ELABORAÇÃO VALOR REFERENCIAL PROCEDIMENTO: HISTERECTOMIA JULHO/2008
GOVERNADOR DO ESTADO JAQUES WAGNER SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO REALIZAÇÃO COORDENADOR GERAL SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE COORDENAÇÃO CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES COORDENAÇÃO MÉDICA COORDENAÇÃO Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR Dr. MARCOS SILVA ARAÚJO Auditor Médico Dra. LÍVIA NERY FRANCO GUERREIRO COSTA Auditora Médica Dr. SANDRO JOSÉ MARTINS MÉDICO ONCOLOGISTA ASSESSORIA TÉCNICA IVA CAJADO NASCIMENTO BRITTO ADMINISTRADORA HOSPITALAR BAHIA Secretaria da Administração Nome do Documento. 1ª ed. Salvador: SAEB/CGPS, 2007. 015p. 1. ELABORAÇÃO DE VALOR REFERENCIAL EM HISTERECTOMIA
Índice 1. APRESENTAÇÃO... 04 2. OBJETIVO... 04 3. JUSTIFICATIVA... 04 4. MATERIAL... 05 5. MÉTODO... 05 6. CRITÉRIOS DE ACESSO... 05 7. CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES... 06 8. CRITÉRIOS TÉCNICOS DE INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO... 06 9. CONTROLE E AUDITORIA... 08 10. COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL... 08 a. Histerectomia Total Com ou Sem Anexectomia (qualquer via)... 09 b. Histerectomia Total Ampliada qualquer via (não inclui a linfadenectomia pélvica)... 12 11. ITENS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO... 15 12. INTERCORRÊNCIAS... 15
VALOR REFERENCIAL EM HISTERECTOMIA TOTAL 1. APRESENTAÇÃO De acordo com dados do Ministério da Saúde e dos Planos de Saúde e Convênios Médicos, são realizadas anualmente no Brasil cerca de 200.000 histerectomias. Com o atual desenvolvimento tecnológico em associação a uma propedêutica mais apurada, temos a possibilidade de obter maior precisão diagnóstica, permitindo tratamento conservador em situações em que anteriormente só a histerectomia seria considerada uma abordagem segura. Além do aprimoramento dos métodos diagnósticos, vemos o surgimento de novas tecnologias que permitem tratamento de diversas patologias sem a extirpação uterina. A histerectomia deve ser indicada caso vá melhorar a qualidade de vida da paciente, se não houver outra opção com boa resolutividade e menor morbidade. A histerectomia total ampliada é utilizada para tratamento de neoplasias malignas e consiste na retirada de útero, anexos e gânglios regionais. 2. OBJETIVO Dar continuidade ao projeto de VALOR REFERENCIAL. Evoluir para confecção de um conjunto de procedimentos na formatação de VALOR REFERENCIAL (pacote), com foco nos procedimentos em Ginecologia e Obstetrícia. 3. JUSTIFICATIVAS São incontestes as vantagens da formatação de remuneração dos internamentos e procedimentos médicos sob a forma de valor referencial, pois: Dá previsibilidade orçamentária; Partilha os riscos e compromete os envolvidos no processo; Estimula a racionalização dos custos na saúde; Evita glosas e divergências entre operadoras, prestadores e médicos; Otimiza e agiliza os processos de autorização, faturamento e cobrança; Dá isonomia e equidade na remuneração destes procedimentos; Corrige o modelo atual e cruel de remuneração, remunerando justamente o honorário médico e os serviços hospitalares, tirando o foco dos materiais e medicamentos. 4
4. MATERIAL Utilizamos as seguintes fontes de pesquisa: Banco de dados do TOP SAÚDE; Banco de dados dos sistemas das empresas de auditoria terceirizada; Amostra randomizada de contas hospitalares faturadas contra o Planserv, envolvendo estes procedimentos; Tabela CBHPM CFM; Pesquisa de preços: Cotação, banco de preço do MS, informações externas; Tabelas de precificação de diárias e taxas apresentadas pelos prestadores Planserv, sob solicitação; Informações técnicas, diretrizes da Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e estudos publicados em imprensa médica especializada. 