Novas orientações sobre o jejum para determinação laboratorial. do perfil lipídico.

Nº 2, Julho de 2017 Guia Prático de Atualização Departamento Científico de Endocrinologia Novas orientações sobre o jejum para determinação laboratorial do perfil lipídico* Departamento Científico de Endocrinologia Presidente: Crésio de Aragão Dantas Alves Secretária: Kassie Regina Neves Cargnin Conselho Científico: Leila Cristina Pedroso de Paula, Lena Stiliadni Garcia, Paulo Ferrez Collet-Solberg, Raphael Del Roio Liberatore Jr, Renata Machado Pinto, Ricardo Fernando Arrais Colaboradora: Patrícia Guedes de Souza (Departamento Científico de Cardiologia) Introdução No final de 2016, cinco sociedades médicas brasileiras (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Sociedade Brasileira de Diabetes, Sociedade Brasileira de Análises Clínicas, Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial e Sociedade Brasileira de Cardiologia) publicaram um Consenso sobre Normatização da Determinação Laboratorial do Perfil Lipídico 1, objetivando dispensar a necessidade de jejum de 12 horas para avaliação laboratorial do perfil lipídico. Entretanto, os conceitos, motivos e operacionalização dessa prática, que tiveram início em 2017, ainda não foram adequadamente informados para os Pediatras. Por esse motivo, a Sociedade Brasileira de Pediatria, por meio do Departamento Científico de Endocrinologia, decidiu publicar esse documento a fim de melhor esclarecer aos Pediatras sobre essa nova rotina laboratorial. Lipídeos e avaliação do risco cardiovascular Todos os dias, milhares de amostras de sangue são coletadas para dosagem do perfil lipídico, com a recomendação desse exame ser realizado após um jejum de 8-12 horas, exceto se a dosagem for do colesterol total e do HDL-C, os quais não necessitam de jejum 2. A razão de se obter o perfil lipídico, em jejum, está relacionada à dosagem dos triglicerídeos, que pode sofrer variações, a depender do tempo de jejum e do conteúdo de gordura da última refeição e consequentemente interferir na estimativa do LDL-C 3. *Versão atualizada em: 13/06/2017 1

Novas orientações sobre o jejum para determinação laboratorial do perfil lipídico Por isso, até há pouco tempo, acreditava-se que o jejum era necessário para a dosagem de lipídeos ser confiável o suficiente para usá-los na predição e avaliação do risco cardiovascular. Entretanto, estudos recentes mostraram que a dosagem de lipídeos no estado alimentado é equivalente e, em alguns casos, até mesmo superior à dosagem em jejum, no que se refere à predição e avaliação do risco de eventos cardiovasculares adversos 4. Esses estudos mostraram que não existe benefício da dosagem lipídica em jejum sobre aquela feita no estado alimentado. Na maioria das pessoas, a dosagem do LDL-C (principal marcador lipídico de risco cardiovascular), Não-HDL-C [Não-HDL-C = (Colesterol total HDL-C)] e triglicerídeos apresenta pouca variação quando dosados em jejum ou no estado pós-prandial (2% para o LDL-C e 15% para os triglicerídeos, o que representa em média 8 mg/dl para o colesterol total e 15 mg/dl para os triglicerídeos) 2, 5-7. Portanto, esses novos dados, inclusive com estudos em crianças, indicam que a determinação do perfil lipídico no estado alimentado é um bom indicador do perfil metabólico e um bom preditor de risco cardiovascular 4,7. Flexibilização do jejum para avaliação do perfil lipídico Após a demonstração que a determinação laboratorial do perfil lipídico, realizada em jejum ou no estado alimentado, não interfere na avaliação do risco cardiovascular (medidas