadamente 85% das cataratas são classificadas como senis, com maior incidência na população acima de 50 anos. (2) Nesses casos, não é considerada uma doença, mas um processo normal de envelhecimento. O tratamento clínico, como a prescrição de óculos, tem efeito transitório e o farmacológico, através de medicamentos ainda não há efeito comprovado. A cirurgia, portanto, é a única opção para recuperação da capacidade visual do portador de catarata senil. A cirurgia de catarata, associada à implantação de lente intraocular, constitui um procedimento de tecnologia sofisticada bastante seguro e eficaz, proporcionando, na grande maioria dos casos, a reabilitação visual. (6,7) Portanto, até o momento, não existe tratamento clínico de comprovada eficácia para a catarata e o único tratamento eficaz existente é a extração cirúrgica, que pode ser através das principais técnicas: intracapsular (sendo necessário o uso de lentes corretoras), extracapsular manual do cristalino (EECP) e facoemulsificação (Faco). (8) A cirurgia de catarata com implante de lente intraocular (LIO) é um dos procedimentos cirúrgicos oftalmológicos mais realizados no mundo. Na maioria dos países desenvolvidos, a Faco é a técnica mais utilizada, devido à possibilidade de rápida recuperação visual e ao reduzido índice de complicações intraoperatórias. (9) Uma cirurgia de catarata depende de diversos fatores para que o resultado satisfaça o cirurgião e principalmente o paciente. Dentre eles, está o mapeamento de retina e o exame de biometria, feitos no pré-operatório. O mapeamento de retina tem como função avaliar se o paciente apresenta alguma alteração fundoscópica que impeça o sucesso cirúrgico. Caso algo seja detectado, o paciente precisa estar ciente de que a visão poderá não melhorar integralmente. (10) Existem dois métodos de exame de biometria: biometria por ultrassom (ecobiometria) e a biometria óptica. Na ecobiometria, a medida do comprimento axial (diâmetro anteroposterior do olho) é determinada pelo tempo em que ecos emitidos pela sonda necessita para ultrapassar as interfaces da córnea à retina e retornarem à sonda, e a velocidade de propagação do ultrassom varia de acordo com a densidade do meio em estudo. Permitindo determinar o grau da lente intraocular que será utilizada na cirurgia da catarata uma vez que ele permite medir o comprimento do olho, dado fundamental para a escolha dessa lente. (11) A biometria ocular óptica consiste em utilizar um feixe de laser infravermelho de 780 nanômetros que é emitido para um divisor de feixes, constituído por dois espelhos, um móvel e um fixo. Este divisor gera dois feixes coaxiais que são dirigidos para dentro do olho e serão refletidos na superfície anterior da córnea e no epitélio pigmentar da retina, eliminando a influência dos movimentos longitudinais do olho. O biômetro óptico utiliza o método de interferometria de coerência parcial para obter as medidas necessárias para o cálculo do comprimento axial. Além do comprimento axial e da profundidade da câmara anterior, o biômetro óptico também realiza a avaliação da curvatura do olho, que é dada pelo princípio de reflexão de luz. (12) Já a biometria óptica utiliza a luz na forma de laser, e é realizado com o paciente sentado, não necessitando o uso de colírio anestésico e sem contato com o olho. E ao mesmo tempo se faz medidas da curvatura corneana e profundidade da câmara anterior. Ao final do exame, o aparelho lista os valores medidos e, utilizando as fórmulas biométricas, calcula as possibilidades de grau para cada tipo de lente intraocular disponível. A determinação do comprimento axial é baseada no método de interferometria óptica, que utiliza dois feixes de luz coaxiais que incidem sobre a superfície anterior da córnea e sobre o epitélio pigmentado da retina, eliminando a influência dos movimentos longitudinais do olho. Como o paciente mantém o olhar fixo a uma mira, a mensuração é realizada até a área macular. (13) Para o paciente obter um resultado benéfico satisfatório, o pós-cirúrgico é muito importante. Deve-se seguir o protocolo indicado pelo médico, que deve incluir: repouso, uso do colírio indicado conforme receita, não se deve apertar nem esfregar os olhos nas primeiras horas após a cirurgia, e é necessário a utilização de um protetor sobre os olhos ao dormir. (5) No sentido de permitir uma assistência eficaz à população, as cirurgias de catarata, revelaram que um percentil relevante da população não teve complicações operatórias graves e o risco de complicações graves diminuiu com os avanços em ferramentas e técnicas cirúrgicas. (14) E através do mutirão, termo institucionalizado pelo Ministério da Saúde, que se refere à organização das campanhas nacionais de cirurgias eletivas, no qual foi criado com intuito de reduzir as filas e o tempo de espera para realização de cirurgias eletivas, como no caso da catarata, é que se permite proporcionar uma melhoria da qualidade de vida da população na faixa etária acima de 50 anos. Contribuindo, efetivamente, para a redução dos índices de cegueira junto à população de baixa renda. (7) Estimativas apontam que, para o Brasil compensar o surgimento de novos casos de catarata, seria necessária a realização de cerca de 500 mil cirurgias por ano. (9) Com o interesse nesse estudo em avaliar o mutirão regional de catarata, os dados foram fidedignos no sentido de identificar e avaliar a estratégia eficaz do mutirão, adotada com o objetivo de reduzir a fila de espera para cirurgia de catarata, realizada no período de É possível que ainda exista uma demanda reprimida na região do sul de Minas Gerais que não foi estudada devido à carência de parâmetros confiáveis para análise. A estratégia de mutirão de catarata parece mostra-se adequada para reduzir, em curto espaço de tempo, a fila de espera por cirurgia, tendo assim cumprido os objetivos de sua implementação. O tamanho populacional e as diferenças estruturais para realização do Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

27 Perfil epidemiológico do paciente submetido ao mutirão de catarata 257 mutirão são fatores de interferência na redução da demanda reprimida ou do excesso de produção no âmbito local. (15) Cabe destacar também que a maioria dos indivíduos refere melhora na produtividade após a cirurgia de catarata e esse fato pode indicar o retorno do investimento do Estado com o procedimento cirúrgico, assim como melhora na qualidade de vida dos pacientes. Um dos princípios básicos da economia em saúde pública é o de adotar medidas racionalizadas, que propiciem redução de custos, sem aumentar os riscos à saúde. (16) Métodos Trata-se de um estudo observacional, descritivo, transversal e retrospectivo a partir da análise de dados do mutirão de catarata desenvolvida em Itajubá, no ano de 2017, por intermédio de informações de registros obtidas junto ao Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS) e o Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS), concomitante com a Secretaria de Saúde de Itajubá. Foram analisadas todas as cirurgias de catarata realizadas em 2017 com financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) neste período, juntamente com a classificação das cirurgias descritas no SIA/SUS (CID Facoemulsificação com implante de lente intraocular rígida e CID Facoemulsificação com implante de lente intraocular dobrável). 17 As variáveis analisadas: quantidade de cirurgias realizadas no mutirão de catarata, número de agendamentos, quantidade de procedimentos realizados pré-operatório. Os critérios de inclusão foram a presença de diagnóstico de catarata senil em pelo menos um dos olhos, indicação para cirurgia de catarata no primeiro olho, cirurgias realizadas no SUS, autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/custo - APAC (implantado para todas as cirurgias de catarata - rotina e campanha), cirurgias realizadas pelo SUS. Os critérios de exclusão foram cirurgias oculares anteriores, outras doenças oculares associadas, acuidade visual (AV) menor que 20/400 em pelo menos um dos olhos e por outras razões que não a catarata. Utilizou-se o programa BioEstat 5.0 e realizou-se o teste de teste T pareado, com nível de confiança de 95%. Foram analisados dados do mutirão de catarata realizados nos locais: Hospital Santa Casa e Saúde e Clínica Especializada Assistência Médica de Itajubá. O trabalho obteve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da faculdade de medicina de Itajubá (FMIt), com parecer nº , conforme Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) que define normas para pesquisas envolvendo seres humanos. agendado anteriormente, 13% não retornou ou estava com cadastro desatualizado e 4% não quiseram participar. Com relação as figuras 3 e 4, é possível estabelecer uma comparação entre o número de pacientes atendidos, número procedimentos oftalmológicos realizados e de pessoas submetidas à cirurgia de catarata. Uma vez que, na Santa Casa de Itajubá, foram atendidos 538 pacientes, em que todos estes realizaram o exame de ceratometria, 269 fizeram a biometria (BIO OE e BIO OD) ocular e o mapeamento de retina em ambos os olhos (MR OE e MR OD). Por fim 195 pessoas fizeram a cirurgia de catarata do olho direito (CIR OD) e 193 do olho esquerdo (CIR OE), totalizando 388 cirurgias. Na Clínica especializada assistência médica de Itajubá, foram atendidos 446 pacientes, em que todos estes realizaram o exame de ceratometria, 352 fizeram a biometria do olho direito (BIO OD) e 387 do olho esquerdo (BIO OE), 321 realizaram o mapeamento de retina do olho direito (MR OD) e 376 do olho esquerdo (MR OE). E 200 pessoas fizeram a cirurgia de catarata do olho direito (CIR OD) e 200 do olho esquerdo (CIR OE), totalizando 400 cirurgias. Para os dados verificados e analisados através do teste t pareado, considerou-se como significante o valor de p<0,05 e obtendo resultados estatisticamente significantes (p<0,05) dentre as variáveis analisadas supracitadas. Figura 1: Quantidade de procedimentos regionais Figura 2: Agendamentos Santa Casa. Resultados Na figura 1 pode-se constatar grande demanda regional de procedimentos cirúrgicos de catarata, sendo o destaque para a Fundação Hilton Rocha, em Belo Horizonte, totalizando 2030 cirurgias catarata através da Facoemulsificação com implante de lente intraocular dobrável (CID: ), no total. Na análise dos valores dos agendamentos das cirurgias de catarata realizados na Santa Casa de Itajubá, conforme a figura 2, percebe-se que 54% da demanda foi agendada, 4% foram agendados desistentes, 25% não quiseram agendar ou tinham Figura 3: Quantidade de procedimentos realizados na Santa Casa, Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

28 258 Almança ACD, Jardim SP, Duarte SRMP Figura 4: Quantidade de procedimentos realizados na Clínica Especializada Assistência Médica de Itajubá, Discussão Estudo realizado em Jundiaí, dos 41 pacientes com indicação cirúrgica da catarata, 48,7% (n=20) foram operados, 7,31% (n=3) recusaram a operação e 43,9% (n=18) foram encaminhados para tratamento clínico da patologia sistêmica, antes da cirurgia.18 Corroborando com o estudo no que tange às cirurgias realizadas com baixo custo e com ótimo benefício aos pacientes, ratificando que a cegueira por catarata pode ser curada através de cirurgia segura e eficaz. Em relação à técnica cirúrgica, vê-se que, há um aumento na quantidade de cirurgiões que utilizam a facoemulsificação - de 2,6% em 1996 (3) para 39% em esse número ainda é pequeno, quando comparado ao de outros países, onde cerca de 80% das operações são feitas através dessa técnica. (19,20) De acordo com a OMS, 80% das deficiências visuais podem ser evitadas ou curadas se diagnosticadas e tratadas a tempo. O que significa que quase 700 mil brasileiros que são cegos poderiam estar enxergando se tivessem recebido tratamento adequado e em tempo adequado. Por isso, o acesso ao atendimento médico oftalmológico é decisivo para alterar as condições de saúde ocular do povo brasileiro. (21) Em 2020 existirão no mundo 75 milhões de pessoas cegas e mais de 225 milhões de portadores de baixa visão, sendo que 90% dessas pessoas são habitantes dos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento (Brasil). (21) Apesar de ter havido um enorme avanço no tratamento da catarata nos últimos anos, globalmente a catarata ainda representa a maior causa de cegueira no mundo, responsável por 47,8 % dos casos. (22) A catarata é uma causa reversível de cegueira, pois em qualquer estágio o paciente pode se beneficiar de uma cirurgia levando a uma recuperação da visão quase que imediata. Seu aparecimento está relacionado, na grande maioria das vezes, ao processo normal de envelhecimento do ser humano, estando presente em mais de 75% das pessoas acima dos 60 anos. (23) Baseando-se nestes dados, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) desenvolveu uma série de ações de promoção de saúde ocular e prevenção da cegueira em âmbito nacional. Para isto, o CBO realizou parcerias com o Ministério da Saúde / Sistema Único de Saúde (SUS), Ministério da Educação, secretarias estaduais e municipais e organizações não governamentais. (24) Com estas parcerias, foram possíveis programas como as campanhas de catarata (Mutirão de catarata), sendo que, através de ações de triagem isoladas, identificaram-se os portadores de catarata, para posteriormente efetuar os procedimentos cirúrgicos aos casos indicados. Este projeto representou um grande avanço nas condições de saúde ocular da população mais carente e uma melhoria sensível na qualidade de vida de milhares de idosos. (24) Com as medidas previstas no programa Visão 2020 da OMS, uma iniciativa conjunta da OMS (Organização Mundial da Saúde) e da IAPB (Agência Internacional para Prevenção da Cegueira) reunidos numa comissão nacional de prevenção de cegueira ou Visão 2020, deve-se facilitar a implementação em todo o país de serviços oftalmológicos efetivos e eficientes. A missão da Visão 2020 consiste em eliminar as principais causas de cegueira evitável a fim de dar a todos os povos do mundo, especialmente aos milhões de pessoas desnecessariamente cegas, o direito de ver. A longo prazo, a iniciativa procura assegurar a melhor visão possível para todas as pessoas, e assim melhorar a sua qualidade de vida. Esta finalidade deve ser atingida estabelecendo um sistema sustentável e polivalente de cuidados oftalmológicos como parte integrante de todos os sistemas nacionais de saúde. (25) Ainda prevê, que sendo a catarata, a causa de metade da cegueira em todo o mundo e podendo ser recuperada com cirurgia, para atingir os objetivos da Visão 2020, será necessário um aumento enorme das operações de catarata, com aproximadamente 32 milhões de cirurgias de catarata, diante dos 20 milhões realizada no ano de (26) O sucesso da implementação da prevenção da deficiência visual não só reduz o sofrimento individual, mas também traz consigo ganhos sociais e econômicos. Os idosos formam o grupo mais susceptível à deficiência visual e à cegueira. Este fato, associado ao processo de transição demográfica que o mundo e o Brasil estão passando, deve servir de orientação para as políticas públicas locais, nacionais e mundiais para a prevenção da cegueira e promoção da saúde ocular da população. (27) No Brasil, a valorização da saúde da pessoa idosa começa a ganhar espaço, através do Pacto pela Vida, onde a saúde do idoso entra como uma das prioridades. (28) As prevenções da cegueira e da deficiência visuais devem estar entre as prioridades de todos: governos, profissionais de saúde e sociedade. Sem a ação conjunta e integralizada de todos os níveis, do individual ao coletivo, do público ao privado, da atenção básica a superespecializada, não há como combater este problema que repercute de forma tão intensa e marcante na nossa sociedade. A cada ano cerca de 1 a 2 milhões de pessoas se tornam cegas e a previsão é que o número de cegos alcance 76 milhões em (29) Dessa forma, analisar o mutirão realizado em Itajubá é de suma importância, uma vez que com a cirurgia de catarata, evitase a evolução do quadro clinico para uma perda total da visão. O único tratamento curativo da catarata é o cirúrgico e consiste em substituir o cristalino opaco por prótese denominada de lente intraocular. (30) A cirurgia está indicada sempre que o portador da catarata estiver com a qualidade de vida alterada, ou seja, dificuldade na realização de suas tarefas habituais. (30) A cirurgia da catarata realizada é denominada de facectomia, pode ser realizada por diversas técnicas ou métodos, sendo as mais conhecidas a facoemulsificação e a extração extracapsular programada31 e em ambas as técnicas é necessário à utilização do microscópio cirúrgico. Após avaliações técnicas, observou-se que a facoemulsificação é a técnica mais segura, com menor número de complicações e a recuperação visual é quase imediata, além de poder ser indicada precocemente. (31) Levantamento do Conselho Federal de Medicina (CFM) aponta que pelo menos 904 mil cirurgias eletivas de catarata estão pendentes no Sistema Único de Saúde (SUS) em diferentes estados e municípios do país. As cirurgias eletivas não são de Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

29 Perfil epidemiológico do paciente submetido ao mutirão de catarata 259 urgência ou emergência. O estudo, mostrou que do total. pelo menos 746 procedimentos cirúrgicos estão na fila de espera há mais de dez anos e 83% dos pedidos entraram na fila a partir de O Ministério da Saúde informou que desde maio de 2017 passou a adotar o sistema de fila única para organizar a demanda. (32) Na lista de espera, a maioria dos pedidos de cirurgias é de catarata e os estados de Minas Gerais, São Paulo, Goiás e Ceará apresentaram o maior número de cirurgias pendentes. (33) Médicos alertam que a demora na realização de determinado procedimento é decisiva no sucesso de um tratamento. Representantes do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) explicam que a demanda por procedimentos nos olhos tem crescido devido ao envelhecimento da população, entre outros fatores. (34) O Ministério da Saúde divulgou um balanço parcial de 2017, mostrando o crescimento de 39% no número de procedimentos realizados na rede pública entre janeiro e setembro, mês que registrou mais de 150 mil cirurgias. (34) Os mutirões resultaram no aumento da realização do número de cirurgias de catarata no Brasil no âmbito do SUS e, consequentemente, reduziram a demanda potencial estimada para este procedimento. (34) Considerando que cerca de 85% das cataratas que ocorrem em pessoas com mais de 50 anos são classificadas como catarata senil (35), observou-se que as políticas de saúde relativas às cirurgias de catarata demonstraram, ao longo dos anos, terem atingido o público-alvo da doença, contribuindo para a redução da cegueira evitável por catarata. Ou seja, a faixa etária que mais se beneficiou das políticas de saúde relacionadas à catarata no Brasil, foi a do idoso, e este é o grupo populacional que mais procura os serviços de saúde, existindo relatos de que 55% desses indivíduos possuem um estado de saúde regular ou ruim. (36) As estratégias de saúde ocular demonstraram ser uma ação importante no sentido de aumentar o número de cirurgias de catarata realizadas em instituições públicas, ocasionando a redução da demanda reprimida por cirurgias e os casos de cegueiras curáveis, no país. Enfatiza-se que cumpriram o objetivo inicialmente proposto, que é o de atender a população carente, além de melhorar o acesso aos serviços oftalmológicos. (37) Conclusão As campanhas de prevenção da cegueira têm a capacidade de assegurar a qualidade de vida saudável, promovendo a educação dos envolvidos e ainda conseguir demonstrar às autoridades a magnitude do problema, assim como sua resolubilidade. Muitas pessoas podem se beneficiar das campanhas de mutirão de catarata, no sentido de restauração da visão e de prevenção de sua perda. Quando se avalia a existência de relação entre os serviços que realizaram cirurgias de catarata no período de 2017 com a quantidade dos procedimentos cirúrgicos propriamente ditos, realizados ao longo deste período, verificou-se que houve valores relevantes de cirurgias de catarata realizadas na região. Sugere-se que os indivíduos com visão monocular e binocular sejam orientados com relação as vantagens e desvantagens das cirurgias de catarata realizadas na cidade, assim como o sistema de saúde público precisa de uma readequação para permitir o acesso as cirurgias de catarata com o mínimo de perda de qualidade de vida dos indivíduos afetados por essa doença. Espera-se por fim, que os resultados obtidos no presente estudo possam contribuir como evidências científicas para as tomadas de decisões referentes ao planejamento e execução das políticas públicas em saúde ocular, nas três esferas de governo: municipal, estadual e federal. Agradecimentos Agradecemos ao Núcleo de Desenvolvimento de Pesquisa e Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de Itajubá (NDPPG) pelo apoio. Os autores declaram não haver conflito de interesse. Referências 1. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Catarata: Diagnóstico e tratamento. Projeto Diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina; Instituto de visão Assad Rayes. Quando a cirurgia de catarata também corrige o grau. [homepage na internet]. Acesso em:14/03/18. Disponível em: 3. Clínica Schaefer. [homepage na internet]. O exame de biometria no sucesso da cirurgia de catarata. Acesso em: 22/03/2018. Disponível em: 4. Hospital de olhos de Cuiabá. Cirurgia de catarata. 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30 260 Almança ACD, Jardim SP, Duarte SRMP 19. Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members survey. J Cataract Refract Surg 2000;26: Krootila K. Practice and preferences of Finnish cataract surgeons survey. Acta Ophthalmol Scand 1999;77: Associação paranaense de oftalmologia. Cegueira- A sua saúde pode estar em risco. Site de notícias G1[homepage na internet];1 de abril de Acesso em:09/06/18. Disponível em: RESNIKOFF, S. et al. Global data on visual impairment in the year Bull. World Health Org., Genebra, v. 82, n. 11, p , JOHNS HOPKINS MEDICINE. Eye and vision disorders. Cataracts Disponível em:. Acesso em: 25 de março de CBO. Catarata: Diagnóstico e tratamento. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, The internation Agency for the Prevention of Blindness. Vision 2020: The right to sight.[homepage na internet]. Acesso em: 09/06/2018. Disponível em: PEBMED. Cegueira e baixa visão no mundo: cenário atual. [homepage na internet]. Acesso em: 06/06/2018. Disponível em: GUEDES, R.A.P. As estratégias de prevenção em saúde ocular no âmbito da saúde coletiva e da Atenção Primária à Saúde - APS. [homepage na internet]. Acesso em: 09/06/2018. Disponível em: Ministério da Saúde. O Pacto Pela Vida e a saúde do idoso. Atenção à saúde da pessoa idosa e envelhecimento. Pactos pela Saúde;2006; 1: KARA-JOSÉ, N; BICAS, HEA; CARVALHO, RS. Cirurgia de catarata: necessidade social.2.ed., São Paulo, Revista de Medicina e Saúde de Brasília. Catarata senil: uma revisão de literatura. [homepage na internet]. Acesso em: 09/06/2018. Disponível em: Snellingen T, Evans JR, Ravilla T, Foster A. Surgical interventions for age-related cataract. Cochrane Database Syst Rev 2002;2: CD CBO. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Diretrizes CFM/AMB Oftalmologia. Acesso em:09/06/2018. Disponível em: com.br 33. SINMED. Sindicato dos Médicos de Minas Gerais. Minas Gerais Lidera Ranking nacional de fila de espera para cirurgias eletivas; mais de 434 mil pessoas aguardam uma vaga.[homepage na internet]. Acesso em: 09/06/2018. Disponível em: Agência Brasil. SUS tem 904 mil cirurgias eletivas na lista de espera, aponta CFM. [homepage na internet]. Acesso em: 09/06/2018. Disponível em: Unimed Ceará. Um alerta para doenças que causam cegueira. [homepage na internet] 3 de abril de Acesso em: 09/06/2018. Disponível em: CHAIMOWICZ.F. Saúde do Idoso.[homepage na internet]. Acesso em: 09/06/2018 Disponível em: SILVA, L. M. P. et al. Perfil Sócio-econômico e Satisfação dos Pacientes Atendidos no Mutirão de Catarata do Instituto da Visão - UNIFESP. Arq. Brasileiro de Oftalmologia, São Paulo, v. 67 n. 5, p Autor correspondente: Ana Carolina Dalarmelina Almança anaalmanca@gmail.com Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

