Efeitos Tardios da Radioterapia

Efeitos Tardios da Radioterapia Rafael Tsuneki Ugino Médico residente em radio-oncologia Hospital Sírio Libanês São Paulo Brasil rafaelugino@hotmail.com

Não vamos falar sobre isso FUKUSHIMA CHERNOBYL EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO

Efeitos da Radioterapia IONIZAÇÃO EFEITO BIOLÓGICO

Ionização da célula AÇÃO INDIRETA Eletron H20 DNA AÇÃO DIRETA Eletron DNA

Produtos da lesão celular LESÃO CELULAR LETAL SUB-LETAL POTENCIALMENTE LETAL

Radioterapia é efetiva no combate ao câncer

...porém há o tumor e os órgãos sadios

A prescrição de dose baseia-se em: Efetividade do tratamento Toxicidade dos tecidos sadios adjacentes

Atualmente Avanços no tratamento de radioterapia Técnicas modernas: 3D, IMRT, IGRT Redução na toxicidade aguda e tardia Escalonamento de dose, detecção precoce e aumento da taxa de sobrevida Morbidade crônica devido ao aumento da sobrevida

Doses de tolerância TD 5/5 Dose mínima de tolerância < 5% complicações severas / 5 anos TD 50/5 Dose máxima de tolerância 50% complicações severas / 5 anos

Efeitos da Radioterapia Contexto Temporal Tempo do aparecimento dos sintomas AGUDO SUB-AGUDO TARDIO semanas 3-6 meses meses - anos

Efeitos da radioterapia Agudos: reversível Processo inflamatório Tardios: irreversível Fibrose, alteração vascular, atrofia tecidual, carcinogênese

Tratamento Efeitos agudos Tratamento preventivo Precauções no planejamento Tratamento sintomático medicações Efeitos tardios Precauções no planejamento Tratamento paliativo medicações, cirurgia

Classificação dos efeitos tardios EFEITO TARDIO EXEMPLO Sistêmico Sistemas endócrino e imune Segunda neoplasia Linfoma Mudanças funcionais Linfedema, incontinência Mudanças estéticas Pele, cabelo, amputações Associado a comorbidades Cardiotóxicos, esclerodermia

Gradação dos efeitos tardios Classificação de acordo com a gravidade Capacidade de graduar por nota é um desafio Subjetividade Ferramentas que ajudam na avaliação RTOG, EORTC e NCI

Gradação dos efeitos tardios GRAU I II III IV V SIGNIFICADO Assintomático ou sintomas mínimos: observação Sintomas moderados Severos que requerem medicação ou hospitalização Ameaça à vida: indicação de intervenção urgente Morte relacionada ao evento adverso

Pele Radiodermite crônica Decorrente de sequela da radiodermite aguda(doses altas) Exposição contínua e prolongada Menos comum atualmente com aparelhos de megavoltagem( ortovoltagem)

Efeito agudo - radiodermite

Efeito tardio alteração vascular e atrofia LINFEDEMA OSTEORRADIONECROSE

Efeito tardio alteração vascular e atrofia CÁRIES

Efeito tardio fibrose/alt. vascular/atrofia

Efeito tardio atrofia

Efeito tardio fibrose e atrofia

Efeito tardio carcinogênese

Efeitos da radioterapia Dependem de Local Volume Fracionamento Dose Tipo de radiação Sensibilidade tecidual Sensibilidade do paciente Iatrogenia

Efeitos da radioterapia Dependem de Local Volume Fracionamento Dose Tipo de irradiação Sensibilidade tecidual Sensibilidade do paciente Iatrogenia

Coração Coração Pericardite Miocardite Endocardite Coronariopatia

Fígado Doença veno-oclusiva Fibrose hepática Hipertensão portal Insuficiência hepática

Esôfago Esôfago Fibrose Estenose Fístula Perfuração Carcinogênese

Intestino Enterite Fístulas Obstrução Sangramento Mal absorção

Ossos Esclerose Ossos Osteorradionecrose Osteopenia Assimetrias de crescimento Dor óssea crônica

