Página:1 Médico: 11871 RANAIA SANTANA TATSUKAWA Convênio: AGF-ALLIANZ SAÚDE 2016031476 MAYARA VICTORIA ESCALANTE ELLIS05/02/2016 10:00 00010421 1 63,00 IRRF: ISS: COFINS: CSLL: PIS: 63,00 Convênio: ASSEFAZ 2038003 MILLENA ROCHA MACHADO 27/01/2016 10:00 10101039 1 2038004 ISABEL CRISTINA P MACHADO 27/01/2016 10:00 10101039 1 2038005 PATRICIA LIMA CARDOSO 28/01/2016 10:00 10101039 1 2038006 ELIANE DE PAULA SANDOVAL 03/02/2016 10:00 10101039 1 2038007 VICENTINA APARECIDA PEREIRA DE 03/02/2016 10:00 10101039 1 2038008 ISABEL CRISTINA R YOSHIDA 05/02/2016 10:00 10101039 1 2038178 BRUNA DIANE DOS SMAC G 25/02/2016 10:00 10101039 1 20381791 MARIA DIVA RAMOS DE SOUZA 24/02/2016 10:00 10101039 1 20381800 GABRIELA G LOPES 19/02/2016 10:00 10101039 1 20381812 CANDIDA DE AZEVEDO P HORTA 19/02/2016 11:00 10101039 1 IRRF: ISS: COFINS: CSLL: PIS: 60 Convênio: SAUDE CAIXA 01 077300 NATHALIA PIRES RIBEIRO DE SOUZA 03/02/2016 10:00 10101012 1 077301 LEONARDO SILVA ARAUJO 02/02/2016 10:00 10101012 1 077302 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 27/01/2016 10:00 10101012 1 077303 KARINA MENDES PARLANGETO 27/01/2016 10:00 10101012 1 077304 BRUNO VICCO CAMALIONTE 27/01/2016 10:00 10101012 1 090015 ALLAN ALVES FERREIRA 05/01/2016 10:00 10101012 1 090021 JULIA FELIPE CORDEIRO 30/12/2015 10:00 10101012 1 090023 MARCIO NUNES DE OLIVEIRA 23/12/2015 10:00 10101012 1 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 70013640 2 3,98 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 30101298 1 82,48 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 30101468 1 141,50 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 000006096 1 6,90 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 90248465 1 10,90 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 90045505 1 7,49 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 90111508 1 2,70 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 70260281 1 3,50 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 70051178 1 21,17 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 000004516 1 1,59 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 60023082 1 68,08 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 70176043 2 3,28 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 70089949 1 9,90 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 70849200 40 8,80 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 000002902 1 2,99 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 70802726 2 201601362 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 06/01/2016 17:00 70371512 1 9,30 Total dessa guia: 386,76