31 Artigo Original 261 Retinal toxicity due to hydroxychloroquine: frequency in an Ophthalmology ambulatory Toxicidade retiniana pela hidroxicloroquina: frequência em um ambulatório de Oftalmologia Aluisio Rosa Gameiro Filho 1, Raquel de Melo e Souza², Fernando Moreira dos Santos², Rita de Cássia Marques Cardoso³, Patrícia Correa de Mello 2, Aderbal Albuquerque Alves Jr. 4 Abstract Hydroxychloroquine is widely used by rheumatologists for the treatment of various diseases, such as systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis because of its safety and low cost. However, it can cause retinal abnormalities. Until today, there is no Brazilian protocol for screening for retinal changes in these patients. We reviewed the medical records and optical coherence tomography of all patients who had attended at Hychloroquine Ambulatory of HFSE, in the period from March/ 2015 until November/2016. Keywords: Hydroxycloroquine/toxicity; Retina/drug effects; Rheumatic diseases/drug therapy Resumo A Hidroxicloroquina é amplamente utilizada por reumatologistas para o tratamento de várias condições, como os lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide, pelo seu baixo custo e relativa segurança. Porém, esta droga pode causar danos à retina. Até o presente momento, não há protocolo brasileiro para o screening de alterações retinianas devido ao uso desta medicação. Foi realizada revisão de prontuário e análise de imagens de tomografia de coerência óptica de pacientes atendidos no período de Março de 2015 a Novembro de 2016 no ambulatório de Hidroxicloroquina do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Descritores: Hidroxicloroquina/toxicidade; Retina/efeito dos fármacos; Doenças reumáticas/tratamento farmacológico 1 Programa de Residência em Oftalmologia, Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil. 2 Setor de Retina, Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil. 3 Programa de Residência em Reumatologia, Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil. 4 Serviço de Retina e Vitreo, Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil. Instituição: Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil. Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 14/06/ Aceito para publicação em 26/07/2018. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 261-3

32 262 Gameiro Filho AR, Souza RM, Santos FM, Cardoso RCM, Mello PC, AA Alves Jr. Introduction Hydroxychloroquine (HCQ) is a well-known option for the treatment of systemic diseases, due its good cost/ benefit. Nowadays, this drug is widely used in the treatment of systemic lupus erythematosus (SLE), as well as for other inflammatory or/and dermatologic diseases, such as Rheumatoid arthritis, scleroderma and dermatopolymyositis. Recently, this drug is being considered for auxiliary treatment for diabetes, dyslipidemias and in the adjuvant treatment of cancer. (1-3) Hydroxychloroquine prescription increased more than 30% over the 1990s. (4,5) Retina toxicity due to hydroxychloroquine is one of the most important collateral effects of the use of this drug, and it is even more important in patients who use Chloroquine. It can cause macular alterations, like the well-known bulls eye lesion, for mechanisms not yet fully known. This toxicity can lead to visual loss, ranging from mild cases until great loss of visual field, that can limit patient s autonomy. Retinal changes due the use of HCQ do not have treatment, however recent studies shows that central visual field can be preserved if the damage is recognized before the impairment of retinal pigment epithelium (RPE). (6) Thereby, the early screening of visual changes in patients taking this medications becomes so important, even more, if we take in consideration that the progression these changes can occur even with the cessation of the drugs. The American Academy of Ophthalmology (AAO) published recently their new recommendations for screening in patients using HCQ. In this study we evaluate the alterations in OCT (optical coherence tomography) in patients using HCQ, followed at Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HFSE). Methods Cross-sectional study that used retrospective database and medical reviews of all the patients attended at Hydroxychloroquine Ambulatory of HFSE, in the period from March, 2015 until November, Patients followed in this sector are the ones who take HCQ, or, less frequently Chloroquine, that were referred by Rheumatology from our Hospital, following our hospital protocol. During this period, 436 patients attended at our ambulatory. We used Heidelberg Spectralis to perform the OCTs. Results We evaluated 436 patients. 409 were woman (93.8%) and 27 were man (6.2%). The mean age was 48 years old (sd:13.19) ranging from 19 to 82 years old. The mean HCQ dose was 5,33 (sd:0.926) ranging from 2.32 to 7.5 mg/kg/day. All patients had the previous diagnosis of SLE and used HCQ. None of the patients used Cloroquine during the period of the study. 418 patients had no abnormalities in OCT, 22 of these (5.3%) were man and 396 (94.7%) were woman. The mean age was years (SD:13.22). The mean dose of HCQ was 5.33 mg/kg/day (SD: 0.913) ranging from 2.32 to 7.5. Only 18 (4.3%) patients had any sort of abnormality in the OCT due to HCQ use. 13 (72.2%) were woman and 5 (27.8%) were man, The mean age was years (SD:8.65), ranging from 42 to 73 years old. The mean time of SLE diagnosis between these patients was (sd:6.78) ranging from 7 to 32 years. The mean dose was 5.00 mg/kg/day (sd:1.25) ranging from 3.09 until 6.7. Only 6 (33.3%) of these patients refered the previous use of Cloroquine. 08 (44.4%) had no previous use, and we did not had information about the previous use of Cloroquine in 4 patients. We divided OCT abnormalities in three groups: patients with early change in the junction line of inner and outer segments of photoreceptors (line IS/OS or ellipsoid line), as it can be seen in figure 1; the second group, characterized by thinning of perifoveal outer nuclear layer, with the typical image of flyer saucer (Figure 2); and the third group, which is the later stage, in which foveal atrophy can be found. Figure 1: Early abnormalities in SD-OCT. There is loss of integrity of IS/OS zone. Figure 2: Flyer saucer sign. Of our 18 patients, 7 had early changes in ellipsoid line; 9 had the flyer saucer sign and only 2 had foveal atrophy in SD- OCT analysis. The mean age of patients with early abnormalities in OCT was years old, the mean time of SLE diagnosis was 15.8 years, the mean duration of HCQ use was 6.6 (±5.3) years and the mean daily dose of HCQ used at the time of the research was 5.13 (±1.7) mg/kg. When we analyzed the same data of patients with flyer saucer sign, we found that the mean age was 57.88, the mean time of SLE diagnosis was (± 8.05) years, the mean duration of HCQ was (±5.06) and daily dose used at the time of the research was 4.83 mg/kg (±1.51). In patients with late stages of OCT abnormalities, the mean age was 59,5 years old, the mean time of SLE diagnosis was 24 (±5.65) years, the mean time of HCQ use was 10 years (±8.48) and the daily dose used at the time of research was 5.5 mg/kg. Discussion 4-aminoquinolone derivatives were originally reserved for malaria treatment and prophylaxis, although, in present days have a widespread use in the control of inflammatory and rheumatological diseases, and is also a key drug in the treatment of numerous diseases, in special SLE. Howbeit, since 1957, (7) there are reports in literature of retinal toxicity caused by these drugs, and, even though being described more than 60 years ago, until today, the complete and exact fisiopatologhy is not yet known. Currently, it is believed that the primary damage is caused in the photoreceptors, with posterior degeneration of external nuclear layer and RPE disruption. (8) The damage usually affects the macula, for this reason, some studies suggests that the light absorption, or even cone s metabolism may play an important role in the etiology Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 261-3

33 Retinal toxicity due to hydroxychloroquine: frequency in an Ophthalmology ambulatory 263 of the lesion, but still without very concrete data. (1) Some authors say that these drugs can connect to melanin, which can be responsible or even extend retinal damages. (9) The classic retinal change is bull s eye maculopathy, characterized by depigmentation of parafoveally RPE, sparing the fovea. It is important to say that, although less commented, other ocular damages can occur as a result of the use of HCQ: subcapsular cataract, cornea vercilatta, anterior uveitis and optic neuropathy, disturbance in periocular muscles, among others. (10) Considering that currently there is no treatment for HCQ s retinopathy, a screening is extremely important, however, there is no Brazilian protocol for screening in patients who use HCQ yet. The American Academy of Ophthalmology published recently in 2016(1) their screening recommendations, which say that the most important risk factors for the development of retinal toxicity are: - Daily dose: dosage >5mg/kg/day of HCQ or >3mg/kg/day of Chloroquine. An important change in that this dose refers to real weight, not ideal weight as it was in AAO s previous recommendations, due to the fact that the This is due to the fact that, using the ideal weight would result in overdosage in leaner individuals; - Duration of use: more than 5 years of use. Wolfe et al. (9) showed in his study with 3995 patients that the mean retinal toxicity was 6,5 cases per 1000 users, however, this number falls to 3/1000 if only patients with less than 5 years of use are taken in account. In users for more than 10 years, this number raises to 20/1000; - Renal disease: HCQ and Chloroquine both have renal excretion, so, if the is any abnormality in renal clearance, the circulation level of the drugs increase; - Tamoxifen use: for unknown reasons, the concomitant use between HCQ and Tamoxifen increases the risk of retinal damage in 5 times; (1,10) - Previous retinal disease; AAO also considers as risk factors: age (eldery patients have a higher risk); liver diseases; genetic conditions such as polymorphisms in cytochrome P450. The 2016 AAO s recommendations (1) proposes that the first evaluation should be done in the first year of starting the drugs, as a baseline evaluation, to establish a a record of fundus appearance and functional status. The primordial exam, should be the fundus examination. OCT and visual field may be useful, but are not indispensable in this moment. The posterior screening evaluations will depend on some factor: if the patient has no major risk factor, the evaluation could be made annually, starting 5 years after starting the use of the drug. On the other hand, in patients with major risk factor, screening should start earlier. For both groups, the evaluation should be made one time per year, with: - SD-OCT (spectral domain optical coherence tomography): an objective and highly specific exam, that shows thickening of photoreceptors layer; - Automated visual field: highly sensitive. Pattern 10-2 field has high resolution of macula, however, in Asian patients, the initial damage is manifested beyond the macula, so, a 24-2 or 30-2 examination is preferable; Some additional exams can be useful, such as: - Multifocal eletroretinogram (mferg): similar in sensitivity as automated visual field; - Fundus autofluorescence: can reveal photoreceptors damage even before SD-OCT; AAO do not recommend the following exams as screening: fundus examination; TD-OCT (time domain optical coherence tomography); color vision tests; Amsler grid; electro-oculogram. In HFSE, we followed our own protocol, which recommends fundus examination in the first evaluation, as baseline, and annual screening with SD-OCT. Conclusion Hydroxychloroquine is a well-known option for the treatment of multiple systemic diseases, and it use is rising considerably over the last few years, due to patient s highly tolerance for this drug and its excellent cost/benefit. One of the most commons adverse effects of this drug is the retina toxicity, that is irreversible and can lead to visual loss, that can in severe cases limit patient s autonomy. Due to the fact that this lesion cannot be treated, a screening protocol is necessary. Currently there is no Brazilian protocol for this screening. In our hospital, we use a modified AAO 2016 recommendation, with an initial fundoscopy and an annual OCT, even after the first year of use of the drug. This toxicity can lead to visual loss, ranging from mild cases until great loss of visual field, that can limit patient s autonomy, howbeit, if this alteration are observed in early stages, the progression can be avoided. Other exams can be used in the screening, like visual acuity and visual field. New studies are necessary to create an adequate Brazilian protocol for this disease. References 1. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. 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34 264 Artigo Original Acuidade visual de crianças de 6 a 10 anos de idade: estudo em duas escolas públicas do sertão da Paraíba Visual acuity of children 6 to 10 years of age: study in two public schools of sertão da Paraíba Lindonor Pires de Almeida Segundo 1, Nilson Neto Morais 2, Milena Nunes Alves de Sousa 2, Theonys Diógenes Freitas 2 Resumo Objetivo: Avaliar a acuidade visual de crianças de 6 a 10 anos de idade em duas escolas públicas do município de Patos, Paraíba. Métodos: Estudo transversal, quantitativo, nas escolas E.M.E.F. Dom Expedito Eduardo de Oliveira e CIEP II Anésio Leão/Miguel Mota, que envolveu um total de 195 alunos. A coleta dos dados foi realizada com o auxílio de um instrumento para a coleta das informações, realização de entrevista com os alunos e a acuidade visual foi aferida pela utilização do Teste de Snellen. O estudo foi realizado entre os meses de janeiro e maio de Os dados provenientes dos instrumentos de coleta utilizados, foram compilados no Programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS - versão 21.0), em que foi feita uma análise estatística do tipo descritiva. Resultados: Do total de 195 alunos das escolas selecionadas, 154 participaram dos testes de acuidade visual realizados por meio da Tabela de Snellen e 28 destes apresentaram baixa acuidade visual e foram encaminhados para a consulta com o oftalmologista. Conclusão: Os principais erros de refração foram encontrados: miopia, astigmatismo e hipermetropia. Além disso, foi observado que a prevalência de baixa acuidade e teve um decréscimo bastante relevante de acordo com os estudos publicados entre 2003 e Descritores: Acuidade visual; Erros de refração; Saúde ocular; Preescolar; Desenvolvimento infantil Abstract Objective: To evaluate the visual acuity of children from 6 to 10 years of age in two public schools in the city of Patos, Paraíba. Methods: Cross-sectional, quantitative study in schools E.M.E.F. Dom Eduardo Expedito de Oliveira and CIEP II Anésio Leão / Miguel Mota, which involved a total of 195 students. The data collection was performed with the aid of an instrument to collect information, conduct interviews with the students and visual acuity was measured using the Snellen Test. The study was carried out between January and May of Data from the collection instruments used were compiled in the Statistical Package for Social Sciences (SPSS - version 21.0), and a descriptive statistical analysis was done. Results: Of the total of 195 students from the selected schools, 154 participated in the visual acuity tests performed through the Snellen Table and 28 of them presented low visual acuity and were referred to the ophthalmologist. Conclusion: The main refractive errors found were myopia, astigmatism and hypermetropia. In addition, it was observed that the prevalence of low acuity had a significant decrease according to studies published since 2003 to Keywords: Visual acuity; Refractive errors; Eye Health; Preschool; Child development. 1 Acadêmico de Medicina, Faculdades Integradas de Patos, Patos, PB, Brasil. 2 Docente das Faculdades Integradas de Patos, Patos, PB, Brasil. *Instituição: Faculdades Integradas de Patos - Patos, Paraíba. Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 18/06/ Aceito para publicação em 03/08/2018. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 264-7

35 Acuidade visual de crianças de 6 a 10 anos de idade: estudo em duas escolas públicas do sertão da Paraíba 265 Introdução Segundo a Agência Internacional de Prevenção à Cegueira, existem aproximadamente 29 mil crianças cegas devido à problemas de visão que poderiam ter sido diagnosticados e tratados de forma precoce. Devido a diversidade brasileira e os diferentes níveis de desenvolvimento socioeconômicos, é estimado que a prevalência de cegueira infantil para o Brasil esteja em uma média de 0,5-0,6 a cada mil crianças. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE (2014), a prevalência de cegueira para o Brasil é de aproximadamente 24%. (1) O Teste do Olhinho, chamado de teste do reflexo vermelho, precisa ser feito enquanto o bebê ainda estiver na maternidade. Além de ser muito simples, ajuda na detecção de algumas doenças como catarata e glaucoma congênitos, tumores intraoculares, inflamações e hemorragias no globo ocular da criança. Muitas cidades do país já têm uma lei que exige que o teste seja feito em todos os recém-nascidos, antes da alta hospitalar e a Agência Nacional de Saúde Suplementar já incluiu no seu portfólio de exames que têm cobertura pelos principais planos de saúde. (2) A realização da triagem oftalmológica é muito importante para a detecção de doenças e prevenção da cegueira infantil, além de possibilitar a avaliação da acuidade visual e detecção de erros de refração presentes na população, ponto positivo para a saúde pública. A idade ideal para a realização de campanhas de triagem para detectar erros de refração é entre 0-6 anos de idade, período este, que reflete o desenvolvimento ocular completo da criança. (3) Nos primeiros anos de vida da criança, a visão desempenha uma função extremamente importante no seu desenvolvimento, sendo considerada um estímulo para a realização de tarefas, comunicação com outras pessoas e até responsável por cerca de 85% do aprendizado. (4) Os problemas de acuidade visual podem decorrer de alterações sensoriais da visão, sendo seus fatores desencadeantes denominados como cegueira ou deficiência visual. A baixa da acuidade visual é definida como uma modificação da capacidade funcional da visão, por outro lado, a cegueira é denominada pela ausência de luz ou até perda total da visão. (5) Com o início das atividades escolares, as crianças precisam desenvolver muitas atividades sociais e intelectuais, as quais se relacionam com as suas capacidades visual e psicomotora. Durante o aprendizado, a visão binocular e a função visual são funções primordiais, pois é com a ajuda do funcionamento dos órgãos sensoriais que se pode obter a informação para uma correta leitura, mesmo esta última sendo considerada uma capacidade cognitiva. (6) Os problemas de leitura apresentam uma prevalência de 15-20% em escolares do ensino básico e secundário. Com isso, os indivíduos que apresentam tais problemas apresentaram dificuldades de aprendizagem e enfrentam outros problemas de saúde quando comparados com o restante da população. Dentre os problemas mais graves que se desenvolvem em indivíduos com dificuldades de aprendizagem, a morte prematura é a mais preocupante, pois a chance é até 55 vezes mais de morrerem antes dos 50 anos de idade. Desta forma, a dificuldade de aprendizagem pode influenciar no potencial futuro das crianças em aproximadamente 80% dos casos. Crianças com capacidades limitadas de leitura na educação básica, serão más leitoras no futuro. (7) Diante do exposto, o presente trabalho tem como objetivo avaliar a acuidade visual de crianças de 6 a 10 anos de idade em duas escolas públicas do município de Patos, Paraíba. Adicionalmente, buscou-se identificar a prevalência de baixa acuidade visual em alunos do ensino fundamental do município de Patos-PB e avaliar o seu grau de acuidade visual a partir da utilização do teste de Snellen. Métodos Trata-se de um estudo transversal com abordagem quantitativa, realizado nas escolas E.M.E.F. Dom Expedito Eduardo de Oliveira e CIEP II Anésio Leão/Miguel Motta, situadas no município de Patos, Paraíba. O referido estudo faz parte de um Projeto Guarda-Chuvas, chamado Ver e Aprender 20/20, realizado em parceria com as Faculdade Integradas de Patos e com o apoio de uma ótica local para a confecção e entrega dos óculos para as crianças que fizeram os testes oftalmológicos. A coleta dos dados foi realizada com o auxílio de um instrumento contendo o nome da criança, escola, idade, naturalidade, sexo, questões com relação a saúde ocular da criança, uso de medicações, história de cirurgias anteriores, e a acuidade visual foi aferida pela utilização do Teste de Snellen, adaptado às limitações de cada faixa etária, em que foi utilizado com substituição das letras por números ou desenhos, previamente familiarizados pelas crianças. O estudo foi realizado entre os meses de janeiro e maio de Os critérios de inclusão determinados foram: crianças com acuidade visual pior do que 20/40 em pelo menos um olho e exclusão: crianças com acuidade melhor do que 20/40 em ambos os olhos. Foram selecionados 195 alunos das duas escolas, destes, 154 participaram dos testes de acuidade visual e 41 faltaram aos testes. Dos alunos que participaram, 124 foram da escola Dom Expedito e 30 da Escola CIEP II. Essa diminuição na quantidade de alunos ocorreu devido a evasão que houve durante os dias em que os testes foram realizados nas escolas. Para a coleta dos dados, os alunos participaram de uma entrevista e seus responsáveis assinaram o termo de assentimento/ consentimento. Os dados foram analisados mediante análises estatísticas através do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas de Patos, sob o número Portanto, o estudo foi fundamentado na Resolução 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde. Resultados Do total de 154 alunos que realizaram o Teste de Snellen, 83,53% foram do sexo feminino, 71 (46,10%) do sexo masculino e 28 (18,1%) apresentaram baixa acuidade visual. A partir dos resultados obtidos, os alunos foram encaminhados para a realização da consulta com o oftalmologista, para diagnosticar os problemas de refração que estariam causando a baixa acuidade visual. As consultas foram realizadas na manhã do dia 12/02/2018 e 10 alunos faltaram ao exame. De acordo com os dados obtidos, 15 foram da E.M.E.F. Dom Expedito Eduardo de Oliveira e apenas 3 da escola CIEP II Anésio Leão/ Miguel Motta (Tabela 1). Dos alunos que realizaram o exame de vista, 10 (55,6%) foram do sexo masculino e 8 (44,4%) do sexo feminino (Tabela 2). Além disso, a idade com maior frequência de acometimento de baixa acuidade visual, do total de 28 alunos, foi de 8 anos. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 264-7

36 266 Segundo LPA, Morais NN, Sousa MNA, Freitas TD Tabela 1 Alunos diagnosticados com baixa acuidade visual Frequência Percentual Porcentagem Porcentagem Válida Acumulativa Válido Dom Expedito 15 83,3 83,3 83,3 CIEP 3 16,7 16,7 100,0 Total ,0 100,0 Tabela 2 Diagnóstico de acordo com o sexo Frequência Percentual Porcentagem Porcentagem Válida Acumulativa Válido Masculino 10 55,6 55,6 55,6 Feminino 8 44,4 44,4 100,0 Total ,0 100,0 Após a consulta, todas as crianças foram atendidas por uma equipe de uma ótica parceira que fez todos os testes necessários e forneceu os óculos e lentes para todas as crianças. Os principais problemas de refração encontrados foram Miopia, Astigmatismo e Hipermetropia. Algumas crianças apresentaram apenas um tipo de alteração, porém, outras apresentaram associação entre dois erros de refração (Figura 1). Figura 1: Número de crianças que apresentaram erros de refração de acordo com o sexo De acordo com o gráfico 1, das crianças do sexo masculino, duas apresentaram apenas Miopia, uma apenas Astigmatismo, uma apresentou associação entre Astigmatismo e Hipermetropia e seis apresentaram associação de Miopia com Astigmatismo. Das crianças do sexo feminino, três apresentaram apenas Miopia, quatro apenas Astigmatismo, nenhuma apresentou associação entre Miopia e Astigmatismo, e uma com associação entre Astigmatismo e Hipermetropia. Das 18 crianças que fizeram o exame de vista, 27,7% foram diagnosticadas apenas com Miopia, 27,7% apenas com Astigmatismo, 33,3% apresentaram associação entre Miopia e Astigmatismo e 11,1%, associação entre Astigmatismo e Hipermetropia. Discussão A escola é um ambiente que exige bastante da atenção e da capacidade visual da criança para um melhor aprendizado, fazendo com que seja o ambiente onde os problemas oftalmológicos se desenvolvem e ficam mais evidentes. Além disso, a baixa acuidade visual é um dos maiores prejuízos, pois prejudica o aprendizado dos alunos e o relacionamento com os colegas. (8) Na rede pública, aproximadamente 20% das crianças conseguem fazer o acompanhamento da saúde ocular com um oftalmologista e, aproximadamente, 15% das crianças da primeira série já possuem baixa acuidade visual, por isso é importante a triagem visual dessas crianças e o ideal é que sejam atendidas pelo oftalmologista antes de iniciar a vida escolar, além de já ter feito o teste do olhinho na maternidade. Nos últimos anos, foi observado que é crescente a preocupação com a realização do teste devido a diversas campanhas que estão sendo feitas nas escolas para rastreamento de baixa acuidade visual em escolares. (9) A partir do presente estudo, observou-se que 18,1% apresentaram baixa acuidade visual, o que está dentro da média esperada de 20%. A escola Dom Expedito teve um resultado mais significativo de 15 alunos com baixa acuidade visual, o que representou 83,3% do total, quando comparados aos 3 alunos da escola CIEP II, que representou apenas 16,7%. Quando foi comparada a frequência de erros de refração com o sexo das crianças, foi observado que, quando apareceram isolados, a Miopia e o Astigmatismo foram mais frequentes nas crianças do sexo feminino, porém, quando existiu a associação entre Miopia e Astigmatismo, nenhuma das meninas apresentou essa associação, ficando restrita apenas aos meninos. Já a associação entre astigmatismo e hipermetropia teve uma frequência igual para ambos os sexos. De acordo com os trabalhos de Fissmer et al. (10) as crianças com faixa etária de 8 anos foram mais acometidas pelos erros de refração, já no trabalho de Netto e Oechsler, (11) houve maior prevalência em crianças de 9 anos e Granzoto, (12) na faixa etária de 7 anos. Diante disso, a discrepância de resultados é nítida, evidenciando que não houve uma maior prevalência em uma determinada faixa etária. Além disso, de acordo com Netto e Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 264-7

