IDENTIFICAÇÃO DE ESCOLARES DE RISCO PARA DISLEXIA: UMA PROPOSTA DE ATUAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA EDUCACIONAL Autores: GISELI DONADON GERMANO, ALEXANDRA BEATRIZ PORTES DE CERQUEIRA CÉSAR, SIMONE APARECIDA CAPELLINI, Área de concentração/departamento: Fonoaudiologia Educacional (FONOEDUC) Palavras-Chave: Identificação Precoce, Dislexia, Intervenção Introdução A Dislexia é descrita como uma dificuldade de aprendizagem de origem neurológica, sendo caracterizada pela dificuldade com a fluência correta na leitura e por dificuldade na habilidade de decodificação e ortografia. Essas dificuldades resultam tipicamente do déficit no componente fonológico da linguagem que é inesperado em relação a outras habilidades cognitivas consideradas em relação à faixa etária (1). Estas dificuldades aparecem em um conjunto de sinais chamados de alerta, onde, quando apresentados, são incluídos a um grupo de sinais de risco para a dislexia (2). Estes escolares apresentam desempenho abaixo de seu grupo-classe em relação aos fatores preditivos para o bom desempenho de leitura, como: conhecimento do alfabeto, nomeação automática rápida, repetição de não palavras e habilidades de consciência fonológica (3,4).
Uma alternativa aos diagnósticos convencionais, sendo eficaz para a identificação precoce destas dificuldades de leitura, é o Modelo de Resposta à intervenção (RTI), identificando corretamente essas habilidades que são prérequisitos para a alfabetização, este modelo se mostra direcionado a este público de escolares que necessitam de intervenções mais específicas. O RTI é uma maneira diferente para auxiliar estes escolares que, mesmo recebendo atividades apropriadas, não acompanham o desenvolvimento apresentado por seu grupo/classe (5,6) ; tendo como objetivo a identificação destes escolares por meio de uma triagem universal, onde aquelas que não atingem a pontuação necessária na triagem são submetidas à intervenção e posteriormente, monitoradas como escolares em risco para insucesso escolar, para posterior diagnóstico (7-9). Objetivo Este estudo teve por objetivo utilizar o modelo de resposta à intervenção (RTI) como um procedimento de identificação precoce da dislexia em escolares do 1º ano do Ensino Fundamental I. Material e Métodos Participantes Participaram deste estudo 156 escolares do ensino fundamental, de ambos os gêneros, na faixa etária de 6 anos a 7 anos e 11 meses de idade de uma escola pública
municipal de Marília, São Paulo. Todos os participantes apresentaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Procedimento Metodológico Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética sob o protocolo nº 0663/2013 da Faculdade de Filosofia e Ciências da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FFC/ UNESP). Este estudo foi realizado em 3 fases, sendo a fase 1 composta pela aplicação individual do procedimentos descrito abaixo: Protocolo de identificação precoce dos problemas de leitura (10) Este protocolo é composto por sete habilidades cognitivo-linguísticas distribuídas nos seguintes subtestes: 1. Conhecimento do alfabeto: foram apresentadas ao escolar as letras do alfabeto para que ele identificasse o nome da letra e o valor sonoro de cada letra apresentada; 2. Consciência fonológica: composta por subtestes de produção de rima, identificação de rima, segmentação silábica, produção de palavras a partir do fonema dado, síntese fonêmica, análise fonêmica, identificação de som inicial. 2.1. Produção de rima: foram apresentadas ao escolar 20 palavras auditivamente e solicitado que ele dissesse uma palavra que terminasse com o mesmo som. 2.2. Identificação de rima: foram apresentados ao escolar 20 grupos de três em três palavras auditivamente e solicitado que ele identificasse as palavras que terminassem com o mesmo som. 2.3. Segmentação silábica: foram apresentadas ao escolar 21 palavras auditivamente
(dissílabas, trissílabas e quadrissílabas) e solicitado que ele separasse-as por sílabas. 2.4. Produção de palavras a partir do fonema dado: foram apresentados ao escolar os sons do alfabeto e solicitado que ele dissesse uma palavra que começasse com o mesmo som. 2.5. Síntese fonêmica: foram apresentadas ao escolar 21 palavras auditivamente separadas por sons e solicitado que ele dissesse a palavra formada. 2.6. Análise fonêmica: foram apresentadas ao escolar 21 palavras auditivamente e solicitado que ele dissesse os sons de cada letra das palavras apresentada. 2.7. Identificação de som inicial: foram apresentadas ao escolar 21 palavras auditivamente e solicitado que ele dissesse o som inicial da primeira letra de cada palavra apresentada. 3. Memória de trabalho: foram apresentadas ao escolar 24 não palavras auditivamente e solicitado que ele as repetisse como havia entendido. 4. Velocidade de acesso à informação fonológica: foram apresentadas ao escolar sete sequências intercaladas de desenhos coloridos (carro, bola, pato, casa e chave) e solicitado que ele realizasse a nomeação rápida. 5. Atenção visual: foram apresentadas ao escolar 10 figuras coloridas e solicitado que ele identificasse, entre duas palavras, a que correspondia às figuras. 6. Leitura de palavras e não palavras: foram apresentadas ao escolar 40 palavras visualmente (20 palavras e 20 não palavras) e solicitado que ele realizasse a leitura em voz alta.