Página:2 20160308100 ANGELO FRACASSO 25/02/2016 10:00 10101012 1 20160308101 POLYANA BORGES SANTOS 25/02/2016 10:00 10101012 1 20160308102 ERICA P LOBAO DE CASTRO 23/02/2016 10:00 10101012 1 20160322109 JESSICA S FERREIRA 08/03/2016 10:00 10101012 1 20160322110 MARCIO NUNES DE OLIVEIRA 09/03/2016 10:00 10101012 1 201603221100 RICARDO ARAUJO V COSTA 09/03/2016 10:00 10101012 1 20160322111 ELIZABETH D ALMEIDA VITOR 11/02/2016 10:00 10101012 1 20160322112 LILIA APARECIDA ALMEIDA FRAGA 10/03/2016 10:00 10101012 1 20160322113 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 09/03/2016 10:00 10101012 1 20160404143 AMARA ALINE DA S MORAES 24/03/2016 10:00 10101012 1 20160404144 WALESKA FERNANDES DIAS DE 11/03/2016 10:00 10101012 1 20160404146 CAMILA M CORREA PINTO 18/03/2016 10:00 10101012 1 20160404147 MARIA AUXILIADORA C TUMA 22/03/2016 10:00 10101012 1 20160404148 RAFAEL CARVALHO DE GUSMAO 11/03/2016 10:00 10101012 1 2016044145 SAMARA CALDAS VASCONCELOS 17/03/2016 10:00 10101012 1 2036187 GILMAR FERREIRA DOS SANTOS 17/12/2015 10:00 10101012 1 2037380 TAYGUARA M MOREIRA 20/01/2016 10:00 10101012 1 2037381 ANA MARCIA F BEZERRA 21/01/2016 10:00 10101012 1 2037382 PAULA HARETHUSA PEREIRA C VIDAL22/01/2016 10:00 10101012 1 2037383 ANDRE CORTES RIBEIRO 21/01/2016 10:00 10101012 1 2037384 JADE FURTADO S FERNANDES 21/01/2016 10:00 10101012 1 2037390 PAULO OCTAVIO LOPES SCHOTTZ 19/01/2016 10:00 10101012 1 16/12/2015 10:00 70013624 1 1,99 16/12/2015 10:00 70905002 1 16/12/2015 10:00 70051178 1 1,99 16/12/2015 10:00 000012856 1 16/12/2015 10:00 70260362 1 2,45 16/12/2015 10:00 70779015 1 3,99 16/12/2015 10:00 000002902 1 2,99 16/12/2015 10:00 90111508 1 2,70 16/12/2015 10:00 000006096 1 6,90 16/12/2015 10:00 000001691 1 16/12/2015 10:00 70371520 1 9,30 16/12/2015 10:00 70371512 1 16/12/2015 10:00 60023082 1 68,08 16/12/2015 10:00 000026207 1 9,90 16/12/2015 10:00 70176043 1 1,94 16/12/2015 10:00 70272808 1 0,60 16/12/2015 10:00 30101468 1 141,50 IRRF: ISS: COFINS: CSLL: PIS: Total dessa guia: 259,71 3.106,47 98,00
Página:3 Convênio: CODEVASF 2038111 ANGELICA MARIA LOUZADA VILELA 19/02/2016 10:00 00010014 1 IRRF: ISS: COFINS: CSLL: PIS: Convênio: CASEMBRAPA 2016021291 RAFHAEL M DE O SALES 17/02/2016 10:00 10101012 1 8 2016021292 DAIVA DOMENICH TUPINAMBA 05/02/2016 10:00 10101012 1 8 IRRF: ISS: COFINS: CSLL: PIS: 1 Convênio: FASCAL 201547 MARCOS TAKEO B V SANBUICHI 28/10/2015 15:20 00010014 1 72,32 2015981 MARINA C DE O TAGLIALYNA 05/11/2015 16:45 00010014 1 72,32 IRRF: 2,16 ISS:2,90 COFINS: CSLL: PIS: 144,64 Convênio: INFRAERO - SEDE 201603039 THIAGO MEDEIROS REIS 16/02/2016 10:00 10101012 1 7 6,70 IRRF: 3,04 ISS:1,27 COFINS:1,90 CSLL: 0,63 PIS: 0,41 7 6,70 Convênio: SAUDE CAIXA 05 070032 ESTELA MARISA F ROSSI 02/02/2016 10:00 10101012 1 070033 MARCELO M LOPES 27/01/2016 10:00 10101012 1 070034 ANA LUISA SANTOS P FERNANDES 27/01/2016 10:00 10101012 1 2016030822 BRUNO BARROS TAVARES 26/02/2016 10:00 10101012 1 2036205 HAMILTON BALAO CORDEIRO 17/12/2015 10:00 10101012 1 2036211 ESTELA MARISA F ROSSI 17/12/2015 10:00 10101012 1 2037364 GUSTAVO SILVA DE SALLES 20/01/2016 10:00 10101012 1 2037368 CAROLINA E SILVA MEZENCIO 22/01/2016 10:00 10101012 1 2038100 ROBERTO HELVIDIO DALCAMIM 