37 Acuidade visual de crianças de 6 a 10 anos de idade: estudo em duas escolas públicas do sertão da Paraíba 267 Oechsler, (11) foi observado que quanto maior a idade da criança maior é a prevalência de acometimento visual e o fato do tempo que a criança passa na escola tem influência nos resultados. Em um estudo em que participaram 318 crianças, sendo 50,3% do sexo masculino e 49,6% do sexo feminino, 9,4% (n=30) apresentaram baixa acuidade visual. A prevalência foi maior em crianças de 8 anos de idade e o sexo masculino foi mais frequente. (13) De acordo com uma pesquisa realizada no Rio de Janeiro com 118 indivíduos, a prevalência de baixa acuidade foi de 5%, destes, 16,6% apresentaram alteração visual apenas no olho esquerdo; 33,3%, no olho direito; e 50% tinham acometimento bilateral. (14) Em um trabalho recente publicado por Régis-Aranha et al., (15) que avaliou a acuidade visual de alunos de um município de Manaus - MA, apenas 6,3% (n=66) apresentou baixa acuidade visual e o acometimento do sexo feminino foi ligeiramente maior quando comparado com o sexo masculino, sendo 35 meninas e 31 meninos acometidos. De modo geral, observou-se que os trabalhos divergem com relação a idade de cometimento e ao sexo mais presente, porém, os erros de refração que mais aparecem em escolares são Miopia, Astigmatismo e Hipermetropia, os quais são listados, frequentemente, como causa da baixa acuidade dessas crianças. Conclusão Os principais erros de refração encontrados foram Miopia, Astigmatismo e Hipermetropia. A frequencia de acometimento foi maior em crianças do sexo masculino, mesmo o sexo feminino sendo maior quando observados o total de 154 alunos que fizeram os Testes de Snellen, porém, a associação entre Miopia e Astigmatismo só foi observada no sexo masculino; a associação entre Astigmatismo e Hipermetropia foi a mesma em ambos os sexos, além disso, a Hipermetropia não foi diagnosticada de forma isolada. Das 18 crianças que fizeram o exame oftalmológico, 17 receberam os óculos em uma cerimônia realizada nas Faculdades Integradas de Patos, na presença da coordenadora, discentes e alunos do curso de Medicina, além da presença das diretoras responsáveis pelas escolas e do representando da ótica parceira que forneceu os óculos. A décima oitava criança preferiu comprar os óculos. Diante dos resultados apresentados é de grande importância que haja um treinamento dos educadores para a realização do Teste de Snellen nas escolas, afim de fazer o rastreamento e tratamento precoce das crianças que apresentarem baixa acuidade visual, tendo em vista que é um procedimento simples, barato e que pode ser realizado por qualquer pessoa devidamente instruída. A partir daí as crianças deveriam ser encaminhadas para atendimento pelo médico Oftalmologista nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), dando continuidade ao tratamento e acompanhamento. 3. Alves MR, Nishi MI, Carvalho KM, Ventura LM, Schellini SA, Kara- José N. Refração ocular: uma necessidade social. Rio de Janeiro: Cultura Médica; Carvalho CT, Carvalho DC, Colaiácovo SM, Duarte. GM, Fófano R, Lima MF, et al. Acuidade visual em escolares do ciclo básico de escolas pública e particular no município de Jundiaí. Perspect Méd. 1999;10(2); Bruno MM, Mota MG. Programa de Capacitação de Recursos Humanos do Ensino Fundamental: deficiência visual. Brasília (DF): Ministério da Educação, Secretaria de Educação Especial; Thurston A, Thurston M. A literature review of refractive error and its potencial effect on reading attainment in the early years of school. Optometry Vis Perform. 2013;1(1); Burns H. Learning disability update. Sheffield: NHS Clinical Comissioning Group Committee; Madeira LT. A importância da visão na aprendizagem [Internet]. [citado 2018 Fev 5]. Disponível em: br/a-importancia-da-visao-na-aprendizagem/ 9. Rocha MA, Ávila MP, Isaac DL, Mendonça LS, Nakanishi L, Auad Lj. Prevalência de doenças oculares e causas de comprometimento visual em crianças atendidas em um Centro de Referência em Oftalmologia do centro-oeste do Brasil. Rev Bras Oftalmol. 2014;73 (4): Fissmer LE, Lima GC, Netto AA, Corrêa M, Auwaerter GA, Fissmer JFW. Avaliação da acuidade visual de alunos do ensino fundamental de uma escola da rede pública de Tubarão-SC. 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38 268 Artigo Original Ângulos visuais: Artigo sobre a importância para o Implante de Lentes Intraoculares Multifocais Visual angles: Article on the importance of Multifocal Intraocular Lenses Implantation Abrahão Rocha Lucena 1, Davyson Sampaio Braga 2, Daniel Rocha Lucena 3, Sabine Lucena Martins Ferreira 4, Ana Lindaura Callou Augusto 5 Resumo Objetivos: Medir o ângulo lâmbda (AL) em indivíduos no pré-operatório de facectomias, correlacionando a sua presença com o comprimento axial e o esférico dos olhos. Sugerir condutas para o implante de LIO multifocal de acordo com a presença do ângulo lâmbda. Métodos: Estudo transversal em 128 olhos de 74 indivíduos candidatos à cirurgia de catarata para registrar a equivalente presença do ângulo lâmbda. Resultados: Avaliando o ângulo lâmbda observou-se uma correlação positiva (r= 0,559 / p= 0,000) para o tamanho desse ângulo comparando-se os dois olhos. Não houve correlação entre o tamanho do ângulo lâmbda e o equivalente esférico no olho direito (r= -0,027 / p= 0,840), mas foi verificada correlação positiva para o olho esquerdo (r= 0,313 / p= 0,013). A presença da hipermetropia correlacionou com os comprimentos axiais pequenos, assim como a miopia com os grandes. Observou-se correlação negativa entre o tamanho do ângulo lâmbda e o comprimento axial para os dois olhos, sendo de r= -0,249 para o olho direito (p= 0,042) e r= -0,281 para o olho esquerdo (p= 0,018) Conclusões: Houve correlação entre a presença de ângulo lâmbda maior e comprimentos axiais menores para os dois olhos. Para o equivalente esférico hipermétrope houve correlação com a presença de um ângulo lâmbda maior apenas para o olho esquerdo. Esse trabalho sugere parcimônia nos implantes de LIO multifocal na presença de ângulo lâmbda significativo, baseado na teoria que a presença desse ângulo é reguladora do equilíbrio entre as aberrações da superfície corneana versus cristalineanas. Descritores: Ângulo lâmbda; Equivalente esférico; Comprimento axial do olho; Lentes intraoculares multifocais Abstract Objectives: To measure the labral angle (LA) in individuals in the preoperative period of facectomies, correlating their presence with axial length and spherical equivalent of the eyes. Suggest conduits for the implantation of multifocal IOL according to the presence of the lambda angle. Methods: A cross-sectional study of 128 eyes of 74 individuals who were candidates for cataract surgery to record the presence of the lambda angle. Results: A positive correlation (r = / p = 0.000) was observed for the angle of this angle by comparing the two eyes. There was no correlation between the size of the lambda angle and the spherical equivalent in the right eye (r = / p = 0.840), but a positive correlation was observed for the left eye (r = / p = 0.013). The presence of hyperopia correlated with small axial lengths, as did myopia with large ones. There was a negative correlation between the angle of the tongue and the axial length of the two eyes, with r = for the right eye (p = 0.042) and = for the left eye (p = 0.018). Conclusions: There was a correlation between the presence of a larger lambda angle and smaller axial lengths for both eyes. For the spherical hypermétrope equivalent, there was a correlation with the presence of a larger blunt angle only for the left eye. This work suggests parsimony in multifocal IOL implants in the presence of a significant lamella angle, based on the theory that the presence of this angle regulates the balance between corneal versus crystaline surface aberrations. Keywords: Lambda angle; Spherical equivalent; Axial length, eye; Multifocal intraocular lenses 1 Setor Catarata e Refrativa a LASER, Escola Cearense de Oftalmologia, Fortaleza, CE, Brasil. 2 Setor de Catarata e Retina, Escola Cearense de Oftalmologia, Fortaleza, CE, Brasil. 3 Setor de Retina, Vítreo e Uveítes, Escola Cearense de Oftalmologia, Fortaleza, CE, Brasil. 4 Setor de Catarata, Centro Avançado de Retina e Catarata, Fortaleza, CE, Brasil. 5 Programa de Residência em Oftalmologia, Escola Cearense de Oftalmologia, Fortaleza, CE, Brasil. *Instituição: Escola Cearense de Oftalmologia Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 23/06/ Aceito para publicação em 22/08/2018. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

39 Ângulos visuais: Artigo sobre a importância para o Implante de Lentes Intraoculares Multifocais 269 Introdução Os ângulos visuais lâmbda (λ) e kappa (k) possuem importância clínica quando se trata da centralização cirúrgica da córnea na cirurgia refrativa a LASER (1), mas não são considerados para o implante de lente intraocular (LIO) multifocal. O ângulo λ é formado entre o eixo pupilar e a linha de visão e o k é formado entre o eixo pupilar e o eixo visual. O eixo pupilar é uma linha perpendicular à córnea que passa no centro da pupila de entrada. (2-4) A pupila de entrada é a imagem virtual da pupila real que é visualizada quando se observa o olho de um indivíduo, sendo cerca de 14,0% maior que a pupila real e 0,5mm anteriorizada. É ela quem delimita os feixes de raios de luz que entra no olho. (5) A linha de visão (raio chefe) é a primeira parte do caminho do raio de luz e liga o objeto de fixação ao centro da pupila de entrada. (6,7) O eixo visual é uma linha que une o objeto de fixação com a fóvea, passando pelo ponto nodal (interseção entre o eixo visual e o eixo óptico) do olho. (8) Como visto, o eixo pupilar e a linha de visão passam invariavelmente pelo centro da pupila de entrada, mas no trajeto até esse ponto suas linhas podem não coincidirem, formando assim o ângulo λ.(4) O ângulo λ, assim como o k, é posicionado em direção nasal a pupila, diminuindo à medida que o indivíduo cresce, sendo em média de 8,3 ao nascimento e em torno de 5,0 na vida adulta. (9,10) A existência desses ângulos (λ / k) em alguns indivíduos é justificada como uma inclinação compensatória a fixação do olho em um alvo específico, respondendo à posição excêntrica da fóvea (temporal) em relação ao centro geométrico do eixo pupilar. (11) Outra hipótese é que sua presença funciona como uma compensação às aberrações internas do olho, ou seja, um ângulo λ / k significativo1 gera uma aberração na superfície anterior da córnea, anulando uma aberração do cristalino. (12) foi o topógrafo corneano da marca italiana CSO. Durante a captação da imagem era solicitado que o indivíduo fixasse o olhar, com as pálpebras em máxima abertura, em um ponto de referência central (centro do anel mais interno dos discos de Plácido), possibilitando a medida da distância entre o centro da pupila e o centro desse anel, tendo assim uma boa aproximação do ângulo λ. (13) (Figura 1 e 2). Figura 1: Ângulo lâmbda: distância entre o centro pupilar (ponto laranja) e o centro do anel mais interno (vértice corneano) do disco de Plácido. Objetivos Medir o ângulo lâmbda em indivíduos no pré-operatório de facectomias, correlacionando a sua presença com o comprimento axial e o equivalente esférico dos olhos. Sugerir condutas para o implante de LIO multifocal de acordo com a presença do ângulo lâmbda. Métodos Foi realizado um estudo transversal em 128 olhos de 74 indivíduos candidatos à cirurgia de catarata em um serviço de referência da cidade de Fortaleza-Ceará para registrar a presença do ângulo lâmbda. Quarenta e um (54,4%) indivíduos eram do sexo feminino e 33 (46,6%) do sexo masculino. A média da idade foi de 65,9 ± 7,8 anos, com mínimo de 42 e máxima de 83 anos. Por ser uma pesquisa realizada através da coleta de dados em prontuários, o termo de fiel depositário foi assinado pelo pesquisador responsável e diretor da instituição. Além do ângulo lâmbda, foram coletados dados sobre comprimento axial (AL) e o equivalente esférico (EE) de cada olho. Para registro do ângulo lâmbda foi captada imagem da pupila em seu estado natural, evitando assim o deslocamento do seu centro por colírios midriáticos. (4) O aparelho utilizado Figura 2: Descrição do ângulo lâmbda, ângulo kappa, eixo visual, linha de visão, eixo pupilar, centro pupilar (CP) e reflexo corneano de Purkinge- Sanso (RCP-S). O AL foi medido pelo IOL Master (Zeiss, Alemanha), sendo coletado nos prontuários dos indivíduos. O EE foi definido considerando a refração pré-operatória. Foram utilizadas técnicas de estatística descritiva para avaliar as variáveis quantitativas. A correlação de Pearson foi utilizada para estudar ligações entre o tamanho do ângulo lâmbda versus comprimento axial e equivalente esférico. Para os dados que se distribuíram normalmente foi utilizado o teste t de Student para amostra pareada. O programa estatístico utilizado foi o SPSS, pacote estatístico para ciências sociais, versão Resultados Avaliando o ângulo lâmbda (λ), encontrou-se no olho direito um valor de +0,30 ± 0,15mm e no olho esquerdo +0,29 ± 0,15mm, não sendo encontrada diferença estatisticamente significativa (p= 0,713) entre o ângulo λ dos dois olhos. Observou-se uma correlação positiva (r= 0,559 / p= 0,000) para o tamanho desse ângulo comparando-se os dois olhos (Figura 3) equivalente esférico (EE) do olho direito foi de -0,16 ± 2,66 e do olho esquerdo +0,04 Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

40 270 Lucena AR, Braga DS, Lucena DR, Ferreira SLM, Augusto ALC Figura 3: Distribuição das medidas do ângulo λ por olho. ± 2,48, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os dois olhos (p= 0,360). Não houve correlação entre o tamanho do ângulo λ e o EE no olho direito (r= -0,027 / p= 0,840), mas foi verificada correlação positiva entre o tamanho do ângulo λ e o EE para o olho esquerdo (r= 0,313 / p= 0,013). A presença da hipermetropia se correlacionou com os comprimentos axiais (AL) pequenos, assim como a miopia com os AL grandes, tanto para o olho direito (r= -0,667 p= 0,000) como para o esquerdo (r= -0,757 / p= 0,000). O AL do olho direito foi de 23,44 ± 1,50mm e do olho esquerdo 23,33 ± 1,62mm, não havendo diferença estatisticamente significativa (p= 0,138) entre o AL dos dois olhos. Observou-se correlação negativa entre o tamanho do ângulo λ e o AL para os dois olhos, sendo de r= -0,249 para o olho direito (p= 0,042) e r= -0,281 para o olho esquerdo (p= 0,018), (Figura 4). Figura 4: Correlação do ângulo λ do olho direito e esquerdo versus AL. Discussão A literatura sugere que os ângulos lâmbda (λ) e kappa (k) são praticamente iguais, desde que o ponto de fixação seja suficientemente distante. Conceitualmente os ângulos λ e k são diferentes, mas são medidos na videoceratografia utilizando os mesmos pontos de referências: a distância entre o centro da pupila e o vértice corneano. (10,14,15) Nessa pesquisa a representação do ângulo lâmbda foi considera como a formação angular entre o vértice corneano (centro do anel mais interno do disco de Plácido ou reflexo corneano de Purkinge- Sanso) e o eixo pupilar. Alguns autores são taxativos em dizer que é impossível medir o ângulo k, devido ao fato do sistema óptico do olho (córnea / cristalino) não ser centralizado, o que inviabilizaria a captação precisa do eixo visual. (3,16) Na verdade, algumas considerações devem ser feitas sobre essa afirmativa, pois a linha de visão também é uma medida que tem como ponto de referência aproximada o reflexo corneano de Purkinge- Sanso (RCP-S) ou vértice corneano. Então, por quê o eixo visual também não poderia ter sua medida aproximada através da referência do RCP-S? Observado a figura 2 o RCP-S é mais próximo do eixo visual do que da linha de visão. A busca da relação do EE com o ângulo λ foi sugerida através de relatos da literatura que indicavam aumento desse ângulo nos hipermétropes e a sua diminuição nos míopes. (17,18) Nesse estudo, observando o EE, não foi visto a correlação entre o aumento do λ com o aumento da hipermetropia para o olho direito. Contudo a mesma observação não foi verificada para o olho esquerdo, que apresentou uma correção positiva entre a presença de um λ cada vez maior e o aumento da hipermetropia. A utilização do EE em substituição ao verdadeiro grau esferocilíndrico do indivíduo pode ter prejudicado a correlação da presença do vício de refração e sua relação com o tamanho do ângulo λ no olho direito. Pois, para se chegar a um EE proveniente de uma hipermetropia associada com astigmatismo, se soma o grau negativo do cilindro com o grau positivo da hipermetropia, resultando em um EE com valor relativo menor que o grau esférico original. Analisando o comprimento axial (AL) do olho, a literatura mostra que quanto menor o seu valor, maior a separação angular entre a fóvea e a intersecção do eixo pupilar, gerando um ângulo λ / k maior. (19) Nesse estudo se observou tal achado através da medida do AL verificou-se que enquanto o ângulo λ aumentava, o AL diminuía, havendo uma correlação negativa tanto para olho direito como para o olho esquerdo. Os achados relativos ao EE e ao AL sugerem um perfil para indicação do implante da LIO multifocal. Atualmente a barreira do astigmatismo regular já foi vencida com as LIOs multifocais tóricas. Assim, assegurando-se que o saco cristaliniano está alinhado com o eixo pupilar e, levando em consideração a presença do ângulo λ significativo, maior que 0,25mm (1), sugerido como um gerador de aberrações da superfície corneana e sua maior frequência nos indivíduos com AL menor, seria um contrassenso o implante da LIO multifocal nesses indivíduos. Ponderando que os dois ângulos λ e k são praticamente idênticos, evitando-se apenas os conflitos de classificação da literatura, (14,20) pode-se considerar um fato de relevância no trajeto da frente de onda no pseudofácico: seguindo a linha de visão, na presença de um ângulo λ insignificante, a imagem seguiria para o centro da pupila de entrada, onde a LIO multifocal, perfeitamente centrada, permitiria a passagem dessa frente de onda pelo centro do anel difrativo mais interno ou muito próximo disso, sem prejuízos visuais ao indivíduo. Já na presença de um ângulo λ significativo a frente de onda gerada seria aberrada (12) e, mesmo com seu trajeto atingindo o centro do anel difrativo mais interno, ocasionaria prejuízos na qualidade de visão. No estudo da aberrometria atual, a frente de onda é medida em relação a linha de visão. Logo, os eixos ópticos da córnea e do cristalino deveriam coincidir com a linha de visão, a fim de Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

41 Ângulos visuais: Artigo sobre a importância para o Implante de Lentes Intraoculares Multifocais 271 minimizarem as aberrações. Porém, na maioria dos casos, isso não ocorre. (21) A superfície anterior da córnea, enquanto parte óptica mais importante na determinação do poder de refração e das aberrações de frente de onda do olho, é geralmente descentrada e inclinada em relação à linha de visão. Na presença de um ângulo λ importante o desempenho óptico da córnea anterior, em relação à linha de visão, gera uma imagem excêntrica a um alvo visual e, por conseguinte, produz aberrações assimétricas. (22) Por último, mas não menos importante, a presença do ângulo λ / k em alguns indivíduos é justificada como uma compensação às aberrações internas do olho, ou seja, existem aberrações na superfície anterior da córnea para neutralizar as aberrações cristalinianas. (12) Com a retirada do cristalino na cirurgia de catarata haveria o desequilíbrio desse balanço. Ainda mais, se o implante da LIO for multifocal, a aberração corneana natural gerada pela presença do ângulo λ irá induzir baixa na qualidade visual, principalmente nas lentes que possuem um pequeno diâmetro do anel difrativo mais interno. Trabalhos futuros devem ser direcionados para verificação da correlação entre a presença do valor do ângulo lâmbda e a quantificação de aberrações corneanas significativas. Conclusão Houve correlação entre a presença de um ângulo lâmbda maior e o comprimentos axiais menores para os dois olhos. Para o equivalente esférico hipermétrope houve correlação com a presença de um maior ângulo lâmbda apenas para o olho esquerdo. Este trabalho sugere parcimônia nos implantes de LIO multifocal na presença de ângulo lâmbda significativo, baseado na teoria que a presença desse ângulo é reguladora do equilíbrio entre as aberrações da superfície corneana versus cristalino. Referências 1. Reinstein DZ, Gobbe M, Archer TJ. 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42 272 Artigo Original Corneal Astigmatism in cataract surgery candidates Astigmatismo Corneano em candidatos à cirurgia de catarata Emilio Raúl Ladeveze 1, Adriana Milena Ortiz 1, Luis Alberto Visciarelli 1, Abelardo Emilio Cavatorta 1 Resumo Objetivo: Relatar a prevalência e analisar os padrões de astigmatismo corneano em candidatos à cirurgia de catarata. Métodos: Os pesquisadores examinaram 2136 olhos de 1204 pacientes a cirurgia de catarata de 1 de janeiro a 31 de dezembro de Todos os candidatos foram avaliados com interferometria de coerência parcial (IOLMaster). Os resultados foram analisados estatisticamente em relação às variáveis qualitativa e quantitativa. Resultados: A média de idade dos pacientes foi de 71,9 anos, com predomínio do sexo feminino. A média de astigmatismo corneano foi de 1,0 dioptria (D). Contra a regra (ATR), o astigmatismo aumentou com a idade. As mulheres apresentaram córneas mais íngremes que os homens. Nos pacientes que tiveram os dois olhos medidos, encontramos fortes correlações entre quantidade de astigmatismo nos olhos direito e esquerdo, eixo e ceratometria. No geral, 39% dos olhos tinham astigmatismo corneano >1,00 D, e 19% > 1,50 D. Conclusões: Uma percentagem significativa da nossa população apresenta astigmatismo corneano >1,00, D com uma mudança de WTR (a favor da regra) para ATR (contra a regra) com o aumento da idade. Nossas descobertas em uma população que nunca foi descrita antes serão úteis para os cirurgiões melhorarem suas técnicas cirúrgicas, os pacientes melhorarem seus resultados visuais, os fabricantes de LIOs (lentes intraoculares) criarem projetos melhores, e os agentes de saúde otimizarem os recursos. Descritores: Extração de catarata; Astigmatismo; Lentes intraoculares; Facoemulsificação Abstract Purpose: To report the prevalence and analyse corneal astigmatism patterns in cataract surgery candidates. Methods: Researchers examined 2136 eyes from 1204 patients for cataract surgery from 1 January to 31 December All the candidates were evaluated with partial coherence interferometry (IOLMaster). The results were analysed statistically in relation to qualitative and quantitative variables. Results: The mean age of the patients was 71.9 years with a female predominance. Mean corneal astigmatism was 1.0 dioptre (D). Against the rule (ATR) astigmatism increased with age. Women presented with steeper corneas than men. In those patients who had both eyes measured, we found strong correlations between amount of right and left eye astigmatism, axis and keratometry. Overall, 39% of the eyes had corneal astigmatism > 1.00 D and 19% >1.50 D. Conclusions: A significant percentage of our population presents with corneal astigmatism > 1.00 D with a shift from WTR (with the rule) to ATR with increasing age. Our findings, in a population that has never been described before, will be helpful to surgeons to enhance surgical techniques, patients to improve visual outcomes, IOL (intraocular lens) manufacturers to make better designs and health agents to optimise resources. Keywords: Cataract extraction; Astigmatism; Lenses, intraocular; Phacoemulsification 1 Centro Oftalmológico - San Nicolás, Buenos Aires, Argentina. Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 17/04/ Aceito para publicação em 21/05/2017. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 272-7