do LDL- -C e triglicerídeos), várias sociedades médicas nacionais e internacionais passaram a recomendar a flexibilização do jejum para a dosagem do perfil lipídico com base nos seguintes principais argumentos 2, 8-9 : 1 - Os valores do perfil lipídico no estado alimentado são iguais ou até mesmo melhores indicadores de risco cardiovascular do que os valores em jejum, 2 - Como nós passamos a maior parte do tempo no estado alimentado, portanto expostos a níveis lipídicos encontrados nessa condição e não no estado de jejum, a dosagem com o indivíduo alimentado pode refletir melhor a exposição a esses níveis, 3 - A dosagem dos lipídeos no estado alimentado é mais prática (ex: coleta em qualquer horário do dia), mais segura (ex: evita hipoglicemias em diabéticos), mais conveniente (ex: pode coletar sangue logo após a consulta médica), mais econômica (não há necessidade de agendar dosagem em jejum em dias subsequentes) e reduz o congestionamento de pacientes atendidos nos laboratórios, nas primeiras horas da manhã, 4 - A coleta de sangue em jejum será limitada a poucos exames como, por exemplo, a glicemia e alguns hormônios como insulina, hormônio do crescimento, cortisol e paratormônio, em geral, após 8 horas de jejum. Como solicitar a dosagem do perfil lipídico? O Consenso Brasileiro de 2016, sobre a normatização da determinação laboratorial do perfil lipídico, faz as seguintes recomendações 1,10 : 1 - A orientação da indicação ou não do jejum, ficará a critério médico, que deverá colocar na solicitação do exame as seguintes opções: Perfil lipídico sem jejum, ou Perfil lipídico após jejum de 12 horas. 2 - A solicitação do Perfil lipídico após jejum de 12 horas está indicada nas seguintes situações: (a) Quando o Perfil lipídico sem jejum mostrar valores de triglicérides > 440 mg/dl, (b) Em pacientes na vigência, ou se recuperando de pancreatite hipertrigliceridêmica, (c) Em pacientes usando medicamentos para hipertrigliceridemia, (d) Quando a elevação dos triglicérides afetar outro exame dosado concomitantemente (ex: causar pseudohiponatremia). 2

Departamento Científico de Endocrinologia Sociedade Brasileira de Pediatria 3 - O valor de 440 mg/dl, definido como ponto de corte, para os triglicérides no estado alimentado, foi obtido do Consenso Europeu/2016 11, 4 - Lembrar que apesar da recomendação de dosar o perfil lipídico em jejum quando os triglicerídeos, no estado alimentado, forem >440 mg/dl, consideram-se como elevados, no estado alimentado, os seguintes valores de triglicérides: > 100 mg/dl (crianças e adolescentes), e > 175 mg/dl (adultos). Como os laboratórios devem relatar esses exames? Os laboratórios realizarão a coleta de sangue para determinação do perfil lipídico independentemente do tempo em que o paciente se alimentou pela última vez colocando, no laudo, o tempo de jejum (número de horas) referido pelo paciente e os valores de referência dos lipídeos tanto em jejum como no estado alimentado. Que valores de referência para o perfil lipídico são recomendados para crianças e adolescentes? O Quadro 1, mostra os valores lipídicos, em jejum e sem jejum, recomendados para crianças e adolescentes, classificando-os em aceitável e não aceitável 1, 12. O Quadro 2, mostra os valores lipídicos, em jejum e sem jejum, recomendados para adultos maiores de 20 anos de idade 1. Adicionalmente, os valores aceitáveis para LDL-C e Não-HDL-C são estratificados em quatro categorias de risco (baixo, intermediário, alto e muito alto), fazendo com que, por exemplo, em paciente de alto risco, o desejável é um LDL-C baixo