5. MÉTODO Utilizamos mesma metodologia do projeto VALOR REFERENCIAL, cuja composição é segmentada por: Diárias: Composta por Diárias Agregadas ou Sintéticas, que resume a cobrança do conjunto de serviços e estrutura da hotelaria e da assistência. Foi precificada conforme valores apresentados pelos próprios prestadores; Honorários Médicos: CBHPM; Materiais e Medicamentos Básicos (Excluso OPME): Utilizamos média/mediana das contas hospitalares do banco de dados, com deságio baseado no estudo de custo real; Taxas: Utilizamos média/mediana das contas hospitalares do banco de dados com valorização; Gases: Utilizamos média/mediana das contas hospitalares do banco de dados; SADT: Utilizamos média/mediana das contas hospitalares do banco de dados. 6. CRITÉRIOS DE ACESSO O acesso aos beneficiários deve ser assegurado tão somente pelos prestadores que assinarem o acordo de valor referencial; A lista de prestadores que assinarem o acordo será publicada em canais de comunicação definidos pelo Planserv; Os prestadores que assinarem o acordo não poderão se negar a realizar os procedimentos; Prestadores que não assinarem o acordo não poderão realizar estes procedimentos. 5
7. CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES Estarão habilitados a prestar estes serviços os prestadores que atenderem as seguintes exigências: Alvará da Vigilância Sanitária atualizado. Habilitação técnica e estrutural. Assinar acordo do valor referencial. 8. CRITÉRIOS TÉCNICOS DE INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO Os critérios técnicos para indicação de histerectomia aceitos pelo Planserv são os mesmos registrados nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, e vão lastrear a autorização do Planserv. Em três reuniões realizadas no Planserv, em uma delas com a participação do presidente da SOGIBA Dr. Pedro Paulo, e duas outras com a presença do Dr. Edson O Dwyer além de membros da coordenação médica do Planserv, os especialistas apontaram como principais indicações da histerectomias: Principais Indicações: 1. Miomas com maior diâmetro maior ou igual a 4,5 cm. 2. Mioma submucoso de qualquer tamanho com sangramento significativo e refratário a tratamentos convencionais. 3. Adenomiose 4. Hipertrofia uterina com volume uterino maior ou igual a 250 cm3. 5. Prolapso uterino de 3º grau e eventualmente de 2º grau. 6. Hemorragia uterina disfuncional importante e refratária ao tratamento medicamentoso (comprovar situação). 7. Endometriose: Considerada quando houver sintomas significativos (particularmente dor intratável), insucesso do tratamento clínico e a fertilidade não é mais desejada. OBS 1: Foi discutido com os especialistas que a hipertrofia de endométrio não deve ser objeto de autorização para histerectomia. As pacientes com hipertrofia de endométrio devem ser submetidas a histeroscopia prévia ou curetagem semiótica (nas cidades que não dispõe da tecnologia de histeroscopia). OBS 2: Indicações em situações infrequentes ou que não preencham os critérios referidos, devem ser encaminhadas para apreciação prévia com relatório detalhado justificando a conduta escolhida, com laudo de exames que comprovem o status clínico relatado. 6
Situações infrequentes que poderão ter indicação de histerectomia: 1. Doenças pré invasivas: 1.1. Hiperplasia endometrial com atipias: A maioria dos pacientes com hiperplasia endometrial sem atipias responde a manipulação hormonal com progestágenos. Entretanto, 25% dos pacientes com hiperplasia endometrial com atipias desenvolvem câncer de endométrio após 4 anos de acompanhamento. Histerectomia, portanto, é indicada nessa condição; 1.2. Adenocarcinoma cervical in situ: Histerectomia simples é indicada desde que excluída doença invasiva; 1.3. Neoplasia intra-epitelial cervical: Não é indicação de histerectomia. Outros procedimentos ablativos são primariamente indicados; 2. Doenças invasivas: Tratamento ou estadiamento de carcinomas uterino, cervical, ovariano ou tubário; 3. Condições agudas: 3.1. Hemorragia pós-parto: Indicada quando o tratamento clínico não tem sucesso no controle do sangramento; 3.2. Abscesso tubo-ovariano: Indicada quando não há resposta satisfatória à antibioticoterapia. 