43 Corneal Astigmatism in cataract Surgery Candidates 273 Introduction Thomas Young, it was in 1825 that Sir George Biddell Airy for the first time successfully corrected his own astigmatism by the use of cylindrical lenses. (1) Cataract surgery is one of the most common intraocular procedures performed worldwide. (2) Advances in surgical techniques and improvements in intraocular lens (IOL) design and calculations increase our chances to achieve the best results. At the same time, patient demands and expectations are continuously increasing. To achieve the best postoperative visual performance both spherical and cylindrical components should be corrected at the time of the surgery. (3) The prevalence of corneal astigmatism has been widely reported in several parts of the world. To the best of our knowledge, this is the first report of corneal astigmatism in cataract surgery candidates in South America. Different techniques are available to correct the corneal astigmatism during phacoemulsification, such as incision on the steep meridian, opposite clear corneal incisions, peripheral corneal relaxing incisions and the use of a toric IOL. Each method has benefits and limitations according to the amount of correction and the possibility of regression with time. (4,5) This study aims to identify the prevalence and patterns of pre-existing corneal astigmatism among this population. This information will be useful to cataract surgeons, patients, IOL manufacturers and health agents. Data analysis was performed using SAS 9.3 (Statistical Analysis System SAS Institute, North Carolina). The quantitative variables were summarised across its mean (standard deviation) and its minimal and maximum values and the qualitative variables across percentage absolute and relative frequencies. The association between quantitative variables was analysed with the coefficient of Spearman and the association between categorical variables with the chi-square test of Pearson or the exact test of Fisher. The chance of changing to ATR type of astigmatism for every unitary increase in the age was estimated across a model of logistic regression. A p value less than 0.05 was regarded as statistically significant. Results A total of 2136 eyes of 1204 patients were included for analysis. The mean age was 71.9 years (Standard Deviation (SD) = 9.1 years; range: years). Figure 1 shows the number of patients in each age group; 58.4% of the patients were women. Table 1 shows the demographic characteristics and clinical findings of the study population. Methods The current study was performed from 1 January to 31 December Candidates for cataract surgery at the Centro Oftalmológico (San Nicolás, Buenos Aires, Argentina) received a complete ophthalmological examination before the procedure. Trained staff took biometry measurements, and 2136 eyes from 1204 patients were included. Optical biometry was performed using the principle of partial coherence interferometry (PCI) (IOLMaster 500, Carl Zeiss, Jena, Germany, software 5.3). The PCI has become the standard technique in IOL calculation due to its accuracy in the measurement of biometric parameters. (6-7) Flat (K1) and steep (K2) keratometry, corneal astigmatism, axial length (AL) and anterior chamber depth (ACD) were measure five times in each eye, and the average values were included in the analysis. Those eyes with a signal to noise ratio (SNR) < 2 were excluded from the study. The IOLMaster biometer considers reliable scans as those with a SNR > 2, so the manufacturer does not recommend the measurements with a SNR < 2. Other exclusion criteria included: past or present corneal diseases, previous corneal refractive or intraocular surgery, dense cataract, history of ocular inflammation or patients who wore contact lenses. For the analysis, patients were divided into groups by gender and age. Astigmatism was analysed as with the rule (WTR) when the steepest meridian was between 90 ± 30, against the rule (ATR) when the steepest meridian was within 180 ± 30 and oblique (OB) when the steepest meridian was between 120 and 150 or 30 and 60. The amount of astigmatism was divided into groups to allow our group to make a comparison with international publications. In those patients who had both eyes measured (n = 939), we analysed the interesting relationship. Figure 1: Distribution of entire sample for each age group. Table 1. Demographic characteristics and clinical findings of the study population Characteristic Female Male Total Patients (n) 703 (58.4%) 501 (41.6%) 1204 Eyes (n) 1259 (58.9%) 877 (41.1%) 2136 Age (years) Mean SD) 71.9 (10.0) 71.9 (9.1) 71.9 (9.6) Range Astgmatism (D) Mean SD) 1.0 (0.7) 1.0 (0.7) 1.0 (0.7) Range K1 (D) Mean SD) 43.3 (1.5) 42.6 (1.5) 44.1 (1.6) Range K2 (D) Mean SD) 44.4 (1.6) 43.6 (1.5) 44.1 (1.6) Range AL Mean SD) 23.5 (1.3) 24.0 (1.2) 23.7 (1.3) Range ACD Mean SD) 3.0 (0.4) 3.1 (0.4) 3.0 (0.4) Range D: Diopter, K1: Flat keratometry, K2: Steep keratometry, AL: Axial length, ACD: Anterior chamber depth Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 272-7

44 274 Ladeveze ER, Ortiz AM, Visciarelli LA, Cavatorta AE The mean astigmatism was 1.00 diopters (D) (SD = 0.7 D). We found no differences between genders. Figure 2 demonstrates the frequency distribution of corneal astigmatism for each age group. Of the entire sample, 1182 (55%) eyes presented with an astigmatism higher than 0.75 D, 841 (39%) eyes higher than 1.00 D and 398 (19%) higher than 1.50 D. The mean of flat K and steep K was K1: 43.0 (SD = 1.8) and K2: 44.1 (SD = 1.6). Comparing between both genders, the mean K1 and K2 in females were 43.4 (SD = 1.6) and 44.4 (SD = 1.6) against 42.6 (SD = 1.9) and 43.6 (SD = 1.5) in the male group. Steeper corneas with shorter AL were found in the female group (p = 0.001). Table 2 shows the distribution by gender and type of astigmatism. Table 2 Frequency distribution of type of astigmatism Type of Astimatism Female Male Total With the rule 637 (50.6%) 303 (34.5%) 940 (44.0%) Oblique 215 (17.1%) 148 (16.9%) 363 (17.0%) Against the rule 407 (32.3%) 426 (48.6%) 833 (39.0%) There was a statistically significant relationship between the type of astigmatism (ATR/OB/WTR) and age (p = 0.001). Further analysis showed an increasing prevalence of ATR astigmatism with increasing age. Even more, the chance to shift the axis of astigmatism from ATR to WTR in the 3rd decade was very low (0.55%; p = 0.001), increasing multiplicatively 6.76% (p = 0.001) per year of age. In other words, the mentioned chance increases 92.43% per decade of age (Figure 4). Figure 4: Frequency distribution of the astigmatism type by age. WTR: With the rule, OB: Oblique, ATR: Against the rule Figure 2: Frequency distribution of corneal astigmatism in 1.0 D steps for the 7 age groups. The relationship between corneal astigmatism and age was analysed. Figure 3 exhibits the dispersion diagram between this pair of variables. The correlation coeficient was not statistically significant (r = ; p = 0.202). The association between categorised variables was not statistically significant (p = 0.995). In the group of patients that both eyes were evaluated (n = 939), important correlations were found. In the first place, there was a statistically significant association in the corneal axis between the right (OD) and left eyes (OS) (p = 0.001). The majority (74%) of the patients with WTR in the OD had the same type of astigmatism in the OS. Also, 69% of the patients with ATR in the OD have the same type in the OS (Figure 5). Figure 3: Correlation between magnitude of corneal astigmatism and age. Figure 5: Correlation between right and left eyes with type of astigmatism. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 272-7

45 Corneal Astigmatism in cataract Surgery Candidates 275 Secondly, the magnitude of astigmatism also demonstrated a correlation between OD and OS. The majority (88%) of the patients that presented with a corneal astigmatism < 1 D in OD also presented with < 1 D in OS. Considering the keratometric readings of both eyes, the correlation coefficients were K1 (r = 0.934) and K2 (r = 0.9), respectively, being in all cases significantly different from zero (p = 0.001) as is shown in figure 6. Figure 6: Correlation between right and left eyes of different parameters. (A) Corneal astigmatism; (B) K1; (C) K2; and (D) axial length. The AL is a very important factor in calculating IOL power. The comparison between the AL of both eyes shows a positive correlation coefficient (r = 0.95; p = 0.001). Discussion With a rapidly aging population and patients expecting the best refractive results, the correction of the cylindrical component is something that surgeons cannot obviate. The analysis of the prevalence of corneal astigmatism and characteristics of this population provides useful information for cataract surgeons. For residents, fellows or young ophthalmologists these results demonstrate the importance of mastering more than one principal incision access during their cataract surgery program. Considering that 57% of patients older than 80 years and 42% of patients older than 70 years present with ATR astigmatism, if in the residency program residents only learn to place the main corneal wound superior, this will improve the amount of astigmatism in these eyes. The same thing will happen with younger patients if residency programs only teach temporal principal incisions. Our study showed that a higher percentage of the patients are women, this is consistent with other published studies (with the exception of Isyaku in Nigeria). (8) The mean age of our population (71.9 years) is similar to the international literature. Astigmatisms lower than 1.00 D give the patients good visual acuity (VA), and the patients do not demand correction in most of the cases. On the other hand, it is well known that astigmatic refractive errors between 1.0 D and 2.0 D reduce VA to between 20/30 and 30/50. In the same way, errors between 2.0 D and 3.0 D reduce VA to between 20/70 and 20/100. (9) The mean corneal astigmatism of our population (1.0 D) was consistent with previous studies. In this study, 39% of the eyes had corneal astigmatism > 1.0 D. This result is closer to those described by Khan (40.4%) (2) and Chen (41.3%) (10) and slightly higher than Ferrer-Blasco (34.8%) (11) and Hoffman (36%) (12) (Table 3). Table 3 Summary of clinical studies of corneal astigmatism prevalence in cataract patients Khan Ferrer-Blasco De Bernardo Hoffman Ysyaku Guan Chen Collier Wakefield Mohammadi This sudy (2) (11) (26) (12) (8) (3) (10) (15) (22) Country Argentina UK Spain Italy Germany Nigeria China China UK Iran Year Patients(n) Eyes (n) Age Mean+SD Range Male/ Famale 501/ / / / / / / /708 Corneal Astigmatism Mean+SD Range K1 Mean+SD K2 Mean+SD Corneal Astigmatism>1 39% 40.41% 34.80% 41.70% 36% 66.90% 45.40% 41.30% 44.20% 48.30% Astigmatism>1.5 19% 20.50% 16.50% - 16% % 18.50% % Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 272-7

46 276 Ladeveze ER, Ortiz AM, Visciarelli LA, Cavatorta AE Amesbury (5) suggested to place the main corneal wound on the steep corneal meridian for patients with < 1.0 D of corneal astigmatism, performing corneal relaxing incisions between 1.0 D and 1.5 D and the implantation of toric IOLs in patients with more than 1.5 D of pre-existing astigmatism. Relaxing incisions are safe and inexpensive but can be unpredictable by increasing the risk of induced higher order aberrations that may affect the final vision. (13) Considering this, 19% of our population would benefit from the implantation of toric IOLs. In addition, other studies have shown toric IOLs to be effective at correcting 1.0 D or 0.75 D levels of corneal astigmatism. (14) According to these criteria, between 39% and 55% of our population could be effectively corrected if toric lens were available. Collier Wakefield et al. (15) found a relationship between the amount of astigmatism and age. This group demonstrated a reduction in the prevalence of astigmatism < 1.0 D with age. Additionally, they describe an increased prevalence of eyes with > 3.0 D with age. At the same time, it is the first study group to report the relationship between the magnitude of preoperative corneal astigmatism and the type of astigmatism (WTR/ATR/OB). They demonstrated that ATR astigmatism is increasingly prevalent with increasing magnitude of astigmatism. In our study group, we did not find statistically significant values analysing such variables. Data from our analysis demonstrated that ATR corneal astigmatism is increasingly prevalent with increasing age. This shift is well documented in other studies. WTR astigmatism is more prevalent in young patients. As corneal astigmatism continues to change towards ATR with age, young patients should be aware about this progression in the next years. Although it is not our case, some study groups suggest to treat ATR astigmatism more aggressively, as its magnitude is likely to increase with age. (16) In contrast, Kim et al. (17) in their analysis of patients that had phacoemulsification with a 3 mm clear corneal incision with a 10- year follow-up did not find changes in the axis with time. Several factors had been proposed to explain the corneal changes with age, some of them with contrasting results. Grosvenor (18) in 1978 proposed in his theory that the pressure from the upper eyelid alters the corneal shape steepening in the cornea s vertical meridian. This results in WTR astigmatism, typically in young patients. A reduction in lid tension explains the shift towards ATR astigmatism. Marin-Amat (19) also suggests that a reduced action of the medial rectus muscle in elderly patients may lead to ATR astigmatism. However, Vihlen (20) some years later found no association between eyelid tension and corneal astigmatism. There are also structural corneal factors that have been proposed to explain the changes in corneal toricity, which include a decrease in the interfibrillar spacing, thickening of the stromal collagen bundles and structural changes that alter the rigidity and elasticity of the cornea. (21) When comparing the keratometries between males and females, we found that women had steeper corneas than men. Mohammadi (22) in Iran in 2016 had found the same results. Goto (23) suggests that these differences of corneal curvature between genders may be due to the influence of sex hormones. In our study, we found a statistically significant correlation between right and left keratometries and AL in patients where both eyes could be evaluated. There are not many reports that compare both eyes in the same patient. This interesting correlation supports the idea of also utilising bilateral biometry in candidates for unilateral surgery. In case we find a large discrepancy between OD and OS measurements, the biometry should be repeated in order to correct any mistakes in time. After this report (in case we assume an astigmatic threshold for toric IOL insertion of 1.5 D), we realise that 19% of the patients of this population would have benefited from the implantation of toric IOLs. This data is important for health boards of South America. Eye dimensions described is an important cohort, as the analysed might be helpful for IOL manufacturers to suit their designs to a particular population. Finally, as it was described by Pineda (24), the correction of astigmatism with toric lenses reduces the long-term potential costs (practically for life), diminishing the dependence of spectacles or contact lenses in those patients with corneal astigmatism > 1.5 D. The limitation of this study is that, as we used the PCI to take the measurements, we could not measure the posterior corneal astigmatism. Now, it is known that it does not correlate with the anterior surface, and those studies that investigated the posterior surface found amounts between 0.18 D and 0.31 D. (21,25) In conclusion, our study provides information about the characteristics of corneal astigmatism in a population that, to the best of our knowledge, has not been described before. These findings will be helpful in improving surgical techniques and visual outcomes of patients as well as designing new toric IOLs. WHAT WAS KNOWN It is important to correct astigmatism in cataract surgery candidates to achieve the best postoperative visual outcomes. Against the rule astigmatism is increasingly prevalent with increasing age. WHAT THIS PAPER ADDS To our knowledge, this is the first report of corneal astigmatism prevalence and characteristics in a South American country. The significant correlation between right and left eye biometric values in the same person. References 1. Levene JR. Sir George Biddell Airy, F.R.S. ( ) and the discovery and correction of astigmatism. Notes Rec R Soc Lond. 1966;21(2): Khan MI, Muhtaseb M. Prevalence of corneal astigmatism in patients having routine cataract surgery at a teaching hospital in the United Kingdom. J Cataract Refract Surg. 2011;37(10): Guan Z, Yuan F, Yuan YZ, Niu WR. Analysis of corneal astigmatism in cataract surgery candidates at a teaching hospital in Shanghai, China. J Cataract Refract Surg. 2012;38(11): Wang L, Misra M, Koch DD. Peripheral corneal relaxing incisions combined with cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2003;29(4): Amesbury EC, Miller KM. Correction of astigmatism at the time of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20(1): Eleftheriadis H. IOLMaster biometry: refractive results of 100 consecutive cases. Br J Ophthalmol. 2003;87(8): Salouti R, Nowroozzadeh MH, Zamani M, Ghoreyshi M, Salouti R. Comparison of the ultrasonographic method with 2 partial coherence interferometry methods for intraocular lens power calculation. 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47 Corneal Astigmatism in cataract Surgery Candidates Chen W, Zuo C, Chen C, Su J, Luo L, Congdon N, et al. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery in Chinese patients. J Cataract Refract Surg. 2013;39(2): Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, González- Méijome JM, Cerviño A. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2009;35(1): Hoffmann PC, Hütz WW. Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23,239 eyes. J Cataract Refract Surg. 2010;36(9): Montés-Micó R, Muñoz G, Albarrán-Diego C, Rodríguez-Galietero A, Alió JL. Corneal aberrations after astigmatic keratotomy combined with laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2004;30(7): Sheppard AL, Wolffsohn JS, Bhatt U, Hoffmann PC, Scheider A, Hütz WW, et al. Clinical outcomes after implantation of a new hydrophobic acrylic toric IOL during routine cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39(1): Collier Wakefield O, Annoh R, Nanavaty MA. Relationship between age, corneal astigmatism, and ocular dimensions with reference to astigmatism in eyes undergoing routine cataract surgery. Eye (Lond). 2016;30(4): Lyall DA, Srinivasan S, Ng J, Kerr E. Changes in corneal astigmatism among patients with visually significant cataract. Can J Ophthalmol. 2014;49(3): Kim H, Whang WJ, Joo CK. Corneal astigmatism in patients after cataract surgery: a 10-year follow-up study. J Refract Surg. 2016;32(6): Grosvenor T. Etiology of astigmatism. Am J Optom Physiol Opt. 1978;55(3): Marin-Amat M. Les variations physiologiques de la courbure de la cornée pendant la vie; leur importance et transcendance dans la réfraction oculaire. Bull Soc Belge Ophtalmol. 1956;113: Vihlen FS, Wilson G. The relation between eyelid tension, corneal toricity, and age. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1983;24(10): Hayashi K, Hayashi H, Hayashi F. Topographic analysis of the changes in corneal shape due to aging. Cornea. 1995;14(5): Mohammadi M, Naderan M, Pahlevani R, Jahanrad A. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery. Int Ophthalmol. 2016;36(6): Goto T, Klyce SD, Zheng X, Maeda N, Kuroda T, Ide C. Genderand age-related differences in corneal topography. Cornea. 2001;20(3): Pineda R, Denevich S, Lee WC, Waycaster C, Pashos CL. Economic evaluation of toric intraocular lens: a short- and long-term decision analytic model. Arch Ophthalmol. 2010;128(7): Ho JD, Liou SW, Tsai RJ, Tsai CY. Effects of aging on anterior and posterior corneal astigmatism. Cornea. 2010;29(6): De Bernardo M, Zeppa L, Cennamo M, Iaccarino S, Zeppa L, Rosa N. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery in Caucasian patients. Eur J Ophthalmol. 2014;24(4): Autor correspondente: Emilio Raúl Ladeveze, MD Francia 130 San Nicolas Argentina Postal Code: 2900 Phone: emilioladeveze@hotmail.com Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 272-7

48 278 Relato de Caso Oftalmia simpática Sympathetic ophthalmia André Vasconcelos Diniz 1, Erika Pacheco Magalhães 2, Juliana Lambert Orefice 3, Karise Oliveira Marques 4, Nelson Chamma Capelanes 5, Ternísia Gabriella Souza Oliveira 6 Resumo Relatar um caso de um paciente portador de Oftalmia Simpática (OS), com descolamento seroso da retina documentado através de tomografia de coerência óptica de domínio spectral (SD OCT), indocianina verde (ICG) e angiofluoreceinografia (AGF), que o diagnóstico foi realizado em uma consulta de rotina e iniciado tratamento clínico. Descritores: Oftalmia Simpática/diagnóstico; Oftalmia Simpática//terapia Abstract To report the case of a patient with sympathetic ophthalmia (OS), with serous detachment of retinal documented by spectral domain optical coherence tomography (OCT), indocyanine green (ICG) and angiofluorecephography (AGF). The diagnosis was made in a routine consultation and clinical treatment was initiated. Keywords: Sympathetic Ophthalmia/diagnosis; Sympathetic Ophthalmia/therapy 1 Departamento de Retina Cirúrgica da Fundação Hilton Rocha, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 Departamento de Retina clínica da Fundação Hilton Rocha, Belo Horizonte, MG, Brasil. 3 Serviço de Uveíte, Hospital São Geraldo, Belo Horizonte, MG, Brasil. 4 Serviço de Retina, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil. 5 Setor de Retina e Vítreo, Fundação Hilton Rocha, Belo Horizonte, MG, Brasil. 6 Serviço de Retina, Fundação Hilton Rocha, Belo Horizonte, MG, Brasil. Fundação Hilton Rocha, Belo Horizonte, MG, Brasil. Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 17/04/ Aceito para publicação em 21/05/2017. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

