COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS RELATÓRIO FINAL IG - 549/CENIPA/2014 OCORRÊNCIA: AERONAVE: MODELO: DATA: INCIDENTE GRAVE PP-MPE A-109E 13SET2010
ADVERTÊNCIA Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIPAER planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos. A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência. Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes, incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenário favorável ao acidente. O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas. Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro em consonância com o Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946. Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal. Consequentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas. 2/13
ÍNDICE SINOPSE... 4 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS... 5 1 INFORMAÇÕES FACTUAIS... 6 1.1 Histórico da ocorrência... 6 1.2 Lesões pessoais... 6 1.3 Danos à aeronave... 6 1.4 Outros danos... 6 1.5 Informações acerca do pessoal envolvido... 6 1.5.1 Informações acerca dos tripulantes... 6 1.6 Informações acerca da aeronave... 7 1.7 Informações meteorológicas... 7 1.8 Auxílios à navegação... 7 1.9 Comunicações... 7 1.10 Informações acerca do aeródromo... 7 1.11 Gravadores de voo... 7 1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços... 8 1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas... 8 1.13.1 Aspectos médicos... 8 1.13.2 Informações ergonômicas... 8 1.13.3 Aspectos psicológicos... 8 1.14 Informações acerca de fogo... 8 1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave... 8 1.16 Exames, testes e pesquisas... 8 1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento... 10 1.18 Informações operacionais... 10 1.19 Informações adicionais... 10 1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação... 10 2 ANÁLISE... 10 3 CONCLUSÃO... 11 3.1 Fatos... 11 3.2 Fatores contribuintes... 11 3.2.1 Fator Humano... 12 3.2.2 Fator Operacional... 12 3.2.3 Fator Material... 13 4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA... 12 5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA... 13 3/13
SINOPSE O presente Relatório Final refere-se ao incidente aeronáutico grave com a aeronave PP-MPE, modelo A - 109, ocorrido em 13SET2010, classificado como com trem de pouso. Durante a realização do táxi para decolagem, a tripulação percebeu que a aeronave estava tombando para a esquerda. Após realizar o corte dos motores e abandonar a aeronave, verificou-se que a perna de força do trem principal esquerdo estava quebrada. A tripulação saiu ilesa. A aeronave teve danos na perna de força e na haste de atuação do trem principal esquerdo. Houve a designação de Representante Acreditado da ANSV (Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo). 4/13
GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS ABRAPHE Associação Brasileira de Pilotos de Helicóptero ANAC Agência Nacional de Aviação Civil ANSV Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo ATS Air Traffic Services Serviços de tráfego aéreo CA Certificado de Aeronavegabilidade CCF Certificado de Capacidade Física CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CHT Certificado de Habilitação Técnica DCTA Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial IFR Instruments Flight Rules Regras de voo por instrumentos INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária Lat Latitude Long Longitude PLAH Piloto de Linha Aérea - Helicóptero PPH Piloto Privado Helicóptero RS Recomendação de Segurança SBSP Designativo de localidade Aeródromo de Congonhas SDLB Designativo de localidade Heliponto Metropolitan Office SERIPA Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos UTC Coordinated Universal Time 5/13
