DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NA REPRODUÇÃO EQUINA CONTROLE DO ÚTERO (Ultrasonic Imaging in Equine Reproduction: Ultrasonographic examination of the uterus ) José Carlos de Andrade Moura 1 * 1 Academia Baiana de Medicina Veterinária *jcamoura@ufba.br RESUMO O objetivo deste artigo é demonstrar a importância do monitoramento da ecotextura uterina, durante o ciclo estral, para a eficiência do manejo reprodutivo da égua. No diestro, sob ação da progesterona, as pregas endometriais não são identificadas, apresentando ecotextura homogênea. Durante o estro, sob ação estrogênica, as pregas endometriais podem ser visualizadas em conjunto com áreas anecoicas, caracterizando o edema uterino - ecotextura heterogênea. Através da literatura consultada pode-se, então, considerar: (a) a presença do edema estrual é o sinal mais confiável do estro em égua sadia e cíclica; (b) a melhor resposta ao tratamento indutor da ovulação acontece quando o edema apresenta escore máximo; (c) a redução do edema pode ser utilizada como predição do momento da ovulação e como referência para inseminação com sêmen congelado; (d) a redução da taxa de prenhez é observada em receptoras de embrião, quando a ecotextura uterina apresenta-se com escore 3 e 4 entre os dias 3 e 8 pós-ovulação; (e) a presença de edema no diestro pode ser sugestiva de endometrite aguda ou crônica. Palavras-Chave: ultrassonografia; ecotextura; edema uterino; ciclo estral; égua. 27 a 29 de junho de 2012. 161
ABSTRAT The aim of this paper is to demonstrate the importance of monitoring of uterine echotexture during the estrus cycle for the efficiency of reproductive management of the mare. In diestrus under the action of progesterone, the endometrial folds are not identified homogeneous echotexture. In estrus under estrogen action, the endometrial folds can be viewed in conjunction with anechoic areas heterogeneous echotexture (uterine edema). Through the literature can then consider: (a) presence of uterine edema is more reliable signal estrus in healthy and cycle mare, (b) the best response to treatment inducing ovulation occurs when swelling has score maximum, (c) reduction of edema can be used as a prediction of ovulation and as reference for insemination with frozen semen, (d) reducing the pregnancy rate is observed in recipient mare when the uterine edema is present between 3 th and 8 th day post ovulation, (e) the presence of uterine edema in diestrus may be suggestive of acute or chronic endometritis. Key words: ultrasonography; echotexture; uterine edema; estrus cycles; mare. INTRODUÇÃO O ciclo reprodutivo equino é caracterizado por uma fase ovulatória e outra anovulatória, interligadas por períodos denominados transicionais de primavera e outono. Durante a estação ovulatória, que corresponde aos meses de maior luminosidade - final da primavera e verão, as éguas apresentam ciclos estrais com intervalos regulares, ou seja, com duração média de 21 dias. O ciclo estral corresponde ao período entre duas ovulações consecutivas. Pode ser dividido em duas fases: uma folicular (estro) caracterizada pelo crescimento do folículo, aumento da secreção de estrógeno e pela receptividade sexual; a outra é a luteal (diestro), iniciando logo após a ovulação com formação do corpo lúteo, aumento da secreção de progesterona e indiferença da égua ao cortejo do garanhão. O estro tem duração média de 6,5 dias e a ovulação acontece entre 24 e 48 horas, antes do final do período estral. O diâmetro do folículo ovulatório pode variar desde 35 a 50 milímetros. Melhores taxas de fertilização são alcançadas quando o acasalamento acontece justamente no período de 24 a 48 horas antes da ovulação. No entanto, quando 27 a 29 de junho de 2012. 162
