II ENCONTRO DE ENFERMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA TCE: Conhecimentos essenciais para o enfermeiro na emergência
Enfª Giane Leandro de Araujo
História Tratamento até 1970 Suporte Exame físico / Radiografias Mortalidade > 75% Após 1970 IOT Transporte para centro adequado Ressuscitação CT crânio precoce Tratamento cirúrgico precoce UTI Mortalidade 36% Traumatic Coma Data Bank
Epidemiologia A cada 15 ocorre um TCE A cada 12 morre uma vítima de TCE Mundo: 5.000.000/ano Primeira causa de óbito em < 40 anos 50% das mortes por trauma são TCE 78% dos óbitos entre 15 e 24 anos 1/3 morre antes de chegar ao hospital 150.000 óbitos/ano (terceira causa) 500.000 internações/ano 250.000 desenvolvem algum grau de seqüela O custo anual estimado é superior a cem bilhões de dólares; Acidentes automobilísticos, quedas, agressões/violências; The Epidemiology and Impact of Traumatic Brain Injury: A Brief Overview; Journal of Head Trauma Rehabilitation, 2006.
Distribuição trimodal das Mortes por Trauma Suporte Avançado de Vida no Trauma, ATLS - 2004
Atendimento ao Paciente Politraumatizado Todo atendimento ao trauma deve: Exame primário rápido Reanimação das funções vitais Exame secundário pormenorizado Instituição do tratamento definitivo
Assistência de Enfermagem na Sala de Emergência SAVT - Avaliação Primária A Permeabilidade das vias aéreas e coluna cervical B Ventilação C Circulação D Neurológico E Exposição Manter colar cervical e protetor lateral Identificar obstrução de vias aéreas Manobras de levantamento do queixo e anteriorização da mandíbula Administração de O2 a 100% Colocar cânula de guedel Monitorizar com oximetro de pulso Manter Sat 02 > 95% Preparar material para intubação orotraqueal ou cricotireoidostomia Manter PaO2 > 60% Manter PaCO2 30 a 35% Puncionar acesso venoso periférico Coletar exames Infundir volume Controlar hemorragia Manter PAS > 90 mmhg Inserir sonda orogástrica Inserir sonda vesical de demora Monitorizar rigorosamente sinais vitais Avaliar rigorosamente o nível de consciência Avaliar resposta pupilar Avaliar sinais de fratura de base de crânio Despir totalmente o paciente Proteger contra hipotermia
Assistência de Enfermagem na Sala de Emergência SAVT - Avaliação Primária D Neurológico Avaliar rigorosamente o nível de consciência Avaliar resposta pupilar Avaliar sinais de fratura de base de crânio
Internação TCE LEVE 3% 10-20% TCE MOERADO TCE GRAVE GCS 14-15 GCS 9-13 GCS 3-8 80% das admissões Indicações de internação: TC não disponível Alteração à TC TCE penetrante Fratura de crânio Piora do nível de consciência Rinorréia/otorréia Cefaléia moderada-grave Amnésia Intoxicação por álcool/drogas Traumatismos associados Falta de acompanhante confiável Impossibilidade de retornar rapidamente ao hospital
Internação x Alta SAVT Avaliação Secundária TOMOGRAFIA DE CRÂNIO NORMAL ALTERADA MEDIDAS CLÍNICAS MEDIDAS CLÍNICAS E CIRÚRGICAS RGICAS Alta Internação em Centro Unidade de Enfermaria Cirúrgico rgico Terapia Intensiva
Assistência de Enfermagem na Sala de Emergência Termo de Orientação www.projetodiretrizes.org.br
É Fundamental... Frente à alta mortalidade, tratar vítimas de TCE é, para o profissional da saúde, uma atividade frequente que usualmente envolve: A rápida e efetiva reanimação da vítima As cirurgias para remoção de massas intracranianas Prevenção de lesões secundárias
Definição qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. Deformação Craniana Aceleração / Desaceleração Rotação Penetrante Nitrini R.
