Rev. Inst. Med. trop. São Paulo 31 (2): 119-125. março-abril, 1989 PARACOCCIDIOIDOMICOSE E INFECÇÃO PEL O VÍRUS D A IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA Rogério d e Jesu s PEDR O (1), Francisco Hide o AOKI (2), Raquel Silveira Bell o Stucch i BOCCAT O (2), Maria Luiz a Morett i BRANCHINI (2), Fernando Lopes GONÇALE S JÚNIO R (2), Priscila Mari a d e Oliveir a PAPAIORDANOU (2 ) & Marcel o d e Carvalh o RAMOS (3). RESUMO São apresentado s doi s caso s d e paracoccidioidomicose, u m e m pacient e co m a síndrome d a imunodeficiência adquirid a e o outro em pacient e co m infecçã o pel o HIV. Trata-se dos primeiros relato s e m qu e esta associação é descrita na literatura. No primeiro, a micose s e evidenciou durant e o acompanhament o d e pacient e com AIDS, que passou a apresentar hépato-esplenomegalia e febre elevada. A ecogra fia, radiografia simple s e tomografia computadorizad a d o abdômen, demonstrara m nódulos sólidos, alguns calcificados, no parênquima esplênico. A punção aspirativ a da medul a ósse a confirmo u o diagnóstico; o conjunto do s achado s caracterizou a forma agud a disseminada d a paracoccidioidomicose, a qua l levo u o pacient e a o óbito. No segund o relato, e m pacient e co m infecçã o pel o HIV, a propósito d e investi - gação de tumoração n a região inguinal e fossa ilíaca à direita, constatou-s e a associação d e doença de Hodgkin, tipo celularidade mist a e paracoccidioidomicose. Avalia-se a importância deste s relatos frent e a expansão da infecção pel o HI V e estima-se que mais caso s venham a ser relatados e m paciente s co m AIDS, proce - dentes d e área s endêmicas dest a micose. Propõe-se a inclusão da paracoccidioido - micose com o infecçã o oportunístic a potencia l e m paciente s HI V positivo s nesta s áreas. UNITERMOS: Paracoccidioidomicose AIDS; Baço, Nódulos calcificados; Linfono dos; Punção aspirativa d e medula óssea. INTRODUÇÃO A paracoccidioidomicos e é endêmica em vários paíse s da América Latina. Descrita inicial - mente n o Brasil em 1908 9, é causada por fung o dimórfico, o Paracoccidioides brasiliensis. A i n fecção traduz-se, clinicamente, so b trê s formas : a paracoccidioidomicose-infecçã o ond e nã o h á sintomas e depressão da resposta imune celular. É própri a d e pessoa s d e área s endêmicas que, (1) Professo r Assistente Doutor. Chef e d o Serviç o d e Doença s Transmissíveis da Faculdade d e Ciência s Médicas UNICAMP, Campinas, Sã o Paulo, Brasil. (2) Professo r Assistente n a Disciplin a d e Doença s Transmissíveis da Faculdad e d e Ciência s Médicas UNICAMP, Campinas, São Paulo, Brasil. (3) Professo r Assistent e Douto r n a Disciplin a d e Doença s Transmissívei s da Faculdad e d e Ciência s Médicas UNICAMP, Campinas, Sã o Paulo, Brasil. Endereço par a correspondência : Dr. Rogéri o d e Jesu s Pedro. Faculdad e d e Ciência s Médicas d a Universidad e Estadua l d e Campinas. Caix a Posta l 1170. CEP 13100 Campinas, São Paulo, Brasil.