se utiliza a inseminação artificial com sêmen resfriado, esta deve ser realizada no prazo de 24 horas antes da ovulação. Quando se utiliza sêmen congelado, a inseminação deve ocorrer em torno do momento da ovulação. Esses aspectos dificultam o manejo reprodutivo, devido à grande variação da duração do estro e da imprevisibilidade do momento da ovulação. A ultrassonografia por imagem em tempo real foi utilizada pela primeira vez na reprodução equina em 1980. A partir daí, o desenvolvimento da técnica permitiu melhorar a compreensão dos eventos fisiopatológicos, formando uma nova base de conhecimentos necessária para outras biotecnologias, as quais desempenham papéis importantes para acelerar a multiplicação de animais superiores. Nesse contexto, o objetivo deste artigo é demonstrar a importância do monitoramento da ecotextura uterina, durante o ciclo estral, para a eficiência do manejo reprodutivo da égua. Ecotextura uterina na fase folicular (estro) Durante o estro, os folículos dominantes se desenvolvem e secretam estrógeno. As concentrações do estrógeno estão diretamente correlacionadas com a atividade folicular, receptividade sexual e alterações no trato reprodutivo. Na ausência de progesterona (< 1 ng/ml), o estrógeno secretado pelo folículo pré-ovulatório induz à receptividade sexual, relaxa a cérvix e vulva, estimula secreções do útero, cérvix e vagina, além de facilitar o transporte espermático. No exame ultrassonográfico, a dinâmica da ecotextura uterina é influenciada pelos diferentes momentos do ciclo estral, em virtude dos níveis de esteroides ovarianos predominantes. No diestro, sob ação da progesterona, as pregas endometriais não são identificadas, apresentando ecotextura homogênea. Contrastando com isso, durante o estro, sob ação estrogênica, as pregas endometriais podem ser visualizadas em conjunto com áreas anecoicas, caracterizando o edema uterino - ecotextura heterogênea. O edema é visualizado primeiramente no final do diestro; torna-se mais proeminente com o desenvolvimento da fase estral; diminui entre 48 e 24 horas antes da ovulação e não deve persistir mais de 36 horas após a ovulação (Hayes et al., 1985; Ginther, 1986; Samper, 1997). A imagem ultrassonográfica gerada pela insonação transversal no corno uterino apresenta-se claramente em forma de estrela (roda de automóvel), com partes alternadamente anecoicas até hipoecoicas de baixa intensidade representando a secreção endometrial e tabiques ecogênicos que correspondem às pregas endometriais 27 a 29 de junho de 2012. 163
edematizadas, em virtude efeito do estrógeno folicular sobre o endométrio. Essa ecotextura padrão do endométrio na fase estral caracteriza o chamado edema estrual ou estral, que se apresenta com maior intensidade entre o 17º e 20º dia do ciclo estral e se desfaz após a ovulação (Andrade Moura & Merkt, 1996). Considerando que o aparecimento e desaparecimento do edema estrual estão relacionados com o início do estro e da ovulação respectivamente, Samper (1997) formatou um estudo que relacionava: 1) predição da ovulação em éguas sadias e cíclicas e 2) determinação da necessidade de terapia pós-cobrição (infusão lavagem uterina), a um sistema de escore para o edema endometrial. O método subjetivo estipulava uma pontuação (0 a 5), onde zero representava o útero na fase de diestro (sem edema); 1 = leve edema; 2 = moderado; 3 = marcante em todo o útero; 4 = máximo, às vezes pequena quantidade de líquido no lúmen uterino e edema marcante no corpo do útero; 5 = anormal, ecotextura padrão descaracterizada (irregular e desorganizada). Neste estudo, o autor observou um padrão muito típico da ecotextura uterina, como por exemplo, o início dos sinais do comportamento estral foi relacionado ao edema com o escore médio de dois. A partir daí a pontuação aumentou gradativamente até atingir o escore máximo (que variou individualmente entre três e cinco) e com folículo, muitas vezes, maior que 35 mm (33 a 52 mm). Momento em que as éguas receberam um indutor de ovulação (2500 UI de gonadotrofina coriônica humana hcg). Assim ele pode concluir que: (a) a relação grau do edema uterino e tamanho do folículo é um importante indicador para orientar o momento da cobrição em éguas cíclicas; (b) a melhor resposta ao tratamento indutor da ovulação (98% de ovulações até 48 horas após aplicação) acontece quando o edema possui um escore entre três e cinco; (c) a diminuição do edema está associada à estabilidade do escore máximo alcançado, como também ao momento após aplicação do hcg; esse fato (diminuição do edema) é indicativo da aproximação da ovulação; (d) a presença do edema estrual é o sinal mais confiável do estro em égua sadia e cíclica, mesmo quando ela não responde à rufiação ou quando não for possível realizá-la e (e) a presença do edema uterino em éguas na fase de transição para a estação reprodutiva, ao contrário de éguas cíclicas, não segue o padrão descrito acima. Entretanto, esse edema é um bom indicativo da competência estrogênica dos folículos. Esta última conclusão foi corroborada por Watson et al.,(2003). 27 a 29 de junho de 2012. 164
