O FINANCIAMENTO DOS HOSPITAIS NA BÉLGICA Prof. G. DURANT
A Bélgica (11 milhões de habitantes) é um país federal. PIB/capita: 39.860 dolares Gastos totais com saúde- 10,6% du PNB (Produit National Brut) - 4.119 dollars/capita O financiamento se organiza no nível nacional, exceto o financiamento das infraestruturas hospitalares (prédios e equipamentos), que é descentralizado para as Regiões (Flandres, Bruxelas, Walonia e Região germanófona) Source: 2
Alguns indicadores Esperança de vida ao nascer - homens -78 anos ; mulheres - 83 anos Taxa de mortalidade : 9,51/1000 Mortalidade infantil : 4 /1000 nascidos vivos Causas de óbito : Doenças do aparelho circulatório = 33% Cânceres)= 27% Doenças do aparelho respiratório = 11,1 % 3
Profissionais de saúde Médicos - 39.690 ( 37% generalistas) Enfermeiros : 157.032 Auxiliares não graduados : 67.459 Parteiras = 8.618 Fisioterapeutas :26.491 Farmacêuticos : 16.368 4
A enfermagem Os enfermeiros são formados num curso de 3 anos após o segundo grau, não vinculado à Universidade. Quando ele dura 4 anos: os formados são especialistas em centro cirúrgico, em pediatria, geriatria, oncologia. Esses enfermeiros são chamados qualificados. Os auxiliares, que correspondem a 15% do total, não são enfermeiros mas os ajudam em procedimento de higiene, alimentação. Sua formação é apenas de nível secundário. 5
O SISTEMA DE CUIDADOS À SAÚDE Forças Seguro público obrigatório: solidariedade entre ricos e pobres, doentes e sãos Sistema sem finalidade lucrativa Acessibilidade geográfica Acessibilidade financeira (100% da população tem direito) Liberdade de escolha Acesso rápido aos cuidados Boa qualidade ( 90% dos cidadãos estão satisfeitos) Fraquezas Não se tratade um «sistema de cuidados» planejado/dirigido. O sistema se baseia em iniciativas espontâneas: ele é fragmentado/ repartido Não existe visões a médio e longo prazos, exceto um plano para oncologia Grande crescimento das despesas: 2 a 3% acima da inflação A qualidade não é medida suficientemente A prevenção não é suficiente (2% das despesas) A co-participação dos indivíduos é bastante elevada (25%) 6
O SISTEMA HOSPITALAR 50 %dos gastos com os cuidados em saúde (os gastos com os cuidados em saúde representam 10,4 %do Produto Nacional Bruto) os hospitais são: OU privados SEM finalidade lucrativa = 65 % OU públicos= 35 % Mesmas regras de financiamento e de funcionamento forte autonomia(descentralização) dos hospitais, mas eles devem respeitar uma legislação e inúmeras regulamentações complexidade: da gestão administrativa e financeira das regulamentações dos atores intervenientes (Estado federal + Regiões; associações; parceiros sociais, prestadores de cuidados) 7
O SISTEMA HOSPITALAR (cont 1) forte participação das associações mutuelles- na gestão do seguro doença Essas associações são organizações sem finalidade lucrativa que recebem recursos da Previdência Social para pagar hospitais e reembolsar pacientes. São uma jaboticaba belga: todo cidadão é obrigado a se afiliar a uma dessas associações, a sua escolha (existem 6) : é junto a ela que ele recebe reembolso quando teve que desembolsar para pagar diretamente o médico ou o hospital. Em caso de hospitalização, o hospital encaminha a fatura diretamente à associação à qual o paciente é afiliado. Ocorre algo semelhante em caso de seguro desemprego: não é o Estado que paga, mas o sindicato ao qual o trabalhar é vinculado Foi possível compreender que seriam um tipo de operadora do modelo de autogestão importância da «concertação» (diversas Comissões e Conselhos consultivos reunindo os atores) moderada co-participação dos pacientes no hospital (7 % em quarto com mais de um leito) 8