AERONAVE OCORRÊNCIA Modelo: A109E Matrícula: PP-MPE Fabricante: Agusta Data/hora: 13SET2010 / 19:05 UTC Local: Aeroporto de Congonhas (SBSP) Lat. 23º37 34 S - Long. 046º39 23 W Município UF: São Paulo SP Operador: Colt Táxi-Aéreo Tipo: Com trem de pouso 1 INFORMAÇÕES FACTUAIS 1.1 Histórico da ocorrência A aeronave estava realizando o táxi para decolar do Aeroporto de Congonhas (SBSP) para o heliponto Metropolitan Office (SDLB), com dois tripulantes a bordo, para voo de translado. Durante a realização do táxi, a aeronave tombou bruscamente para a esquerda. Imediatamente o Comandante cortou os motores e acionou o freio rotor. Ao sair da aeronave, a tripulação constatou que a perna de força do trem principal esquerdo estava danificada. 1.2 Lesões pessoais 1.3 Danos à aeronave Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros Fatais - - - Graves - - - Leves - - - Ilesos 2 - - Quebra da perna de força do trem de pouso do lado esquerdo. 1.4 Outros danos Não houve. 1.5 Informações acerca do pessoal envolvido 1.5.1 Informações acerca dos tripulantes HORAS VOADAS DISCRIMINAÇÃO PILOTO COPILOTO Totais 6.966:00 4.200:00 Totais nos últimos 30 dias 19:30 26:05 Totais nas últimas 24 horas 00:00 00:00 Neste tipo de aeronave 201:00 350:00 Neste tipo nos últimos 30 dias 19:30 19:30 Neste tipo nas últimas 24 horas 00:00 00:00 Obs.: Os dados relativos às horas voadas foram fornecidos pelos pilotos. 1.5.1.1 Formação O piloto realizou o curso de Piloto Privado Helicóptero (PPH) no Aeroclube de São Paulo, em 1993. 6/13
1998. O copiloto realizou o curso de Piloto Privado Helicóptero (PPH) na Helischoll, em 1.5.1.2 Validade e categoria das licenças e certificados O piloto possuía a licença de Piloto de Linha Aérea Helicóptero (PLAH) e estava com a habilitação técnica de aeronave tipo A109 válida. O copiloto possuía a licença de Piloto de Linha Aérea Helicóptero (PLAH) e estava com a habilitação técnica de A109 válida. 1.5.1.3 Qualificação e experiência de voo Os pilotos estavam qualificados e possuíam experiência suficiente para realizar o tipo de voo. 1.5.1.4 Validade da inspeção de saúde Os pilotos estavam com os Certificados de Capacidade Física (CCF) válidos. 1.6 Informações acerca da aeronave 2001. A aeronave, de número de série 11130, foi fabricada pela Agusta Westland, em O Certificado de Aeronavegabilidade (CA) estava válido. As cadernetas de célula, motor e hélice estavam com as escriturações atualizadas. A última inspeção da aeronave, do tipo Itens de 50 horas/3meses, foi realizada em 10SET2010 pela oficina OCEAN AIR Táxi-Aéreo, End: Av. Olavo Fontoura, nº 950- Campo de Marte Cep: 02012-021 São Paulo SP, estando com 855 horas e 35 minutos totais no dia da inspeção e 2 horas e 45 minutos voadas após a inspeção, totalizando 858 horas e 10 minutos no dia do incidente. 1.7 Informações meteorológicas 1.8 Auxílios à navegação 1.9 Comunicações 1.10 Informações acerca do aeródromo O aeroporto era público, administrado pela INFRAERO e operava IFR em período diurno e noturno. Possuía duas pistas de asfalto, com cabeceiras 17/35, dimensões 1.940m x 45m e 1.434m x 45m, com elevação de 2.631 pés. Possuía controle de tráfego aéreo. 1.11 Gravadores de voo Não requeridos e não instalados. 7/13
1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços 1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas 1.13.1 Aspectos médicos Não pesquisados. 1.13.2 Informações ergonômicas 1.13.3 Aspectos psicológicos 1.13.3.1 Informações individuais Não pesquisados 1.13.3.2 Informações psicossociais Não pesquisados. 1.13.3.3 Informações organizacionais Não pesquisados. 1.14 Informações acerca de fogo Não houve fogo. 1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave Os pilotos desembarcaram normalmente pelas portas após o corte dos motores e parada dos rotores. 1.16 Exames, testes e pesquisas O cilindro atuador e a perna de força do trem principal esquerdo foram encaminhados à Divisão de Materiais do Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial (DCTA) para análise. Estes dois componentes, cilindro atuador e perna de força, trabalham conectados entre si. A haste e o terminal roscado compõem a extremidade do cilindro atuador que é conectado à perna de força (ver figuras abaixo). Na perna de força, não foram identificados sinais de funcionamento indadequado nos mecanismos de articulação e amortecimento. No cilindro atuador a análise teve como foco a haste de acionamento do cilindro e o terminal roscado da própria haste. A ruptura ocorreu no ponto mais delgado do terminal roscado. No relatório emitido pelo DCTA, sob nº 01AMR-E/2011, de 03FEV2011, o parecer final concluiu que a deformação na haste de acionamento do cilindro atuador e a fratura no terminal roscado da própria haste, ocorridos no trem de pouso esquerdo da aeronave PP- MPE, foram causadas por sobrecarga (esforço acima do limite de resistência do material). 8/13