Górecka et al.,(2005) classificaram a ecotextura uterina (escore 1 imagem homogênea; não visualização de pregas endometriais ; escore 2 - imagem homogênea; não visualização de pregas endometriais e aumento do diâmetro do corno uterino; escore 3 discreta visualização de pregas endometriais; escore 4 forte visualização de pregas endometriais e escore 5 - forte visualização de pregas endometriais e aumento do diâmetro do corno uterino) e concluíram que o edema uterino durante o estro está diretamente relacionado à expressão dos sinais clínicos da fase estral, que por sua vez depende da capacidade esteriodogênica ovariana. Entretanto, ressaltam que podem ocorrer diferenças na intensidade de manifestação dos sinais do estro entre raças, como no caso da raça Puro Sangue (menor intensidade) em relação à Konik polski raça nativa de pônei polonesa. Algumas éguas podem apresentar edema anormal (escore 5) com ecotextura fora do padrão. Nestas, o edema marcante já está presente no primeiro dia do estro e a ovulação ocorre sem a redução do edema uterino, persistindo (escore 2) até 48 horas após a ovulação (Samper & Pycock, 2007). Segundo Samper (2007 apud Cuervo-Arango & Newcombe, 2010), o edema anormal no momento da ovulação é responsável pela redução da taxa de prenhez, assim como por exame positivo para citologia endometrial (mais de dois neutrófilos por campo). Observando a relação edema uterino e tamanho do folículo Samper (2001) induziu ovulações em éguas utilizando o análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) deslorelina em forma de implante subcutâneo. As éguas foram inseminadas com sêmen congelado no momento em que as mesmas apresentavam: (a) baixo grau de edema estrual de 1 a 2 - (considerando escore 1 a 5), (b) sensibilidade à palpação retal do ovário e (c) deformação da ecotextura folicular; com essa metodologia, a taxa de prenhez foi de 60 por cento. Por outro lado, Samper e Pycock (2007) recomendaram, para efeito de cobrição ou inseminação com sêmen resfriado, que o indutor de ovulação deve ser aplicado no momento do edema máximo, observando também a cérvix aberta e o diâmetro folicular ( 35 mm). Cuervo-Arango & Newcombe (2008) estudaram a dinâmica folicular e o edema uterino em éguas com ovulação espontânea e induzida. Eles observaram que as éguas com ovulação espontânea apresentaram folículos pré-ovulatórios com 46 mm de diâmetro. Entretanto, na ovulação induzida o diâmetro folicular foi reduzido significativamente (hcg = 38,8 mm; PGF 2 -alfa = 39,4 mm e GnRH = 34,2 mm). 27 a 29 de junho de 2012. 165
Quanto ao edema uterino (escore 0: ecotextura de diestro e 3: máximo edema), as éguas com ovulação espontânea apresentaram 24 horas antes da ovulação baixo escore (inferior a 1) em relação às induzidas ( acima de 1); no momento da ovulação os escores foram próximos a zero e acima de 0,5 respectivamente. Eles observaram também que a indução da ovulação em ciclos consecutivos aumentou o edema uterino na fase préovulatória e de forma expressiva quando do uso da prostaglandina F 2 -alfa. Contrariando esses resultados, Kneitz (2010) não observou diferença quanto ao diâmetro do folículo pré-ovulatório entre éguas com ovulação espontânea e induzidas. Entretanto, concordou com relação ao edema uterino, que nesse estudo foi classificado como: grau 1: sem edema; grau 2: leve edema; grau 3: moderado e grau 4: forte edema. Estudos realizados por Raz et al., (2009) registraram o sucesso do uso do protocolo de Samper (1997) no que se refere ao momento da aplicação do indutor de ovulação (hcg) em éguas estimuladas pelo Hormônio Folículo Estimulante equino (efsh) ou GnRH na fase inicial transitória para estação reprodutiva. Cuervo-Arango & Newcombe (2010) encontraram uma correlação negativa entre o aumento do edema do endométrio 8 horas após o acasalamento e a taxa de prenhez, independentemente do escore do