7. Compreensão de frases a partir de figuras apresentadas: foram apresentadas ao escolar 20 frases incompletas com figuras ilustrativas e solicitado que ele observasse as figuras e completasse as frases. Dos 156 escolares submetidos à aplicação do protocolo na fase 1, apenas 144 concluíram a avaliação, devido a faltas excessivas ou mudança de escola durante o período de realização desta pesquisa. Após a aplicação do Protocolo aplicado em 156 escolares, 62 sujeitos foram selecionados como de risco para a intervenção. Foram considerados de risco utilizando como critério de seleção para este risco o ponto de corte de percentil 50 para esta seleção em pelo menos 5 das variáveis do Protocolo (51%). Entretanto, apenas 42 escolares participaram de todo a fase de intervenção. Os 42 escolares identificados de risco para a dislexia foram submetidos ao programa de remediação fonológica (Capellini, Cerqueira-César & Germano 2015), sendo esta a fase 2 deste estudo. Este programa foi composto por 10 sessões individuais sendo composta por 9 atividades subdivididas nas estratégias: Reconhecimento do alfabeto; Identificação de rima, quando apresentado pares de figuras; Aliteração; combinar oralmente as sílabas para formar palavras; segmentar oralmente as palavras em fonemas; segmentar e identificar oralmente as palavras em sílabas; Identificação de sílaba inicial; Identificação de sílaba medial; identificação de sílaba final; Deleção silábica e Deleção fonêmica.
Na fase 3 foi realizada a reaplicação do Protocolo de identificação precoce dos problemas de leitura (10) apenas nos escolares submetidos a intervenção, sendo analisados novamente pelos mesmos critérios da fase 1. Foi realizado, neste momento do estudo apenas uma análise descritiva dos dados para seleção dos escolares de risco. Os resultados foram realizados a partir da análise estatística, sendo utilizado o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 22.0. Após a seleção do grupo de intervenção, foi realizado a aplicação do Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon, com o intuito de verificarmos possíveis diferenças entre as variáveis formadoras de cada par. Foi adotado o nível de significância de 5% (0,05), indicado por asterisco*. Resultados discutidos A tabela 1 traz os valores de média, desvio-padrão, valores de desempenhos mínimos e máximos e percentis 25, 50 (mediana) e 75 (análise descritiva dos dados) na pré-testagem. Esta tabela foi utilizada para realizar o ponto de coorte para a seleção dos escolares que compuseram o grupo intervenção. A tabela 2 traz a comparação entre a pré e a pós-testagem dos escolares que foram submetidos ao programa a partir da aplicação do teste Wilcoxon Signed Ranks Test. Os resultados indicaram que houve diferença estatisticamente significante em todas as variáveis, indicando que houve melhora no desempenho dos escolares na pós-testagem. Apesar de ter havido melhora do desempenho dos escolares na
póstestagem (Tabela 2), notou-se que após a intervenção, 12 escolares continuaram a apresentar desempenho de risco. Um dos importantes achados deste estudo é a ocorrência da falta de resposta à intervenção que ocorreu em 29% dos escolares, isto segundo os pressupostos do Modelo de Resposta à Intervenção (RTI) conforme descrito na literatura (11-13) pode ser a confirmação do diagnóstico da dislexia nesta população. Há um consenso na literatura de que a identificação e a prevenção precoces de escolares de risco para problemas de aprendizagem é um procedimento prédiagnóstico fundamental e importante no contexto educacional, uma vez que permite aproveitar uma fase de alta plasticidade dos sistemas neurocognitivos envolvidos na aquisição da linguagem escrita ao mesmo tempo em que se pode evitar o desenvolvimento de uma lacuna escolar demasiada que ocasiona o baixo rendimento acadêmico(14-18). Conclusão Os resultados deste estudo demonstraram que o uso do Modelo de resposta à Intervenção (RTI) pode ser utilizado para a identificar escolares de risco para dislexia, uma vez que nossos resultados mostraram que o uso deste modelo com escolares do 1 ano do Ensino Fundamental I identificou escolares de risco para dislexia com exatidão.
