alberto.velazquez@hospitalitaliano.org.ar Prevenção RASTREAMENTO (Screening) Alberto Velazquez
Sádio Doente Assintomático Sintomático
Rastreamento Definição plicação de um teste para detectar ma condição,doença potencial u fator de risco numa pessoa que ão tem sinais nem sintomas onhecidos desta doença ou condição.
Sádio Doente Assintomático Sintomático PP PS PT
SCREENING (Rastreamento) Detecção de casos O paciente consulta por outro problema. Objetivo: Ter o mais alto estándar de atenção médica Screening Se aplica a populações Objetivo: Escolher voluntários assintomáticos (Prev. 2ária)
Metas eduzir a morbimortalidade das enfermidades os pacientes que fazem o rastreamento Tratamento Precoce). Diagnóstico Início Precoce Habitual Morte Dx Dx Sobrevida
Do quê depende o êxito do rastreamento? Características da doença Mortalidade Descapacidade Desconfortativa Características do teste Características do Tratamento Sensibilidade Especificidade Simples Custo Segurança Aceitabilidade Eficácia/Efetividade Aderência Tto. precoce melhor que o usual
O dano da intervenção deve ser menor que o do tratamento na etapa sintomática. Critérios de Frame e Carlson A condição deve ter um efeito significativo sobre a qualidade e a duração da vida. A condição deve ter um período assintomático durante o qual a detecção e o tratamento reduzem a morbimortalidade. Os exames para detectar a condição no período assintomático devem ser efetivos e eficazes. O tratamento na fase assintomática (tratamento precoce) deve ser melhor que o tratamento na etapa sintomática ou do diagnóstico habitual.
Considerações com respeito ao rastreamento 35 Assintomático Sintomático 50 55 CBiológico Paciente que consulta por sangue nas fezes Ponto de detecção pelo rastejamento Lead time Tempo de antecipação
Considerações com respeito ao rastreamento Assintomático Sintomático 48 50 51 CBiológico Paciente que consulta por sangue nas fezes Ponto de detecção pelo rastejamento Lead time Tempo de antecipação
Rastejamento (Screening) Vieses do voluntário Os casos detectados pelo rastreamento sobrevivem mais ou menos tempo Mais tempo Melhor estado de saúde. Menor taxa de mortalidade. Maior aderência às indicações médicas. Menos tempo ( sádios preocupados ) Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Estilo de vida
VIESES DO TEMPO DE ANTECIPAÇÃO (LEAD TIME BIAS) Diagnóstico Início Precoce Usual Dx Morte Dx Sobrevida Dx
VIESES DO TEMPO DE DURAÇÃO Rastejamento Dx Dx Dx Dx Dx Dx Dx Dx Dx Dx Dx
As Forças-tarefa Aproximadamente 200 serviços de medicina preventiva. Buscavam clareza nas definições acerca das intervenções que seriam realizadas. Fizeram uma revisão sistemática da literatura. Elaboraram-se as recomendações.
Graus de evidência Grau I Grau II Grau III
Graus de evidência I Evidência obtida a partir de pelo menos um ensaio randomizado, controlado e bem delineado. II-1 Evidência obtida a partir de ensaios controlados NÃO randomizado e bem delineados. II-2 Evidência obtida a partir de estudos caso-controle bem delineados, realizados em mais de um centro. II-3 Evidência obtida a partir de múltiplas séries comparada no tempo ou experimentos não controlados.
Graus de evidência I Evidência obtida a partir de ao menos um ensaio randomizado, controlado e bem delineado. Boa II-1 Evidência obtida a partir de ensaios controlados NÃO randomizado e bem delineados. II-2 Evidência obtida a partir de estudos caso-controle bem delineados, realizados em mais de um centro. Aceitável II-3 Evidência obtida a partir de múltiplas séries comparada no tempo ou experimentos não controlados. III Opiniões de especialistas ou informes de comitês. Pobre
Recomendações Os primeiros relatórios datam de 1980 JAMA (1987-1989).
Recomendações A B C D Realizar Não realizar i
Recomendação A Recomenda enérgicamente que os médicos realizem a prática preventiva. Exemplo: Rastreamento de hipertensão pelo menos à cada 2 anos em pessoas maiores ou iguais a 21 anos de idade.
Recomendação B Recomendação de fazer a prática preventiva. Exemplo: Os médicos deveriam aconselhar a mulheres acerca dos riscos e benefícios hormonais.
Recomendação C Não se recomenda nada (nem a favor ou contra ) Exemplo: Palpação de aneurisma da aorta abdominal a pessoas maiores de 65 anos.
Recomendação D Recomenda-se que os médicos NÃO façam a prática preventiva. Exemplo: Rastreamento de câncer de pulmão com Rx de tórax.
Exemplo: Recomendação I Há insuficiente evidência para realizar uma recomendação. (Resultados indeterminados) Rastreamento de câncer de pele.
Câncer de Mama A primeira causa de morte em mulheres não tabagistas e a segunda nas tabagistas. Incidência: 120.000 pacientes/ ano Mortalidade 35.000 pacientes /ano Dx: Sens Esp Palp mama 25% 95% Mx 77% 97%
Câncer de mama Se os 2 testes são negativos o VPN é de 98%. TODA ANORMALIDADE SÓLIDA DEVE SER AVALIADA POR BIOPSIA TODA ANORMALIDADE QUÍSTICA DEVE SER AVALIADA POR ASPIRAÇĀO. QUALQUER MASSA DEVE SER AVALIADA EM POSTERIOR CIRURGIA OU POR PUNÇÃO ASPIRAÇÃO. IRRADIAÇÃO 0.5 RADS POR EXAME.