O SISTEMA HOSPITALAR (cont 2) 105 de agudos 135 hospitais gerais 22 especializados, en revalidação (mas 200 sedes) 68 hospitais psiquiátricos dimensão média por sede : 250 leitos 8 especializados em geriatria subaguda tempo médio de permanência em hospital de agudos - 6,6 dias porcentagem média de ocupação: 73 % muitos leitos de agudos (5,6 leitos reconhecidos por 1000 habitantes), mas apenas 80 % deles justificados por sua atividade 9
4 Fontes de financiamento O ORÇAMENTO POR RECURSOS FINANCEIROS : em média 39 % Os HONORÁRIOS MÉDICOS por serviços médicos prestados: em média 41 % = remuneração dos médicos (mais frequentemente independentes) + todos os gastos diretos e indiretos relacionados aos serviços médicos Os MEDICAMENTOS e os DISPOSITIVOS MÉDICOS ( opme) (15 %) outros : 5 % 10
Distribuição das receitas segundo tipo de doente 75 % = doentes HOSPITALIZADOS hospitalização tradicional hospital dia 25 % = doentes EXTERNES (consultas + atos médico-técnicos) 11
I. ORÇAMENTO POR RECURSOS FINANCEIROS 12
Grandes princípios o financiamento se baseia na ATIVIDADE ligada aos pacientes Anualmente, é estabelecida uma atividade «justificada» por hospital, pelo Ministério da Saúde pública, em função do número de do tipo de internações de um período anterior (2 anos anteriores). As doenças são medidas por intermédio das APR-DRG (All Patient Refined Diagnosis Related Groups grupos de diagnósticos refinados para todos os pacientes):355 grupos homogêneos de doentes x 4 níveis de gravidade x 3 grupos etários A atividade justificada é transformada em leitos justificados (tempo médio de permanência atribuído a cada internação de dois anos antes) aos quais são atribuídos valores em euros. 13
Sobre o orçamento Existe um orçamento pre determinado,anual O hospital recebe 85% desse orçamento em doze parcelas mensais. Os 15 % restantes são uma parte variável, paga em função da produtividade 14
exaustividade Importância da CODIFICAÇÃO das doenças O diagnóstico principal, os diagnósticos secundários e as complicações 15
Quem paga os hospitais? Asassociações pelos cuidados aos pacientes internados As associaçõesou os próprios pacientes (que recebem reembolso) pelos cuidados ambulatoriais O pagamento é demorado: leva em média 3 meses 16
As infraestruturas hospitalares imóveis: Existe uma possibilidade de subsídio pago ao hospital pela Região em uma vez esse recurso corresponde a 10% do investimento. Os outros 90% devem ser obtidos por empréstimo, que serão reembolsados ao hospital pelo governo federal, em 33 anos (1/33 ao ano). grandes obras de manutenção : o hospital recebe uma subvenção equipamentos:material médico e não médico:não há reembolso pelo que o hospital compra. Ele tem um orçamento total (lumpsum, fixo) com o qual ele precisa prover suas necessidades 17
O financiamento dos serviços gerais (aquecimento, manutenção, administração, nutrição, roupa lavada...) O hospital recebe uma média por unidade de serviço (m², diárias,etp Équivalents temps plein full time equivalent, entre outros) do grupo (entre os cinco)a que ele pertence O quadro de pessoal é definido em ETP dois funcionários em meio período = 1 ETP; três em um terço = 1ETP Se o hospitalgasta menos do que ele recebe como orçamento fixo, quer dizer que ele tem um bom desempenho. Assim, não precisa devolver o recurso: é um incentivo a uma gestão eficiente A b 18
As unidades de cuidado (clínica médica, cirurgia, maternidade, ) Cada hospital recebe um financiamento por 15 enfermeiros e auxiliares para cada 30 leitos (0,5/leito) As unidades de cuidado que requerem maior intensidade de horas de enfermagem podem receber de 0 a 30% de orçamento suplementar A medida da atividade de enfermagem é feita pelo RESUMO MÍNIMO DE ENFERMAGEM (78 parâmetros), preenchido para cada paciente, quatro vezes por ano, durante 15 dias. 19