3.3. Hemorragia uterina aguda: Indicada quando há refratariedade ao tratamento clínico. Observações: Lembramos que a condição de nuliparidade e o desejo de engravidar devem ser sempre levados em consideração na indicação da histectomia, mesmo quando preenchidos alguns destes critérios; Ressaltamos que nos casos de hemorragia uterina disfuncional o médico assistente deve avaliar etiologia não ginecológica tais como coagulopatia e disfunção tireoidiana. Considerar indicação de biópsia ou curetagem de endométrio para exclusão de hiperplasia e carcinoma de endométrio em pacientes na peri-menopausa. O tratamento clínico é sempre a 1ª opção para hemorragia uterina disfuncional. Opções incluem inibidores da síntese de prostaglandinas, contraceptivos orais, progestágenos, danazol e análogos de GnRH; Lembramos que a indicação da histerectomia deve ser sempre pautada em critérios bem avaliados, pois não são raras as complicações e conseqüências deste procedimento. A seguir fazemos uma sucinta explanação dos riscos e conseqüências: 7
Riscos e Conseqüências: 1. Perda da capacidade reprodutiva ressalta-se que 2/3 das histerectomias são realizadas em mulheres na 3ª e 4ª décadas de vida; 2. Afastamento do trabalho por 4 a 8 semanas; 3. Complicações imediatas e tardias inerentes ao procedimento cirúrgico: a. Mortalidade: 27 a 36/10.000 b. Complicações infecciosas: c. Após histerectomia abdominal com antibiótico profilático: Febre 25,6% Infecção pélvica 6,8% Infecção urinária 8,4% Infecção de ferida operatória 2,0% d. Após histerectomia vaginal com antibiótico profilático: Febre 13,3% Infecção pélvica 6,9% Infecção urinária 5,2% 9. CONTROLE E AUDITORIA ferramentas: O Planserv poderá realizar mecanismos de controle técnicos e administrativos através das seguintes As contas referentes ao período do pacote não poderão ser cobradas em conjunto com outro período da internação; Auditoria médica in loco; Contato e perícia em beneficiário antes e/ou após os procedimentos. 10. COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL Serão dois valores referenciais publicados, sendo: a. Histerectomia Total com Anexectomia Uni ou Bilateral (qualquer via) b. Histerectomia Total Ampliada qualquer via (não inclui a linfadenectomia pélvica); 8
a. HISTERECTOMIA TOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA (QUALQUER VIA): a.1 Código: 84.50.511-1 Sem HM de Anestesiologista; a.2 Código: 84.50.511-5 Com HM de Anestesiologista. AMOSTRA: A amostra retirada do ano de 2007 (Janeiro a outubro) foi de 627 pacientes, sendo que a amostra selecionada para estudo foi de 604 pacientes. A seleção da amostra despreza os casos de intercorrências. DIÁRIAS: Valor R$ 508,43 a. Identificamos a seguinte proporcionalização de utilização das diárias: 01 diária 7,62 % 02 diárias 69,37 % 03 diárias 21,69 % 04 diárias 1,32 % b. O pacote contemplará 04 diárias de unidades abertas (enfermaria ou apartamento). c. Pacientes com plano básico deverão utilizar unidades de enfermaria, enquanto pacientes com plano especial deve utilizar apartamento, pois o pacote já prevê ambas as situações (como demonstrado adiante). d. Consideramos os seguintes valores básicos das diárias: Apartamento R$ 357,14 Enfermaria R$ 221,74 DIÁRIA Referência Utilização Vl Ajustado Enfermaria 221,00 90% 198,90 Apartamento 357,14 10% 35,71 Composta 100% 234,61 Diárias: Na amostra Vl % Utilização Vl Proposto 1 diária 234,61 7,62% 17,88 2 diárias 469,23 69,37% 325,50 3 diárias 703,84 21,69% 152,66 4 diárias 938,46 1,32% 12,39 Valor Total 100% 508,43 9
