1 1 - IDENTIFICAÇÃO NOME: DATA DE NASCIMENTO: NATURALIDADE: NACIONALIDADE: Brasileira ESTADO CIVIL: FILIAÇÃO: PAI: MÃE: ENDEREÇO: E-mail: DOCUMENTOS R.G.: C.P.F.: Data de aprovação no concurso do CRMV- SP : Número CRMV-SP (caso disponível) 2 - FORMAÇÃO ACADÊMICA 2.1 PRIMEIRO GRAU E SEGUNDO GRAU ESTABELECIMENTO: CIDADE: ANO DE INÍCIO: ANO DE TÉRMINO: 2.2 CURSO SUPERIOR TÍTULO UNIVERSITÁRIO: MÉDICA VETERINÁRIA LOCAL: ANO DE INGRESSO: ANO DE TÉRMINO: 3 ESTÁGIOS CURRICULARES RELACIONADOS A ÁREA DE ESPECIAL INTERESSE
2 3.1 4 ESTÁGIOS CURRICULARES NÃO RELACIONADOS A ÁREA DE 4.1 5 ESTÁGIOS EXTRACURRICULARES RELACIONADOS A ÁREA DE 5.1 6 ESTÁGIOS EXTRACURRICULARES NÃO RELACIONADOS A ÁREA DE 6.1 7 - PARTICIPAÇÃO EM CURSOS/SIMPÓSIOS/ENCONTROS/ MESAS REDONDAS RELACIONADOS A ÁREA DE 7.1 Curso 8 - PARTICIPAÇÃO EM CURSOS/SIMPÓSIOS/ENCONTROS/ MESAS REDONDAS NÃO RELACIONADOS A ÁREA DE 8.1 Curso
3 9 PARTICIPAÇÃO EM CONGRESSOS RELACIONADOS A ÁREA DE 9.1 Congresso 10 - PARTICIPAÇÃO EM CONGRESSOS NÃO RELACIONADOS A ÁREA DE 10.1 Congresso 11 INICIAÇÃO CIENTÍFICA 11.1 Bolsa de Iniciação Científica Projeto: Orientadora: Instituição: Duração: Entidade financiadora: (se for o caso) 11.2 Outras Bolsas Projeto: Orientadora: Instituição: Duração: Entidade financiadora: (se for o caso) 12 MONITORIA RELACIONADA A ÁREA DE 12.1 Disciplina Orientador:
4 Instituição: Duração: 13 MONITORIA NÃO RELACIONADA A ÁREA DE 13.1 Disciplina Orientador: Instituição: Duração: Carga Horária: 14 - COORDENAÇÃO DE CURSOS RELACIONADOS A ÁREA DE 14.1 Curso de Atividade: (Organizadora) Promoção: Local de realização: 15 - COORDENAÇÃO DE CURSOS NÃO RELACIONADOS A ÁREA DE 15.1 Curso de Atividade: (Organizadora) Promoção: Local de realização: 16 PARTICIPAÇÃO EM CAMPANHAS DE PROFILAXIA 16.1 Entidade Promotora: Coordenação da Campanha: Data:
5 17 REPRESENTAÇÃO DISCENTE EM COLEGIADOS E EM ASSOCIAÇÕES ACADÊMICAS (CONGREGAÇÃO, COMISSÕES, CONSELHOS DEPARTAMENTAIS, CENTROS ACADÊMICOS) 17.1 Colegiado/Associação Acadêmica: 18 ATIVIDADES ASSOCIATIVISTAS 18.1 (Sociedades. Associações, centros acadêmicos, atlética, núcleos): Tipo de Filiação: Atividade Exercida: Época de ingresso: 19- PROJETO DE PESQUISA 19.1 Projeto sob responsabilidade do candidato: Título: Equipe do Projeto: Local de desenvolvimento: Período 19.2 Projeto desenvolvido em colaboração: Título: Equipe do Projeto: Local de desenvolvimento: Período 20 - ATIVIDADES CIENTÍFICAS RELACIONADAS A ÁREA DE ESPECIAL INTERESSE 20.1 TRABALHOS PUBLICADOS EM REVISTAS 20.1.1 FULANO, N.S., CANDIDATO A RESIDÊNCIA, CICLANO, L.S.A Título do trabalho. Rev. educ. contin. CRMV SP / Continuous Education Journal CRMV- SP, São Paulo, v., fascículo, p., 200_.
6 20.2.RESUMOS PUBLICADOS EM REVISTAS 20.2.1 FULANO, N.S., CANDIDATO A RESIDÊNCIA, CICLANO, L.S.A Título do trabalho. Rev. educ. contin. CRMV SP / Continuous Education Journal CRMV- SP, São Paulo, v., fascículo, p., 200_. 20.3.RESUMOS PUBLICADOS EM ANAIS DE CONGRESSO 20.3.1 FULANO, N.S., CANDIDATO A RESIDÊNCIA, CICLANO, L.S.A Título do 20.4 TRABALHOS APRESENTADOS EM EVENTOS (MOSTRA) 20.4.1 FULANO, N.S., CANDIDATO A RESIDÊNCIA, CICLANO, L.S.A Título do 21 - ATIVIDADES CIENTÍFICAS NÃO RELACIONADAS A ÁREA DE 21.1 TRABALHOS PUBLICADOS EM REVISTAS 21.1.1 FULANO, N.S., CANDIDATO A RESIDÊNCIA, CICLANO, L.S.A Título do trabalho. Rev. educ. contin. CRMV SP / Continuous Education Journal CRMV- SP, São Paulo, v., fascículo, p., 200_. 21.2 RESUMOS PUBLICADOS EM REVISTAS 21.2.1 FULANO, N.S., CANDIDATO A RESIDÊNCIA, CICLANO, L.S.A Título do trabalho. Rev. educ. contin. CRMV SP / Continuous Education Journal CRMV- SP, São Paulo, v., fascículo, p., 200_. 21.3 RESUMOS PUBLICADOS EM ANAIS DE CONGRESSO 21.3.1 FULANO, N.S., CANDIDATO A RESIDÊNCIA, CICLANO, L.S.A Título do 21.4 TRABALHOS APRESENTADOS EM EVENTOS (MOSTRA) 21.4.1 FULANO, N.S., CANDIDATO A RESIDÊNCIA, CICLANO, L.S.A Título do
7 21.5 TRABALHOS APRESENTADOS EM EVENTOS 21.5.1 FULANO, N.S., CANDIDATO A RESIDÊNCIA, CICLANO, L.S.A Título do 22 - ATIVIDADES DIDÁTICAS 22.1 Aula teórica intitulada xxxxxxx, ministrada aos alunos do X ano do Curso de Medicina Veterinária da FMVZ - Unesp - campus de Botucatu, dentro da programação da disciplina de XXX, com duração de X hora, nos dias Y de agosto de 200X e Z de agosto de 200X. Disciplina: Técnica Cirúrgica de Pequenos Animais Orientador: 23 CONHECIMENTO DE IDIOMAS 23.1 I Curso de Língua: Local de realização: Especificar nível de conhecimento (ótimo, bom, pouco, regular): 24 - PRÊMIOS E HONRARIAS 24.1 Prêmio Menção Honrosa Trabalho apresentado Autores: Congresso Médico Vet Acadêmico Se for pertinente 25 CONCURSOS PRESTADOS Se for pertinente 26 ATIVIDADES PROFISSIONAIS
8 Se for pertinente 27 - PALESTRAS PROFERIDA 28 OUTROS (ESPECIFICAR)