49 Oftalmia simpática 279 Introdução A Oftalmia Simpática (OS) é uma uveíte endógena não infecciosa, limitada ao olho, caracterizada por uma inflamação bilateral e que geralmente afeta todos os componentes da úvea, designando-se de panuveíte. (1) Trata-se de uma situação clínica bastante rara, sendo o dano uveal, quase sempre, de origem traumática ou cirúrgica. O olho lesado é denominado excitante, enquanto o olho contralateral, posteriormente afetado, como simpatizante, (2-4) A etiopatogenia não é ainda claramente compreendida, várias evidências sugerem tratar-se de uma reação autoimune contra antígenos oculares expostos no olho excitante, caracterizada por inflamação granulomatosa difusa não-necrotizante de todo o trato uveal, com alterações histológicas idênticas no olho excitante e no olho simpatizante. (3) Estudos, indicam que a OS representa de 1% a 2% de todos os casos de uveítes, no entanto, sua verdadeira incidência e prevalência têm sido difíceis de estabelecer, não apenas pela sua rara ocorrência, mas também, pelo fato do seu diagnóstico se basear primariamente em dados clínicos. (5) Esta doença apresenta um início insidioso, após um período de latência variável de pelo menos dez dias, com uma evolução progressiva. (2) OS está habitualmente associada a traumatismos oculares penetrantes, acidentais ou cirúrgicos, mas, no entanto, descrevem casos de oftalmia simpática na sequência de processos ou traumatismos não-penetrantes, o que pressupõe que a perfuração ocular não é essencial para o desenvolvimento da doença. (3) O diagnóstico da OS baseia-se principalmente na história do doente e na apresentação clínica. Os estudos de imagem como angiografia de fluoresceina, indocianina verde, ecografia modo-b e tomografia de coerência óptica, podem ser úteis para confirmar o diagnóstico, devendo também realizar análises laboratoriais para eliminar uveíte infecciosa. (6) O paciente recebeu 70 mg/dia de prednisona (Meticorten ), com redução gradual, evoluindo com melhora importante da acuidade visual e do descolamento seroso retiniano já na primeira semana de tratamento. Após 15 dias de corticoterapia, apresentava acuidade visual de 20/20 e resolução completa do descolamento seroso de retina (Figuras 4 e 5). O tratamento com corticosteroide foi instituído precocemente, obtendo-se excelente resultado anatômico e funcional. Atualmente, mantém terapêutica de manutenção com prednisona oral 20 mg. Figura 1: Angiofluoreceinografia obtida em 29/06/2015 demonstrando múltiplas áreas hiperfluorescentes ao nível de EPR e fase tardia revelando áreas de hiperfluorescência placóide ao nível do EPR e acúmulo de contraste em áreas de descolamentos serosos. Relato de Caso AJJF, 22 anos, masculino, compareceu ao ambulatório da Fundação Hilton Rocha (FHR) em junho de 2015 para consulta oftalmológica de rotina, com história prévia de trauma penetrante por arma de fogo há 25 dias em olho esquerdo (OE), e evisceração na ocasião. Ao exame oftalmológico, evidenciou acuidade visual de 20/20 (tabela de Snellen) no olho direito (OD) e ausência de percepção luminosa em olho esquerdo (OE). Ao exame de biomicroscopia de segmento anterior não apresentou alterações em olho direito e cavidade anoftalmica à esquerda em bom aspecto. Na tonometria de aplanação apresentou-se com pressão de 14mmHg em olho direito. A Fundoscopia de OD evidenciava descolamento seroso de retina em região temporal superior e perimacular, com fóvea preservada e ausência de vitreíte. Após seis dias, o paciente evoluiu com piora da AV (20/100) e do descolamento seroso. Diante da evolução do quadro clínico e dos resultados dos exames complementares, foi iniciado tratamento clínico com corticoterapia oral e uma aplicação de 1ml de triancinolona acetonida subtenoniana. (Figuras 1, 2A, 2B e 3) Figura 2: (A e B) Imagens da tomografia de coerência óptica de domínio spectral (SD-OCT), realizada em 29/06/2015, demonstrando múltiplos descolamentos serosos retinianos multifocais. Figura 3: A ICGA mostrou anormalidades de vasos coroidais caracterizadas por fraca delineação de suas paredes, áreas de hipofluorescência na fase inicial e intermediária, que persistiram até a fase tardia do exame. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

50 280 Diniz AV, Magalhães EP, Orefice JL, Marques KO, Capelanes NC, Oliveira TGS Figura 4: A imagem da angiofluoreceinografia após o tratamento, realizada em 24/08/2015, evidencia resolução do quadro. Em alguns casos, apenas a ICGA pode detectar manchas hipofluorescentes que representam bloqueio por edema, devido ao infiltrado inflamatório da coide. (11) A SD-OCT é uma nova modalidade da imagem latente para permitir a imagem OCT de alta resolução de camadas externas da retina e da coroide (modo de EDI). (12) Os achados mais prevalentes no SD-OCT são uma desorganização das camadas externas da retina, um acúmulo de líquido intra-retiniano e sub-epr e espessamento da coróide. Além disso, o OCT pode ser útil no acompanhamento dos pacientes em tratamento de edema macular ocasionado por uveítes. (13) No caso descrito anteriormente, realizamos a OCT precocemente, evidenciando edema e descolamento seroso da retina. Após 35 dias de tratamento, pudemos acompanhar a resolução do quadro através de novo SD-OCT. O prognóstico é favorável nos casos submetidos a tratamento médico precoce. (14) O uso de corticosterides sistêmicos revolucionou o prognóstico, levando a uma boa acuidade visual, especialmente nos casos em que o diagnóstico é feito de forma precoce com terapia antiinflamatória prontamente instituída.?haver recaída se a sequência não for concluída. (14) Dessa forma, os oftalmologistas devem ficar atentos à possibilidade de Oftalmia simpática no acompanhamento de pacientes vítimas de trauma ocular, mesmo sendo uma patologia rara. (15) Conclusão Figura 5: Imagem da OCT em 29/09/2015, com evidência de melhora do descolamento seroso, após instituído o tratamento. Oftalmia simpática é uma temível complicação decorrente de um traumatismo penetrante do globo ocular. Representa um desafio para o oftalmologista em todos os aspectos: no diagnóstico, que deve ser de exclusão; na severidade do quadro e na terapêutica, que deve ser precoce e agressiva. O caso apresentado ilustra a gravidade que esta afecção pode assumir e a importância de tratar estes pacientes, exigindo um cuidadoso acompanhamento do doente para o resto da vida, de forma a assegurar o tratamento imediato e impedir o aparecimento de potenciais sequelas. Referências Discussão Apesar de incomum, a OS é, na realidade, uma doença ocular grave com alto potencial de cegueira, tanto do olho traumatizado ou excitante, como do olho contra-lateral ou simpatizante. (7) O tempo decorrido entre o trauma inicial e o início dos sintomas pode variar de semanaanos, sendo que nos casos em que os sintomas surgem no primeiro ano, 65% deles ocorrem nos primeiros dois meses. (8) A angiografia com fluoresceína (AF) e mais recentemente, a angiografia verde com indocinina (ICGA), juntamente com a tomografia de coerência óptica de domínio espectral (SD-OCT), têm sido ferramentas úteis no diagnóstico e tratamento de SO, além de importantes adjuvantes no estabelecimento da extensão e gravidade da doença. (9) Os achados das AF são variados e podem mostrar manchas hipofluorescentes que representam bloqueio por focos de infiltração celular na camada superficial da ou hiperfluorescência em fases tardias, possivelmente secundárias ao extravasamento lento de corante através do epitélio pigmentar da retina (EPR), bem como da coloração do disco óptico. (10) 1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. O Olho. In: Patologia - bases patológicas das doenças. Rio de Janeiro: Elsevier; p Bakri SJ, Peters GB. Sympathetic ophthalmia after a hyphema due to nonpenetrating trauma. Ocular Immunol Inflamm. 2005;13(1): Damico FM, Kiss S, Young LH. Sympathetic ophthalmia. Semin Ophthalmol. 2005; 20(3): Ferreira MA, Mendonça CN, Filho WFS, Neves AS. Optical coherence tomography aspects of sympathetic ophthalmia: Case report. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(3): Sen HN, Nussenblatt RB. Sympathetic ophthalmia: what have we learned?. Am J Ophthalmol. 2009;148(5): Chan CC, Mochizuki M. Sympathetic ophthalmia: an autoimmune ocular inflammatory disease. Springer Semin lmmunopathol, 1999;21(2): Zaharia MA, Lamarche J, Laurin M. Sympathetic uveitis 66 years after injury. Can J Ophthalmol. 1984;19(5): Yannuzzi LA, Freund KB. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome.. In: Yannuzzi LA, Flower RW, Slakter JS, editors. Indocyanine green angiography. St Louis: Mosby; p Bernasconi O, Auer C, Zografos L, Herbort CP. Indocyanine green angiographic findings in sympathetic ophthalmia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1998; 236(8): Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

51 Oftalmia simpática Bouchenaki N, Herbort CP. The contribution of indocyanine green angiography to the appraisal and management of Vogt-Koyanagi- Harada disease. Ophthalmology. 2001;108(1): Reinthal EK, Völker M, Freudenthaler N, Grub M, Zierhut M, Schlote T. [Optical coherence tomography in the diagnosis and follow-up of patients with uveitic macular edema. Ophthalmologe. 2004;101(12): German. 12. Boer JF, Cense B, Park BH, Pierce MC, Tearney GJ, Bouma BE. Improved signal-to-noise ratio in spectral-domain compared with time-domain optical coherence tomography. Opt Lett. 2003;28(21): Reynard M, Riffenburgh RS, Minckler DS. Morphological variation of Dalén-Fuchs nodules in sympathetic ophthalmia. Br J Ophthalmol. 1985;69(3): Chan CC, Roberge RG, Whitcup SM, Nussenblatt RB. Thirty-two cases of sympathetic ophthalmia. A retrospective study at the National Eye Institute, Bethesda, Md., from 1982 to Arch Ophthalmol. 1995;113(5): Erratum in: Arch Ophthalmol. 1995;113(12): Gallagher MJ, Yilmaz T, Cervantes-Castañeda RA, Foster CS. The characteristic features of optical coherence tomography in posterior uveitis. Br J Ophthalmol. 2007;91(12): Autor correspondente: Ternisia Gabriella Souza Oliveira Rua Lírio, 115, Sagrada Família, ternisia@hotmail.com, Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

52 282Relato de Caso Coats disease associated with vasoproliferative tumor treated with cryotherapy and intravitreal injections of triamcinolone Doença de Coats associada a tumor vasoproliferativo tratada com crioterapia e injeções intravítreas de triancinolona Leandro Cabral Zacharias 1,Taurino dos Santos Rodrigues Neto 1, Epitácio Dias da Silva Neto 1, Fernando Henrique Cardoso Antunes 1 Resumo Relato de um caso de Doença de Coats associada a tumor vasoproliferativo de retina em uma paciente jovem com duas tumorações vascularizadas periféricas e exsudação lipídica acometendo mácula e região peripapilar com áreas de descolamento de retina seroso e proliferação fibrosa pré-papilar. O tratamento proposto e realizado foi a injeção intra-vítrea de triancinolona para diminuir a exsudação do tumor, seguida de fotocoagulação periférica das áreas de telangiectasia sem fluido subretiniano e criocoagulação dos tumores. Apesar de se tratar de uma associação rara e de difícil tratamento, neste relato de caso, obteve-se êxito em regredir as massas tumorais e reaplicar a retina, levando à estabilização anatômica e visual. Descritores: Descolamento de retina/etiologia; Vasos retinianos/anormalidades; Angiofluoresceinografia; Crioterapia; Triancinolona/ administração & dosagem. Abstract Report of a case of Coats disease associated with retinal vasoproliferative tumor in a young female patient with two peripheral vascularized tumors and lipid exudation involving the macula and peripapillary region with serous retinal detachment areas and prepapillary fibrous proliferation. The proposed and performed treatment was the intravitreal injection of triamcinolone acetonide to decrease the tumor exudation, followed by photocoagulation of the peripheral areas of telangiectasia without subretinal fluid and cryotherapy of the tumors. Despite that this is a rare and difficult to treat combination, in this case report, success was obtained in receding the tumor masses and reapplying the retina, leading to anatomic and visual stabilization. Keywords: Retinal detachment/etiology; Retinal vessels/abnormalities; Fluorescein angiography; Cryotherapy; Triamcinolone/ administration & dosage. 1 Division of Ophthalmology, Medical School, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil. Institution where the work was done: University of São Paulo (USP) Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 09/10/ Aceito para publicação em 03/08/2018. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 282-5

53 Coats disease associated with vasoproliferative tumor treated with cryotherapy and intravitreal injections of triamcinolone 283 Introdução Coats disease is an idiopathic condition characterized by telangiectasia and aneurysms in retinal vessels, leading to subretinal and intra-retinal fluid. (1) Despite the presence of areas of capillary non-perfusion detected during fluorescein angiography, posterior segment neovascularization is unusual in these cases. (2) The disease affects men three times more than women and there are no reports of racial or ethnic predilection. It is unilateral in 80-95% cases. Any patient with presumed bilateral Coats disease should undergo evaluation for systemic conditions that cause exudative retinopathy that mimic Coats. The average age at diagnosis is 5 years, ranging from 1 month old to 63 years old. (1) The main symptoms are reduced visual acuity (43%), strabismus (23%) and leukocoria / xantocoria (20%). Approximately 90% of the eyes have a normal anterior segment at the biomicroscopic examination. The main findings include retinal telangiectasia (100%), intraretinal exudation (99%), and exudative retinal detachment (81%). (1,3) Retinal vasoproliferative tumors (RVT) may be primary or secondary to other retinal disorders such as retinitis pigmentosa, chronic retinal rhegmatogenous detachment, pars planitis, among others. The association with Coats disease is uncommon, but already described: in a series of 334 cases with RVT, Shields et al described 11 patients with Coats disease. (3) The treatment of these patients is challenging due to the association of two complex retinal diseases, and there is no consensus in the literature on the rarity of those cases. absence of afferent and efferent vessels in peripheral mass and the diffuse nature of the disease moved away the hypothesis of VHL disease. The presence of exudation extending to the posterior pole, in addition to the diffuse leakage noted in fluorescein angiography examination confirmed the diagnosis of retinal vasoproliferative tumors secondary to Coats disease. The proposed and accomplished treatment was intravitreous injection treatment (IVT) of triamcinolone acetonide to decrease the tumor exudation, followed by photocoagulation of the peripheral areas of subretinal fluid without telangiectasia. Twelve days later, the patient underwent cryocoagulation of the tumors. Since the first postoperative month, it was noted subjective improvement of VA in the RE, progressive regression of lipid exudation, and marked reduction in tumor size. After 3 months, it was found residual tumor activity on FA,. New IVT of triamcinolone was performed followed after 2 weeks by a new tumor cryocoagulation.. Relato de caso A 15 year old and previously healthy female patient came to our service complaining of progressive Visual Acuity (VA) loss on her right eye (RE) over the last three months. She denied any other ocular or systemic symptoms associated, as well as family history of eye diseases. The initial examination showed best corrected VA of counting fingers at 3m in the right eye (RE) and 1.0 in the left eye (LE). Slit lamp examination was unremarkable Fundus examination on the RE revealed intense lipid exudation involving the macula and around the optic disc; serous retinal detachment areas; pre-retinal membranes near the optic disc (Figure 1); two peripheral vascularized tumors in the superior temporal quadrant (Figure 2) and one in the inferior nasal quadrant. The LE revealed no changes. Ultrasonography of the RE noticed an elevated retinal lesion in the superior temporal quadrant, measuring 10,2x5,2 mm. Fluorescein angiography (FA) showed large areas of retinal telangiectasia, early leakage in the telangiectatic areas which increased in later stages and leakage from the vascular tumors. Due to the vascularized retinal tumors, peripheral and subretinal exudation, the diagnostic hypotheses included primary vasoproliferative tumor vasoproliferative tumor secondary to Coats disease, or Von Hippel Lindau syndrome (VHL). The patient was then submitted to systemic clinical investigation with nuclear magnetic resonance (NMR)imaging of the head and cervical spine, computed tomography (CT) of the abdomen, catecholamine dosage, vanilmandelic acid and urinary metanephrines, as well as neurological and endocrinological evaluation. Cranial NM showed intraocular lesion at the RE compatible with the funduscopic examination. The other examinations and assessments showed no changes and ruled out the presence of any other systemic tumor. Moreover, the Figure 1: Retinography of the right eye shows intense lipid exudation involving the macula and peripapillary region associated to serous retinal detachment and pre-papillary fibrous proliferation. Figure 2: Two vascularized tumors in the superior temporal quadrant. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 282-5

54 284 Zacharias LC,Rodrigues Neto TS, Silva Neto ED, Antunes FHC The patient progressed with subjective improvement in visual quality of her RE, keeping, however, VA of count fingers at 3 m. The lipid exudation decreased and vasoproliferative tumors involuted completely. Sectorial photocoagulation was performed in the lower half of the retina due to the presence of telangiectasic vessels identified in FA. Six months after the second cryocoagulation, she maintained the same VA, but with subjective improvement and complete involution of the tumors (Figure 3). After 18 months, she underwent phacoemulsification due to the development of subcapsular cataract. After two years of follow up, the disease remained stable, with no need for new therapeutic intervention (Figure 4). Figure 3: Retinography after evolution of tumor 6 months after cryocoagulation. Figure 4: Retinography after 2 years of treatment. Discussão Retinal vasoproliferative tumors are benign vascular masses that do not only involving the retina, but occasionally the retinal pigment epithelium and choroid. RVT is classified as primary (idiopathic- 74% of the cases), or secondary (26%). Both are mostly found in the lower and inferior temporal fundus, commonly in the periphery, and can produce retinal exudation, detachment and macular edema, with severe visual acuity impairment. The primary RVT tends to be solitary, small and peripheral. The secondary RVTs are most often multifocal and bilateral. Both types can have similar features and complications, but secondary RVT are more likely to affect younger, bilateral patients with multifocal lesions and usually with poor VA. The diagnosis of RVT, particularly in younger patients, should lead to a detailed ocular and systemic investigation for an underlying condition. (3) In a series of 334 cases of RVTs, Shields observed an average age of onset of 44 years. Of the 67 eyes with secondary RVTs the 3 most common ocular conditions were: retinitis pigmentosa (22%), pars planitis (21%) and Coats disease (16%). (3) In our case, we confirmed the association of Coats disease in a female patient and vasoproliferative tumors. The correct diagnosis was crucial for the choice of treatments and good anatomical outcomes. Shields et al. (4) classified Coats disease in 5 phases: only telangiectasia Retinal in Phase 1; telangiectasia and exudation phase 2 (2A: extrafoveal exudation; 2B: foveal exudation); exudative retinal detachment (RD) in stage 3 (3A RD subtotal; 3B: complete RD); total RD with neovascular glaucoma at stage 4; and advanced disease end-stage set to stage 5. This classification is useful for the therapeutic management and prognosis. Considering that our patient already had exsudative retinal detachment at the moment of diagnosis, she was classified as stage 3 Coats disease with secondary peripheral RVTs, which represent a therapeutic challenge. The patients in stage 1 may be followed conservatively or be treated with laser photocoagulation in the abnormal vessels. In phase 2, cryoteraphy and / or laser ablation can be performed depending on the severity, location and presence of subretinal fluid. Cryotherapy is preferred in stage 3 if the detachment is not bullous. Surgical correction with external drainage of subretinal fluid can be carried out in extreme cases, such as bullous detachments that prevent cryotherapy. In stage 4, due to consequent eye pain glaucoma, enucleation may be required. In Phase 5, amaurotic and painless eyes do not require aggressive treatment. The triamcinolone acetonide (TA) was the first intravitreal corticosteroids used for the treatment of Coats disease. Osman Othman et al. (56) in a study of 15 patients with stage 3 Coats, obtained visual improvement in 93% of cases treated with IVT of triamcinolone and laser photocoagulation or cryotherapy. At 12 months of follow-up, 33% of patients developed cataracts, as well as observed in the case reported. Bergstrom et al., (67) performed a treatment on 5 children with stage 3A-B Coats disease with IVT 4mg of triamcinolone, followed by cryotherapy 4 to16 weeks after IVT. Of the patients treated, 80% had increased intraocular pressure, 60% developed cataracts, and 60% of patients had inoperable rhegmatogenous detachments associated with severe vitreoretinal proliferation. Only one of the five patients had VA more than 1/200, without developing cataracts. Therefore, outcomes after IVT triamcinolone are quite variable and depend on associated factors. In the case described, the intravitreal steroid was used in order to decrease exsudation while cryotheraphy was added at the tumor areas. We observed a progressive tumor shrinkage and consequent decrease of exudative detachment. Cataract formation was observed as a side effect, and surgical extraction was required. Final anatomical outcome after years of follow-up was excellent, despite no visual gain was noticed. Recently, articles cite the use of drugs anti-vascular endothelial growth factor, such as bevacizumab as adjuvant in the treatment of cases of Coats disease. Villegas et al., (75) in a study with 24 children with Coats Disease treated with injections Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 282-5

55 Coats disease associated with vasoproliferative tumor treated with cryotherapy and intravitreal injections of triamcinolone 285 of bevacizumab associated with laser photocoagulation, as a relatively standardized treatment protocol achieved complete resolution of the exudative retinal detachment and anatomical improvement in all cases. However, no RVT was reported in this series, and the amount of VEGF secreted by RVT is believed to be low and the vessels are more mature, and therefore less responsive to anti-vegf treatment. Thus, we conclude that vasoproliferative tumors associated to Coats disease can be successfully treated, leading to anatomically and visual stabilization. In our case, photocoagulation of areas with no associated retinal detachment, supplemented by cryotherapy of the tumors and vascular abnormalities at the detached areas, was successful in receding the tumor masses and retinal reattachment. The TA was used as an adjunct in order to reduce exudation generated by the underlying disease and by cryotherapy treatment. Referências 1. Shields JA, Shields CL, Honavar SG, Demirci H. Clinical variations and complications of Coats disease in 150 cases: the 2000 Sanford Gifford Memorial Lecture. Am J Ophthalmol. 2001;131(5): Blair MP, Ulrich JN, Elizabeth Hartnett M, Shapiro MJ. Peripheral retinal nonperfusion in fellow eyes in coats disease. Retina. 2013;33(8): Shields CL, Kaliki S, Al-Dahmash S, Rojanaporn D, Shukla SY, Reilly B, et al. Retinal vasoproliferative tumors: comparative clinical features of primary vs secondary tumors in 334 cases. JAMA Ophthalmol. 2013;131(3): Shields JA, Shields CL, Honavar SG, Demirci H, Cater J. Classification and management of Coats disease: the 2000 Proctor Lecture. Am J Ophthalmol. 2001;131(5): Villegas VM, Gold AS, Berrocal AM, Murray TG. Advanced Coats disease treated with intravitreal bevacizumab combined with laser vascular ablation. Clin Ophthalmol. 2014;8: Othman IS, Moussa M, Bouhaimed M. Management of lipid exudates in Coats disease by adjuvant intravitreal triamcinolone: effects and complications. Br J Ophthalmol. 2010;94(5): Saatci AO, Doruk HC, Yaman A. Intravitreal dexamethasone implant (ozurdex) in coats disease. Case Rep Ophthalmol. 2013;4(3): Bergstrom CS, Hubbard GB 3rd. Combination intravitreal triamcinolone injection and cryotherapy for exudative retinal detachments in severe Coats disease. Retina. 2008;28(3 Suppl):S Villegas VM, Gold AS, Berrocal AM, Murray TG. Advanced Coats disease treated with intravitreal bevacizumab combined with laser vascular ablation. Clin Ophthalmol. 2014;8: Othman IS, Moussa M, Bouhaimed M. Management of lipid exudates in Coats disease by adjuvant intravitreal triamcinolone: effects and complications. Br J Ophthalmol. 2010;94(5): Ramasubramanian A, Shields CL. Bevacizumab for Coats disease with exudative retinal detachment and risk of vitreoretinal traction. Br J Ophthalmol ;96(3): Corresponding author: Taurino dos Santos Rodrigues Neto Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, Cerqueira César Rua Teodoro Sampaio, Ap. 909 São Paulo (SP) CEP: Brazil taurinorodrigues@gmail.com Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 282-5