12/02/2016 10:00 10101012 1 2038101 MATEUS SIQUEIRA PALCCAMIM 12/02/2016 10:00 10101012 1 IRRF: ISS: COFINS: CSLL: PIS: 82 42,00 Convênio: BACEN-BANCO CENTRAL 201601887 SILAS MACEDO 13/01/2016 10:00 00010421 1 78,50 3,50 201602156 JOAO VICTOR SOUZA QUEIROZ 22/01/2016 10:00 00010421 1 78,50 3,50 201602157 DACILDA SOCORRO AMORA LOBATO 20/01/2016 10:00 00010421 1 78,50 3,50 2016129 NEUZA MARIA O PEREIRA 26/01/2016 10:00 00010421 1 78,50 3,50 IRRF: ISS:6,28 COFINS: CSLL: PIS: 314,00 14,00
Página:4 Convênio: QUALITTY SAÚDE 00063203021608 MIRELLE CANDIDO DE SOUSA 03/02/2016 10:00 10101012 1 5 5 1213-CBO (ESPECIALIDADE) INVÁLIDO 00063211021616 MARIA DE FATIMA GONÇALVES DE 11/02/2016 10:00 10101012 1 5 00063215011616 FELIPE DOS SANTOS DANTAS 15/01/2016 10:00 10101012 1 5 5 1213-CBO (ESPECIALIDADE) INVÁLIDO 00063218021615 PEDRO PAULO RODRIGUES DE SOUSA18/02/2016 10:00 10101012 1 5 00063218021615 ELISONETE RODRIGUES DE SOUSA 18/02/2016 10:00 10101012 1 5 00063224021616 FELIPE DOS SANTOS DANTAS 24/02/2016 10:00 10101012 1 5 00063225021609 DORALICE MARIA PORTO 25/02/2016 10:00 10101012 1 5 IRRF: ISS: COFINS: CSLL: PIS: 35 10 Convênio: STF - MED 0074102 MARIA FATIMA LISBOA 19/11/2015 10:00 00010421 1 010400 ISABELA B RODRIGUES 22/12/2015 10:00 00010421 1 010401 MARIANA B RODRIGUES 22/12/2015 10:00 00010421 1 01408 VANESSA PEREIRA D REGIS 13/01/2016 10:00 00010421 1 01416 OSMAR RODRIGUES REGIS 06/01/2016 10:00 00010421 1 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 000009057 2 3,98 3,98 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 000008112 1 2,99 2,99 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 000005733 1 9,30 9,30 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 000004786 1 6,90 6,90 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 000002699 40 8,80 8,80 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 000002279 1 21,17 21,17 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 000001398 1 1,64 1,64 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 30101298 1 69,90 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 000000825 2 2,20 2,20 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 000000863 1 2,70 2,70 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 000000381 1 10,90 10,90 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 000001042 1 7,49 7,49 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 00003001 1 82,11 82,11 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 000013444 1 1,59 1,59 0201511695 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 07/10/2015 10:00 000009737 1 9,90 9,90 Total dessa guia: 241,57 171,67 201601912 ROGERIO MENDES P GOMIDE 20/01/2016 10:00 00010421 1 08/12/2015 10:00 00003001 1 82,11 82,11 08/12/2015 10:00 000000239 1 0,49 0,49