expostas, se infectam, mas não adoecem. A paracoccidioidomicose-doença pod e ser aguda ou subaguda (co m doi s subtipo s grav e e moderada ) e crônica, est a un i o u multifoca l podend o se r leve, moderada o u grave. A terceir a modalidad e clínica correspond e à s forma s residuai s o u se - qüelas 5. A paracoccidioidomicos e doença, e m su a forma agud a ou subaguda é, habitualmente, se - vera, com m á evoluçã o e compromete preferen - temente o sistem a monócito-fagocitário. O s doentes, e m geral, apresentam grav e depressã o da resposta imune celular 10, embora tenha m ele - vados títulos de anticorpos específico s circulantes 2. Na form a crônica, a doenç a te m duraçã o mais prolongada, podendo acomete r um ou mais órgãos o u sistema s e a imunidade celula r pod e estar conservad a ou deprimid a e m grau s variáveis, e m gera l retratand o a extensã o o u gravi - dade da doença. As formas clínica s relatadas traduze m o que ocorre e m condiçõe s naturai s na s zona s endê - micas desta micose profunda. Em pacientes imu - nocomprometidos, que r po r doenç a subjacente, quer po r açã o de medicamentos, te m sid o registradas n a literatur a médic a alguma s observa - ções a a ocorrênci a dest a infecção 8 1 3 iq, inclu - sive e m modelo s experimentais 15. N a Síndrom e da Imunodeficiência Adquirid a (AIDS ) o u infec - ção pel o víru s d a imunodeficiênci a human a (HIV) nad a há registrado n a literatura e m rela - ção a paracoccidioidomicose. Apresentamos neste trabalho dois relatos d e pacientes co m infecçã o pel o HIV, no s quai s s e diagnosticou a paracoccidioidomicose e destacamos a importância dest e fato em noss o meio. CASO 1 APRESENTAÇÃO DO S CASO S C. G. R., 37 anos, branco, solteiro, trabalha - dor braçal, natural d e Passo s e m Mina s Gerai s e procedente d e Campinas, Estado de São Paulo. Procurou o Ambulatóri o d e Doença s Sexual - mente Transmissívei s da UNICAMP e m junh o de 1986, referindo emagrecimento d e oito quilo s em cinc o meses e alteração n o hábito intestina l há três meses, caracterizado por aument o d o número das evacuações (três a quatro vezes ao dia), com feze s liqüefeitas. A parti r d e fevereir o d e 1986 notou apareciment o d e placa s esbranqin - çadas n a cavidad e oral, qu e regredira m co m o uso d e Ketoconazol. Negava febre, lesõe s cutâ - neas ou outras queixas. Nos antecedentes, ressalta-se que morou em zona rural at é ao s quinze ano s d e idade, tend o trabalhado n a lavoura d e cana-de-açúcar e algodão. Referia ainda ser homossexual (ativo e passivo) há 2 0 anos, com pouco s parceiros. Um do s seus parceiro s estav a send o acompanhad o e m nosso serviço com o diagnóstico d e AIDS, sarcoma d e Kaposi e tuberculose pulmonar. Negav a uso d e droga s injetávei s e viagens a o exterior. Negava qualquer doenç a pregressa de transmis - são sexual. Ao exam e físico, alé m d e emagrecimento, não apresentav a qualque r outr a anormalidade. Os exame s laboratoriai s realizado s nest a época demonstravam : Hemoglobin a (Hb ) 15,6 8 g%, Hematócrit o (Ht ) 47.75%, Leucócitos 4.60 0 mm 3, send o bastonete s 12%, segmentados 62%, linfócitos 19%, monócitos 6%. Plaquetas em nú - meros e aspectos normais. Protoparasitológic o e exam e a fresc o da s fezes, negativos. RX d e tórax normal. Anticorp o ant i HIV reagent e po r duas veze s (ELISA). Relaçã o OKT4/OKT8: 0,7. O pacient e oasso u a ser acompanhado am - bulatorialmente com consultas bimestrais man - tendo