Pulmão Pneumonite Fibrose Fibrose pulmonar Cor pulmonale

Rins Rins Insuficiência Renal Crônica Nefropatia Anemia Hipertensão crônica

Pele Atrofia Alopécia Telangectasias Mudança de pigmentação Necrose Atrofia de subcutâneo Ulceração

Exemplo de outros efeitos Glândulas salivares xerostomia Estômago úlceras, fístulas, sangramento, etc Cérebro radionecrose, encefalopatia, atrofia, desmielinização, alterações neuropsicológicas, doença cerebrovascular, etc Medula espinal desmielinização, vasculopatia, etc

Volume Irradiado 100 VOLUME (%) 80 60 40 TD5/5 TD50/5 20 30 40 50 60 70 80 90 100 DOSE (Gy)

Volume Irradiado TD5/5 TD50/5 EFEITO 1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3 RINS 50 30 20-40 28 NEFRITE

Desafios técnicos para diminuir o volume 50,4 Gy 3D/convencional IMRT

Fracionamento Permite melhor tolerância dos tecidos sadios, possibilitando prescrever maiores doses tumoricidas

Fracionamento Tecido Efeito Dose única Dose fracionada Linfóide Linfopenia 5 25 Testículos Esterilidade 5 20 Nervo Neuropatia 15 54 Mucosa Mucosite 20 36

Mais dose = mais controle tumoral 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 54.8 Gy 70.2 Gy 75.6 Gy 81 Gy Dose RT para câncer de próstata comprovação por biópsias após tratamento

Mais dose = mais toxicidade 60 50 40 30 20 Doses altas Doses convencioanis 10 0 Urinária Gastrointestinal

Tecnologia melhor diminui o volume... Probabilidade de não ter proctite (%) 100 80 60 40 20 0 Tempo para proctite Conformada grau 2 Convencional grau 2 Conformada grau 1 Convencional grau 1 RT para câncer de próstata proctite

Tecnologia melhor diminui o volume... RT para câncer de próstata proctite Probabilidade 0.4 0.3 0.2 0.1 0 3D IMRT 81 Gy 15% 1.6% 0 24 48 72 96 120 Meses

Efeitos da radioterapia Dependem de Local Volume Fracionamento Dose Tipo de radiação Sensibilidade tecidual Sensibilidade do paciente Iatrogenia

Tipos de radiação Tipos de radiação Partículas α, β, raios γ, íons carbono, prótons, etc Tipos de tratamento Teleterapia Braquiterapia

Tipos de feixe DOSE (Gy) Fótons 6MV Prótons 250MV Elétrons 9MeV PROFUNDIDADE

Categoria de Sensibilidade Tipo celular Propriedades Exemplos Sensibilidade I não diferenciada divisão regular Intestino Hematopoiético Alta II alguma diferenciação divisão regular Mielócito III diferenciação variada não divide regularmente Fígado IV bem diferenciado não divide Músculo nervo baixa Classificação de Casaret

Sensibilidade à radioterapia Todo órgão tem... + = PARÊNQUIMA Funcional ESTROMA Sustentação Vascular ÓRGÃO

Efeitos de acordo com essa divisão Estroma Fibrose Dano vascular Parênquima Atrofia Necrose Metaplasia Carcinogênese

Sensibilidade do paciente Variação individual Interferência do meio ambiente Tratamentos prévios ou concomitantes Doenças prévias ou atuais (comorbidades)

Processos na radioterapia Indicação Imobilização Simulação Planejamento Controle de qualidade ERROS Tratamento

Erros do técnico em RT - exemplo Planejado Erro de Posicionamento PTV subtratado

72 Gy 54 Gy Imagine um erro de posicionamento nesta situação...

Conclusão Efeitos tardios podem ser devastadores e são a maior causa do ESTIGMA São inevitáveis, mas podemos diminuir sua chance de aparecimento com estratégia multidisciplinar de manejo

Obrigad Obrigado o. 06/06/09