automóvel 0 0 4 5 Proposta / Alteração Ramo Comp Apólice Nº Antes do preenchimento da presente proposta leia atentamente as informações pré-contratuais em anexo não aplicáveis a alterações Imposição legal: declare com exactidão todas as circunstâncias que conheça e considere serem relevantes para a apreciação do risco a segurar MARQUE COM X A RESPOSTA EXACTA PREENCHA SÓ COM MAIÚSCULAS NÃO PREENCHA AS ZONAS SOMBREADAS Preenchimento obrigatório de todos os quesitos da proposta Aqueles que de acordo com a sua especificidade não sejam de preencher Seguro novo devem ser inequivocamente inutilizados Alteração Além de indicar o nº da Apólice o nome do Tomador do seguro e a data de início pretendida preencher somente os quesitos que são alterados Cód Protocolo MEDIADOR Nº DADOS PESSOAIS TOMADOR DO SEGURO/SEGURADO Singular Nº de Cliente Empresário em nome individual (indicar CAE) Outros seguros na Ageas Portugal Empresa Nº de Ident Fiscal* Sexo: F M CAE Nº de trabalhadores * Informação obrigatória por força do Dec-Lei nº 72/2008 de 16/04 Tít honorífico Cód Postal Documento de Identificação: BI Cartão de Cidadão Passaporte Outro Nº Validade Profissão Carta de Condução nº emitida em Tipo de Carta Telemóvel Telefone Outro telefone E-mail (leia atentamente a secção Documentação ) Fax CONDUTOR HABITUAL (a preencher no caso de o condutor habitual ser diferente do Tomador do seguro) Nº de Cliente Sexo: F M Data nasc Nº de Ident Fiscal* Data nasc Nacionalidade Naturalidade Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto Nacionalidade Naturalidade Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto Condutor habitual = Tomador? * Informação obrigatória por força do Dec-Lei nº 72/2008 de 16/04 Tít honorífico Cód Postal Documento de Identificação: BI Cartão de Cidadão Passaporte Outro Nº Validade Profissão Carta de Condução nº emitida em Tipo de Carta Relação com o Tomador do seguro Mod A1643 (05/2016) Pág 1/5
INTERESSADO NO SEGURO Nº de Cliente Empresa Singular Sexo: F M Nº de Ident Fiscal* * Informação obrigatória por força do Dec-Lei nº 72/2008 de 16/04 Cód Postal Telemóvel Telefone Outro telefone E-mail Motivo do interesse: Reserva de propriedade Hipoteca Usufruto Outro Fax INÍCIO E DURAÇÃO DO SEGURO / FORMAS DE PAGAMENTO E COBRANÇA Início pretendido (não pode ser anterior à data e hora de entrada da proposta ou alteração nos serviços da Ageas Portugal) PRÉMIO INICIAL Nos termos legais do Dec-Lei nº 72/2008 de 16 de Abril a cobertura dos riscos apenas se verifica a partir do momento do pagamento do prémio ou fracção inicial PRÉMIOS OU FRACÇÕES SUBSEQUENTES Duração: Ano e seguintes A falta de pagamento na data em que é devido do prémio de anuidades subsequentes ou da primeira fracção deste impede a renovação do contrato que por isso caduca No decurso de uma anuidade ocorrerá a resolução automática e imediata do contrato na data de vencimento do respectivo pagamento em caso de não pagamento de: 1 uma fracção do prémio 2 um prémio de acerto ou parte de um prémio de montante variável 3 um prémio adicional resultante de uma modificação do contrato fundada num agravamento superveniente do risco PAGAMENTO Anual Fraccionado: Semestral Trimestral COBRANÇA Débito Directo (SDD) Preencher a autorização do Débito Directo Autorização do Débito Directo (ADD) Banco Tomador do seguro Autorizo o débito na minha conta bancária dos prémios do seguro automóvel apresentados à cobrança pela Ageas Portugal Companhia de Seguros SA relativos à Apólice nº 0 0 4 5 Ref ADD IBAN BIC/SWIFT DADOS DO VEÍCULO / EXTRAS / REBOQUE (conforme Certificado de Matrícula) VEÍCULO Tipo de veículo: Ligeiro de passageiros Comercial Matrícula Ano de fabrico Nº de identificação tarifária (a preencher pelo Mediador / Ageas Portugal) (Assinatura do titular da conta igual à do Banco) Certificado de Matrícula Data da 1ª Matrícula Nº Insp Per Obrigatória Data da última Inspecção Marca Modelo Versão Cilindrada CC Potência CV/HP Lotação Nº Portas Peso Bruto kg Combustível: Gasolina Gasóleo Outro Veículo adquirido com benefícios fiscais? O valor a segurar deverá estar deduzido do benefício ou isenção fiscal aplicável Em caso afirmativo indicar o tipo: Valor actual do veículo Tipo de utilização: Profissional Particular: Todos os dias Só semana Só fins-de-semana Caixa de carga: Aberta Fechada Autocaravana Passageiros transportados na caixa de carga? Transporta matérias perigosas? Quais Utilização de garagem: Dia Noite Dispositivos de segurança: Alarme Outros km/ano (média) Utilização de caixa isotérmica? Em caso afirmativo indicar o valor respectivo em EXTRAS Circula em áreas de acesso restrito? circula Aeroportos com cruzamento de pistas Aeroportos sem cruzamento de pistas Outras Mod A1643 (05/2016) Pág 2/5