enquanto que um paciente de risco intermediário pode ter um LDL-C um pouco mais alto. Quadro 1. Valores de referência para o perfil lipídico em indivíduos entre 2-19 anos, em jejum e sem jejum. Lipídeos Em jejum Nível aceitável Sem jejum Nível aceitável Colesterol total < 170 < 170 LDL colesterol < 110 < 110 HDL colesterol > 45 > 45 Triglicérideos - 0-9 anos - 10-19 anos < 75 < 90 < 85 < 100 Não-HDL-C < 120 Apoliproteína B < 90 Valores de colesterol total 230 mg/dl podem indicar hipercolesterolemia familiar. Quando os valores de triglicérideos forem > 440 mg/dl, o médico assistente poderá avaliar os triglicérideos após um jejum de 12 horas. Não-HDL-C = (Colesterol total HDL-C) 3

Novas orientações sobre o jejum para determinação laboratorial do perfil lipídico Quadro 2. Valores de referência para o perfil lipídico em indivíduos >20 anos, em jejum e sem jejum. Lipídeos Em jejum Sem jejum Categoria referencial Colesterol total <190 <190 Desejável HDL colesterol >40 >40 Desejável Triglicerídeos <150 < 175 Desejável Categoria de risco LDL colesterol <130 <70 <50 Não-HDL-C <160 <130 <80 <130 <70 <50 <160 <130 <80 Baixo Intermediário Alto Muito alto Baixo Intermediário Alto Muito alto Valores de colesterol total 310 mg/dl podem indicar hipercolesterolemia familiar. Quando os valores de triglicérideos forem maiores do que 440 mg/dl, o médico assistente deverá avaliar os triglicérideos após um jejum de 12 horas. Não-HDL-C = (Colesterol total HDL-C) Como os laboratórios determinam o perfil lipídico? rídeos sejam superiores a 400 mg/dl, limitando a utilidade da fórmula; e requerendo a dosagem direta do LDL-C. Dosagens laboratoriais, são realizadas para avaliar apenas três exames: colesterol total, HDL-C e triglicerídeos. O VLDL-C e o LDL-C, não são dosados e sim estimados a partir de fórmulas. O VLDL-C é estimado pela divisão do resultado dos triglicerídeos pela constante 5. VLDL-C = Triglicerídeos/5 O LDL-C, pode ser aferido por dosagem direta ou estimado a partir da fórmula de Friedewald 13. Nessa fórmula, o jejum é necessário, o divisor dos triglicerídeos é fixo = 5 ; e o LDL- -C não pode ser estimado se os triglicerídeos forem > 400 mg/dl. Isso faz com que os valores de LDL-C não sejam estimados caso os triglice- Fórmula de Friedewald: LDL-C = (CT [ HDL-C + TG/5]), se TG < 400mg/dL Após quatro décadas do uso da fórmula de Friedewald, recentemente, tem-se utilizado a fórmula de Martin 14 para estimar o valor do LDL- -C, principalmente quando os valores dos triglicerídeos forem > 400 mg/dl. Na fórmula de Martin, o jejum não é exigido, o divisor é variável baseado na concentração de triglicerídeos (localizado na coluna vertical, à esquerda, no Quadro 3), e a concentração dos triglicerídeos pode variar de 7 mg/dl a 13.975 mg/dl. Essa fórmula também usa o colesterol não-hdl (localizado na 1ª linha do Quadro 3, e variando de < 100 a 220 mg/dl). O valor numérico de cada divisor pode ser encontrado no Quadro 3. 4

Departamento Científico de Endocrinologia Sociedade Brasileira de Pediatria Exemplos de como usar as Fórmulas de Friedewald e de Martin para estimar o LDL-C. Por exemplo: paciente com colesterol total (CT): 200 mg/dl; HDL-C: 40 mg/dl e Triglicérideos (TG): 400 mg/dl. Qual é o valor estimado do LDL-C? *Usando a fórmula de Friedewald LDL-C = (CT [HDL-C + TG/5]), onde LDL = (200 [40 + 400/5]). Ou, LDL-C = (200 [40 +80]) = 80 mg/dl. *Usando a fórmula de Martin TG: 400 mg/dl (última linha da 1ª coluna do Quadro 3). Não-HDL-C: (CT- HDL), ou (200-40) = 160 mg/d (4ª coluna do Quadro 3). Verifica-se então o divisor, no Quadro 3, na intercessão dos valores acima = 8,1. Aplica-se a fórmula de Friedewald, mudando o divisor de 5 para 8,1, onde o LDL-C estimado é de 110 mg/dl. Conclusões Devido à falta de evidência de superioridade da determinação do perfil lipídico 15,16 em jejum versus a dosagem no estado alimentado, apartir de 2017, os Laboratórios de Análises Clínicas brasileiros passarão a: 1. Recomendar às suas equipes, que as 12 horas de jejum, não são mais obrigatórias para a determinação laboratorial do perfil lipídico, relatando os valores de perfil lipídico como: em jejum e sem jejum, seguindo as instruções da requisição médica e informando, no laudo, o tempo de jejum relatado pelo paciente, 2. Estimar o valor do LDL-C usando a fórmula de Martin ou de Friedewald (se triglicérideos <400 mg/dl), ou realizar a dosagem direta do LDL-C, 3. Relatar o cálculo do Colesterol Não-HDL, no laudo, 4. Optar por relatar ou não o cálculo do VLDL- -C. Caso esse valor não seja descrito, o médico pode estimar o VLDL-C, dividindo os triglicerídeos por 5, 5. Manter a orientação de solicitar jejum, de pelo menos 8 horas, para dosagem da glicemia e outros exames nos quais o jejum seja indicado. Quadro 3. Fórmula de Martin: valores de triglicérideos, Não-HDL-C e o divisor numérico para estimar o LDL-C. Triglicerídeos < 100 100-129 Não-HDL-C 130-159 160-189 190-219 >220 7-49 3,5 3,4 3,3 3,3 3,2 3,1 50-56 4,0 3,9 3,7 3,6 3,6 3,4 57-61 4,3 4,1 4,0 3,9 3,8 3,6 62-66 4,5 4,3 4,1 4,0 3,9 3,9 67-71 4,7 4,4 4,3 4,2 4,1 3,9 72-75 4,8 4,6 4,4 4,2 4,2 4,1 76-79 4,9 4,6 4,5 4,3 4,3 4,2 80-83 5,0 4,8 4,6 4,4 4,3 4,2 84-87 5,1 4,8 4,6 4,5 4,4 4,3 88-92 5,2 4,9 4,7 4,6 4,4 4,3 93-96 5,3 5,0 4,8 4,7 4,5 4,4 97-100 5,4 5,1 4,8 4,7 4,5 4,3 101-105 5,5 5,2 5,0 4,7 4,6 4,5 106-110 5,6 5,3 5,0 4,8 4,6 4,5 111-115 5,7 5,4 5,1 4,9 4,7 4,5 116-120 5,8 5,5 5,2 5,0 4,8 4,6 121-126 6,0 5,5 5,3 5,0 4,8 4,6 127-132 6,1 5,7 5,3 5,1 4,9 4,7 133-138 6,2 5,8 5,4 5,2 5,0 4,7 139-146 6,3 5,9 5,6 5,3 5,0 4,8 147-154 6,5 6,0 5,7 5,4 5,1 4,8 155-163 6,7 6,2 5,8 5,4 5,2 4,9 164-173 6,8 6,3 5,9 5,5 5,3 5,0 174-185 7,0 6,5 6,0 5,7 5,4 5,1 186-201 7,3 6,7 6,2 5,8 5,5 5,2 202-220 7,6 6,9 6,4 6,0 5,6 5,3 221-247 8,0 7,2 6,6 6,2 5,9 5,4 248-292 8,5 7,6 7,0 6,5 6,1 5,6 293-399 9,5 8,3 7,5 7,0 6,5 5,9 400-13975 11,9 10,0 8,8 8,1 7,5 6,7 5

Novas orientações sobre o jejum para determinação laboratorial do perfil lipídico REFERÊNCIAS SELECIONADAS 1. http://sbac.org.br/noticias/consenso-brasileiropara-normatizacao-da-determinacaolaboratorial-do-per%ef%ac%81l-lipidico/ 2. Mora S. Nonfasting for routine lipid testing: from evidence to action. JAMA Int Med. 2016;176:1005-6. 3. Doran B, Guo Y, Xu J, Weintraub H, Mora S, Maron DJ et al. Prognostic value of fasting versus nonfasting low-density lipoprotein cholesterol levels on long-term mortality: insight from the National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES-III). Circulation. 2014; 130 (7): 546-53. 4. Steiner MJ, Skinner AC, Perrin EM. Fasting might not be necessary before lipid screening: a nationally representative cross-sectional study. Pediatrics. 2011;128:463-70. 5. Anderson TJ, Gregoire J, Hegeleb RA, Couture P, Mancini GB, McPherson R, et al. 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol. 2013;29: 151-67. 6. Sidhu D, Naugler C. Fasting time and lipid levels in a community-based population: a cross-sectional study. Arch Intern Med. 2012;172:1707-10. 7. Naugler C, Sidhu D. Break the fast? Update on patient preparation for cholesterol testing. Can Fam Physician. 204;60:895-7. 