Classificação Lesões Cerebrais Primárias Couro cabeludo Contusos Cortantes Extracranianas Hematoma Subgaleal Lineares Calota Cominutivas Fraturas Com afundamento Base de Crânio Com fístula Sem fístula Difusas Concussão Lesão Axonal Difusa Contusão Cerebral Hematoma Extradural Intracranianas Focais Hematoma Subdural Hematoma Intracerebral Hemorragia Meníngea Traumática
Lesões no Couro Cabeludo Cortar cabelo ao redor Limpeza e desbridamento adequados Controlar sangramentos (pressão direta, ligação de vasos, cauterização) Inspecionar cuidadosamente (procurar fratura e corpo estranho) Confirmar fraturas (radiografia; TC) Considerar: antibioticoprofilaxia e tetanoprofilaxia
Fraturas
Fraturas de base de crânio
Fraturas de base de crânio
Concussão Síndrome caracterizada por: disfunção neurológica e reversível vel com perda da consciência pode durar até 5 minutos sonolência, irritabilidade, cefaléia e vômitos alteração da visão e equilíbrio, confusão mental e amnésia temporária ria Tratamento observação até cessar a sintomatologia
Lesão Axonal Difusa Coma por mais de 6h Leve: 6-24h6 Moderada: >24h Grave: >24 + sinais de lesão do tronco encefálico
Contusões e Lacerações Lesão por contragolpe Lesão por mecanismo de aceleração - desaceleração Lesão por impacto direto
Contusões
Hematomas EXTRA C O D A P INTRA
Hematoma Extradural
Hematoma Subdural
Hemarragia Subaracnoidea
Hematoma Intraparenquimatoso
Lesões Secundárias Tendência atual para o tratamento do TCE: PREVENÇÃO DAS LESÕES SECUNDÁRIAS Lesão cerebral isquêmica Hipertensão Intracraniana
Lesões Secundárias Fluxo sanguíneo neo encefálico Isquemia cerebral Cerebral Pressão de Perfusão Causas Hipóxia Hipotensão Queda da perfusão cerebral Hipertensão intracraniana Distúrbios metabólicos infecção
Lesões Secundárias Cérebro 750 ml de sangue/min 15-20% DC 18% O 2 obtido pelos pulmões vulnerabilidade FSC = PPC RVC
Lesão Secundária Chesnut RM. Care of central nervous system injuries. Surg Clin N Am 2007; 87:119-56.
I S Q U E M I A Lesões Secundárias
Lesões Secundárias K icp ~ V s + V lcr + V c Equilíbrio intracraniano - PIC normal venosoarterial cérebro liquor Compensação intracraniana - PIC normal ven art cérebro massa liqu Descompensação intracraniana - PIC elevada va cérebro massa l
Lesões Secundárias 100 90 Alta Complacência Baixa Complacência Sem Complacência 80 70 PIC 60 50 40 30 20 10 compensada descompensada 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 Volume Intracraniano Langfitt, 1996
Hipertensão Intracraniana Alta Complacência PIC normal
PIC Hipertensão Intracraniana
Hipertensão Intracraniana Sem Complacência PIC
Lesões Secundárias Teremos duas preocupações na SE: o paciente pode descompensar se o paciente já está em franca descompensação
Intervenções de Enfermagem PPC = PAM PIC > 70 mmhg Temos valor da PIC na sala de emergência? 70 = PAM 15 PAM > 85 mmhg PAM = PS 2PAD 3
Assistência de Enfermagem na Sala de Emergência Avaliação neurológica rigorosa; Detectar sinais de deterioração neurológica Vc sabe onde está? No HES Na feira Hugh! Ahrr de 2 ou mais escores, indica deterioração das condições do paciente de 3 ou mais escores, indica deterioração grave escore < 8 indica coma
Assistência de Enfermagem na Sala de Emergência Avaliação Pupilar compreende: Avaliação do seu tamanho: midríase ou miose Sua comparação: iso ou anisocoria Sua resposta a luz: reflexo fotomor e consensual
Assistência de Enfermagem na Sala de Emergência Atividade Musculo esquelética: Déficits motores: paresias e plegias Posturas patológicas: inespecíficas Flexora Extensora
Assistência de Enfermagem na Sala de Emergência nível de consciência Coma Alterações do estado mental Confusão - Letargia Anisocoria, resposta pupilar lenta Cefaléias Crises convulsivas Posturas de decorticação e descerebração Vômitos Compressão Tronco-Encefálicos ou perda dos reflexos protetores Alterações dos SSVV: bradicardia, hipertensão, respiração de Cheyne Stokes Pressão arterial e frequencia cardíaca instáveis Hipotensão grave Herniações
Assistência de Enfermagem na Sala de Emergência ECGl < 8 TCE grave Proteger a via aérea e oxigenação Ventilação pulmonar (normocapnia) Corrigir a hipovolemia e hipotensão Sedação TC quando apropriado Neurocirurgia quando indicado UTI Monitorização neurológica multimodal
Assistência de Enfermagem na Sala de Emergência Pontos Fundamentais Hipotensão sangramento intracranianao não é a causa Convulsão causa hipóxia e PIC Sedação pode elvar a depressão respiratória e hipotensão Pupilas anisocóricas são sinais indicativos de Perda do RFM lesão encefálica do tipo estrutural A alteração pupilar sempre revela o lado da lesão Déficit unilateral efeito de massa A obtenção de informações sobre o evento são importantes para a condução do atendimento inicial