Página:5 Convênio: STF - MED 08/12/2015 10:00 30101077 1 50,92 08/12/2015 10:00 000013444 1 1,59 1,59 08/12/2015 10:00 000009737 1 9,90 9,90 08/12/2015 10:00 000009503 1 0,49 0,49 08/12/2015 10:00 000009165 1 1,99 1,99 08/12/2015 10:00 000009057 1 1,99 1,99 08/12/2015 10:00 000008223 1 0,60 0,60 08/12/2015 10:00 000008112 1 2,99 2,99 08/12/2015 10:00 000005733 1 9,30 9,30 08/12/2015 10:00 000005554 1 3,50 3,50 08/12/2015 10:00 000004174 1 6,90 6,90 08/12/2015 10:00 000003502 1 2,20 2,20 08/12/2015 10:00 000003341 40 8,80 8,80 08/12/2015 10:00 000001723 1 7,49 7,49 08/12/2015 10:00 000001398 1 1,64 1,64 08/12/2015 10:00 000000858 1 2,70 2,70 08/12/2015 10:00 000000825 2 2,20 2,20 Total dessa guia: 197,80 146,88 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 000009737 1 9,90 9,90 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 000005733 1 9,30 9,30 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 00003001 1 82,11 82,11 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 30101298 1 69,90 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 000003060 1 7,49 7,49 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 000000858 1 2,70 2,70 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 000004786 1 6,90 6,90 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 000000381 1 10,90 10,90 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 000008112 1 2,99 2,99 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 000009057 2 3,98 3,98 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 000000825 2 2,20 2,20
Página:6 Convênio: STF - MED 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 000013444 1 1,59 1,59 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 000001398 1 1,64 1,64 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 000002699 40 8,80 8,80 27517 MARIA DA CONCEIÇAO A DE CASTRO 17/12/2015 10:00 000002279 1 21,17 21,17 IRRF: ISS:22,61 COFINS: CSLL: PIS: Total dessa guia: 241,57 171,67 1.130,94 490,22 Convênio: SERPRO 2016022991 LUDMILLA DA VEIGA I REZENDE 19/02/2016 10:00 10101012 1 74,00 2016022992 CID OLIVEIRA E MACEDO 19/02/2016 10:00 10101012 1 74,00 2016022995 MARIA GUERREIRO DA SILVEIRA 15/02/2016 10:00 10101012 1 74,00 201602873 MARIA APARECIDA C DE ARAUJO 05/02/2016 10:00 30101077 1 54,00 201602873 MARIA APARECIDA C DE ARAUJO 05/02/2016 10:00 70013640 1 1,99 201602873 MARIA APARECIDA C DE ARAUJO 05/02/2016 10:00 70019860 1 0,60 201602873 MARIA APARECIDA C DE ARAUJO 05/02/2016 10:00 70176043 1 1,64 201602873 MARIA APARECIDA C DE ARAUJO 05/02/2016 10:00 70852685 1 9,90 201602873 MARIA APARECIDA C DE ARAUJO 05/02/2016 10:00 70905002 1 201602873 MARIA APARECIDA C DE ARAUJO 05/02/2016 10:00 70371512 1 9,30 201602873 MARIA APARECIDA C DE ARAUJO 05/02/2016 10:00 70802726 2 201602873 MARIA APARECIDA C DE ARAUJO 05/02/2016 10:00 90111508 1 2,70 201602873 MARIA APARECIDA C DE ARAUJO 05/02/2016 10:00 90016734 1 7,49 201602873 MARIA APARECIDA C DE ARAUJO 05/02/2016 10:00 70779015 40 8,80 201602873 MARIA APARECIDA C DE ARAUJO 05/02/2016 10:00 70262250 1 3,50 201602873 MARIA APARECIDA C DE