56 286Relato de Caso Apresentação periorbitária de doença relacionada ao IgG4 Periorbital presentation of IgG4 related disease Gabriela Caroline Monteiro de Albuquerque 1, Bruna Dantas Aires Guimarães 1, Maria Amélia Silva de Sousa Ribeiro 2, Rinalva Tenório Vaz 3, Jerrar Janedson Xavier Silva 4 Resumo A doença relacionada ao IgG4 é uma condição imunomediada caracterizada pela presença de lesões com reação inflamatória associada à fibrose e à infiltração linfoplasmocitária rica em plasmócitos tissulares IgG4 positivos, compondo um espectro de doenças fibroproliferativas. A patogênese da DRIgG4 ainda é pouco compreendida e o tratamento é empírico. Relatamos o caso de um homem de 50 anos com lesões amareladas palpebrais associadas a edema local, diagnosticadas previamente como processo alérgico, até que biópsia com estudo imuno-histoquímico e dosagem de IgG4 sérico aventaram a hipótese de doença relacionada ao IgG4. Foi iniciado tratamento com corticoide e rituximabe, observando-se estabilização do quadro e sem apresentação de outras formas clínicas da doença. Descritores: Imunoglobulina G; Autoimunidade; Manifestações oculares; Fibrose; Relatos de casos Abstract IgG4-Related Disease is an immunomediated condition that is characterized by the presence of inflammatory lesions associated with fibrosis and lymphoplasmacytic infiltration rich in positive IgG4 tissue plasmocytes, forming a spectrum of fibroproliferative diseases. The pathogenesis of IgG4-RD is still poorly understood and the treatment is empirical. We report the case of a 50-year-old man with yellow eyelid lesions associated with local edema, previously diagnosed as an allergic process, until biopsy with immunohistochemical study and serum IgG4 dosage revealed the hypothesis of IgG4 related disease. Treatment with corticoid and rituximab was initiated, showing stabilization of the condition, without presenting other clinical forms of the disease. Keywords: Immunoglobulin G; Autoimmunity; Eye Manifestations; Fibrosis; Case reports 1 Programa de Residência Médica em Oftalmologia, Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife, PE, Brasil. 2 Departamento de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo, Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife, PE, Brasil. 3 Departamento de Glaucoma, Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife, PE, Brasil. 4 Departamento de Plástica Ocular, Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife, PE, Brasil. Instituição: Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife, PE, Brasil Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 09/11/ Aceito para publicação em 24/07/2018. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 286-8

57 Apresentação periorbitária de doença relacionada ao IgG4 287 Introdução A doença relacionada ao IgG4 (DRIgG4) é uma condição imunomediada caracterizada pela presença de lesões com reação inflamatória associada à fibrose e à infiltração linfoplasmocitária rica em plasmócitos tissulares IgG4 positivos, compondo um espectro de doenças fibroproliferativas. (1) Esse espectro de doenças compartilha características patológicas, sorológicas e clínicas particulares. No entanto, a patogênese da DRIgG4 ainda é pouco compreendida. A doença foi descrita pela primeira vez em 1961, mas só passou a ser descrita como condição sistêmica em (2) Existem relatos de acometimento de glândulas salivares, tecidos periorbitários, meninges, pulmões, aorta, pericárdio, mama, tireoide e pele. (1) São poucos os estudos epidemiológicos sobre a doença, mas observa-se maior prevalência em populações masculinas acima dos 50 anos, exceto nas formas que afetam cabeça e pescoço. (3) Atualmente, o teste diagnóstico mais específico e sensível para o diagnóstico da DRIgG4 é a dosagem de IgG4. Entretanto, concentrações elevadas de IgG4 podem ser encontradas em outras condições clínicas como, por exemplo, neoplasias, infecções e doenças inflamatórias. (2) O objetivo deste relato de caso é descrever os achados clínicos, laboratoriais e dos exames de imagem de um paciente com DRIgG4 com apresentação periorbitária. Relato de Caso Paciente, 53 anos, sexo masculino, com queixa de ptose de pálpebra superior (PS) do olho esquerdo (OE) após realização de biópsia de lesão palpebral há 4 anos. Relatava surgimento de lesões amareladas em PS de ambos os olhos associadas a edema local (Figura 1), tendo a biópsia de PS OE (sem estudo imunohistoquímico) revelado processo alérgico. Na ocasião, apresentava boa função do músculo levantador da pálpebra superior em ambos os olhos (AO), versões normais, acuidade visual de 20/20 AO. Paciente negava comorbidades e era pseudofácico AO. Solicitada tomografia de órbita (Figura 2) que revelou acentuado espessamento da musculatura extrínseca ocular bilateralmente (músculos retos superiores e retos laterais), discreta proptose ocular bilateral, discreta densificação da gordura e presença de tecido hipointenso em T2 impregnado acentuadamente pelo contraste na topografia das glândulas lacrimais (bilateral e simétrico), com extensão para as paredes laterais da órbita e pálpebras superiores. Tinha função tireoideana e anti-trab normais. Realizou biópsia de PS do olho direito com achados de estudo imuno-histoquímico (Figura 3) que revelou população de linfócitos T (CD3+) e B (CD 20+) com áreas com presença de aproximadamente 60 células/cga positivas para IgG4/IgG de 30%, achados esses que levantam possibilidade de doença de IgG4. O paciente foi encaminhado ao hematologista, quando realizou dosagem de IgG4 (70mg/ml), sendo indicado tratamento com Mabthera e Meticortem. Durante este período, evoluiu com diplopia cruzada para longe e perto, assim como diplopia vertical esquerdo sobre direito. No teste de cobertura com prismas, apresentava exotropia para longe de 12 dioptrias prismáticas (DP) e 20 DP para perto, associada à hipertropia do OE de 6 DP. Nas versões notou-se hipofunção do músculo oblíquo superior esquerdo (-2) e hiperfunção do músculo oblíquo inferior esquerdo (+1), com hipótese diagnóstica de paresia de oblíquo superior esquerdo. Foi prescrito prisma de Fresnel de 8 DP com base inferior OE, apresentando fusão para longe e perto. Após a estabilização do quadro, foi submetido à cirurgia para correção da ptose OE. Com a continuidade do tratamento, evoluiu com a resolução da diplopia e sem apresentação de outras formas clínicas da doença. Figura 1: Aparência clínica das lesões palpebrais e ptose da pálpebra superior do olho esquerdo. Figura 2: Tomografia de órbita mostrando espessamento da musculatura extrínseca ocular bilateralmente. Figura 3: Achados do estudo imuno-histoquímico Discussão DRIgG4 é um processo inflamatório, recentemente definido, caracterizado por infiltração tecidual por células plasmáticas portadoras de IgG4. É considerada uma condição sistêmica e une um amplo espectro de lesões tumefativas em múltiplos órgãos que anteriormente se pensava não estarem relacionados. (4) A IgG4, dentre as quatro classes de imunoglobulinas (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4) é a menos comum. No entanto, parece desempenhar um papel significativo nas reações alérgicas, mas não ativa o complemento e tem pouca afinidade por antígenos alvos. (5) Edema pálpebra indolor é o sintoma de apresentação na maioria dos casos, enquanto a proptose com ou sem diplopia também é comum. Embora a tomografia do paciente em questão sugerisse o acometimento bilateral simétrico da musculatura extraocular, possivelmente a diplopia apresentada surgiu em decorrência de um maior acometimento da musculatura extraocular do OE, observado ao exame da motilidade ocular. Como no caso relatado, a acuidade visual geralmente não é Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 286-8

58 288 Albuquerque GCM, Guimarães BDA, Ribeiro MASS, Vaz RT, Silva JJX prejudicada, mas a compressão do nervo óptico causando cegueira tem sido relatada. (5) Em contraste com o linfoma anexial ocular, os doentes com DRIgG4 raramente manifestam sintomas sistêmicos tais como perda de peso ou febre. (6) Publicações anteriores sobre a DRIgG4 com acometimento da órbita enfatizaram o aumento da glândula lacrimal, entretanto o espessamento da musculatura extraocular foi o achado mais comum. (7) Os achados oculares geralmente são bilaterais em 62% dos casos, 69% têm envolvimento da glândula lacrimal, com acometimento bilateral da glândula lacrimal em 48%. (8) Como não observamos descrição de ptose palpebral na literatura e o paciente não apresentava comprometimento da motilidade ocular sugestiva de comprometimento do III par craniano, acreditamos que a ptose palpebral esquerda do paciente possivelmente decorreu de lesão iatrogênica do músculo levantador da pálpebra superior durante a realização da primeira biópsia. Com relação aos testes diagnósticos, a dosagem sérica de IgG4 é importante como teste inicial, pois concentrações elevadas tem alta sensibilidade e valor preditivo negativo para o diagnóstico de DRIgG4. No entanto, já que outras condições também podem cursar com aumento dos níveis séricos de IgG4, o padrão ouro para o diagnóstico na maioria dos casos é a biópsia do órgão envolvido e a correlação clinico patológica. (9) Identificar casos de DRIgG4 é importante porque as lesões podem ser altamente responsivas ao tratamento direcionado com agentes biológicos. (4) O tratamento é empírico e, como a fisiopatologia não é compreendida, tende-se a suprimir o processo com corticosteroides, embora recaídas sejam observadas com a descontinuidade do tratamento. (8) Outros agentes imunossupressores indicados são o metotrexato, a ciclofosfamida e a azatioprina. A radioterapia pode estar indicada em casos de doença localizada, embora seu papel ainda seja incerto. (10) Para o paciente em questão, optou-se pelo tratamento com associação do rituximabe ao corticoesteroide. Antes de iniciar o tratamento, é importante procurar um diagnóstico tecidual e excluir malignidade. Estimar a incidência de DRIgG4 é difícil pela baixa suspeita diagnóstica. Assim, chamamos a atenção para os achados do exame físico (características das lesões de pele apresentadas pelo paciente), assim como a relevância dos exames complementares, como o estudo imuno-histoquímico e a dosagem de IgG4. Demonstra-se, então, a importância da anamnese detalhada e visão holística do paciente para a investigação diagnóstica, o que conduziu à hipótese de DRIgG4 e possibilidade de tratamento direcionado para o paciente. Referências 1. Fernandes DA, Kido RY, Barros RH, Martins DL, Penachim TJ, Caserta NM. Doença relacionada à IgG4: pancreatite autoimune e manifestações extrapancreáticas. Radiol Bras. 2016;49(2): Sampaio YC, Costa EB, Nogueira LR, Miranda CF, Nogueira JO, Macedo AL, et al. Doença relacionada à IgG4: relato de um desafio diagnóstico. Rev Soc Bras Clin Med. 2016;14(2): Palazzo E, Palazzo C, Palazzo M. IgG4-related disease. Joint Bone Spine. 2014;81(1): Khosroshahi A, Carruthers MN, Deshpande V, Unizony S, Bloch DB, Stone JH. Rituximab for the treatment of IgG4-related disease: lessons from 10 consecutive patients. Medicine (Baltimore). 2012;91(1): Cheuk W, Yuen HK, Chan JK. Chronic sclerosing dacryoadenitis: part of the spectrum of IgG4-related Sclerosing disease? Am J Surg Pathol. 2007;31(4): Khosroshahi A, Stone JH. A clinical overview of IgG4-related systemic disease. Curr Opin Rheumatol. 2011;23(1): Review. 7. Tiegs-Heiden CA, Eckel LJ, Hunt CH, Diehn FE, Schwartz KM, et al. Immunoglobulin G4-related disease of the orbit: imaging features in 27 patients. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35(7): Kubota T, Moritani S. Orbital IgG4-related disease: clinical features and diagnosis. ISRN Rheumatol. 2012; 2012: Carruthers MN, Khosroshahi A, Augustin T, Deshpande V, Stone JH. The diagnostic utility of serum IgG4 concentrations in IgG4-related disease. Ann Rheum Dis. 2015;74(1): Mejico LJ. IgG4-related ophthalmic disease. Saudi J Ophthalmol. 2015;29(1):53-6. Autor correspondente: Jerrar Janedson Xavier Silva Hospital de Olhos Santa Luzia Estrada do Encanamento, Casa Forte, Recife - PE, Brasil Cep: jerrarx@hotmail.com Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 286-8

59 Relato de Caso289 Tolosa-Hunt Syndrome Síndrome de Tolosa-Hunt Aluisio Rosa Gameiro Filho¹, Paloma Gassen Faccenda¹, Carolina Tagliari Estacia¹, Beatriz Simões Correa², Ian Curi² Abstract We present a case study of Tolosa-Hunt syndrome, a rare idiopathic disease, that is characterized by painful ophthalmoplegia of strong intensity, generally affecting the third cranial nerve, and, less frequently, the fourth or the sixth cranial nerves. Usually, there is no visual impairment. The treatment is based on corticosteroids with satisfactory results in most cases although recurrences can occur at intervals from months to years. In our case, the patient presented sudden pain periorbital associated with cranial nerves involvement, which have an excellent outcome after treatment with corticosteroids, with no relapses until today. Keywords: Tolosa-Hunt Syndrome; Ophtalmoplegia; Adrenal cortex hormones Resumo Nós apresentamos um caso de Síndrome de Tolosa-Hunt, uma doença idiopática rara, caracterizada por oftalmoplegia dolorosa, de forte intensidade, geralmente afetando o terceiro par craniano, e, menos frequentemente, o quarto e/ou o sexto par. Geralmente, não há acometimento visual. O tratamento é feito com base em corticóides com resultados satisfatórios na maior parte dos casos, embora recorrências possam ocorrer após meses a anos. Relatamos caso de paciente masculino de 36 anos, com diagnóstico prévio de sífilis congênita e esquizofrenia, com dor periocular súbita associada com envolvimento de pares cranianos, que teve melhora total após vigência de corticoterapia, sem recorrências até a presente data. Descritores: Síndrome de Tolosa-Hunt; Oftalmoplegia; Hormônios do cortex adrenal 1 Programa de Residência em Oftalmologia, Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 Setor de Estrabismo e Oftalmopediatria, Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Instituição: Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 25/03/ Aceito para publicação em 03/08/2018. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

60 290 Gameiro Filho AR, Faccenda PG, Estacia CT, Correa BS, Curi I Introduction In 1954 Tolosa observed a granulomatous inflammation of the intracavernous carotid in a patient with painful ophthalmoplegia. (1) Later, in 1961, Hunt described the association between similar cases and some indolent inflammation of cavernous sinus, which posteriorly would set the Tolosa-Hunt Syndrome. (2) However, even 60 years after the original description, this disease remains poorly comprehended. (3) It is characterized by periorbital pain, along unilateral ophthalmoplegia, possible as a result of a granulomatous inflammatory process of cavernous sinus, which usually has a dramatic response to steroids use, although the recurrence possibility. Spontaneous improvement can occur too. This report describes a schizophrenic patient, who had congenital syphilis in as a child, complaining about painful ophthalmoplegia, that filled International Headache Society s (IHS) criteria to Tolosa-Hunt Syndrome, despite the different initial hypothesis. Case Report M.C.C, 36 years old, went to HFSE s (Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro) Ophthalmology Emergency complaining about sudden right periorbital pain, of moderated intensity, which had started 20 days before. He also referred eventual episodes of holocranial headache, and complete ptosis at the same side of the face for about 10 days. The quality of the information was highly compromised as a result of patient s poorly cognition. He was previously diagnosed with schizophrenia, in use of Chlorpromazine, Olanzapine and Promethazine, and in regular monitoring by a neurologist. Beyond that, when asked about previous illness, he referred congenital syphilis, but could not give any information about previous treatment. FTA-ABS IgG was reactive. VRDL was non reactive. The ophthalmologic exam showed visual acuity of 0,2 in both eyes, which did not improved with refraction. We also noticed complete ptosis on the right side, and marked hypofunction in five of the six external extraocular muscles at the same side (medial rectus, superior rectus, inferior rectus, inferior oblique and superior oblique), besides, ipsilateral mydriasis was also noticed, indicating simultaneous paralysis of the III and IV cranial nerves in the right side. (Figure 1) Conjointly, there was typical bilateral stromal opacity of congenital syphilis in his cornea.the retina exam did not reveal any abnormality. Facing a case of painful ophthalmoplegia in a patient with previous story of congenital syphilis, the preliminary evaluations were focused in the possibility of neurosyfilis, however, after the correct serologic and CSF (cerebral spinal fluid) analysis, this hypothesis was discarded. An emergency cranial CT angiography was requested, but did not reveal any expansive lesion or aneurysms. Cranium and orbital MRI (magnetic resonance imaging) was also requested, and revealed thickening of the cavernous sinus law, isosignal in T2, enhancement by gadolinium (Figures 2A and 2B ). After the correct investigation and exclusion of other possible diagnosis as vasculitis, infections, granulomatous processes, and especially tuberculosis and sarcoidosis, we initiated pulses of Methylprednisolone 1g for five days, and, after 48 hours the patient exhibited a complete remission of signs and symptoms, only maintaining some mild ptosis. At this time, the patient fulfilled the diagnostic criteria for Tolosa-Hunt Syndrome according to the IHS. (Table 1). Until today the patient had no recurrence of the disease. Table 1 Differential diagnosis for Tolosa-Hunt Syndrome 1. Trauma 2. Vascular Intracavernous carotid artery aneurysm ; Posterior cerebral artery aneurysm; Carotid-cavernous fystula; Carotid-cavernous trombosis 3. Neoplasm Primary intracranial tumor; Pituitary adenoma; Meningioma; Craniopharyngioma; Sarcoma; Neurofibroma; Gasserian ganglion neuroma; Neurofibroma Lymphoma Leukemia Primary cranial tumor: chordoma, chondroma, giant cell tumor Metastasis: Nasopharyngeal tumor Cylindroma Adamantinoma Squamous cell carcinoma, myeloma 4. Others Bacterial Sinusitis, mucocele, periostitis Viral: Herpes zoster Fungal: Mucormycosis Spirochetal: syphilis Mycobacterial: tuberculosis Sarcoidosis Wegener s granulomatosis Eosinophilic granuloma Diabetic ophthalmoplegia Giant cell arteritis Ophthalmoplegic migraine Figure 1 : Simultaneous paralysis of Third and Fourth cranial nerves in the right side. Corneal Stromal opacity due to congenital syphilis is also observed. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

61 Tolosa-Hunt Syndrome 291 Figures 2A and 2B: MRI, showing thickening of the cavernous sinus law, isosignal in T2, enhancement by gadolinium Discussion Tolosa-Hunt Syndrome is a rare disease, with an unknown etiology, characterized by hemicranial or periorbital pain, associated with cranial nerves paresis or paralysis as well as granulomatous inflammation of the cavernous sinus. This disease usually has a dramatic response to steroids treatment. In 1954 Tolosa (1) reported a case of a patient with complete paralysis of third, fourth and sixth cranial nerves on the left side, associated with orbital pain. His first hypothesis was subclinoid carotid aneurysm, however, the angiography only revealed segmentary narrowing at carotid siphon, leading him to perform a transfrontal intradural exploration. Unfortunately, the patient died in the third day after the procedure. A post-mortem evaluation was performed: autopsy and multiple histopathologic studies of the cavernous sinus were done, allowing him to establish the fundamental bases of this previously unknown syndrome. Eduardo Tolosa s macroscopic findings showed granulomatous tissue in intracavernous carotid. His histopathological studies revealed thickening of intracavernous carotid s adventitious layer with non-specific granulation tissue surrounding it, which justified the narrowing, tortuosity and the strong rigidity of this portion of carotid artery. This findings in the index patient can be analyzed in parallel with our patients MRI s abnormalities. Some years later, in 1961, Hunt (2) described six cases similar to Tolosa s, referring to the disease as with an unknown etiology. It was just in 1966 when Smith and Taxda (3) published their work that the term Tolosa-Hunt Syndrome was first used. They also highlighted the great improvement of the symptoms after 48 hours of steroids therapy. More recent histopathological studies revealed non-specific granulomatous inflammation on cavernous sinus and orbital apex. (4) Albeit being described for the first time more than 50 years ago, until present days, there is only little information about the etiology of this syndrome. The diagnosis is based on IHS s 2004 criteria: (4) A One or more episodes of unilateral orbital pain persisting for weeks if untreated; B Paresis of one or more of the third, fourth, and/or sixth cranial nerves and/or demonstration of granuloma in MRI or biopsy; C Paresis coincides with the onset of pain or follows it within 2 weeks; D Pain and paresis resolve within 72 hours when treat adequately with steroids; E Other causes have been excluded with appropriate evaluation. Tolosa-Hunt Syndrome can affect people of any age, and has no sex preference. Both sides can be affected, albeit some reports reveal that bilateral involvement can also occur. The patients complain about pain, which can improve spontaneous in a few weeks if it s not treated. The third cranial nerve is the most affected (in 79% of cases), followed by the sixth (45%) and IV (32%). Pupillary reaction can be normal or not. In some rare cases, optic nerve dysfunction can be observed, indicating that the inflammatory process can also occur in the orbital apex(?). In such patients, the optic disc can be normal, swollen or pallid, with variable impairment of visual acuity. (5) More rarely, other cranial nerves, non-located in cavernous sinus or orbital apex can be affected, as the maxillary nerve or mandibular branches of the trigeminal. Although rare, some patients can also refer nausea and vomiting in consequence to pain intensity. In general, this syndrome remits spontaneous, nonetheless, 50% of these patients can present recurrences (which may be ipsilateral, contralateral, or, in rare cases, bilateral), months or even years after the initial attack. Residual paresis may also persist. Image exams, in special MRI can reveal abnormalities in cavernous sinus region. The presence of these anomalies contributes to diagnosis, but their absence doesn t exclude it. (6) The mostly frequent differential diagnosis are presented in table 1. Steroid therapy with oral Prednisone 1 mg/kg/day, or even in pulses is recommended for patients with criteria for Tolosa-Hunt. In cases where there is no response to steroid use, immunosuppressive drugs as Azathioprine and Methotrexate can be beneficial. (7) Acknowledgments To Luiza Macieira de Almeida Neves and Carolina Hammes Torres References 1. Tolosa E. Periarteritic lesions of the carotid siphon with the clinical features of a carotid infraclinoidal aneurysm. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1954;17(4): Hunt WE, Meagher JN, Lefever HE, Zeman W. Painful opthalmoplegia. Its relation to indolent inflammation of the carvernous sinus. Neurology. 1961;11(1): Smith JL, Taxdal DS. Painful ophthalmoplegia. The Tolosa-Hunt syndrome. Am J Ophthalmol. 1966;61(6): Kline LB, Hoyt WF. The Tolosa-Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71(5): Buscacio ES, Yamane Y, Nogueira R. S. ndrome de Tolosa-Hunt. Rev Bras Oftalmol. 2016;75(1): Monzillo PH, Saab VM, Protti GG, Costa AR, Sanvito WL. Síndrome de Tolosa-Hunt: análise de seis casos. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(3a): Autor correspondente: Aluisio Rosa Gameiro Filho Rua R. Sacadura Cabral, Saúde, Rio de Janeiro - RJ, Brasil CEP.: agameirofilho@yahoo.com.br Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