Nossos resultados também revelaram da população estudada, apenas 29% escolares foram identificados de fato com dislexia, pelo fato de não ter respondido intervenção proposta. Esses dados ressaltam a importância do uso do RTI como forma de atuação da Fonoaudiologia Educacional, visto que as medidas de identificação do RTI fornecem informações úteis para a real identificação de escolares disléxicos em meio aos escolares que apresentam apenas falhas no processo de alfabetização. Referências 1. Fletcher JM. Dyslexia: The evolution of a scientific concept. J Int Neuropsychol Soc. 2009;15:501-508. 2. Fadini CC, Capellini SA. Eficácia do treinamento de habilidades fonológicas em crianças de risco para dislexia. Rev. CEFAC. 2011;13(5):856-865. 3. Schneider W, Roth E, Ennemoser M. Training phonological skills and letter knowledge in children at risk for dyslexia: a comparison of three kindergarten intervention programs. J. Educ. Psy. 2000;92(2):284-95. 4. Petursdottir AL, McMaster K, McComas JJ, Bradfield T, Braganza V, KochMcDonald J. et al. Brief experimental analysis of early reading interventions. J Sch Psychol. 2009; 47:215-43.
5. Machado AC, Almeida MA. Desempenho em tarefas de leitura por meio do modelo rti: resposta à intervenção em escolares do ensino público. Rev. psicopedag. 2012; 29(89):208-214. 6. Catts HW, Nielsen DC, Bridges MS, Bontempo YSLD. Early Identification of Reading Disabilities Within a RTI Framework. J. Learn. Disabil. 2013; 48(3):281-97. 7. Capovilla AGS, Gutschow CRD, CApovilla FC. Habilidades cognitivas que predizem competência de leitura e escrita. Psicol. : Teor. Prát. 2004;6(2):13-26. 8. Green KB, Terry NP, Gallagher PA. Progress in Language and Literacy Skills Among Children With Disabilities in Inclusive Early Reading First Classrooms. Topics Early Child Spec Educ. 2014;33(4):249-259. 9. Catts HW, Mendoza K. Floor effects associated with universal screening and their impact in the early identification of Reading disabilities; 2009. 10. Capellini AS, Sampaio MN, Fukuda MTM, Oliveira AM, Fadini CC, Martins MA. Protocolo de identificação precoce dos problemas de leitura: estudo preliminar com escolares de 1º ano escolar. Rev. psicopedag. 2009;26(81). 11. Gressham FM. Responsiveness to intervention: An alternative approach to the identification of learning disabilities. In: Bradley R, Danielson L, Hallahan DP. Identification of learning disabilities: Research to practice. Mahwah, NJ: Erlbaum; 2002. p. 467-519.12. Learning Disabilities Roundtable. Comments and recommendations on regulatory issues under the Individuals with Disabilities
Education Improvement Act of 2004, Public Law 108-446. USA, 2005. [cited 2012 Jan 05]; Available from: http://www.nasponline.org/advocacy/2004ldroundtablerecstransmittal.pdf. 14. Catts HW, Fey ME, Zhang X, Tomblin JB. Estimating the risk of future reading difficulties in kindergarten children: A research-based model and its clinical implementation. Language, Speech, and Hearing Services in Schools. 2001;32:38 50. 15. Capellini AS, Cerqueira-César ABP, Germano GD. Programa de Remediação Fonológica. No prelo 2015. 16. Fletcher JM, Vaughn S. Response to Intervention: Preventing and Remediating Academic Difficulties. Child Dev Perspect. 2009;3(1):30-37. 17. Germano GD, Okuda PMM. O uso do Modelo de Resposta à Intervenção para identificação precoce do TDAH e do TDC. In: Andrade OVCA, Okuda PMM, Capellini SA. (Org.). Tópicos em Transtornos de Aprendizagem - Parte IV. Marília: FUNDEPE: Cultura Acadêmica, 2015, p. 211-22. 18. Reynolds CR, Shaywitz SE. Response to Intervention: Prevention and Remediation. Child Dev Perspect. 2009;3(1):44-47.