DADOS DO VEÍCULO / EXTRAS / REBOQUE (conforme Certificado de Matrícula) cont EXTRAS DO VEÍCULO (indicar objecto marca e valor) REBOQUE Reb de carga Atrelado-tenda Reb bagagem Caravana Reb desporto Reb Passageiros Certificado de Matrícula Marca Matrícula Data da 1ª Matríc Ano de fabrico Peso Bruto kg Valor actual do reboque PACKS - OPÇÕES (o reboque indicado nesta proposta será incluído nos termos do veículo nas coberturas Responsabilidade Civil Assistência em Viagem e Protecção Jurídica desde que subscritas nalgum Pack) Responsabilidade Civil Obrigatória: Danos Materiais: 1000000 Danos Corporais: 5000000 Responsabilidade Civil 1 : 50000000 Assistência em Viagem (sem franquia quilométrica) Protecção Jurídica Protecção Ocupantes 2 Morte ou Invalidez Permanente (MIP) Despesas de Tratamento (DT) PACK I PACK II MIP 50000/DT 5000 MIP 50000/DT 5000 PACK III PACK IV MIP 10000/DT 1000 MIP 10000/DT 1000 Quebra de Vidros 3 1250 Franquia: 50 Incluída em CCC 1250 Franquia: 50 Incluída em CCC Choque Colisão ou Capotamento 4 (inclui Quebra Isolada de Vidros) Incêndio Raio ou Explosão 4 Furto ou Roubo 4 Fenómenos da Natureza 4 Riscos Sociais 4 Subscrição conjunta obrigatória Franquia: 500 Franquia: 500 Franquia: 250 500 Franquia: 500 Veículo de Aluguer Veículo Novo 5 Solução Ano Seguro 6 Cobertura incluída Veículo até 1200 CC Veículo de 1201 a 1600 CC Veículo de 1601 a 2000 CC Cobertura não incluída 1 O capital indicado na Apólice para a cobertura de Responsabilidade Civil será o valor máximo a suportar pela Ageas Portugal Companhia de Seguros SA por sinistro englobando já este valor os capitais mínimos legalmente exigidos referidos na cobertura de Responsabilidade Civil Obrigatória 2 Beneficiários em caso de Morte: herdeiros legítimos segundo as regras e pela ordem estabelecida nas alíneas a) a d) do nº 1 do Artº 2133º do Código Civil 3 O valor da franquia indicado para a quebra de vidros é aplicável nas situações em que ocorra a substituição do(s) vidro(s) 4 O capital seguro corresponde ao valor actual do veículo e/ou reboque em conformidade com o previsto na tabela de desvalorização constante das Condições Contratuais 5 Cobertura para veículos até 12 meses desde a data da 1ª matrícula 6 Cobertura para veículos com mais de12 meses cumulativa com a cobertura Veículo Novo VISTORIA DO VEÍCULO IDENTIFICADO NESTA PROPOSTA PARA SUBSCRIÇÃO DAS COBERTURAS DE DANOS PRÓPRIOS Veículo novo a sair do stand O veículo não apresenta qualquer dano nomeadamente ao nível da carroçaria e vidros sendo bom o seu estado O veículo apresenta os seguintes danos: Vistoria efectuada por de de Mod A1643 (05/2016) Pág 3/5
DECLARAÇÃO OBRIGATÓRIA (é necessário juntar Certificado de Tarifação) a) O risco proposto já esteve total ou parcialmente seguro? Qual o Segurador? Ageas Portugal Apólice nº Data de início Outro Segurador Designação b) Em caso afirmativo esse contrato encontra-se anulado/resolvido? c) Quantos sinistros participou nos últimos 2 anos? Apólice nº Data do último sinistro participado OUTROS FACTORES SIGNIFICATIVOS PARA A APRECIAÇÃO DO RISCO Existem outros factores que sejam significativos para a apreciação do risco? Em caso afirmativo quais? INDICAÇÕES EVENTUAIS INFORMAÇÃO AO TOMADOR DO SEGURO E AO(S) SEGURADO(S) NOS TERMOS LEGAIS 1 Qualquer reclamação emergente do contrato de seguro a que esta proposta se refere deve ser feita por escrito para a Sede da Ageas Portugal Companhia de Seguros SA Rua Gonçalo Sampaio 39 4169-001 Porto a qual se compromete a analisar a reclamação e a responder no prazo máximo de 30 dias após a data da sua recepção 2 Sem prejuízo do disposto no número anterior e da liberdade de recurso aos tribunais o Tomador do seguro e o(s) Segurado(s) podem dirigir as suas reclamações à Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões com Sede na Av da República 76 1600-205 Lisboa 3 Nos termos das Condições Gerais da Apólice esta proposta só se considera aceite depois de aprovada pelos serviços da Ageas Portugal Companhia de Seguros SA AUTORIZAÇÕES PARA MARKETING E PUBLICIDADE 1 O Tomador do seguro autoriza a utilização dos seus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de Marketing e Publicidade da Ageas Portugal Companhia de Seguros SA Caso não autorize assinale aqui com uma cruz: 2 O Tomador do seguro autoriza a utilização dos seus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de Marketing e Publicidade de empresas que colaborem em parceria com a Ageas Portugal Companhia de Seguros SA bem como de outras empresas que integram o Grupo Ageas Caso não autorize assinale aqui com uma cruz: 3 A presente autorização pode ser revogada nos termos da Lei nº 41/2004 através da comunicação para o endereço de e-mail contacto@ageaspt ou através da Linha de Apoio ao Cliente 707 281 281 disponível nos dias úteis das 8h30 às 19h00 AUTORIZAÇÕES PARA DADOS PESSOAIS Os dados recolhidos neste documento serão processados e armazenados informaticamente pelo Segurador e destinam-se à utilização nas relações pré-contratuais contratuais e comerciais com a Ageas Portugal Companhia de Seguros SA e seus subcontratados As omissões inexactidões e falsidades quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório quer facultativo são da responsabilidade do Tomador do seguro e do Segurado Os titulares dos dados têm livre acesso aos seus dados pessoais desde que o solicitem por escrito junto do Segurador podendo solicitar a sua correcção aditamento ou eliminação nos termos da Lei Os dados poderão ser fornecidos às autoridades judiciais ou administrativas desde que em cumprimento de obrigação legal a cargo do Segurador O titular dos dados autoriza a Ageas Portugal Companhia de Seguros SA a: a) fornecer os seus dados a empresas do Grupo Ageas do qual o Segurador faz parte ou a subcontratados sendo asseguradas a sua confidencialidade a sua utilização em função do objecto social dessas empresas e a sua compatibilidade com os fins de recolha; b) proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos empresas especializadas e outras entidades privadas tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual bem como a comunicar tais dados juntamente com os recolhidos em qualquer participação de sinistro à Associação Portuguesa de Seguradores para constituição do Ficheiro Nacional de Matrículas ou do Ficheiro Nacional de Sinistros e Fraudes Automóveis; c) efectuar se assim o entender o registo magnético das chamadas telefónicas que forem realizadas no âmbito da relação contratual ora proposta quer na fase de formação do contrato quer durante a vigência do mesmo e a proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos nomeadamente para cumprimento dos serviços contratados para melhoramento e controlo dos mesmos e como meio de prova DECLARAÇÃO Tomei conhecimento das condições do contrato de seguro e foram-me prestados todos os esclarecimentos necessários e legalmente exigíveis declarando ter recebido para esse efeito o anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais; Respondi de forma exacta e completa aos quesitos desta proposta e declarei com exactidão todas as circunstâncias que eu conheço e que são significativas para a apreciação do risco pela Ageas Portugal Companhia de Seguros SA sabendo que em caso de incumprimento fico sujeito às normas legais e contratuais aplicáveis de que tomei conhecimento no anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais; Tomei conhecimento nos termos e para os efeitos do Artigo 27º nº 2 do Dec-Lei nº 291/2007 de 21 de Agosto das disposições relativas ao Direito de regresso da empresa de seguros consignadas neste Artigo que me foram esclarecidas declarando ter recebido para esse efeito o anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais Mod A1643 (05/2016) Pág 4/5
DOCUMENTAÇÃO Com a subscrição deste seguro o Tomador do seguro aceita que a documentação emitida a partir desta data referente a este e a todos os seus contratos actualmente em vigor lhe seja disponibilizada em suporte digital na Área de Cliente acessível em wwwageaspt O Tomador do seguro será avisado sempre que fiquem disponíveis novos documentos por mensagem enviada para o e-mail indicado anteriormente Caso pretenda adicionalmente receber uma cópia da documentação em papel via CTT assinale aqui com uma cruz: ASSINATURA O Tomador do seguro declara ter tomado conhecimento do teor das declarações e autorizações constantes desta proposta subscrevendo-as mediante a sua assinatura O Tomador do seguro A PREENCHER PELO MEDIADOR de de (Assinatura do Tomador do seguro ou de quem legalmente o represente conforme documento de identificação) Data RESERVADO AOS SERVIÇOS DA AGEAS PORTUGAL Proposta aprovada em por Nº Funcionário wwwageaspt Ageas Portugal Companhia de Seguros SA Sede: Rua Gonçalo Sampaio 39 Apart 4076 4002-001 Porto Tel 22 608 1100 Fax 22 608 1136 Matrícula / Pessoa Colectiva Nº 503 454 109 Conservatória de Registo Comercial do Porto Capital Social 36670805 Euros Mod A1643 (05/2016) Pág 5/5