PERNA DE FORÇA HASTE TERMINAL ROSCADO Figura 1 Trem de pouso direito para referência e comparação. PONTO ONDE HOUVE RUPTURA Figura 2 Peça danificada ainda instalada na aeronave. TERMINAL ROSCADO HASTE Figura 3 Peças fora da aeronave. 9/13
1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento 1.18 Informações operacionais A aeronave decolaria do Aeroporto de Congonhas (SBSP) até o Heliponto Metropolitan Office (SDLB), distante 5,5 quilômetros. O peso de decolagem estava no limite do permitido em manual e havia combustível suficiente para a missão a ser realizada. A autorização para o início do táxi se deu às 19h30min (UTC). A aeronave iniciou deslocamento do pátio de uma empresa aérea no setor leste do aeroporto, em direção à taxyway S. Próximo à entrada da referida taxyway, a aeronave tombou bruscamente para a esquerda. O piloto cessou a movimentação, cortou o motor imediatamente e acionou o freio rotor. Após a parada dos rotores, os tripulantes desceram da aeronave e perceberam que a perna de força do trem de pouso principal esquerdo estava danificada, com a respectiva haste do cilindro deformada e o terminal da haste seccionado. 1.19 Informações adicionais 1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação 2 ANÁLISE Não houve. A aeronave decolaria para realizar um vôo de curta duração com dois tripulantes a bordo. O peso de decolagem estava no limite permitido pelo fabricante, ou seja, 2850 kg. O helicóptero possuía trem de pouso com rodas, retrátil, do tipo triciclo (dois laterais, ditos principais, e o do nariz, dito auxiliar). Quando se trata deste tipo de trem de pouso em helicópteros, o táxi, na maioria das vezes, é realizado com os pneus no solo, inclinando-se o platô do cíclico para a frente a fim de obter tração (diferentemente dos esquis, onde o táxi é, obviamente, um voo pairado a baixa velocidade/altura). O PP-MPE acionou os motores no pátio e, após autorização do Controle de Solo de Congonhas, iniciou a rolagem normal. Depois de taxiar por cerca de 25 metros, sem anormalidades notada pelos pilotos, a aeronave tombou bruscamente para o lado esquerdo. Em face de uma situação de emergência, o piloto imediatamente cortou os motores da aeronave, pois as pás do rotor principal estavam girando bem próximas do solo pelo lado esquerdo e existia a possibilidade de a aeronave inclinar-se ainda mais. Após a parada dos rotores, notou-se que o trem de pouso principal esquerdo estava danificado. Em uma análise mais precisa, verificou-se que havia um ponto de ruptura, do tipo cisalhamento, na extremidade da haste do atuador atuador hidráulico, mais especificamente, no terminal roscado que era ligado à perna de força do trem de pouso. A haste do cilindro estava deformada. O cilindro atuador foi removido e enviado para testes em laboratório credenciado. Os resultados indicaram que a ruptura e a deformação foram consequência de sobrecarga no material. 10/13
Em decorrência desta constatação, a investigação estabeleceu duas hipóteses: 1-A carga aplicada manteve-se dentro dos limites especificados pelo fabricante, porém, por algum motivo, a peça não a suportou; e 2- Aplicou-se na mesma uma carga maior que a permitida em manual e a peça não suportou. A primeira hipótese poderia decorrer de falhas na manufatura do item. Como não foram obtidos outros reportes de situações semelhantes para outras aeronaves do mesmo tipo e, levando-se em conta que o componente já fora utilizado por 850h e 2830 pousos, esta foi considerada muito improvável. Quanto à manutenção, constava nos registros que a