emagrecimento lent o e progressivo, diar - réia intermitente e episódios d e monilías e oral. Laboratorialmente constatou-s e apareciment o de plaquetopenia (60.00 0 plaquetas mm 3 ) a par - tir d e fevereiro de 1987. Na investigação d o qua - dro diarréico, fez-s e a hipótes e d e supercresci - mento bacteriano a nível de jejuno uma ve z que o test e d a D-xilos e fo i positivo ; o "clearence " entérico d e albumina estav a aumentado, obser - vando-se má absorção de lactose com intolerân - cia e ausência de esteatorréia. A biópsia d e jejuno não evidenciou atrofi a de vilosidades. Em março d e 1987, foi notada a o exame físico esplenomegalia (baç o palpável a trê s c m d o re - bordo costa l esquerdo). Fora m realizado s exa-
mes sorologico s par a sífils, citomegalia, tox o plasmose e hepatite B, qu e resultara m negat i vos. Em agost o de 1987, o paciente passou a apre sentar febre alta (3 9 a 40 W C), predominantemente vespertina, emagreciment o acentuad o (sei s qui - los e m 3 0 dias) ; mantinh a diarréi a e monilías e oral. A o exam e físic o apresentava-s e emagreci - do, descorado + + +, temperatur a 39,7C, se m linfonodomegalia. O fígad o er a palpáve l a set e cm e o baço a 1 0 cm d o rebordo costal, este último doloros o e endurecido. O s exames labor a toriais colhido s nest a época mostraram: Hemo - grama-hb 6, 5 g%, Ht-20,0%, VCM 82, Leucócitos 2.500mm 3 send o 7 % bastonetes, 77 % segmenta - dos, 13 % linfócitos, 3 % monócitos. Plaqueta s 16.000/mm 3. Transaminases: T. G. O. 30 (8 40u/ 1), T. G. P. 4 1 ( 5 35u/l). Temp o e atividad e do protrombina 14,5 s e 82%. Hemoculturas: cinc o amostras negativas. Pesquisa d e B. K. no esca r ro: três amostras negativas. RX de tórax normal. Foi realizad a ecografi a abdomina l qu e evi - denciou hepatomegali a co m morfologi a e p a drão sonográficos normais. Esplenomegali a mo - derada. O baç o apresentav a múltipla s imagen s ecogênicas nodulares com sombras acústicas, algumas delas com o centro ecoluscente d e calcificações anelares (Figura 1). A radiografia simple s do abdômen mostro u hépato e esplenomegalias com lesões nodulares calcificada s no baço (Figu - ra 2). A tomografi a computadorizad a d o abd ô men revelo u hepatomegalia, esplenomegali a com inúmero s nódulo s sólido s n o parênquim a esplênico, a maioria dele s calcificado s e outros impregnados po r contraste, compatívei s co m processo granulomatos o esplênic o (Figur a 3). Não foram constatadas outra s anormalidades. O pacient e fo i submetid o à punção aspira - tiva d e medula óssea, onde s e demonstrou a pre
sença do P. brasiliensis ao exame direto (Figura 4). A cultur a e m mei o Sabourau d confirmo u o achado. cócitos 3.20 0 mm 3. Contage m diferencial : 11 % bastonetes, 5395 - segmentados, 32% linfócito s e 47Í monócitos. Plaqueta s 26.000 mm 3. Protopa - rasitológico: Giardi a lamblia. Eletroforese d e proteínas: normal. Ecografi a abdominal mos - trou imagens hipoecóides situadas na fossa ilía - ca direit a fazend o impressão no teto e na parede lateral direit a d a bexiga. As imagen s sã o be m delimitadas e as duas maiores mede m 5. 