62 292Relato de Caso Psicofísica visual em caso de toxoplasmose ocular congênita Visual psychophysics of congenital ocular toxoplasmosis case Raissa Cerveira Vieira¹, Mirian Débora Rodrigues de Sousa¹, Filipe Mycael Campos Silva¹, Cândida Helena Lopes Alves 2, Mauro César de Oliveira 3, Givago da Silva Souza 4, Eliza Maria da Costa Brito Lacerda 2 Resumo A toxoplasmose ocular congênita é uma manifestação da infecção pelo parasita Toxoplasma gondii que ocorrer por meio placentário. Essa doença pode provocar importantes sequelas visuais. Este trabalho descreve um estudo de caso que utilizou avaliação psicofísica visual para descrever alterações funcionais decorrentes da toxoplasmose ocular congênita. A avaliação foi realizada em paciente de 30 anos, sexo masculino, residente em São Luís (MA), hígido com histórico da mãe ter apresentado infecção por toxoplasmose no período gestacional. Somente aos 26 anos foi feita uma avaliação médica detalhada que descreveu lesão na fóvea do olho direito. Na avaliação clínica clássica e na avaliação psicofísica visual, o paciente apresentou visão normal para o olho esquerdo. O olho direito apresentou baixa acuidade visual (valor decimal: 0,028), campo visual com escotomas localizados até 20º de ângulo visual e alteração da visão de cor. O estudo fornece informações médicas seguras e relevantes para o diagnóstico de toxoplasmose ocular congênita utilizando testes eficazes, de baixo custo e boa portabilidade, possibilitando uma alternativa de diagnóstico funcional para ser aplicada em locais de difícil acesso pelo interior do Brasil. Descritores: Toxoplasmose ocular; Transmissão vertical; Psicofísica visual Abstract Congenital ocular toxoplasmosis is a manifestation of infection by the parasite Toxoplasma gondii that occurs through the placenta. This disease can lead to important visual sequelae. This paper describes a case report that uses visual psychophysics for the alterations of congenital ocular toxoplasmosis. The evaluation was performed in a 30-year-old man, a resident of São Luís (MA), with a history of his mother have had toxoplasmosis in the gestational period. Only at 26 years-old he did the detailed medical evaluation that described a lesion the fovea of the right eye. In the classic clinical examination and in visual psychophysical evaluation, the patient presented normal vision for the left eye. The right eye had low visual acuity (decimal value: 0.028), visual field with scotomas up to 20º of visual angle and alteration of color vision. The study offers safe and relevant medical information for the diagnosis of congenital ocular toxoplasmosis using a low-cost evaluation and with good portability, allowing a functional diagnostic alternative to be applied in places difficult to access in the interior of Brazil. Keywords: Ocular toxoplasmosis; Vertical transmission; Visual psychophysics ¹ Curso Acadêmico, Universidade do CEUMA, São Luís, MA, Brasil. 2 Universidade do CEUMA, São Luís, MA, Brasil. 3 Oftalmoclínica, São Luís, MA, Brasil. 4 Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil. Este trabalho foi realizado no Laboratório de Neurociências e Comportamento da Universidade CEUMA. Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 16/04/ Aceito para publicação em 03/08/2018. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 292-5

63 Psicofísica visual em caso de toxoplasmose ocular congênita 293 Introdução A toxoplasmose é uma doença infecciosa causada pelo parasito Toxoplasma gondii cujo ciclo de vida inclui o ser humano como hospedeiro intermediário e possui uma fase latente, no qual os cistos permanecem principalmente nos músculos esqueléticos e no cérebro. (1) É prevalente em regiões cosmopolitas e pode causar sintomas indistintos tais como febre, dores musculares, cansaço e linfonodos edemaciados em indivíduos imunocompetentes, sendo que alguns destes podem se apresentar assintomáticos. (1) Os grupos particularmente suscetíveis são os imunocomprometidos e gestantes (este último devido, especificamente, ao alto risco de transmissão placentária com graves consequências à progênie e ausência de sintomas na progenitora). (2) Após o parasito ter sido descoberto e descrito por Nicolle e Manceaux (1907) na Tunísia e Splendore (1908) no Brasil, testes sorológicos foram desenvolvidos e possibilitaram a visualização de anticorpos anti-t. gondii em diversos organismos, indicando que a prevalência desta infecção na população humana seria mais alta que o previsto. (3) A toxoplasmose adquirida por via congênita é uma das maiores causas de complicações pré-natais devido a capacidade do T. gondii de transpassar a placenta e se instalar em tecidos em desenvolvimento do feto. (4) Uma variedade de doenças e manifestações patológicas já foram atribuídas a infecção de fetos por este parasito, que é capaz de desencadear quadros de encefalite, desordens mentais e psicomotoras, neurológicas (como epilepsia), malformações cerebrais, miocardite, abortos, etc. (4,5). Experimentos de transferência de parasitas (presentes na autópsia de crianças acometidas por encefalomielite) para os cérebros de ratos, coelhos e camundongos por inoculação intracranial e uma série de casos de recém-nascidos portadores de doenças neurológicas cujas mães tinham sorologia positiva para presença de T. gondii demonstraram a possibilidade de transmissão congênita. (6-8) O T. gondii foi apontado como desencadeador de quadros de retinocoroidite, catarata, uveíte anterior e posterior e neuropatia ótica (9) em adultos humanos, visto que muitos pacientes manifestavam inflamações e cicatrizes em tecidos do sistema visual após a contaminação. (3, 10) Hoje, apesar de se saber que a toxoplasmose é uma doença com um amplo espectro de sintomas (o que torna sua definição e diagnóstico um desafio), ainda se reconhece que muitos indivíduos infectados apresentam sinais oculares. (11) A retinocoroidite é estabelecida como um sinal patognomônico da toxoplasmose. (11) Muitas crianças nascidas de mães primoinfectadas durante a gravidez são assintomáticas após o nascimento, somente apresentando este sinal após os primeiros anos de vida. (2) A retinocoroidite é caracterizada por processo necrótico e inflamação granulomatosa ou não nos tecidos da retina e coroide em lesões ativas (nas quais o T. gondii está presente na forma infectante) e por escotomas de tamanho e localização referentes a formação da retinocoroidite em lesões inativas (onde o parasita não está mais presente ou está em forma (9, 11) adormecida). A associação entre as alterações e sequelas morfofisiológicas em tecidos do sistema visual decorrentes da exposição ao T. gondii com possíveis alterações no sistema nervoso central é importante, pois a retina é parte integrante tanto do sistema visual quanto o nervoso, sendo onde ocorrem mecanismos de transdução da informação luminosa incidente. (12) Além disso, é um tecido extremamente sensível a intoxicações por agentes químicos, sendo útil para visualizar sinais de possíveis alterações patológicas do sistema nervoso por meio da manifestação de alterações visuais. (13,14) Este conhecimento sugere que além da lesão causada na retina pela infecção, o parasita poderia causar mudanças na massa encefálica também, as quais poderiam ser detectadas antes do aparecimento de manifestações clínicas mais graves. (13, 14) Um método útil para o estudo de alterações neurovisuais é a psicofísica visual, o qual permite avaliar a percepção de parâmetros físicos da luz, tais como cor e luminância, possibilitando examinar, qualificar e quantificar a percepção visual (15) e ajudar no diagnóstico de enfermidades que acometem o processamento da informação visual. (16) Estes são procedimentos não invasivos que informam o funcionamento do sistema nervoso sem causar qualquer dano tecidual (17) que se comparados a outros métodos de avaliação visual, apresentam baixo custo uma vez que os testes podem ser aplicados por muitos anos sem causar desgaste de material ou equipamento, além disso são testes portáteis que podem ser facilmente transportados. O estudo tem como objetivo descrever sequela na função visual através do uso de testes psicofísicos em paciente acometido por toxoplasmose ocular congênita. Considerando o quadro epidemiológico dessa doença no Brasil e a grande relação que esta apresenta para as camadas mais pobres da população, este estudo se justifica por fornecer informações médicas seguras e relevantes para o diagnóstico de toxoplasmose ocular congênita utilizando testes eficazes, de baixo custo e excelente portabilidade. O estudo informa uma alternativa de diagnóstico para ser aplicada em locais de difícil acesso pelo interior do Brasil. Relato de Caso A descrição a seguir representa o estudo de caso de um indivíduo acometido por toxoplasmose congênita ocular. Esta descrição foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará sob protocolo #076/2006-CEP/NMT e seguiram as diretrizes preconizadas pela declaração de Helsinki. O paciente possui 30 anos, é do sexo masculino. Nascido em Recife, Pernambuco, atualmente reside em São Luís, Maranhão. A mãe do paciente estudado realizou pré-natal e na ocasião do parto foi instruída a levar o bebê para avaliação oftalmológica sem mais instruções. Tendo o desenvolvimento do paciente ocorrido sem complicações aparentes para a família, o oftalmologista só foi procurado quando o paciente apresentou queixa visual aos 6 anos de idade, no período de aletramento. A partir dos 6 anos de idade, começou a usar óculos para correção de astigmatismo e miopia. Somente aos 10 anos, percebeu que a visão do olho direito não melhorava com a correção de lentes e descobriu nesta consulta oftalmológica que possuía uma cicatriz no centro desse olho. O médico apontou que a lesão era típica de um quadro de toxoplasmose ocular provavelmente desenvolvida após cicatrização do processo infeccioso. A impressão diagnóstica estava de acordo com o histórico médico da mãe do paciente indicando que o paciente estudado foi infectado por via placentária (indicando que a mãe possivelmente era portadora assintomática do T. gondii e o havia transmitido ao feto). Maiores detalhamentos da lesão foram realizados somente aos 26 anos, quando o paciente realizou exame retinográfico que atestou lesão no olho direito atribuída a toxoplasmose. Atualmente, o paciente faz uso de correção de 4,5 dioptrias de lentes côncavas e 2,5 dioptrias de lentes convexas, respectivamente no olho direito e no olho esquerdo. Quanto ao olho esquerdo, Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 292-5

64 294 Vieira RC, Sousa MDR, Silva FMC, Alves CHL, Oliveira MC, Souza GS, Lacerda EMCB o paciente não relata queixas fora a necessidade de correção por causa da curvatura do olho. O quadro clínico avaliado, associado ao histórico infeccioso da mãe, produziu uma impressão diagnóstica de toxoplasmose ocular congênita com sequela na retina do olho direito. O paciente é etilista social, não tabagista, sem história de abuso de drogas. Realiza atividade ocupacional em laboratório de pesquisa e informa sempre fazer uso de equipamentos de proteção individual para lidar com qualquer agente químico. Apresenta alimentação e saúde física equilibradas, sem relatos de outras infeções relevantes. Considerando a impressão diagnóstica, o sujeito passou por avaliação psicofísica das funções visuais para indicar quais as perdas funcionais sofridas a partir da lesão descrita. Para tanto foram utilizados os seguintes testes psicofísicos visuais: avaliação da acuidade visual pelo teste computadorizado FrACT, avaliação do campo visual pela Perimetria Cinética de Goldman, avaliação da visão de cor pelas Pranchas Pseudoisocromáticas de Ishihara (teste utilizado para avaliar perdas de visão de cor genética -daltonismo) aplicação do teste de ordenamento de matizes Lanthony D15 dessaturado (testes para de possíveis perdas de visão de cor adquiridas ou genéticas). Todos os testes foram realizados monocularmente com ambos os olhos considerando o protocolo específico para cada avaliação. Os valores de acuidade visual sem correção de dioptria foram abaixo do que seria o parâmetro normal nos olhos direitos e esquerdo (Tabela 1). A correção de dioptria deixou normal a acuidade no olho esquerdo, no entanto, não corrigiu completamente o olho direito. Tabela 1 Resultados da avaliação de acuidade visual pelo teste computadorizado FrACT. Acuidade visual (em valor decimal) Acuidade visual (em Log MAR) Com Sem Com Sem correção correção correção correção Olho direito * 0,028 * 1,55 Olho esquerdo 1,35 0,23-0,13 0,64 *: o resultado não pude ser computado devido à ausência de resposta ao estímulo. LogMAR: Ângulo Mínimo de Resolução em logaritmo. A delimitação do campo visual não apresentou alterações significativas em nenhum dos olhos, porém seguindo um protocolo de avaliação central, observou-se a presença de escotomas que se estendiam por cerca de 20º de ângulo visual (Figura 1). Figura 1: Resultado da Perimetria Cinética de Goldman. A. Uma versão manual do Perímetro de Goldman (usado na descrição do caso). B. Campo visual do olho direito do paciente estudado. C. Campo visual do olho direito do paciente estudado. Na realização dos testes, ao ser apresentado para o estímulo dos Pranchas Pseudoisocromáticas de Ishihara, que corresponde a pranchas contendo um alvo que se diferencia do fundo somente pela diferença de cromaticidade dentro de um eixo de confusão de cor verde-vermelho, o paciente não foi capaz de identificar a pranchas controle inicial como olho direito, demostrando que não apresentava condições de perceber o formato do estímulo apresentado, portanto este teste não foi realizado no olho direito. Na avaliação do olho esquerdo, observou-se resultado normal, indicando não apresentar perda de visão de cor genética no olho esquerdo. Na avaliação do ordenamento de matizes aferida pelo teste de ordenamento de matizes Lanthony D15 dessaturado, observamos alteração de visão de cor difusa (sem tendência de erro para um eixo específico de confusão de cor) para o olho direito. Para o olho esquerdo foi encontrado um resultado típico de tricromacia normal (Figura 2). Figura 2: Resultado do teste de ordenamento de matizes Lanthony D15 dessaturado. A. Estímulo do teste apresentado de maneira alinhada, cada peça apresenta um matiz diferente (o resultado está em preto e branco para seguir a formatação da revista). B. Estímulo do teste apresentado de maneira desorganizada para que seja rearranjado pelo paciente. C. Gráfico de ordenamento de matizes feito pelo paciente com o olho direito. D. Gráfico de ordenamento de matizes feito pelo paciente com o olho esquerdo. Discussão A avaliação psicofísica da acuidade visual, campo visual e visão de cor pode descrever alterações funcionais na visão do paciente. Existem importantes diferenças funcionais entre os dois olhos, que são característicos de alterações não genéticas. (18) A diferença de resultados entre os dois olhos para os testes de visão de cor indica que as alterações de cor observadas no olho direito não têm origem genética, uma vez que o daltonismo causaria perdas na visão de cor caracteristicamente iguais para os dois olhos de uma pessoa. (18) Através do manuseio do estímulo presente na Perimetria Cinética de Goldman, confirmamos que todas essas alterações lesões estão concentradas na região central da retina, corroborando com a alteração morfológica já obtida pela retinografia. Esse achado explica a alterações de acuidade visual e visão de cor, uma vez que é nesta região que existe a maior concentração células cones que farão conexão com as células ganglionares que comporão a via visual paralela parvocelular, maior responsável pelo processamento de detalhes finos da imagem e processamento de visão de cor verde-vermelha. (19) Por não cobrir somente uma região foveal da retina, a lesão também envolve a via paralela koniocelular, responsável pelo processamento de visão de cor azul-amarelo. (19) É possível que os escotomas observados no campo visual central do paciente sejam decorrentes da inflamações ao redor do nervo óptico (escotoma de Jansen) comuns nos casos de toxoplasmose ocular e que podem ajudar a fechar o diagnóstico. (10) A literatura descreve que danos na visão de Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 292-5

65 Psicofísica visual em caso de toxoplasmose ocular congênita 295 cor como os observados no paciente são comuns em pacientes acometidos por retinocoroidite toxoplasmática, mais comuns inclusive que as alterações acromáticas.(20) Conclusão A partir deste estudo concluímos que os testes psicofísicos de avaliação da acuidade visual pelo teste computadorizado FrACT, avaliação do campo visual pela Perimetria Cinética de Goldman, avaliação da visão de cor pelas Pranchas Pseudoisocromáticas de Ishihara e avaliação do ordenamento de matizes Lanthony D15 dessaturado foram eficazes em descrever detalhadamente as alterações visuais decorrentes da toxoplasmose ocular congênita, fazendo relação coerente com a avaliação clínica clássica. Os danos visuais descritos pelos testes são: alteração da acuidade visual, escotoma central no campo visual e alteração de visão de cor no olho direito do paciente que é mesmo descrito pela avalição clínica clássica que descreveu lesão na retina central. O olho esquerdo não apresentou alteração de retina em nenhum tipo de avaliação realizada. Referências 1. Neves DP, Kawazoe U. Toxoplasma gondii. In: Neves DP, editor. Parasitologia humana. 11ª ed. São Paulo: Atheneu; Saadatnia G, Golkar M. A review on human toxoplasmosis. Scand J Infect Dis. 2012; 44 (11): Ferguson DJP. Toxoplasma gondii: , homage to Nicolle, Manceaux and Splendore. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009; 104 (2): Gomes AF, Barbosa HS. Congenital toxoplasmosis: in vivo impact of toxoplasma gondii infection on myogenesis and neurogenesis. In: Akyar I. Toxoplasmosis. London: IntechOpen; 2017 [citado 2018 abr 16]. Cap. 4, p Disponível em: books/toxoplasmosis/congenital-toxoplasmosis-in-vivo-impact-oftoxoplasma-gondii-infection-on-myogenesis-and-neurogenesi 5. Jones JL, Lopez A, Wilson M, Schulkin J, Gibbs R. Congenital toxoplasmosis: a review. Obstet Gynecol Surv. 2001; 56 (5): Dard C, Chemla C, Fricker-Hidalgo H, Brenier-Pinchart MP, Baret M, Mzabi A, et al. Late diagnosis of congenital toxoplasmosis based on serological follow-up: A case report. Parasitol Int. 2016; 66 (2): Wolf A, Cowen D, Paige B. Human toxoplasmosis: occurrence in infants as an Encephalomyelitis verification by transmission to animals. Science. 1939; 89 (2306): Wolf A, Cowen D, Paige BH. Toxoplasmic Encephalomyelitis. J Exp Med. 1940; 71 (2): Delair E, Latkany P, Noble AG, Rabiah P, McLeod R, Brézin A. Clinical manifestations of ocular toxoplasmosis. Ocul Immunol Inflamm Apr; 19 (2): Wolf A, Cowen D, Paige BH. Fetal encephalomyelitis: prenatal inception of infantile toxoplasmosis. Science. 1941; 93 (2423): Maenz M, Schlüter D, Liesenfeld O, Schares G, Gross U, Pleyer U. Ocular toxoplasmosis past, present and new aspects of an old disease. Prog Retin Eye Res. 2014; 39: Lent R. Visão das coisas: Estrutura e Função do Sistema Visual. In: Cem bilhões de neurônios. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; Horan JM, Kurt TL, Landrigan PJ, Melius JM, Singal M. Neurologic dysfunction from exposure to 2-t-butylazo-2-hydroxy- 5-methylhexane (BHMH): a new occupational neuropathy. Am J Public Health. 1985; 75 (5): Lacerda EMCB, Lima MG, Rodrigues AR, Teixeira CEC, Lima LJB, Ventura DF, Silveira LCL. Psychophysical Evaluation of Achromatic and Chromatic Vision of Workers Chronically Exposed to Organic Solvents. J Environ Public Health. 2012; 2012 (1): Silveira LC, Saito CA, Lee BB, Kremers J, da Silva Filho M, Kilavik BE, et al. Morphology and physiology of primate M- and P-cells. Prog Brain Res. 2004; 144: Rodrigues AR, Souza CR, Braga AM, Rodrigues PS, Silveira AT, Damin ET et al. Mercury toxicity in the Amazon: contrast sensitivity and color discrimination of subjects exposed to mercury. Braz J Med Biol Res. 2007; 40 (3): Schiffman HR. Psicofísica. In: Sensação e Percepção. 5ª ed. Rio de Janeiro: LTC; Regan BC, Reffin JP, Mollon JD. Luminance noise and the rapid determination of discrimination ellipses in colour deficiency. Vision Res. 1994; 34 (10): Masland RH. The neuronal organization of the retina. Neuron Oct; 76 (2): Vingrys AJ, King-Smith PE, Benes SC. Equiluminous color deficits are greater than achromatic losses in cases of toxoplasmosis. In: Drum B, Verriest G, editors. Colour vision deficiencies IX. New York: Springer; (Documenta Ophthalmologica Proceedings Series, 52). Autor correspondente: Eliza Maria da Costa Brito Lacerda Rua Josué Montello, no.1, Cidade de São Luís, Estado do Maranhão, CEP: eliza_lacerda@yahoo.com.br. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5): 292-5

66 296 Artigo de Atualização Da visão à cidadania: tipos de tabelas de avaliação funcional da leitura na educação especial From vision to citizenship: types of tables to assess reading in special education Ana Luiza Fontes de Azevedo Costa 1, Vagner Rogério dos Santos 2 Resumo A importância da leitura já foi amplamente demonstrada ao longo do tempo e vem sendo mais profundamente compreendida e elucidada através de estudos científicos. No caso de pessoas com baixa visão, a leitura pode ser a garantia de acesso à educação e consequentemente à cidadania. Por isso, permitir boa capacidade de leitura tornou-se objeto de estudo de diversos pesquisadores. O desafio de garantir uma boa leitura é ainda maior no caso de pessoas portadoras de baixa visão, e frequentemente auxílios ópticos e tecnológicos são necessários para que a leitura se torne possível e seja fluida. Diversas tabelas, como a MNRead, Radner, Bailey-Lovie, entre outras, têm sido utilizadas para avaliar a capacidade de leitura, o tamanho mínimo de letra suficiente para a leitura fluente, e a velocidade máxima de leitura em palavras ou caracteres por minuto. Essas tabelas foram desenvolvidas e calibradas de acordo com normas internacionais, tornando-se padronizadas e adequadas para a aquisição de dados que poderão ser utilizados em pesquisas científicas reprodutíveis em qualquer parte do mundo. As tabelas possuem versões em diversas línguas, e a única tabela padronizada e traduzida para o português brasileiro disponível atualmente é a MNRead-P. Discutimos aqui as diferentes tabelas, a importância de sua calibração, e sua utilização na prática. As medidas obtidas com as tabelas de leitura são de grande importância para o planejamento do tratamento e acompanhamento de indivíduos com baixa visão, pois as comparações são feitas a partir de um parâmetro individual, entre as medidas do próprio indivíduo, em diferentes momentos, indicando melhora ou piora da qualidade de leitura. A alfabetização de indivíduos com deficiência visual é parte do exercício pleno de sua cidadania. A educação é a lente por meio da qual a pessoa é vista e enxerga a sociedade. Educar os portadores de deficiência é por si só uma forma de inclusão. Por isso, auxiliar os portadores de baixa visão pode ser um diferencial no seu desenvolvimento, permitindo a adequada composição do núcleo de identidade do indivíduo. Descritores: Deficiência visual; Teste de visão; Leitura; Aprendizado; Educação especial Abstract The importance of reading hability has already been greatly shown throughout time and has been studied and understood through scientific research. In the case of people with low vision, reading can be the guarantee of access to education and, consequently, to citizenship. Therefore, allowing good reading ability has become the object of study of several researchers. The challenge of ensuring good reading is even greater for people with low vision, and often optical and technological aids are needed to make reading possible and fluid. Several tables, such as MNRead, Radner, Bailey-Lovie, among others, have been used to evaluate reading ability, minimum letter size for fluent reading, and maximum reading speed in words or characters per minute. These tables have been developed and calibrated according to international standards, becoming standardized and suitable for the acquisition of data that can be used in reproducible scientific research anywhere in the world. The tables have versions in several languages, and the only table standardized and translated into Brazilian Portuguese currently available is MNRead-P. We discuss here the different tables, the importance of their calibration, and their practical use. The measurements obtained with the reading tables are of great importance for planning the treatment and follow-up of individuals with low vision, since the comparisons are made from an individual parameter, between the individual s measurements, at different moments, indicating improvement or worse reading quality. The literacy of visually impaired individuals is part of the full exercise of their citizenship. Education is the lens through which the person is seen and sees society. Educating people with disabilities is in itself a form of inclusion. Therefore, assisting low vision sufferers may be a differential in their development, allowing adequate composition of the individual s identity core. Keywords: Vision disability; Vision screening; Reading; Learning; Special education 1 Programa de Pós-graduação, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 2 Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Os autores declaram não haver conflito de interesses. Recebido para publicação em 26/04/ Aceito para publicação em 22/08/2018. Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