última intervenção no sistema de trem de pouso fora a recarga dos acumuladores normal e de emergência, serviço este realizado sem a necessidade de desmontagem de itens do sistema. Portanto, a hipótese número dois foi considerada a mais provável, ou seja, é possível que tenha ocorrido uma sobrecarga anterior, não reportada e aplicada ao sistema, maior do que a capacidade da peça seccionada poderia suportar, de acordo com suas limitações de projeto. Essa hipótese é respaldada pelo relatório emitido pelo DCTA, que concluiu que a fratura ocorrida no olhal do atuador do trem de pouso esquerdo e a deformação do eixo do cilindro da aeronave PP-MPE foram causadas por sobrecarga (esforço acima do limite de resistência do material). Não foi possível determinar qual fator ou conjunto de fatores poderiam ter sido a causa da sobrecarga. Dentre as possibilidades, é possível elencar: pouso brusco, colisão de rodas com obstáculos fixos (pilones, por exemplo) ou buracos, esforços laterais após contato com o solo, etc. Também vale lembrar que o possível evento causador da sobrecarga que culminou com a ruptura da peça não necessariamente ocorreu no dia do incidente grave. Este pode, ainda, ter sido decorrente de um somatório de fatores gerados por operações anteriores. 3 CONCLUSÃO 3.1 Fatos voo; a) os pilotos estavam com o Certificados de Capacidade Física (CCF) válidos; b) os pilotos estavam com o Certificados de Habilitação Técnica (CHT) válidos; c) os pilotos eram qualificados e possuíam experiência suficiente para realizar o d) a aeronave estava com o Certificado de Aeronavegabilidade (CA) válido; e) a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento; f) o pátio era adequado para o tipo de aeronave; g) a aeronave realizava um voo de translado; h) a aeronave estava com operando com o peso máximo de decolagem; i) durante o táxi, houve tombamento brusco da aeronave para a esquerda; j) o piloto cortou os motores e freou os rotores; 11/13
k) o trem principal esquerdo rompeu-se próximo do encaixe da haste de acionamento; l) houve danos graves no trem principal esquerdo; e; m) a tripulação saiu ilesa. 3.2 Fatores contribuintes 3.2.1 Fator Humano 3.2.1.1 Aspecto Médico 3.2.1.2 Aspecto Psicológico 3.2.1.2.1 Informações Individuais Não pesquisado. 3.2.1.2.2 Informações Psicossociais Não pesquisado. 3.2.1.2.3 Informações organizacionais Não pesquisado. 3.2.2 Fator Operacional 3.2.2.1 Concernentes à operação da aeronave a) Outros Indeterminado Vários podem ter sido os motivos que podem acarretar o rompimento da perna de força do trem de pouso, dentre eles podemos citar a operação acima do limite de peso estabelecido, que pode sobregarregar o trem; pousos bruscos; utilização de pátios e pistas em má condições de conservação; colisão de rodas com obstáculos fixos, buracos, esforços laterias e outros. 3.2.2.2 Concernentes aos órgãos ATS Não contribuiu. 3.2.3 Fator Material 3.2.3.1 Concernentes à aeronave Não contribuiu. 3.2.3.2 Concernentes a equipamentos e sistemas de tecnologia para ATS Não contribuiu. 12/13
4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA Medida de caráter preventivo ou corretivo emitida pela Autoridade de Investigação SIPAER, ou por um Elo-SIPAER, para o seu respectivo âmbito de atuação, visando eliminar o perigo ou mitigar o risco decorrente de uma condição latente, ou de uma falha ativa, resultado da investigação de uma ocorrência aeronáutica, ou de uma ação de prevenção, e que em nenhum caso, dará lugar a uma presunção de culpa ou responsabilidade civil. Em consonância com a Lei nº 12.970/2014, as recomendações são emitidas unicamente em proveito da segurança operacional da atividade aérea. O cumprimento da Recomendação de Segurança será de responsabilidade do detentor do mais elevado cargo executivo da organização à qual a recomendação foi dirigida. O destinatário que se julgar impossibilitado de cumprir a Recomendação de Segurança recebida deverá informar ao CENIPA o motivo do não cumprimento. Não há. 5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA Não houve. Em, 3 de junho de 2016. 13/13