edema durante o período periovulatório. Ecotextura uterina na fase luteal (diestro) A imagem ultrassonográfica gerada pela insonação transversal do corno uterino fisiológico é caracterizada como uma área redonda a oval. A ecotextura uterina mostrase homogênea com diferentes tonalidades de cinza, visualizando-se ecos de média intensidade. O limite entre o corno uterino e a cavidade abdominal é representado por um círculo fino hipoecoico de baixa intensidade (Andrade Moura & Merkt, 1996). Segundo Squires et al., (1988), na ecotextura uterina do diestro fisiológico não é admitida presença de nenhum tipo de acúmulo de líquido e, que é preciso atenção para não confundir esse líquido com gestação ou cistos endometriais. A presença de líquido no diestro pode ser sugestiva de endometrite aguda ou crônica. Éguas que têm a capacidade de eliminar o processo inflamatório dentro de 24 a 72 horas pós-cobrição tornam o ambiente uterino compatível com o embrião. Entretanto, se o processo persistir além de três ou quatro dias, o ambiente uterino torna-se incompatível para a 27 a 29 de junho de 2012. 166
sobrevivência do embrião, resultando na secreção de PGF 2 -alfa, declínio da progesterona e rápido retorno ao estro (Pycock, 2007). Pascoe et al. (1985) observaram maior sobrevivência embrionária em receptoras equinas com endométrio normal do que com alterações endometriais (63 e 28%, respectivamente). Fleury et al. (2006) selecionaram receptoras no dia da inovulação (dia 3 a dia 8 pós-ovulação) tendo como base as características uterinas de tônus e morfoecogenicidade (ecotextura). O tônus foi avaliado por palpação retal, sendo escore de T1 (tônus máximo) a T4 (tônus mínimo). A ecotextura uterina foi classificada como escore E1 (imagem homogênea e maior ecogenicidade) a E4 (imagem heterogênea e menor ecogenicidade). Os autores não encontraram diferença significativa entre taxa de prenhez e dia da inovulação (67; 70; 70; 71; 76 e 65% respectivamente). As taxas de prenhez nas éguas com T1 (92%) e T2 (88%) foram maiores do que nas fêmeas com T3 (42%), assim como as taxas de prenhez para as éguas com E1 (90%) e E2 (80%) foram mais altas do que nas éguas com E3 (52%) e E4 (10%). A taxa de prenhez das éguas com E3 foi superior à das éguas com E4. Foi registrada também alta correlação positiva entre tônus uterino e prenhez e uma correlação positiva, porém fraca, entre tônus e ecogenicidade uterina. De acordo com os resultados observados, os autores concluíram que a ecogenicidade e tônus uterino devem ser considerados na escolha da receptora de embrião. Da mesma forma, Alonso (2007) estudou o efeito da ecotextura e do tônus uterino sobre as taxas de prenhez de receptoras de embrião inovuladas entre os dias três e oito (d3 a d8) pós-ovulação. A avaliação da ecotextura uterina foi estribada nos escores E1: homogênea, ecogênica, com pouca diferença entre miométrio e endométrio - formato tubular; E2: heterogênea, com mais diferença entre miométrio e endométrio do que o escore E1, formato ainda tubular; E3: maior diferença entre miométrio e endométrio do que os escores E1 e E2, mais heterogênea, sendo as dobras endometriais ausentes e E4: heterogênea, pouco ecogênica, marcante diferença entre miométrio e endométrio - formato pouco tubular e presença de dobras endometriais. A avaliação do tônus foi realizada pela palpação retal, utilizando os escores T1: m66ais tenso; T2: tenso, porém um pouco menos do que T1; T3: mais flácido do que T1 e T2, porém ainda diferente do tônus no estro e T4: flácido - característico do estro. As éguas com 27 a 29 de junho de 2012. 167
ecotextura uterina 1 e 2 tiveram maiores taxas de prenhez do que as éguas com E3; as éguas com E4 apresentaram índices inferiores aos das éguas com ecotextura três. O tônus uterino influenciou as taxas de prenhez, sendo que as éguas com T1 tiveram taxas superiores às T2 e T3. As éguas com T2 apresentaram taxas menores do que as T1, porém maiores do que o tônus três. A autora concluiu, em consonância com Fleury et al., (2006), que o dia da inovulação (d3 a d8 pós-ovulação) não influenciou os índices de prenhez. Por outro lado, a ecotextura e tônus uterino afetaram a taxa de prenhez, sendo ambos importantes parâmetros para seleção de