67 Da visão à cidadania: tipos de tabelas de avaliação funcional da leitura na educação especial 297 Introdução Na antiguidade, os conhecimentos eram transmitidos de forma oral. A escrita e leitura era privilégio de poucos. Com as revoluções de pensamento, a leitura popularizou-se e hoje é alvo de programas do governo brasileiro com o objetivo de incentivar esse hábito (Programa Leia Mais, Seja Mais do Plano Nacional de Livro e Leitura PNLL). Em se tratando de educação básica, a leitura é crítica. A alfabetização é por si só um desafio, considerando as diferenças de aprendizado de cada aluno, que traz consigo diferentes hábitos e condições socioeconômico e culturais. A aceitação dessas diferenças, com estratégias de ensino diferenciado e personalizado, respeitando a individualização de cada um, aumentará as chances de sucesso no ensino e consequentemente propiciará a formação de pessoas mais capacitadas a desempenhar as funções nas quais melhor se adaptar. Em 6 de Julho de 2015 foi criada a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência) número /2015 (1), que entrou em vigor seis meses depois. Essa lei foi criada para evitar uma prática passada, a de isolamento. Antes, as pessoas com deficiências, sejam físicas ou intelectuais, poderiam não ser aceitas em institutos de ensino regulares, sendo então encaminhadas para escolas especiais de acordo com suas deficiências. A Lei foi importante para chamar a atenção pública para a necessidade e a importância da inclusão da pessoa com deficiência. (1) A inclusão desses indivíduos depende do esforço coletivo da comunidade, principalmente dos envolvidos diretamente com o processo educacional: pais, professores e demais funcionários da instituição de ensino. A importância do convívio entre indivíduos com deficiência e sem deficiência inicia-se na quebra de preconceitos e na aceitação das diferenças. Além disso, segundo estudos, a criança com deficiência especificamente visual, quando privada do direito de interagir da forma possível de acordo com o grau de sua deficiência, pode sofrer atrasos importantes no processo de aprendizado, além da limitação da deficiência. (2) As experiências coletadas ao longo da vivência e a interação com outras pessoas auxiliam na tomada de decisões futuras e resolução de desafios, oferecendo maior autonomia. (3) Não se deve restringir a criança além de sua limitação, pelo contrário, o estímulo a superar as dificuldades e utilizar outros meios de resolução de problemas deve ser estimulada. Crianças com deficiências visuais devem ser estimuladas a aproveitar a visão residual e não devem ser privadas da leitura. Muitas vezes será necessária a ampliação da letra e o uso de auxílios ópticos de magnificação da imagem para permitir a leitura. A interação entre professores, família e profissionais de saúde é importante nesse contexto, para garantir que a criança com deficiência obtenha um cuidado multidimensional de acordo com suas necessidades e contribuir com a formação de indivíduos com autonomia e capacidade de integração em diversos ambientes. Todo esforço deve ser investido na inclusão das pessoas com deficiência, tanto na educação quanto no mercado de trabalho. É papel dos envolvidos auxiliar nesse processo e torná-lo mais confortável. A alfabetização faz parte do exercício do pleno direito de qualquer cidadão, quer esse cidadão tenha alguma deficiência ou não. Trabalhos de sensibilização de professores para que entendam a necessidade de cada aluno e preparem materiais diferenciados poderão contribuir para a aceitação pelos outros alunos e pela sociedade, propiciando uma mudança cultural. A capacidade de leitura gera autonomia e favorece a inclusão do indivíduo na sociedade, e por isso deve ser valorizada. Inicialmente, um pré-requisito para a leitura é a função visual. A função visual é estabelecida pelo olho em conexão com o sistema nervoso central, o cérebro. O olho pode ser comparado a uma câmera fotográfica, e sua anatomia básica está descrita na figura 1. A luz entra no olho cruzando o filme lacrimal (a lágrima), a córnea, que é a parte transparente do olho através do qual vemos a cor dos olhos, passa pela pupila e atravessa o cristalino, que é a lente que fica dentro do olho e gera a modificação de foco através da resposta ao movimento do músculo ciliar. Após cruzar o cristalino, a luz vai até a retina, onde é absorvida pelos fotorreceptores, que são células especializadas em transformar a luz em sinal químico que será transportado através do nervo óptico até o cérebro, que interpreta o que está sendo observado. Existem dois tipos de fotorreceptores, os cones e os bastonetes. Os cones predominam na região central da retina, chamada fóvea. Essa região é responsável pela visão mais nítida, de detalhes e de cores. Os bastonetes são maioria e preenchem toda região periférica à fóvea. São células importantes na adaptação ao escuro e percepção de movimento. (4) Figura 1: Anatomia ocular básica Os olhos precisam de movimentar-se para manter a fixação, ou seja, manter o objeto de interesse na fóvea. O máximo de excursão ocular é até 50o para os lados. 40o para cima e 60o para baixo em relação à linha normal de visão para frente. O movimento que ocorre para fixar é voluntário e chama-se sacada, que é um movimento rápido. (4) Após a fixação, o olho deve ficar parado e estável por um período de tempo de aproximadamente 150 ms para permitir o processamento das letras. (5) Durante a leitura, o olho deve fixar, parar e refixar para conseguir absorver toda informação. (4) Campo visual é a área espacial percebida pelo olho, e durante a leitura são utilizados somente 4 graus de campo visual horizontal e 2 graus do campo vertical ao redor do ponto de fixação. (5,6) Acuidade visual é a capacidade de discriminação visual, que é medida utilizando-se uma tabela e pode ser anotada de diferentes formas: em pés, metros, logmar, etc. Uma visão de 6/18 demonstra que o indivíduo só consegue ver a 6 metros uma letra que seria visível a 18 metros para uma pessoa com visão preservada. A visão de 6/6 (em metros) ou 20/20 (em pés) é considerada normal. (4) Para boa leitura, não é necessária visão perfeita (20/20). Crianças com desordens visuais como nistagmo (olhos com movimento espontâneo de vai e vém), insuficiência de convergência (incapacidade de juntar os olhos em direção ao nariz) e insuficiência de acomodação podem ser bons leitores. (7) Uma leitura adequada requer acuidade visual em torno de 6/15 (6) São também necessários controle do movimento ocular, integração da informação ao longo do processo de leitura, memória, habilidade de pronunciar e reconhecer palavras, vocabulário, conhecimento de estrutura gramatical, habilidade de nomear objetos rapidamente e capacidade de manter a atenção para o sucesso na leitura. (7,8) Além disso, fatores externos como iluminação, uso de recursos ópticos para aumento da letra, tamanho da letra e distância de leitura são também influenciadores da qualidade de leitura. (8) Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

68 298 Costa ALFA, Santos VR A velocidade de leitura pode ser calculada em palavras/ minuto, caracteres/minuto e sílabas/minuto. O tempo é marcado com um cronômetro enquanto o indivíduo lê em voz alta o texto de uma tabela de leitura. A velocidade máxima de leitura absoluta é a maior quantidade de palavras, caracteres ou sílabas lida pelo indivíduo em 1 minuto. (9) Em estudo realizado com um tipo de tabela de leitura, a velocidade média de leitura da tabela em português por indivíduos normais foi de 181 palavras/minuto. A média geral da velocidade de leitura considerando tabelas em 17 idiomas foi de 184 palavras/minuto em indivíduos normais. (10) O intervalo normal de velocidade de leitura para adultos está na faixa de palavras/minuto. A velocidade de leitura é de 60, 195 e 250 palavras/minuto aos 6, 12 e 17 anos de idade, respectivamente. Na terceira idade, a velocidade reduz por motivos visuais e cognitivos, chegando a 40 palavras/minuto em tarefas curtas e 150 palavras/minuto em tarefas longas. (11) Indivíduos mais jovens conseguem ler 20% mais rápido que indivíduos idosos. (12) O processo de leitura é complexo e requer integração entre o bom funcionamento ocular e a transmissão da imagem para o córtex cerebral, então vários fatores poderão influenciar a velocidade de leitura. É necessário que as características cognitivas estejam preservadas para que o conteúdo lido seja compreendido. A esses processos devemos acrescentar a importância do meio externo, que também deve estar propício para permitir a leitura, como a distância entre a pessoa e o texto, a iluminação do ambiente e a qualidade do texto, por exemplo. A iluminação adequada está em torno de 200 a 500 Lux segundo a norma 5413 da ABNT. (13) É mister comentar que todo sistema de iluminação depende do tipo de lâmpada e tamanho do ambiente, e que este valor em lux corresponde à luz que está sendo projetada no material didático. (13) Todos esses fatores devem ser considerados antes de se realizar um teste de leitura. O sujeito que for submetido ao teste de leitura precisa primeiramente ser avaliado quanto à condição ocular e necessidade de óculos. A avaliação da leitura deve ser realizada com a melhor correção óptica, e sob as condições ambientais adequadas. (8) A distância de leitura não deve ser menor que 30 a 40 cm em indivíduos normais, e deve ser constante. A posição da cabeça durante a leitura também precisa respeitar a ergonomia para evitar dor muscular cervical e cansaço. Como demonstrado na figura 2, ângulos de ate 30 graus de inclinação da cabeça para a direita e 30 graus para a esquerda são considerados adequados. No plano sagital, o ângulo adequado seria de até 40 graus. De forma geral, o papel do texto deve ser colocado de forma perpendicular ao eixo visual. (4,14) Tabelas Oftalmológicas para Avaliação da Função de Leitura Uma das ferramentas utilizadas pelo oftalmologista para avaliar a refração (ou o grau) são as tabelas de acuidade visual, ou Figura 2: O ângulo adequado para posição de cabeça para leitura confortável. *Fonte: Santos, VR. Desenvolvimento e validação de protótipo de sistema de leitura portátil (SLP) para baixa visão [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; seja, o quanto a pessoa consegue ver. Entre estas tabelas existem as tabelas de avaliação de velocidade de leitura. É importante que o conteúdo das tabelas de leitura seja acessível, com palavras simples e bem conhecidas no idioma em questão, para que a linguagem não seja uma barreira à análise da fluidez de leitura. Ler em outros idiomas ou sobre assuntos pouco conhecidos pode gerar maior dificuldade e lentidão. (8) A fonte utilizada pode gerar interferência, pois algumas são mais detalhadas e dificultam a leitura, assim como a qualidade de impressão. Linhas muito longas devem ser evitadas também, a não ser que o espaço entre as linhas aumente, para evitar o risco de o leitor pular linhas. É importante também que todo começo de frase de texto esteja alinhado em uma linha vertical comum. Letras coloridas podem ser tão legíveis quanto letras pretas, se a iluminação for suficiente. Porém, no caso de letras com cor de comprimento de onda extremo, como vermelho e violeta, devem ser evitadas pela aberração cromática. (8) A medida da acuidade visual para longe não é capaz de avaliar a capacidade de leitura, por isso é necessário medir a acuidade visual para perto. Utilizar tabelas adequadas para a medida da acuidade visual para perto e avaliar a capacidade de leitura pode gerar informações importantes. Testes que medem a capacidade de leitura e sua velocidade têm sido amplamente estudados, com o objetivo de entender os processos envolvidos, determinar as mudanças no tamanho de letra e contraste, e auxiliar os portadores de deficiência dessa habilidade. É essencial que a medida de leitura seja realizada de forma objetiva, principalmente quando as medidas serão utilizadas em estudos que propõem novas terapias. Para tal, são necessários textos de conteúdo e forma padronizados e que possam ser lidos com velocidades comparáveis, para que os examinadores possam usar diferentes textos e realizar várias medidas. (5) Com os testes, é possível, entre outras coisas, avaliar a necessidade de aumento que os indivíduos com baixa visão precisam para ler adequadamente. Alguns indivíduos apresentam problemas visuais irreversíveis, que não podem ser corrigidos com cirurgia ou óculos. Esses indivíduos podem ser classificados como possuidores de baixa visão ou cegueira legal. Indivíduos com baixa visão, ou seja, visão corrigida igual ou pior que 20/70 (em pés) ou 6/18 (em metros) ou 0,3 (em logmar) no melhor olho apesar do tratamento, possuem risco aumentado de quedas e acidentes, além de associação com depressão. (6) Existem graus de baixa visão (ou visão subnormal): moderada quando a acuidade visual está entre 6/18 e 6/60; severa quando entre 6/60 e 3/60; e cegueira quando pior que 3/60. O campo visual também é considerado na classificação. Campo entre 20 e 10 graus é considerado moderado, entre 10 e 5 severo e cegueira quando menor que 5 graus. (9) Indivíduos com baixa visual envolvendo percepção de baixo contraste podem ter problema com a mobilidade, enquanto os indivíduos com baixa visual da percepção de alto contraste podem ter dificuldades para tarefas próximas, como a leitura. Pessoas com baixa visão e cegueira podem utilizar auxílios para melhor aproveitamento da visão residual, e também para adaptação à condição, em um processo chamado de reabilitação visual. A reabilitação visual é importante sob vários aspectos. Além do impacto visual direto, devemos considerar também as questões psicológicas, de autocuidado e laborativas. A cegueira ou baixa visão na infância são ainda mais problemáticas, pois trata-se de um indivíduo com maior expectativa de vida, que precisará lidar com as dificuldades inerentes à condição por mais tempo. A capacidade de leitura nesses indivíduos pode fazer grande diferença no que tange à educação, a empregabilidade futura e a manutenção do bem-estar. (15) Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

69 Da visão à cidadania: tipos de tabelas de avaliação funcional da leitura na educação especial 299 Dificuldade de leitura é queixa frequente de indivíduos com problemas no campo visual central e causa grande piora da qualidade de vida. (5) Muitas doenças podem acometer o campo visual central, como a doença macular relacionada à idade além de outras doenças maculares e cicatrizes de infecções retinianas na área central. Pessoas idosas com algum grau de catarata podem necessitar de iluminação mais intensa e maior contraste para leitura. Anormalidades no campo visual podem dificultar a mudança de linhas durante a leitura e exigir maior movimentação ocular. Em idosos, não é incomum haver alguma limitação da motilidade ocular extrínseca, e neste caso os movimentos de cabeça serão necessários para compensar. (8) Indivíduos com baixa visão podem utilizar auxílios para leitura, como lupas, telescópios e sistemas de magnificação computadorizados, porém cada um dos auxílios possui limitações. Apesar dos auxílios que fornecem adequada magnificação e iluminação, alguns usuários, mesmo quando motivados, preferem não os utilizar. Análises mais aprofundadas sobre o processo de leitura poderiam ajudar a explicar esse fenômeno. (8) Por outro lado, um estudo demonstrou que a velocidade de leitura de usuários frequentes de auxílios ópticos foi maior quando comparada à velocidade de leitura de indivíduos que usavam pouco ou não usavam os auxílios. (16) Isso demonstra o impacto que os auxílios podem propiciar, apesar das limitações de cada método. A velocidade de leitura mínima suficiente para o entendimento de uma frase é em torno de 20 palavras por minuto. Um dos problemas dos auxílios ópticos é a restrição de campo com o aumento, o que reduz a velocidade de leitura e dificulta a compreensão de textos longos. Mesmo com a leitura táctil, em Braile, a velocidade de leitura máxima é em torno de 100 palavras por minuto em indivíduos treinados. O Braile é uma boa opção para indivíduos completamente cegos e aqueles que não se adaptaram aos auxílios, porém é dificilmente aprendido por pessoas que ficaram cegas já na idade adulta, principalmente após os 60 anos. (8) Testes de Leitura Entre os testes de leitura, podemos citar: a tabela Minnesota Low Vision Reading Test (MNREAD), tabelas de leitura de Radner, tabela de Sloan M e tabelas de Bailey-Lovie. (17) A única tabela padronizada e validada na língua portuguesa brasileira é a MNREAD P (Figura 3). (17) As tabelas clássicas (a de Jaeger é a mais usada no Brasil demonstrada na figura 4) não possuem padronização, e a progressão do aumento das letras de uma para outra linha não é logarítmica, ou seja, não obedece a um padrão pré-estabelecido. Por esse motivo, tabelas não padronizadas não se prestam a coleta de dados para pesquisa, que requer alguns critérios definidos internacionalmente. (18) Em 1988, o Comitê de Função Visual do Conselho Internacional de Oftalmologia definiu padrões necessários para a medida de acuidade de leitura. O órgão em questão estipulou que: a progressão do tamanho da letra impressa deve ser logarítmica, as condições de teste, optotipos (desenhos e letras que compõem a tabela) e formato da tabela necessitam de calibração, a distância de realização do teste precisa sempre ser especificada, materiais com texto contínuo são mais convenientes que optotipos isolados, e o material impresso na tabela deve ser baseado na distancia na qual a altura das letras minúsculas, como o, m e x subentende um ângulo de 5 minutos de arco. (19) Já se sabe que ler palavras ou sentenças é mais complexo do que ler optótipos isolados, como letras ou números. O EN ISO 8596 definiu os padrões matemáticos e o necessário para a calibração de tabelas de leitura, permitindo a padronização internacional. (20) A notação da acuidade visual pode ser feita de várias formas. A notação em lograd é a acuidade de leitura equivalente à acuidade em logmar. A notação em N-ponto é baseada no tamanho do ponto impresso do sistema americano, que seria um ponto gráfico de tamanho 0,35mm. O N-ponto tem a desvantagem de não permitir o crescimento logarítmico do tamanho da letra. A notação de Snellen corresponde à distância na qual o teste é feito (metros ou pés) e a distância na qual o optotipo subentende 5 minutos de arco. Na medida para longe utiliza-se o 20/20 em pés ou 6/6 em metros. Para perto deveria se utilizar 0,4/0,4 em metros para uma distância de 40cm durante o teste, porém a anotação é feita da mesma forma como na acuidade para longe. Com a explicação em cada tabela, é possível um entendimento adequado neste caso. A notação decimal é calculada pela proporção entre a distância do teste e a altura da letra ou optotipo. Uma visão de 20/20 na notação Snellen corresponderia a 1.0 na decimal. (18) A notação M foi introduzida por Sloan, e corresponde à altura da letra que pressupõe um ângulo visual de 5 minutos de arco a uma distancia de 1 metro. (21) A notação em unidade M é igual à distancia em metros no qual uma letra é vista como 5 minutos de arco. Sua desvantagem é não ser calculada usando a distância real de teste. (18) Os testes promovidos com as tabelas de Bailey-Lovie, Radner e MNread permitem avaliar a acuidade visual para perto, a máxima velocidade de leitura, a razão logmar/lograd, e o tamanho crítico da letra impressa necessária para a leitura adequada. (9) Estudos demonstraram que essas tabelas se prestam à investigação de pacientes com baixa visão. (9,22) Figura 3: A tabela MNRead-P. Fonte: Santos, VR. Desenvolvimento e validação de protótipo de sistema de leitura portátil (SLP) para baixa visão [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):

70 300 Costa ALFA, Santos VR Os testes repetidos podem avaliar a efetividade do tratamento ou método auxiliar proposto. Avaliações padronizadas podem também contribuir como ferramentas no campo da psiquiatria, psicologia e neurologia, assim como no diagnóstico de transtornos de leitura, como a dislexia. (12,18) O tamanho crítico da letra impressa é o menor tamanho de letra necessário para que o indivíduo mantenha a velocidade máxima de leitura, definido pelo avaliador. É um coeficiente com baixa repetibilidade por conta da grande variabilidade entre as medidas. (23) Para realizar a avaliação da velocidade de leitura, é essencial a utilização de tabelas padronizadas. A MNread e as tabelas de Radner são exemplos de tabelas padronizadas contendo sentenças únicas. O Teste de velocidade de leitura internacional (IReST) possui dez parágrafos de texto padronizados para medidas repetidas. O teste IReST avalia a velocidade de leitura, mas não o tamanho crítico de letra impressa. Estudo comparativo entre tabelas contendo parágrafos de mais de uma frase e tabelas contendo uma única frase demonstrou que a variância da velocidade de leitura das tabelas com parágrafos com mais de uma frase foi menor que com as tabelas de sentença única em indivíduos normais. Avaliações únicas da velocidade de leitura podem ser bem realizadas com tabelas de sentença única, como a tabela de Radner e a MNread. (12) Ambas são comparáveis por apresentarem complexidades semelhantes, compatíveis com a terceira série escolar. Os parágrafos do IReST apresentam complexidade maior, correspondente à sexta série escolar. (12) metro de distância. Uma vantagem desse sistema é a de permitir o cálculo do grau necessário para a visão de perto, e da magnificação necessárias. As tabelas de Sloan possuem textos nos tamanhos 1.0 M, 1.5 M, 2.0 M, 2.5 M, 3.0 M, 4.0 M, 5.0 M, 7.0 M e 10M, uma progressão aproximadamente logarítmica. (16) -Tabela de Bailey-Lovie: Foi desenvolvida em 1980 para determinar a acuidade e velocidade de leitura em um único exame, princípio adotado também nas tabelas de Radner e MNRead. É uma tabela de leitura de palavras não inter-relacionadas e sem associações sintáticas óbvias. A progressão do aumento da letra é em escala logarítmica e a fonte utilizada é a Times Roman. Algumas palavras são mais curtas e outras mais longas. O tamanho de impressão das letras é dado em N-ponto, sistema métrico (M) e logmar para 25 cm (Figura 5). (18) Figura 5: A tabela de Bailey-Lovie. Fonte: Alabdulkader B, Leat SJ. Reading in children with low vision. J Optometry. 2010;3(2): doi: /s (10) Figura 4.: Tabela de Jaeger para teste de visão para perto. Fonte: própria autora. -Cartões de Leitura de Sloan: Desenvolvidos em 1960 para calcular o poder dos auxílios para leitura. São tabelas com parágrafos contínuos de diferentes comprimentos. Sloan utilizou a notação em sistema métrico (M) para avaliar a acuidade visual para perto. Um optotipo de 1,45mm por 1,45mm corresponde a um ângulo de 5 minutos de arco a 1 -Tabelas MNRead São tabelas compostas por frases curtas utilizando o conceito de palavras em comprimento padrão estabelecido por Carver, que corresponde a uma palavra com 6 letras. As sentenças dessa tabela possuem 60 caracteres incluindo espaços, sendo 3 linhas por sentença. Cada sentença possui 14 palavras. (12) Estão disponíveis em vários idiomas, é única tabela padronizada disponível em português. As notações são em logmar, Snellen e sistema métrico para 40 cm. Um estudo com a tabela MNRead em italiano demonstrou boa repetibilidade em crianças e adultos com deficiências visuais. (18,25) - Tabela de Radner Criadas pelo professor Wolfgang Radner em 1998, inicialmente no idioma alemão. (26) São tabelas com frases de 3 linhas, 14 palavras, caracteres incluindo espaços e sílabas. O tamanho das letras aumenta em progressão logarítmica. Toda colocação de palavras foi definida por regras específicas para que todas as frases fossem altamente comparáveis. Estudos com as versões em alemão e holandês da tabela demonstraram alta reprodutibilidade na medida da acuidade de leitura e velocidade de leitura em indivíduos com ou sem baixa visão, concluindo que sua utilização é praticável em estudos populacionais e também na prática clínica. (9) Notações em lograd, Snellen, decimal e sistema métrico são oferecidas para 40 e 32 cm de distância. Há também uma tabela com números. (18) Está disponível em 12 idiomas, inclusive o Português de Portugal (Figura 6). (27) Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (5):