O Centro Cirúrgico 3 enfermeiros por sala cirúrgica Quantas salas cirúrgicas? Determinado com base no número e no tipo de cirurgias e no tempo médio de atenção de enfermagem determinada por especialistas para cada uma das 2.153 intervenções cirúrgicas 20
Exemplos: Diversas posições de trabalho são objeto de remuneração (40) médico-chefe equipes de codificação enfermeiros especializados em controle de infecção hospitalar responsável pelo contato com os pacientes qualidade (baixa remuneração). 21
Existe um financiamento suplementar para os hospitais de ensino (7) a pesquisa clínica para financiar o ensino o desenvolvimento de novas tecnologias Ele representa 4,6 % do total do orçamento de receitas do hospital 22
Também existe um financiamento suplementar para os hospitais que tratam de muitos pacientes com situação econômica desfavorável (40 mios ) Porque seu tempo médio de permanência é mais elevado Porque são submetidos a menos procedimentos em regime de hospital dia Porque requerem mais serviços social 23
O HOSPITAL É ESTIMULADO A Reduzir seu tempo médio de permanência Aumentar a quantidade de procedimentos em regime de hospital dia (± 40 % das intervenções cirúrgicas) 24
II. O FINANCIAMENTO DA ATIVIDADE MÉDICA 25
A regra geral é o financiamento por prestação de serviços (9.000 atos) mas há cada vez mais taxas 26
BIOLOGIA CLÍNICA 75 % financiados por taxas (função do case-mix) 25 % por serviço Utilização dos APR-DRG 30 % taxas 70 % por serviço RADIOLOGIA 27
Os valores dos serviços são fixados por uma negociação entre os prestadores médicos e as associações 28
III. OS MEDICAMENTOS 29
75 % financiados por uma taxa por internação (utilização dos APR DRG) 25 % por serviço mas 300 medicamentos caros e inovadores são reembolsados totalmente (100 %) 30
VANTAGENS DO FINANCIAMENTO HOSPITALAR na BÉLGICA Visa a EQUIDADE, por meio da utilização de parâmetros objetivos para distribuir os recursos É totalmente ligado às atividades de prestação de serviços Ele estimula a redução do tempo médio de permanência e o aumento da realização de procedimentos em regime de hospital dia 31
complexo e pouco transparente FRAQUEZAS não tem visão de longo prazo sobre financiamento de diversos anos sucessivos = incerteza financiamento DUPLO : de um lado, orçamento, de outro honorários sistema COMPOSTO : mistura de : por serviços por taxa parcialmente por taxa retrospectivo e prospectivo a tabela dos atos é obsoleta: os preços de venda dos serviços não representam mais o custo real para o hospital. Às vezes, os serviços recebem um bonus, mas com frequencia seu valor é muito baixo o modelo é inflacionário: mais serviços = mais recursos não há estímulos a desenvolver a qualidade subfinanciamento estrutural 32
Um sistema : estável simples equitativo DECISÃO GOVERNAMENTAL DE REFORMAR O FINANCIAMENTO que responsabiliza os atores centrado em resultados e não no volume de serviços prestados 33
PROVAVELMENTE PAGAMENTOS «ALL IN» (GLOBAIS) POR CONDIÇÃO x euros por prótese de quadril y euros por uma ponte coronária z euros por COM INTEGRAÇÃO para algumas enfermidades crônicas : do que tiver ocorrido nos 30 dias anteriores à internação do que ocorrer nos 60 dias posteriores (revalidação) valores fixados após estudos objetivos de custos (Activity Based Costing) 34
Com financiamento separado para urgências atividades de ensino DRGs muito heterogêneos internações muito longas («outliers») medicamentos caros ou doenças raras internações psiquiátricas cuidados paliativos transplantes e a expectativa de recompensar a qualidade por um sistema de bonus 35
para 2016 Com aplicação progressiva 36