ARAUJO 05/02/2016 10:00 70360758 1 1,99 Total dessa guia: 104,60 19/02/2016 10:00 70019860 1 0,60 19/02/2016 10:00 70905002 1 19/02/2016 10:00 70371512 1 9,30 19/02/2016 10:00 70802726 1 19/02/2016 10:00 70176043 1 1,94 19/02/2016 10:00 20104073 1 4 Total dessa guia: 54,53 40903 ANTONIA DA LUZ MARQUES 25/02/2016 10:00 10101012 1 74,00 IRRF: ISS: COFINS: CSLL: PIS: 455,13 Convênio: E-VIDA CAIXA DE ASSISTENCIA DO SETOR ELETRICO 2016113 OTACILIO BORGES JUNIOR 27/01/2016 10:00 10101012 1 2016114 FERNANDA NASCIMENTO GONCALVES10/02/2016 10:00 10101012 1 2016115 LORENA SAMPAIO BARROS 12/02/2016 10:00 10101012 1 IRRF: ISS:4,92 COFINS: CSLL: PIS: 246,00 Convênio: SAUDE CAIXA 06 0707010 ADRIANA CARLA S DE ARAGAO 27/01/2016 10:00 10101012 1 090320 FELIPE VALADAO ROCHA 30/12/2015 10:00 10101012 1
Página:7 090321 VIVIANE BEATRIZ R RIBEIRO 23/12/2015 10:00 10101012 1 2016060447 MARIA ILZA BEZERRA DE MENDONÇA11/03/2016 10:00 10101012 1 2036203 PAULO ROBERTO FERNANDES 17/12/2015 10:00 10101012 1 2037355 JOSE FLORIANO PEREIRA LIMA FILHO22/01/2016 10:00 10101012 1 2037358 ANGELINA GONÇALVES REIS 21/01/2016 10:00 10101012 1 15/12/2015 12:02 000002902 1 2,99 15/12/2015 12:02 60023082 1 68,08 15/12/2015 12:02 30101468 1 141,50 15/12/2015 12:02 70019860 1 0,60 15/12/2015 12:02 70802726 1 15/12/2015 12:02 70371512 1 9,30 15/12/2015 12:02 70905002 1 15/12/2015 12:02 70852685 1 9,90 15/12/2015 12:02 70176337 1 1,94 15/12/2015 12:02 70262250 1 2,45 15/12/2015 12:02 70779015 1 3,99 15/12/2015 12:02 70013640 1 1,99 15/12/2015 12:02 70892466 1 1,99 15/12/2015 12:02 000001691 1 15/12/2015 12:02 90111508 1 2,70 15/12/2015 12:02 000012856 1 IRRF: ISS: COFINS: CSLL: PIS: Total dessa guia: 252,81 826,81 21,00 Convênio: POSTAL SAÚDE 0020167 MARIA MARLY V DE SOUSA 29/01/2016 10:00 10101012 1 0020168 WANDERLEI EDUARDO FONSECA 29/01/2016 10:00 10101012 1 0020169 MARIA DA GRAÇA R MEYER 28/01/2016 10:00 10101012 1 22/01/2016 10:00 70326266 1 1,94 22/01/2016 10:00 70272808 1 0,60 22/01/2016 10:00 70905002 1 22/01/2016 10:00 20104073 1 44,80 22/01/2016 10:00 70371512 1 9,30 22/01/2016 10:00 70802726 1 Total dessa guia: 59,33 19325 HELDER LOPES DA SILVA 22/01/2016 10:00 10101012 1 19326 JAMILLE CORREA DE SOUZA 22/01/2016 10:00 10101012 1 IRRF: ISS: COFINS: CSLL: PIS: 434,33 Total do Médico: 8.803,32 771,92 Valor Bruto Valor Glosa Total do Médico 8.803,32 771,92 8.031,40 Taxa de Administração 401,57 Retenção indevida dos convênios 46,12 I.R.R.F. COFINS 120,47 240,94 CSLL 80,31 PIS 52,20 Valor Liquido 7.089,79 Valor Bruto 8.803,32
Página:8 Valor Glosa 771,92 Total da Clínica 8.031,40 Taxa de Administração 401,57 Retenção indevida dos convênios 46,12 I.R.R.F. 120,47 COFINS 240,94 CSLL 80,31 PIS 52,20 Valor Liquido 7.089,79 Retenção indevida dos Convênio. Compensáveis conforme INRF 1234 I.R.R.F. 5,20 COFINS 1,90 CSLL 0,63 PIS 0,41 ISS 37,98 46,12 Retenção indevida dos Convênio. Não compensáveis I.R.R.F. COFINS CSLL PIS ISS