Cabo de Santo Agostinho, de de
Nº Procolo SEMA Nº Procolo SRH: Exmo. Sr. Secretário de Recurso Hídricos do Estado de Pernambuco, (Nome ou Razão Social por extenso), domiciliado(a), à Endereço Completo: Rua, nº, Bairro, Município, CEP), telefone/fax: inscrito(a) no CGC/CPF(MF) sob nº e Inscrição Estadual nº, vem requerer a Vossa Excelência a (ver tabela 1 em anexo) segundo a modalidade de do (Ver tabela 2 no anexo) (nome do rio, açúde, aqüifero) com a finalidade de atendimento a, com as seguintes características: (Ver tabela 3 - Coluna A - no verso), nos termos da Lei 11.427 (Ver tabela 3 - Coluna B - no verso) de janeiro de 1997 e Decreto 20.423 de março de 1998. a) Dados do empreeendimento Local: Município: Corrdenadas Geográficas: ; (Latitude) (Longitude) 3 Vazão: (m /dia): (horas/dia); (dia/mês); Meses do ano: Responsável técnico para contato: Fone: No caso de construção de obra hidráulica, anexar projeto com dados técnicas da obra. a) Anexos (caso tenha anexado documentos a este requerimento, especificar abaixo): Neste termos, Pede Deferimento Recife, de de Nome Legível Assinatura O formulário deve ser datilografado ou preenchido em letra de fora
TABELA 1 - TIPOS DE REQUERIMENTOS Outorga Renovação de outorga Alteração de outorga Transferência de outorga Desistência de outorga TABELA 2 - MODALIDADE DE USO Captação de água (rio, açude, lago, poço ou outro) Lançamento de efluentes Construção de obra hidráulica (barragem de curso d água, dique, soleira de nível poço, outros) TABELA 3 - FINALIDADE DE USO DA ÁGUA COLUNA A - Atividad/Estabelecimento COLUNA B - Informações necessárias Irrigação Pecuária Abastecimento público Abastecimento residencial particular Indústrias Indústrias Hospitais Lavadeiras Postos de combustíveis Estabelecimentos comerciais Escritórios Restaurantes Hotéis Empresas de comercialização de água Nº de hectares irrigados/tipos de cultura Tipo e tamanho do rebanho População atendida Nº de habitantes da residêcia ou condomínio Material produzido/capacidade de produção Nº de pessoas (alunos + funcionários + prof.) Nº de leitos e funcionários Kg de roupa lavada/dia Nº de veículo atendimentos/dia Nº de funcionários Nº de funcionários Nº de refeições servidas/dia e n.º de funcionários Nº de funcionários e capacidade de hóspedes Volume comercializado diário (em média)
1. IDENTIFICAÇÃO FICHA DE CADASTRO DE POÇO TUBULAR PROFUNDO Nº DE CADASTRO: (Uso da SRH) DATA: / / REFERÊNCIA DO POÇO: DESCRIÇÃO DO EMPREENDIMENTO: ENDEREÇO COMPLETO: COORDENADAS GEOGRÁFICAS: DATUM: COTA:(m): BACIA HIDROGRÁFICA: RESPONSÁVEL PELO EMPREENDIMENTO: CNPJ/CPF: TEL.:/FAX: EMAIL: 2. DADOS DA EMPRESA RESPONSÁVEL PELA OBRA EMPRESA PERFURADORA: REGISTRO NO CREA Nº: CNPJ: FONE/FAX:( )- MÉTODO DE PERFURAÇÃO: DATA DE CONCLUSÃO (Mês/Ano): / RESPONSÁVEL TÉCNICO: PROFISSÃO: CREA Nº. LICENÇA DE INSTALAÇÃO Nº: ART Nº. 3. CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS CONSTRUTIVAS PROFUNDIDADE DO POÇO(m): TUBO DE BOCA: DIAM(mm): / QUANTIDADE(m): DIÂMETROS DA PERFURAÇÃO REVESTIMENTO - TUBOS LISOS FILTROS TIPO DE MATERIAL( ) 1 - AÇO PRETO; 2 - PVC; 3 - OUTROS TIPO DE MATERIAL( ) DIÂM(pol.): DE(m) TIPO DE MATERIAL( ) DIÂM(pol.): DE(m) TIPO DE MATERIAL( ) DIÂM(pol.): DE(m) TIPO DE MATERIAL( ) 1 - AÇO PRETO; 2 - AÇO INOX; 3 - PVC; 4 - GALVANIZADO; 5 - OUTROS EQUIPAMENTO DE BOMBEAMENTO TIPO DE BOMBA / MARCA: MODELO: POTÊNCIA:
FICHA DE CADASTRO DE POÇO TUBULAR PROFUNDO ACABAMENTO PRÉ-FILTRO: CIMENTAÇÃO: LAJE: 3 HIDRÔMETRO Nº. LEITURA (m )/ DATA: TUBO DE MEDIÇÃO DE NÍVEL / DIÂMETRO: 4. CARACTERÍSTICAS GEOLÓGICAS CÓDIGO QUANDO NECESSÁRIO: 1 - SIM 2 - NÃO PERFIL LITOLÓGICO: DESCRIÇÃO DO PERFIL LITOESTRATIGRÁFICO RESUMIDO, INCLUINDO AS FORMAÇÕES E/OU AQÜIFEROS COM AS DEVIDAS QUANTIDADES EM METRO PERFURADOS 5. CARACTERÍSTICAS HIDROGEOLÓGICAS AQÜÍFERO EXPLOTADO(DENOMINAÇÃO) : TIPO DE AQÜÍFERO QUANTO A PRESSÃO: ESPESSURA CAPTADAS (m) / PRODUNDIDADES ENTRADA D ÁGUA: 3 3 N.E. (m): N.D. (m): VAZÃO (m /H): VAZÃO ESPECÍFICA(m /h.m): PARÂMETROS HIDRODINÂMICOS INTERPRETADOS EM ENSAIO DE BOMBEAMENTO/EXISTENTES NA REGIÃO (DEVERÃO SER) ESPECIFICADOS): T(m3/s): K(m/s): S: 6. CARACTERÍSTICAS HIDROQUÍMICAS E BACTERIOLÓGISTICAS RESUMIDAS NOME DO LABORATÓRIO REPONSÁVEL: TÉCNICO RESPONSÁVEL / Nº. CRQ: DATA DA ANÁLISE: ph: RESÍDUO SECO (mg/l): CONDUTIVIDADE ELÉTIRCA (µs/cm): DUREZA TOTAL (mg/l): ALCALINIDADE TOTAL(mg/l): CLORETOS(mg/l): CARBONATO + BICARBONATO(mg/l): SULFATOS(mg/l): NITRATO(mg/l): NITRITO(mg/l): FERRO(mg/l): CÁLCIO(mg/l): GNÉSIO(mg/l): SÓDIO + POTÁSSIO(mg/l): Nº COLIFORMES FECAIS: Nº COLIFORMES TOTAIS:
7. CARACTERÍSTICAS OPERACIONAIS FICHA DE CADASTRO DE POÇO TUBULAR PROFUNDO TIPO DE POÇO: ESTADO DO POÇO: EQUIPAMENTO INSTALADO: FUNCIONAMENTO 1 - TUBULAR 2 - ESCAVADO 1 - EQUIPADO 2 - NÃO EQ. UTILIZÁVEL HORA/DIA:... 3 - PONTEIRA 4 - OUTRO 3 - JORRANTE 4 - ABANDONADO 5 - SOTERRADO 6 - OUTROS 1 - BOMBA SUBMERSA 2 - BOMBA INJETORA 3 - AR COMPRIMIDO 4 - OUTROS... DIA/MÊS:... MESES/ANO:... DOCUMENTOS ANEXOS 8. PLANTA DE LOCALIZAÇÃO DO POÇO MARCA:... MODELO - POTÊNCIA (H... PRODUNDIDADE(m)... DIAM.(mm)... 1 - PERFIL TÉCNICONSTRUTIVO 2 - PERFIL LITOLÓGICO 3 - PERFILAGENS 4 - ANÁLISE FÍSICO-QUÍMICA 5 - ANÁLISE BACTERIOLÓGICA 6 - DADOS ENSAIO BOMBEAMENTO FONTE (MAPA/FOLHA Nº): ANO EDIÇÃO: OBS.: INDICAR POÇOS VIZINHOS E A PRESENÇA, PROXIMIDADES, DE FONTES DE POLUIÇÃO REAIS E POTENCIAIS. ESCALA: 9. RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO NOME: LOCAL/DATA: CARGO/FUNÇÃO: DOCUMENTO DE INDENFICAÇÃO: