Eduardo Tanaka Pós-graduado em Direito Constitucional. Bacharel em Direito pela Universidade de São Paulo (USP) e Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Graduado em Odontologia pela USP. Auditor Fiscal da Receita Federal do Brasil, em Florianópolis. Professor de Direito Previdenciário, Direito Administrativo e Direito Constitucional em cursos preparatórios presenciais e teletransmitidos. Instrutor da Escola de Administração Fazendária do Ministério da Fazenda (ESAF). Diretor do Sindicato Nacional dos Auditores-Fiscais da Receita Federal do Brasil Sindifisco Nacional Direitoria Executiva Nacional. Foi Chefe de Fiscalização da Delegacia da Receita Previdenciária em Campo Grande. Autor de diversos livros sobre Direito Previdenciário.
SUS: serviços privados de assistência à saúde; recursos humanos; financiamento Dos serviços privados de assistência à saúde Do funcionamento A Constituição Federal permite que a iniciativa privada possa prestar assistência à saúde. Desta forma, a Lei 8.080/90 vem disciplinar esta modalidade de serviço, prestada por, por exemplo, clínicas e médicos particulares. Art. 20. Os serviços privados de assistência à saúde caracterizam-se pela atuação, por iniciativa própria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas de direito privado na promoção, proteção e recuperação da saúde. Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Art. 22. Na prestação de serviços privados de assistência à saúde, serão observados os princípios éticos e as normas expedidas pelo órgão de direção do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto às condições para seu funcionamento. Art. 23. É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros na assistência à saúde, salvo através de doações de organismos internacionais vinculados à Organização das Nações Unidas, de entidades de cooperação técnica e de financiamento e empréstimos. Este artigo 23 está previsto no 3.º do artigo 199 da Constituição Federal, que proíbe participação direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros na assistência à saúde. Porém, esta lei traz a exceção no próprio artigo 23, admitindo capitais estrangeiros através de doações de organismos internacionais vinculados à ONU. Entretanto, conforme 1.º do artigo 23, é necessário a autorização do SUS para o recebimento destas doações. Art. 23. [...] 1. Em qualquer caso é obrigatória a autorização do órgão de direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), submetendo-se a seu controle as atividades que forem desenvolvidas e os instrumentos que forem firmados. Também, outra exceção a esta regra é no caso de empresas, por exemplo, multinacionais de capital estrangeiro que aplicam parte de seu dinheiro na prestação de serviços de saúde de seus próprios empregados, conforme o 2.º.
Art. 23. [...] 2. Excetuam-se do disposto neste artigo os serviços de saúde mantidos, sem finalidade lucrativa, por empresas, para atendimento de seus empregados e dependentes, sem qualquer ônus para a seguridade social. Da participação complementar Também previsto no artigo 199, da Constituição Federal, há esta possibilidade de participação da iniciativa privada na prestação de serviços de saúde através do SUS, de forma complementar. Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada. Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público. Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão preferência para participar do Sistema Único de Saúde (SUS). A iniciativa privada poderá prestar assistência à saúde pública, através de contrato ou convênio com o SUS. Neste caso, conforme o artigo 25, terão preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. Art. 26. Os critérios e valores para a remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovados no Conselho Nacional de Saúde. 1. Na fixação dos critérios, valores, formas de reajuste e de pagamento da remuneração aludida neste artigo, a direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS) deverá fundamentar seu ato em demonstrativo econômico-financeiro que garanta a efetiva qualidade de execução dos serviços contratados. 2. Os serviços contratados submeter-se-ão às normas técnicas e administrativas e aos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), mantido o equilíbrio econômico e financeiro do contrato. 3.º (Vetado) 4. Aos proprietários, administradores e dirigentes de entidades ou serviços contratados é vedado exercer cargo de chefia ou função de confiança no Sistema Único de Saúde (SUS). Quando há prestação de serviços de saúde pela iniciativa privada, esta será remunerada conforme critérios, valores, formas de reajuste e de pagamento estabelecidos pela direção nacional do SUS, aprovados no Conselho Nacional de Saúde. Como há um contrato de direito público com o prestador privado, este deverá se submeter às normas técnicas e administrativas e aos princípios e diretrizes do SUS. 50
E, também, para que não haja influências econômicas e políticas dos proprietários, administradores e dirigentes de entidades ou serviços contratados, estes não podem exercer cargo de chefia ou função de confiança no SUS. Dos recursos humanos Conforme o artigo 27 da Lei 8.080/90, a política de recursos humanos na área da saúde será formalizada e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas de governo, em cumprimento dos seguintes objetivos: Art. 27. [...] I - organização de um sistema de formação de recursos humanos em todos os níveis de ensino, inclusive de pós-graduação, além da elaboração de programas de permanente aperfeiçoamento de pessoal; [...] IV - valorização da dedicação exclusiva aos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). Parágrafo único. Os serviços públicos que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) constituem campo de prática para ensino e pesquisa, mediante normas específicas, elaboradas conjuntamente com o sistema educacional. É importante a qualificação de todos que laboram junto ao SUS. Para isso, é necessária a realização de cursos de graduação, pós-graduação, aperfeiçoamento profissional, entre outros. E, mediante normas específicas, o SUS é, também, local para o ensino e pesquisa na área de saúde. Dentro do SUS, valoriza-se o profissional que tenha dedicação exclusiva. Art. 28. Os cargos e funções de chefia, direção e assessoramento, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), só poderão ser exercidas em regime de tempo integral. 1. Os servidores que legalmente acumulam dois cargos ou empregos poderão exercer suas atividades em mais de um estabelecimento do Sistema Único de Saúde (SUS). Aos servidores em regime de tempo integral há a possibilidade de acúmulo de cargo, porém, os ocupantes de cargos ou função de chefia, direção ou assessoramento, não poderão acumular cargo. Art. 30. As especializações na forma de treinamento em serviço sob supervisão serão regulamentadas por Comissão Nacional, instituída de acordo com o art. 12 desta Lei, garantida a participação das entidades profissionais correspondentes. Haverá regras emitidas por Comissão Nacional que irão regular as especializações na forma de treinamento em serviço sob supervisão. 51
Do financiamento Dos recursos O orçamento da seguridade social está previsto no artigo 195 da Constituição Federal. E destinará ao Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com a receita estimada, os recursos necessários à realização de suas finalidades, previstos em proposta elaborada pela sua direção nacional, com a participação dos órgãos da Previdência Social e da Assistência Social, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias (Lei 8.080/90, art. 31). Além dos tributos que custeiam o SUS, este poderá receber receitas de outras fontes. Segundo o artigo 32 da Lei 8.080/90, Art. 32. São considerados de outras fontes os recursos provenientes de: II - serviços que possam ser prestados sem prejuízo da assistência à saúde; III - ajuda, contribuições, doações e donativos; IV - alienações patrimoniais e rendimentos de capital; V - taxas, multas, emolumentos e preços públicos arrecadados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS); e VI - rendas eventuais, inclusive comerciais e industriais. (retirei o 1.º pois está tacitamente revogado) 2. As receitas geradas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) serão creditadas diretamente em contas especiais, movimentadas pela sua direção, na esfera de poder onde forem arrecadadas. 3.º As ações de saneamento que venham a ser executadas supletivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), serão financiadas por recursos tarifários específicos e outros da União, Estados, Distrito Federal, Municípios e, em particular, do Sistema Financeiro da Habitação (SFH). 4.º (Vetado) 5.º As atividades de pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde serão cofinanciadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pelas universidades e pelo orçamento fiscal, além de recursos de instituições de fomento e financiamento ou de origem externa e receita própria das instituições executoras. Estas receitas de outras fontes (como multa, alienações patrimoniais) serão creditadas em contas especiais do ente que as arrecadou. Já as atividades de pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde serão cofinanciadas tanto pelo SUS, como, também, pelas universidades e pelo or- 52
çamento fiscal, além de recursos de instituições de fomento e financiamento ou de origem externa e receita própria das instituições executoras. Quanto ao saneamento, será financiado por tarifas específicas dos entes estatais, em particular do Sistema Financeiro da Habitação. Da gestão financeira Conforme o artigo 33, da Lei 8.080/90, Art. 33. Os recursos financeiros do Sistema Único de Saúde (SUS) serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação, e movimentados sob fiscalização dos respectivos Conselhos de Saúde. 1.º Na esfera federal, os recursos financeiros, originários do Orçamento da Seguridade Social, de outros Orçamentos da União, além de outras fontes, serão administrados pelo Ministério da Saúde, através do Fundo Nacional de Saúde. [...] 4.º O Ministério da Saúde acompanhará, através de seu sistema de auditoria, a conformidade à programação aprovada da aplicação dos recursos repassados a Estados e Municípios. Constatada a malversação, desvio ou não aplicação dos recursos, caberá ao Ministério da Saúde aplicar as medidas previstas em lei. O Ministério da Saúde é quem administra os recursos financeiros oriundos das contribuições sociais, através do Fundo Nacional de Saúde. Esse Ministério também é responsável pela fiscalização dos recursos federais da saúde que são repassados aos estados e municípios. Em cada esfera de atuação os recursos financeiros são depositados em conta especial e utilizados sob fiscalização dos respectivos Conselhos de Saúde. Art. 34. As autoridades responsáveis pela distribuição da receita efetivamente arrecadada transferirão automaticamente ao Fundo Nacional de Saúde (FNS), observado o critério do parágrafo único deste artigo, os recursos financeiros correspondentes às dotações consignadas no Orçamento da Seguridade Social, a projetos e atividades a serem executados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Parágrafo único. Na distribuição dos recursos financeiros da Seguridade Social será observada a mesma proporção da despesa prevista de cada área, no Orçamento da Seguridade Social. O dinheiro que abastece o SUS vem do Fundo Nacional de Saúde, que, por sua vez, vem do orçamento fiscal de cada ente estatal, conforme o caput do artigo 195 da Constituição Federal. Além disso, o SUS recebe financiamento da Seguridade Social, que tem como principal fonte, as contribuições sociais. Da Seguridade Social, ocorre a distribuição de recursos financeiros, observando-se a mesma proporção de despesa prevista em cada área. 53
Art. 35. Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e Municípios, será utilizada a combinação dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos: I - perfil demográfico da região; II - perfil epidemiológico da população a ser coberta; III - características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área; IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior; V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais; VI - previsão do plano quinquenal de investimentos da rede; VII - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo. 1.º (Revogado) 2.º Nos casos de Estados e Municípios sujeitos a notório processo de migração, os critérios demográficos mencionados nesta lei serão ponderados por outros indicadores de crescimento populacional, em especial o número de eleitores registrados. [...] 6.º O disposto no parágrafo anterior não prejudica a atuação dos órgãos de controle interno e externo e nem a aplicação de penalidades previstas em lei, em caso de irregularidades verificadas na gestão dos recursos transferidos. Recursos financeiros são transferidos da União para os estados, Distrito Federal e municípios. Para se mensurar o valor que cada um destes entes estatais irão receber, são utilizados critérios técnicos enumerados nos incisos I ao VII. Um destes critérios é o perfil demográfico, que é um critério justo, pois quanto maior for a população local, maior a demanda por serviços e ações da saúde e, consequentemente, maior a necessidade de financiamento. Entretanto, há locais com fortes movimentos migratórios em que a população pode aumentar ou diminuir de forma acentuada. Neste caso, deverão ser utilizados outros indicadores de crescimento populacional, em especial o número de eleitores registrados. Por óbvio, esta mensuração migratória está sujeita a controle fiscalizatório, para que nenhum ente estatal venha a receber valores maiores do que os devidos. Do planejamento e do orçamento Art. 36. O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde (SUS) será ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e da União. 54
1.º Os planos de saúde serão a base das atividades e programações de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde (SUS), e seu financiamento será previsto na respectiva proposta orçamentária. 2.º É vedada a transferência de recursos para o financiamento de ações não previstas nos planos de saúde, exceto em situações emergenciais ou de calamidade pública, na área de saúde. Os planos de saúde tratados nesta lei nada têm a ver com os planos de saúde comerciais, como, por exemplo, a Unimed. Aqui, os planos de saúde poderiam ser tratados como sinônimos de planejamentos das ações e serviços de saúde. Este planejamento é construído a partir dos municípios em nível local, passando pelos estados, até chegar em nível federal. Nesse processo de planejamento e orçamento do SUS são ouvidos os órgãos deliberativos compatibilizando as necessidades com os recursos. Sendo assim, haverá um plano de saúde para cada ente estatal (município, estado, Distrito Federal e União). Os recursos financeiros que custearão os planos de saúde estão previstos nas propostas orçamentárias de cada ente estatal e não podem ser transferidos recursos que não estejam previstos nos planos de saúde; com exceção em situações emergenciais ou de calamidade pública, como, por exemplo, uma grande inundação com risco à saúde pública. Art. 37. O Conselho Nacional de Saúde estabelecerá as diretrizes a serem observadas na elaboração dos planos de saúde, em função das características epidemiológicas e da organização dos serviços em cada jurisdição administrativa. O Conselho Nacional de Saúde é um dos órgãos deliberativos do SUS. Para que um plano de saúde seja elaborado é necessário que sejam consideradas as diretrizes do Conselho Nacional de Saúde. Art. 38. Não será permitida a destinação de subvenções e auxílios a instituições prestadoras de serviços de saúde com finalidade lucrativa. Este artigo está previsto no 2.º do artigo 199 da Constituição Federal em que veda a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. Das disposições finais e transitórias Art. 39. [...] 5.º A cessão de uso dos imóveis de propriedade do INAMPS para órgãos integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS) será feita de modo a preservá-los como patrimônio da Seguridade Social. 6.º Os imóveis de que trata o parágrafo anterior serão inventariados com todos os seus acessórios, equipamentos e outros. 55
O Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) que, antigamente, tinha a função de prestar assistência à saúde, hoje não existe mais. Por isso, com sua extinção, os bens imóveis do INAMPS foram cedidos para os órgãos integrantes do SUS. Art. 39. [...] 8.º O acesso aos serviços de informática e bases de dados, mantidos pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social, será assegurado às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde ou órgãos congêneres, como suporte ao processo de gestão, de forma a permitir a gerência informatizada das contas e a disseminação de estatísticas sanitárias e epidemiológicas médico-hospitalares. Como o SUS tem caráter descentralizado, é necessário que as informações dos Ministério da Saúde e Ministério da Previdência Social sejam, também, acessadas pelos estados e municípios. Art. 41. As ações desenvolvidas pela Fundação das Pioneiras Sociais e pelo Instituto Nacional do Câncer, supervisionadas pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), permanecerão como referencial de prestação de serviços, formação de recursos humanos e para transferência de tecnologia. A Fundação das Pioneiras Sociais foi extinta pelo Decreto 370 de 1991 e era formada por uma rede de hospitais de referência, entre eles o Hospital do Câncer (Rio de Janeiro RJ). Já o Instituto Nacional do Câncer é o órgão do Ministério da Saúde, vinculado à Secretaria de Atenção à Saúde, auxiliar no desenvolvimento e coordenação de ações integradas para a prevenção e controle do câncer no Brasil. Tais ações compreendem a prestação de serviços de saúde, a prevenção e a detecção precoce de câncer, a formação de profissionais especializados, o desenvolvimento da pesquisa e a informação epidemiológica. Estas ações são pupervisionadas pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS). Art. 43. A gratuidade das ações e serviços de saúde fica preservada nos serviços públicos contratados, ressalvando-se as cláusulas dos contratos ou convênios estabelecidos com as entidades privadas. As ações e serviços de saúde são gratuitas. Entretanto, esta lei traz uma ressalva, nos casos de cláusulas dos contratos ou convênios estabelecidos com as entidades privadas. Art. 45. Os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao Sistema Único de Saúde (SUS), mediante convênio, preservada a sua autonomia administrativa, em relação ao patrimônio, aos recursos humanos e financeiros, ensino, pesquisa e extensão nos limites conferidos pelas instituições a que estejam vinculados. 56
1.º Os serviços de saúde de sistemas estaduais e municipais de previdência social deverão integrar-se à direção correspondente do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme seu âmbito de atuação, bem como quaisquer outros órgãos e serviços de saúde. 2.º Em tempo de paz e havendo interesse recíproco, os serviços de saúde das Forças Armadas poderão integrar-se ao Sistema Único de Saúde (SUS), conforme se dispuser em convênio que, para esse fim, for firmado. Os hospitais universitários e de ensino também integram o SUS, mediante convênio. Estas instituições de ensino, entretanto, mantêm a autonomia de sua gestão. Bem como, em tempo de paz, as Forças Armadas podem integrar o SUS, mediante convênio. Também, qualquer órgão de saúde e serviços de saúde, de qualquer ente estatal, deve integrar-se ao SUS. Art. 46. o Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecerá mecanismos de incentivos à participação do setor privado no investimento em ciência e tecnologia e estimulará a transferência de tecnologia das universidades e institutos de pesquisa aos serviços de saúde nos Estados, Distrito Federal e Municípios, e às empresas nacionais. É importante o incentivo estatal aos investimentos do setor privado em ciência, tecnologia, pesquisa. Por esta razão, o SUS estabelecerá mecanismos de incentivos à participação do setor privado nestes investimentos. Art. 47. O Ministério da Saúde, em articulação com os níveis estaduais e municipais do Sistema Único de Saúde (SUS), organizará, no prazo de dois anos, um sistema nacional de informações em saúde, integrado em todo o território nacional, abrangendo questões epidemiológicas e de prestação de serviços. Este artigo prevê a organização de um sistema nacional de informações em saúde, dentro do prazo de dois anos. Art. 50. Os convênios entre a União, os Estados e os Municípios, celebrados para implantação dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde, ficarão rescindidos à proporção que seu objeto for sendo absorvido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Em 1987 foram implementados os Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde e, posteriormente, em 1988, a Constituição Federal é promulgada, criando o SUS. Desta forma todos os convênios celebrados para a implantação destes Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde foram sendo rescindidos. Art. 52. Sem prejuízo de outras sanções cabíveis, constitui crime de emprego irregular de verbas ou rendas públicas (Código Penal, art. 315) a utilização de recursos financeiros do Sistema Único de Saúde (SUS) em finalidades diversas das previstas nesta lei. A utilização de recursos financeiros do SUS em finalidades diversas das previstas em lei será considerada crime de emprego irregular de verbas ou rendas públicas, previsto no artigo 315 do Código Penal. 57
Resolução de questões Julgue as assertivas a seguir como certas ou erradas. 1. (CESPE) A capacidade de resolução dos serviços, em todos os níveis de assistência, é um dos princípios do SUS, o qual se refere à rede de serviços de saúde pública exclusivamente, uma vez que é vetada à iniciativa privada a participação no SUS, ainda que em caráter complementar. 2. (CESPE) É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros na assistência à saúde, salvo as doações provenientes de organismos internacionais vinculados à Organização das Nações Unidas (ONU), de entidades de cooperação técnica e de financiamento e empréstimos. 3. (CESPE) Considera-se ilegal a participação da iniciativa privada no SUS, ainda que em caráter complementar, visto que o SUS compreende o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público. 4. (CESGRANRIO) A Lei Federal no 8.080/90 prevê que a) a participação complementar dos serviços privados para garantir a cobertura assistencial do SUS será formalizada mediante concessão, estabelecida por normas predominantemente privadas. b) a utilização do critério baseado no perfil demográfico é vedada para o estabelecimento de valores a serem transferidos a estados, Distrito Federal e municípios. c) os cargos e funções de chefia, direção e assessoramento, no âmbito do SUS, só poderão ser exercidos em regime de tempo integral. d) os municípios, entre as atribuições estatuídas nessa lei, ficam vedados de administrar os recursos orçamentários e financeiros destinados à saúde, em cada ano. e) os serviços de saúde das Forças Armadas, em tempo de guerra, serão integrados ao Sistema Único de Saúde, independente de formalização de convênio. 58
Julgue as assertivas a seguir como certas ou erradas. 5. Não será permitida a destinação de subvenções e auxílios a instituições prestadoras de serviços de saúde com finalidade lucrativa. 6. Sem qualquer exceção, é vedada a participação direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros na assistência à saúde. Dica de estudo Livro: SUS Legislação e Questões Comentadas Editora Campus Elsevier Lenildo Thürler. Referências BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. BRASIL. Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990. MARTINS, Sérgio Pinto. Direito da Seguridade Social. 21. ed. São Paulo: Atlas, 2004. TANAKA, Eduardo. Direito Previdenciário. 2. ed. Campus Elsevier, Rio de Janeiro: 2011. THÜRLER, Lenildo. SUS: Legislação e Questões Comentadas. 2. ed. Campus Elsevier, Rio de Janeiro: 2009. Gabarito 1. Errada 2. Certa 3. Errada 4. C 5. Certa 6. Errada 59