Tabela 1. Distribuição dos valores de média, desvio-padrão, valores de desempenhos mínimos e máximos e percentis 25, 50 (mediana) e 75. Variáveis Média Desvio-padrão Valores mínimos Valores Máximos 25 Percentis CA 21,58 3,314 0 23 21,25 23,00 23,00 PR 11,53 6,939 0 20 5,00 13,00 17,75 50 75 IR 15,49 5,181 0 20 13,00 18,00 19,00 SS 19,31 3,693 0 21 19,00 21,00 21,00 PP 18,65 3,791 0 22 18,00 20,00 21,00 SF 2,77 5,575 0 21,00,00 2,50
AF 2,74 4,790 0 20,00,00 4,00 ISI 14,40 8,244 0 21 5,00 20,00 21,00 MT 20,46 3,435 0 24 19,25 21,00 23,00 VAF 43,08 11,100 0 80 35,00 42,00 51,00 AV 8,99 1,505 2 10 8,00 10,00 10,00 L 18,00 16,224 0 40,00 17,00 35,00 CF 19,28 2,360 0 20 19,00 20,00 20,00 Legenda: CA: Conhecimento do Alfabeto, PR: Produção de Rima, IR Identificação de Rima, SS: Segmentação Silábica, PP: Produção de Palavra a partir do Fonema dado, SF: Síntese Fonêmica, AF: Análise Fonêmica, ISI: Identificação de Som Inicial, MT: Memória de Trabalho, AV: Atenção Visual, L: Leitura; CF: Compreensão de Frases.
Tabela 2. Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação entre a pré e pós-testagem com o Protocolo de identificação precoce dos problemas de leitura. Variáveis média Desvio-padrão valor de p CA 19,57 4,318 0,000* CAP 22,57,668 PR 5,62 5,165 0,000* PRP 14,19 5,456 IR 11,31 5,444 0,000* IRP 16,55 3,217 SS 17,55 4,915 0,000* SSP 20,12 1,596 PP 16,24 4,333 0,000* PPP 19,83 2,294 SF,00,000 0,000* SFP 9,81 9,480 AF 1,05 2,705 0,000* AFP 9,64 9,260 ISI 9,10 8,150 0,000* ISIP 19,95 2,409 MT 18,55 2,568 0,000* MTP 20,64 2,116 VAF 50,90 11,828 0,000* VAFP 47,38 10,472 AV 7,98 1,600 0,000* AVP 9,45,942 L 7,05 10,460 0,000* LP 18,90 13,398 CF 18,69 3,280 0,001*
CFP 19,90,484 Legenda: CA: Conhecimento do Alfabeto, PR: Produção de Rima, IR Identificação de Rima, SS: Segmentação Silábica, PP: Produção de Palavra a partir do Fonema dado, SF: Síntese Fonêmica, AF: Análise Fonêmica, ISI: Identificação de Som Inicial, MT: Memória de Trabalho, AV: Atenção Visual, L: Leitura; CF: Compreensão de Frases. PRÉ: pré-testagem; PÓS: pós-testagem.