2 x 3.0 cm e 4.0 x 2.8 cm. A tomografia computadorizad a de abdôme n mostro u hépato-esplenomegalias, adenopatia peri-pancreática e peri-aórtica e extensa adenopatia em cadeia hipogástrica, ilíaca externa e ínguino-femorais a direita (Figur a 5). Foi iniciad o tratament o co m sulfametoxa - zol trimetopri m na dose de 480 mg/dia de trimetoprim, com remissão da febre n o quinto dia d e tratamento. O pacient e passo u bem po r dua s semanas quando, novament e volto u a apresen tar febre, piora progressiva do estado geral. Foi medicado també m co m Ketocozano l e anfote - ricina B. Evoluiu para o óbito doi s meses após o iníci o da terapêutica. CASO 2 S. S., 2 9 anos, branco, solteiro, natura l e proc e dente d e Port o Ferreira, Estado d e Sã o Paulo, procurou o ambulatóri o d e Moléstia s Infeccio - sas, referind o apareciment o d e massa na regiã o inguinal direit a e também febr e noturn a h á 2 0 dias. Em seu s antecedente s pessoais, ressalta-se o fat o d e se r homossexual há 1 3 anos, sem pa r ceiro fixo ; tev e uretrit e gonocóccic a há quatr o anos. Ao exam e físico apresentava fígado palpável a doi s cm consistência normal e indolor; baç o palpável a dois cm ; massa inguina l D d e mai s ou menos sete cm, consistência endurecida e superfície bocelada. Os exame s inespecíficos mostraram: Hb-9, 3 g%, Ht-26,5%, VHS-63mm 3 (primeir a hora). Leu - Realizada biópsi a d e linfonodo inguina l D., parte d o material fo i homogeneizado e suspenso em salina, send o encontrado P. brasiliensis a o exame direto. O estud o histopatológic o confir - mou o achado. Caracterizou-se ainda linfoma d e Hodgkin tipo celularidade mista. A complementaçã o d o estud o laboratoria l mostrou qu e a pesquisa de anti HIV fo i positiv a em doi s exames pelo métod o ELISA ; V. D. R. L. foi positiv o e m títul o 1/126 ; fixaçã o d o comple - mento par a paracoccidioidomicose resultou ne - gativa. Iniciado tratamento para a paracoccidioidomicose co m sulfametoxazol-trimetopri m (sei s comprimidos/dia) e quimioterapia específic a para o linfoma. Houv e regressã o do quadr o febri l e da s massas tumoral s e o paciente s e encontra
em acompanhament o clínico, mantendo-s e e m boas condições clínicas até o momento. COMENTÁRIOS A epidemia de AIDS assume, em nosso meio, números preocupantes. Segund o dado s d o Mi - nistério d a Saúde, foram relatado s at é junho d e 1988, 3.687 doentes. Calcula-se número superio r a 300.00 0 pessoas entr e infectados pel o HIV assintomáticos e doentes co m manifestaçõe s ini - ciais relacionada s à AIDS. Sabe-s e que, em d e corrência d a subnotificação, esta s cifra s estã o subestimadas. Frent e a esta nova realidad e h á expectativa d e com o s e comportarão a s ende - mias brasileiras, de modo particular a paracoccidioidomicose. A persistent e disfunçã o d o sistem a imun e na AIDS predispõ e a série d e infecçõe s já be m definidas na literatura médica. As infecções fúngicas d e modo gera l estão entr e a s mais relata - das. Estudo s retrospectivos d e casuística s nos Estados Unido s e na Áfric a refere m incidênci a entre 5 8 e 81%, sendo qu e cerc a d e 1 0 a 20 % dos paciente s co m AIDS morre m e m decorrên - cia diret a desta s infecções 6. A candidías e d e orofaringe, esôfago, brôn - quios, pulmõe s e meninges, a criptococose do s pulmões, meninge s o u disseminada, a aspergilose invasiva, a histoplasmose disseminada, es tão associada s a AIDS. O s fungo s causadore s destas doenças são patógenos oportunistas, qu e em hospedeiro s imunocomprometidos, causa m infecções d e severidad e variável, sendo nos pacientes com AIDS o curso de infecção e as manifestações clínicas, freqüentemente mai s grave s que naquele s co m a imunidade comprometid a por outra s causas. Tem sid o relatados caso s d e coccidioidomi - cose