HONORÁRIO MÉDICO: R$ 729,60 a. O padrão de remuneração dos HM seguirá o projeto do valor referencial que utiliza a CBHPM 4ª edição. b. O código CBHPM de referência foi 3.13.03.12-9 Histerectomia Total que tem as seguintes classificações: Porte 10B R$ 608,00 Nº Auxiliares 02 R$ 304,00 Valor total R$ 912,00 c. A banda escolhida para remuneração foi banda de -20 % ( 729,60) a. Os honorários de anestesiologia estão contemplados dentro do valor referencial código 84.50.112-5. A responsabilidade da cobrança e repasse ao profissional, será toda do prestador de saúde. b. O Valor referencial código 84.50.119-1 não contempla os honorários de anestesiologia, neste caso estes honorários poderão ser cobrados em separado pelas cooperativas de anestesiologia já credenciadas ao Planserv. d. O valor do honorário de anestesiologia em ambos os pacotes são exatamente os mesmos, e tiveram como lógica de remuneração, a CBHPM com banda de 20%: Porte 05 CBHPM 7C Valor de R$340,00. Valor com Banda R$ 272,00. TAXAS: A metodologia para precificação das taxas foi a mediana histórica com ajuste. O valor encontrado foi de R$ 440,00 MEDICAMENTOS: Utilizamos duas fontes de referência, sendo a média histórica e um gabarito de medicamentos utilizados num procedimento padrão com base em preço de Brasíndice com deságio de 15%. Os valores encontrados foram confrontados e validados pelas medianas das contas apresentadas. O preço final encontrado foi de R$ 265,67. MATERIAIS: Utilizamos a mesma metodologia dos medicamentos para precificar os materiais, e encontramos o valor de R$ 511,54. SADT: Utilizamos a mesma metodologia de média histórica. O valor encontrado foi de R$ 30,80. Neste caso não há deságio a ser aplicado. GASES: A metodologia para precificação dos gases foi a media histórica. O valor encontrado foi de R$ 17,60. Neste caso não há deságio a ser aplicado. 10
COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE a.1 HISTERECTOMIA TOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA (QUALQUER VIA) Sem HM de Anestesiologista Código: 84.50.511-1 SEGMENTO VALOR Diárias 508,43 Taxas 440,00 Gases 17,60 SADT 30,80 Medicamentos 265,67 Materiais 511,54 Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.774,03 Honorários Médicos 729,60 Total Geral 2.503,63 COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE a.2 HISTERECTOMIA TOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA (QUALQUER VIA) Com HM de Anestesiologista Código: 84.50.511-5 SEGMENTO VALOR Diárias 508,43 Taxas 440,00 Gases 17,60 SADT 30,80 Medicamentos 265,67 Materiais 511,54 Sub-Total (Parte Hospitalar) 1.774,03 Honorários Médicos 1.001,60 Total Geral 2.775,63 11
b. HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (Wertheim Meigs) b.1 Código: 84.50.506-1 Sem HM de Anestesiologia; b.2 Código: 84.50.506-5 Com HM de Anestesiologia. AMOSTRA: A amostra retirada do ano de 2007 (Janeiro a outubro) foi de 20 pacientes, sendo que a amostra selecionada para estudo foi de 20 pacientes. A seleção da amostra despreza os casos de intercorrências. DIÁRIAS: Valor R$ 667,73 Identificamos a seguinte proporcionalização de utilização das diárias: 1. 02 diárias 30,77 % 2. 03 diárias 53,85 % 3. 04 diárias 15,38 % a. O pacote contemplará 04 diárias de unidades abertas (enfermaria ou apartamento); b. Pacientes com plano básico deverão utilizar unidades de enfermaria, enquanto pacientes com plano especial deve utilizar apartamento, pois o pacote já prevê ambas as situações (como demonstrado adiante); c. Consideramos os seguintes valores básicos das diárias: 1. Apartamento R$ 357,14 2. Enfermaria R$ 221,74 Diárias Referência Utilização Vl Ajustado Enfermaria 221,00 90% 198,90 Apartamento 357,14 10% 35,71 Composta 100% 234,61 Diárias: Na amostra Vl % Utili Vl Prop 2 diárias 469,23 30,77% 144,38 3 diárias 703,84 53,85% 379,02 4 diárias 938,46 15,38% 144,33 100% 667,73 12