8. Nordestgaard BG, Langsted A, Freiberg JJ. Nonfasting hyperlipidemia and cardiovascular risk. Curr Drugs Targets. 2009;10:328-35. 9. NICE clinical guideline CG181. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Disponível em https:// www.nice.org.uk/guidance/cg181 acessado em junho de 2017. 10. Driver SL, Martin SS, Gluckman TJ, Clarry JM, Blumenthal RS, Stone NJ. Fasting or nonfasting lipid measurements. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1227-34. 11. Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, Kolovou G, Baum H, Bruckert R, et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cutpoints a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Euro Heart J. 2016;37(25):1944-58. 12. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. National Heart, Lung, and Blood Institute. Pediatrics. 2011;128(Suppl 5):S213. 13. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972;18:499-502. 14. Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, Toth PP, Kwiterovich PO, Blumenthal RS, Jones SR. Comparison of novel method vs the Friedewald equation for estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard lipid profile. JAMA 2013;310:2061-68. 15. Langsted A, Nordestgaard BG. Nonfasting Lipid Profiles: The way of the future. Clin Chem. 2015;61(9):1123-5. 16. Rifai N, Young IS, Nordestgaard BG, Wierzbicki AS, Vesper H, Mora S et al. Nonfasting sample for the determination of routine lipid profile: is it an idea whose time has come? Clin Chem. 2016;62(3):428-35. 6

Diretoria Triênio 2016/2018 PRESIDENTE: 1º VICE-PRESIDENTE: Clóvis Francisco Constantino (SP) 2º VICE-PRESIDENTE: Edson Ferreira Liberal (RJ) SECRETÁRIO GERAL: Sidnei Ferreira (RJ) 1º SECRETÁRIO: Cláudio Hoineff (RJ) 2º SECRETÁRIO: Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) 3º SECRETÁRIO: Virgínia Resende Silva Weffort (MG) DIRETORIA FINANCEIRA: Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) 2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) 3ª DIRETORIA FINANCEIRA: Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) Membros: Hans Walter Ferreira Greve (BA) Eveline Campos Monteiro de Castro (CE) Alberto Jorge Félix Costa (MS) Analíria Moraes Pimentel (PE) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Adelma Alves de Figueiredo (RR) COORDENADORES REGIONAIS: Norte: Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) Nordeste: Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Sudeste: Luciano Amedée Péret Filho (MG) Sul: Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Centro-oeste: Regina Maria Santos Marques (GO) ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA: Assessoria para Assuntos Parlamentares: Marun David Cury (SP) Assessoria de Relações Institucionais: Clóvis Francisco Constantino (SP) Assessoria de Políticas Públicas: Mário Roberto Hirschheimer (SP) Rubens Feferbaum (SP) Maria Albertina Santiago Rego (MG) Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Assessoria de Políticas Públicas Crianças e Adolescentes com Defi ciência: Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) Assessoria de Acompanhamento da Licença Maternidade e Paternidade: João Coriolano Rego Barros (SP) Alexandre Lopes Miralha (AM) Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) Assessoria para Campanhas: Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) GRUPOS DE TRABALHO: Drogas e Violência na Adolescência: Evelyn Eisenstein (RJ) Doenças Raras: Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Atividade Física Coordenadores: Ricardo do Rêgo Barros (RJ) Membros: Helita Regina F. 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