disseminada em pacientes com AIDS, qu e estiveram transitoriamente 1 o u qu e procede m de áreas endêmicas desta micose 11 Ainda nada foi relatado n a literatura, correlacionando AID S e paracoccidioidomicose. É n o entanto, possíve l supor-se que indivíduos, com diferentes forma s clínicas dessa micose, poderão te r agravada ess a infecção em decorrência d o com - prometimento d a imunidade, determinad a pel o HIV, vist o qu e a imunidade celula r é essencial na defes a do hospedeir o contr a a infecção pel o P. brasiliensis. Os caso s qu e relatamo s constitue m o s pri - meiros registros da associação da paracoccidioidomicose e infecção pel o víru s HIV. No primeiro relato, presenciou-se a evolução de paracoccidioidomicose assintomátic a o u i n fecção à form a disseminada, no períod o d e 1 4 meses, em que o paciente foi acompanhado apó s o diagnóstico d e infecção pelo HIV. Inicialment e apresentou sintomas gerais, perda d e peso, diarréia prolongada, monilíase da cavidade oral, ca racterizando o grupo IV, subgrupo A, da classifi cação d o Centers for Diseas e Control (CDC) 3 para a infecção pel o HIV. Durante o seguiment o verificou-s e a pro - gressão da micose. O baço inicialmente nã o palpável aumentou d e volume, atingindo 1 0 cm aos 14 meses de seguimento. A presença de imagens nodulares co m calcificações, notadas ao s exa - mes ecográfico, radiológico e tomográfico, pres - supõe processo inflamatório com necrose. A punçã o aspirativa da medula ósse a permi - tiu a identificaçã o d o P. brasiliensis. É lícito, portanto, concluir qu e se trata de forma disseminada d e paracoccidioidomicose. A refratarie - dade a o tratamento nest e caso, atest a a gravidade desta forma clínica. Não se observaram ev i dências de qualquer outr o agente infeccioso qu e justificasse essa evolução. No segund o caso, a propedêutic a dirigid a para o esclarecimento d a febre, tumo r n a fossa ilíaca e região inguinal direit a permitiu a caracterização d e linfom a d e Hodgki n tip o celulari - dade mist a a o exam e histopatológic o d e linfo - nodo daquel a região. Demonstrou-se aind a nes - te mesm o material, a presenç a d e fungo s co m cápsula birrefringent e e gemulaçã o múltipl a permitindo o diagnóstico de P. brasiliensis, Este paciente est á em seguiment o e m noss o serviço, tendo-se obtido boa resposta com a terapêutic a convencional par a a doença d e Hodgkin e co m o uso de sulfametoxazol-trimetoprim. O pape l d a infecção pel o HIV, não pod e se r claramente definido, j á qu e d o pont o d e vist a
clínico e evolutivo o caso em tela, não se difere n cia do que já se conhece sobre a paracoccidioido micose associada a doença de Hodgkin 8. A mico - se no momento atual, restringe-se ao comprome - timento ganglionar, não havendo evidência s clí nicas de acometimento d e outros órgão s ou sistemas. O resultad o negativ o d a reaçã o d e fixaçã o do complement o par a a paracoccidioidomicos e pode se r decorrente d a limitação d a micose, ou, como já s e verificou e m outra s infecçõe s fúngi - cas, inclusive n a coccidioidomicose n, d e efeit o também n a imunidad e humora l determinad a pela infecçã o pel o HIV. Na paracoccidioidomi - cose d o hospedeir o imunocomprometid o po r causas diversa s da infecçã o pel o HIV, esta rea - ção é habitualmente positiva 13. A medid a e m qu e a infecçã o pel o HI V va i se extendendo a regiões endêmicas de paracoccidioidomicose, é provável qu e outro s caso s ocor - ram