HONORÁRIO MÉDICO: R$ 940,80 a. O padrão de remuneração dos HM seguirá o projeto do valor referencial que utiliza a CBHPM 4ª edição; b. O código CBHPM de referência foi 3.13.03.11-0 Histerectomia Total Ampliada que tem as seguintes classificações: Porte 11B R$ 784,00 Nº Auxiliares 02 R$ 392,00 Valor total R$ 1.176,00 c. A banda escolhida para remuneração foi banda de 20% com valor final de R$ 940,80; d. Os honorários de anestesiologia estão contemplados dentro do valor referencial código 84.50.066-5. A responsabilidade da cobrança e repasse ao profissional, será toda do prestador de saúde; e. O Valor referencial código 84.50.066-1 não contempla os honorários de anestesiologia, neste caso estes honorários poderão ser cobrados em separado pelas cooperativas de anestesiologia já credenciadas ao Planserv; f. O valor do honorário de anestesiologia em ambos os pacotes são exatamente os mesmos, e tiveram como mesma lógica remuneração, sendo considerado: Porte 06 CBHPM 9B Valor básico de 476,00, com Banda de - 20%, ficando o valor final de R$ 380,80. TAXAS: A metodologia para precificação das taxas foi a media histórica. O valor encontrado foi de R$ 493,47. MEDICAMENTOS: Utilizamos duas fontes de referência, sendo a média histórica e um gabarito de medicamentos utilizados num procedimento padrão com base em preço de Brasíndice com deságio de 15%. Os valores encontrados foram confrontados e validados com a mediana dos valores apresentados ao Planserv. O preço final encontrado foi de R$ 369,25. MATERIAIS (BÁSICOS + ANESTESIA): Utilizamos a mesma metodologia dos medicamentos para precificar os materiais, e encontramos o valor de R$ 468,91. SADT: Utilizamos a mesma metodologia de média históricas utilizadas para as taxas. O valor encontrado foi de R$ 61,60. Neste caso não há deságio a ser aplicado. GASES: A metodologia para precificação dos gases foi a media histórica. O valor encontrado foi de R$ 22,00. Neste caso não há deságio a ser aplicado. 13
COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE b.1 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA Sem de Anestesiologia Código: 84.50.506-1 SEGMENTO VALOR Diárias 667,73 Taxas 493,47 Gases 22,00 SADT 61,60 Medicamentos 369,25 Materiais 468,91 Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.082,96 Honorários Médicos 940,80 Total Geral 3.023,76 COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE b.2 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA Com HM de Anestesiologia Código: 84.50.506-5 SEGMENTO VALOR Diárias 667,73 Taxas 493,47 Gases 22,00 SADT 61,60 Medicamentos 369,25 Materiais 468,91 Sub-Total (Parte Hospitalar) 2.082,96 Honorários Médicos 1.321,60 Total Geral 3.404,56 14
11. ITENS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ESTÃO INCLUSOS: Como já foi referido estão inclusos todos os insumos e eventos relacionados ao procedimento, como: Diárias, honorários médicos e dos profissionais envolvidos, taxas e serviços hospitalares, materiais e medicamentos, gases, e quaisquer outros insumos relacionados diretamente ao procedimento. ESTÃO EXCLUSOS: Os itens abaixo estão exclusos ao valor do pacote e poderão ser cobrados complementarmente quando realmente necessários. Antibióticos com finalidade Terapêutica. Suporte nutricional enteral e parenteral. Utilização de sangue e hemoderivados. Processos dialíticos. 12. INTERCORRÊNCIAS Caso ocorram intercorrências clínicas após o a última diária do pacote, o prestador deve segmentar as contas, apresentando uma primeira conta com pacote completo e uma segunda conta onde será cobrada a nova conta em formato aberto com a tabela atualmente praticada pelo PLANSERV. Caso ocorram intercorrências durante o procedimento, ou nas diárias que se seguem (1ª a 4ª diária) o prestador deve registrar em detalhe a intercorrência e solicitar ao Planserv a mudança na autorização para código AMB e realizar a cobrança da conta em modelo aberto. As intercorrências referidas nestes itens, capazes de alterar o pacote são intercorrências cirúrgicas ou clínicas que alterem de forma significativa o custo do procedimento e/ou da internação. Intercorrências de pequena complexidade sem impacto relevante no custo da internação, não serão objetos para alterar o modelo de cobrança em pacote tampouco alterar o valor do mesmo. 15