Rastreamento do câncer de mama Idade Baixo Risco Alto Risco* 35 ---- Palpação anual e mx cada 1 ano 40 cada 18 meses (1) 50-69 cada 1-2 anos Mx anual 70-74 cada 2 anos cada 2 anos * Antec. fliares de CA de mama: 10 anos antes (1) Que conheça os F(+).
Mamografia O estudo de Gothenburg mostrou que em maiores de 50 anos o NNR é de 270 mulheres para prevenir uma morte e em menores de 50 anos deve-se investigar a 769 mulheres para rastejar uma morte. Custo-efetividade menor. Pode-se oferecer fazendo com que os pacientes conheçam os riscos e os benefícios.
Mamografia Lancet: Agosto 2001 publica-se uma meta-análise (Olsen et al.) que põe em dúvida a efetividade do rastejo mamográfico. Mas: Somente 2 ECC têm boa qualidade Somente mostraram um RR ~ 1 a 13 anos de seg. Questionamentos: Diferentes sensibilidade e especificidade da Mx
Rastreamento de diabete DBT tipo II afeta a 6% da população. F de R: Antecedentes familiares, obesidade. É rara antes dos 40 anos e sua maior incidência é aos 65 anos de idade.
Rastreamento de DBT (I) Tem tratamento efetivo? O tratamento euglicemiante restrito em diabéticos diminuiria a progressão da enfermidade microvascular. Não foi comprovado que o rastejamento de diabete ANTES do começo dos sintomas aumente o benefício. Os hipoglicemiantes orais não comprovaram diminuir a mortalidade.
Rastreamento de DBT Muitos pacientes com um leve estado de hiperglicemia NÃO continuam a enfermidade clínica. A prevalência de assintomáticos é baixa. Nos DBT tipo I detectados por rastejo não está comprovado que se consiga uma diminuição da mortalidade. Não diagnosticar DBT antes que se desenvolva a hiperglicemia de jejum NÃO parece alterar o tratamento e o pronóstico Recomendação I 1
Diabete gravídica (02/03) Recomendação seletiva (I) (Somente a Associação Americana de DBT) Pobre evidência que o rastejamento de DG diminuiria de maneira importante os resultados adversos nas mães ou em seus filhos (cesárea, lesões no nascimento, ou morbimortalidade neonatal). O rastreamento dá resultados falsos positivos (Efeito rótulo)
Dislipemias (A) Em homens desde os 35 anos. Em mulheres desde os 45 anos. Se tivessem outros fatores de risco poderia-se começar o rastejo desde os 20 anos (B).
Rastreamento do câncer de cérvix Segunda causa de câncer entre as mulheres. Incidência anual 15000 pacientes. Mortalidade anual 8000 pacientes. Teste: PAP Sens 80-92% Esp 99%
Rastreamento do câncer de cérvix (A) Se o PAP é patológico: Colposcopia Tratamento efetivo? Sim. Criocirurgia, láser, conização.
Rastreamento do câncer de cérvix Recomendações: Ao início das relações sexuais. Repetir uma vez a cada três anos, Segundo os fatores de risco: hábitos sexuais e antecedentes pessoais até os 65 anos.
Rastreamento de HPV (I) A USPSTF encontrou pobre evidência como para recomendar o rastejamento.
Rastreamento Câncer de colo SOMF desde os 50 anos. (se possui antecedentes familiares 10 anos antes do caso índice). ( A ) Com preparação adequada e com Guayaco. Se é (+) Videocolonoscopia Cólon por enema Rectosigmoideoscopia
Rastreamento Câncer de colo Rectosigmoideoscopia flexível. Recomendação B Fazendo como primeiro teste uma Videocolonoscopia Recomendação C
Rastreamento Osteoporose Mulheres maiores de 65 anos Recomendação B Cada 5 anos * Mulheres com mais alto risco: Começar aos 60 anos Ainda os intervalos não são precisos. Annals of Internal Medicine September 17, 2002
Rastreamento Câncer de próstata Com Ag Prost Esp e palpação digital. Recomendação I
Rastreamento Infecção por Clamydia tracomatis Mulheres sexualmente ativas 25 anos ou mulheres assintomáticas com risco alto de IC Recomendação A (4/2001)
Rastreamento Depressão (B) Em adultos recomenda-se rastejar depressão em lugares que tenham sistemas que assegurem o diagnóstico, tenham possibilidade de tratamento e continuidade. Em adolescentes e crianças Recomendação I.
Tratamento com hormonioterapia (D) Não recomendar o uso de hormônios na mulher postmenopausia Danos Risco aumentado de câncer de mama (Boa evidência) Tromboembolismo venoso (Boa evidência) Doença coronariana (Pobre a Boa evidência) ACV (pobre evidência) Colecistite (pobre evidência).
Tratamento com hormônios (I) Insuficiente evidência para recomendar o uso de estrógenos em mulheres que tivessem histerectomia.
Tratamento com Aspirina em prevenção primária (A) Boa evidência para falar com os pacientes de alto risco sobre a indicação de AAS em prevenção primária.
Rastreamento de Vaginosis Bacteriana (VB) em gestantes Com antecedentes de parto prétermino I Sem sintomas de VB nem antecedentes de parto pretérmino D