receptoras. CONCLUSÕES De acordo com a literatura consultada e observando os demais aspectos do exame ginecológico, pode-se então considerar: (a) a presença do edema estrual é o sinal mais confiável do estro em égua sadia e cíclica; (b) a melhor resposta ao tratamento indutor da ovulação acontece quando o edema apresenta escore máximo; (c) a redução do edema pode ser utilizada como predição do momento da ovulação e como referência para inseminação com sêmen congelado; (d) a redução da taxa de prenhez é observada em receptoras de embrião quando a ecotextura uterina apresenta-se com escore 3 e 4 entre os dias 3 e 8 pós-ovulação; (e) a presença de edema no diestro pode ser sugestiva de endometrite aguda ou crônica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALONSO, M. A. Efeito das características uterinas e dia do ciclo na taxa de prenhez e níveis séricos de progesterona em éguas candidatas à receptora de embrião. 2007. 72p. Dissertação (Mestrado)-Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. ANDRADE MOURA, J. C.; MERKT, H. A. Ultrassonografia na Reprodução Equina. 2ª ed. Salvador: Bahia. 1996. 161p. CUERVO-ARANGO, J.; NEWCOMBE, J. R. Repeatability of preovulatory follicular diameter and uterine edema pattern in two consecutive cycles in the mare and how they are influenced by ovulation inductors. Theriogenology, v. 69, p.681 687, 2008. 27 a 29 de junho de 2012. 168
CUERVO-ARANGO, J.; NEWCOMBE, J. R. Effect of changes in endometrial edema score following mating on pregnancy rate in the mare. Animal Reproduction Science, v. 121, p.115 117, 2010. FLEURY, P.D.C.; ALONSO, M.A.;BALIEIRO, J.C.C. Avaliação da receptora: efeito de características uterinas e tempo de ovulação. In: XVIII REUNIÃO ANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE TECNOLOGIA DE EMBRIÕES, 2006, Anais... Araxá. Acta Scientiae Veterinariae, 2006, v.34 (supl. 1), p.502. GINTHER, O.J. Ultrasound imaging and reproductive events in the mare. Madison. EquiServices. 1986, 377p. GÓRECKA, A.; JEZIERSKI,T. Z, A. J.;SłONIEWSKI, K. Relationships between sexual behaviour, dominant follicle area, uterus ultrasonic image and pregnancy rate in mares of two breeds differing in reproductive efficiency. Animal Reproduction Science, v. 87, p.283 293, 2005. HAYES, K. E. N.; PIERSON, R. A.; SCRABA, S. T.; GINTHER, O. J. Effects of estrous cycle and season on ultrasonic uterine anatomy in mares. Theriogenology, v.4, p.465-477, 1985. KNEITZ, D. Spezielle ultrasonographische Untersuchungen zur uterinen, ovariellen und follikulären Durchblutung bei der Stute im periovulatorischen Zeitraum. 2010. 103p. Tese (Doutorado)- Fundação Escola Superior de Veterinária de Hannover. PASCOE, D.R.; LIU, K.M.; SPENSLEY, M.S.; HUGHES, J.P. Effect of endometrial pathology on the success of non-surgical embryo transfer. Equine Veterinary Journal, v.3, p.108-111, 1985. PYCOCK, J. F. Therapy for Mares with Uterine Fluid. IN: Current Therapy in Equine Reproduction.Missouri. Acesso em 11 de junho de 2012. Disponível em: http://www.4shared.com/document/xua2xjzt/current_therapy_in_equine_repr.html RAZ, T.; CARLEY, S.; CARD, C. Comparison of the effects of efsh and deslorelin treatment regimes on ovarian stimulation and embryo production of donor mares in early vernal transition. Theriogenology, v. 71, p.1358 1366, 2009. SAMPER, J.C. Ultrasonographic appearance and the use of uterine edema to time ovulation in mares. In: Proceedings of the 43rd Ann. Conv. Amer. Assoc. Equine Pract., p. 41 43, 1997. 27 a 29 de junho de 2012. 169
SAMPER, J.C. Management and fertility of mares bred with frozen semen. Animal Reproduction Science. v.68, p.219 228, 2001. SAMPER, J.C.; PYCOCK, J. F. The normal uterus in estrus. IN: Current Therapy in Equine Reproduction. Acesso em: 11 de junho de 2012. Disponível em: http://www.4shared.com/document/xua2xjzt/current_therapy_in_equine_repr.html SQUIRES, E.L.; MCKINNON, A.O.; SHIDELER, R.K. Use of ultrasonography in reproductive management of mares. Theriogenology, v.29, n.1, p.55-70, 1988. WATSON, E. D.; THOMASSEN, R.; NIKOLAKOPOULOS, E. Association of uterine edema with follicle waves around the onset of the breeding season in pony mares. Theriogenology, v.59, p.1181-1187, 2003. 27 a 29 de junho de 2012. 170