de modo semelhante a o que se verificou co m outras micose s profundas 1 1 1 1 5 16. O equilíbri o entr e hospedeiro e agente etio - lógico no s caso s d e paracoccidioidomicos e infecção pode se romper co m a infecção pelo HIV e tornar mais expressiva a incidência dest a mi - cose com o infecçã o oportunístic a e m pessoa s que vivem nestas regiões. Fato semelhante ocor - reu em alguns centros urbanos nos Estados Unidos, ond e s e verificou significativ o aument o d a incidência d a tuberculose, atribuíd o à concomitante infecçã o pel o víru s d a imunodeficiênci a humana 5 10. Os médicos que desenvolvem atividades e m áreas endêmicas de paracoccidioidomicose pre - cisam considerá-la como infecçã o oportunístic a potencial e m paciente s co m AID S e d e mod o inverso, pacientes com o diagnóstico dessa micose qu e fizera m part e do s grupo s d e maio r risc o devem se r avaliado s par a a infecçã o pel o HI V e AIDS. SUMMARY PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS AN D HUMA N IMMUNODEFICIENCY VIRU S INFECTIO N We present tw o case s of paracoccidioidorn.y - cosis, one occurring i n a n AIDS patien t and th e other i n a n HIV infecte d man. Thi s i s th e firs t report o f such association. The first patient, which was already followed for HI V infectio n (grou p IV-A ) presente d wit h high fever an d hepatosplenomegaly. Plai n X-ray, ultrasound an d CT-scan o f the abdomen showe d solid nodule s i n th e spleen, some o f the m wit h calcification. Both th e direc t smea r and the cul - ture of a bone marrow aspiration reveale d Para - coccidioides brasiliensis. Th e patien t die d o f acute disseminated Paracoccidioidomycosis. The secon d patient, a man anti-hiv seropo - sitive presente d wit h a mass o n th e righ t lowe r abdomen an d inguina l region. A biops y o f th e mass showed the association of Hodgkin's disease o f th e mixe d cellularit y typ e an d paracoccidioidomycosis. With th e expandin g AID S epidemi c w e be - lieve this report emphasizes the need to conside r Paracoccidioidomycosis in HIV infected person s in countrie s wher e thi s mycosi s is endemic. W e also sugges t th e inclusio n o f Paracoccidioido - mycosis a s a potential opportunisti c infectio n in thes e areas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA 1. ABRAMS, D. I.; ROBIA, M. ; BLUMENFELD, W. ; SIMON SON, J. ; COHEM, M. B. & HADLEY, W. K. Dissemi nated coccidioidomycosi s i n AIDS. Ne w Engl. J. Med., 310: 986-987, 1984. 2. BIAGIONI, L. ; SOUZA, M. J. ; CHAMMA, L. G.; MENDES, R. P. ; MARQUES, S. A.; MOTA, N. G. S. & FRANCO, M. Serolog y of paracoccidioidomycosis. II. Correlatio n between class-specifi c antibodies an d clinical forms o f th e disease. Trans, ro y Soc. trop. Med. Hyg., 18 : 617-621, 1984. 3. BRONNIMANN, D. A.; ADAM, R. D. ; GALGIANI, J. N.; HABIB, M. P. ; P E T E R S E N, E. A. ; PORTER, B. & BLOOM, J. W. Coccidioidomycosis i n th e acquire d im munodeficiency syndrome. Ann. intern. Med., 106 : 372-379, 1987. 4. CENTER S FOR DISEASE CONTROL. Classificatio n sys - tem fo r huma n T. lymphotropic viru S s typ e III/lymphade nopathy associate d viru s infections. MMWR, 35 : 334-339, 1986. 5. FRANCO, M. ; MONTENEGRO, M. R. ; MENDES, R. P.; MARQUES, S. A.; DILLON, N. L. & MOTA, N. G. S. Paracoccidioidomycosis: a recentl y propose d classifica tion o f it s clinica l forms. Rev. Soc. bras. Med. trop. 20 : 129-132, 1987.
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