Caderneta de Saúde da Criança: Instrumento de Promoção do Desenvolvimento

Nº 4.2, Junho de 2018 Guia Prático de Atualização Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento Caderneta de Saúde da Criança: Instrumento de Promoção do Desenvolvimento Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento Presidente: Liubiana Arantes de Araújo Secretário: Lívio Francisco da Silva Chaves Conselho Científico: Adriana Auzier Loureiro; Ana Márcia Guimarães Alves; Ana Maria Costa da Silva Lopes; João Coriolano Rego Barros; Marcio Leyser; Ricardo Halpern Como avaliar e intervir em crianças de 4 a 6 meses de vida de proteção e promoção do desenvolvimento das crianças e adolescentes do Brasil. A VIGILÂNCIA DO DESENVOLVIMENTO é um processo contínuo de acompanhamento das atividades relacionadas à promoção do potencial de desenvolvimento da criança e à detecção de anormalidades (atrasos, desvios, transtornos). Profissionais de saúde, pais, professores e outros devem estar envolvidos nesse acompanhamento. É através deste parágrafo retirado da Caderneta de Saúde da Criança (CSC) que chamamos todos os pediatras para darmos sequência à nossa campanha para estudo e promoção de um melhor desenvolvimento infantil, bem como nos adequarmos à obrigatoriedade solicitada pela nova legislação Aspectos do desenvolvimento de 4 a 6 meses Neste momento do desenvolvimento infantil, os bebês já estão no segundo trimestre de vida, manifestando menos frequentemente choro e cólicas, sorrindo com maior regularidade, iniciando um sumo interesse pelo rosto humano, com os membros superiores, inferiores e a cabeça mais em linha média, fixação do olhar, melhor controle do tônus cervical, observando e explorando o ambiente, os movimentos e objetos. Ou seja, já vendo e percebendo o mundo à sua volta. 1

Caderneta de Saúde da Criança: Instrumento de Promoção do Desenvolvimento Tabela 1 Idade Coordenação Motora Ampla Coordenação Motora Fina Autoajuda Resolução de Problemas Desenvolvimento Socioemocional Linguagem Compreensiva Linguagem Expressiva 4 meses Postura simétrica. Mãos abertas, arranha e agarra. Segura brevemente no peito ou garrafa, mamadeira. Olha para rostos novos, leva objetos à boca e olha para chocalho na mão. Brinca com as mãos, reconhece a mamadeira. Se dirige em direção a uma voz, para de chorar com voz calmante ou conhecida. Sorri, vocaliza socialmente. 6 meses Senta-se projetando para frente e apoiando nas mãos; sustenta peso com membro inferior. Agarra cubos com as mãos; tenta pegar objetos pequenos; tenta alcançar objeto com uma mão. Coloca as mãos na garrafa ou mamadeira. Transfere o cubo de mão; remove pano do rosto; agita brinquedos. Reconhece o cuidador visualmente; brinca com os pés; toca na imagem do espelho. Começa a responder o nome. Vocaliza para brinquedos; emite sons consonantais ( Ah-goo ); gritos; expressa raiva de sons, além de chorar. Adaptado de Scharf RJ, Scharf GJ and Stroustrup, Pediatrics in Review, 2016 e Gesell 1974. Avaliação do desenvolvimento motor Aos 4 meses, conforme encontra-se no instrumento de vigilância do desenvolvimento da CSC, a criança já consegue segurar objetos e, quando encontra-se em decúbito ventral, levanta a cabeça de forma firme, apoiando-se nos antebraços. Apresentam postura simétrica, mãos abertas, reflexo palmar praticamente ausente e brincam com as duas mãos, todos estes fazendo parte dos principais marcos motores desta idade. O lactente já é capaz de virar de prono para supino ou vice-versa. Aos 6 meses, encontramos na CSC dois marcos motores importantes: a mudança de posição de forma ativa (o bebê já rola com facilidade) e consegue levar objetos sozinho à boca. Conseguem sentar, apoiando-se para frente com as mãos ou um apoio, sustenta peso com membros inferiores, agarra o cubo com as mãos, tenta pegar objetos pequenos, brinca com os pés. Quando um objeto é oferecido a uma criança, aos 4 meses de vida, tocando no dorso da mão ou nos dedos dela, ela deverá abrir as mãos e segurar o objeto por pelo menos alguns segundos. Ao colocar a criança em decúbito ventral, em uma superfície firme, e chamar a sua atenção à frente com objetos ou o próprio rosto do examinador, é esperado que ela levante a cabeça e se apoie nos antebraços. Ao puxarmos a criança pelas duas mãos da posição de decúbito dorsal para sentada, a cabeça acompanha o movimento do tronco, sem pender para trás, em nenhum momento do movimento. Coloque um objeto na mão de uma criança de 6 meses de vida e veja se ela o leva à boca. Deixe a criança em superfície plana, em decúbito ventral, e a incentive a virar para decúbito dorsal e veja se a mesma consegue. Tente puxar a criança deitada para posição sentada, esta ajudará na movimentação do tronco e cabeça de forma ativa e, quando sentada, veja se a mesma apoiará suas mãos sobre as pernas ou sobre a superfície de exame. Colocando-a em decúbito ventral, observe se consegue elevar a cabeça e parte do tórax, com os braços já totalmente distendidos. Caso isto não aconteça nos testes acima, uma anamnese mais criteriosa em relação ao desenvolvimento global, condições de gestação e parto 2

Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento Sociedade Brasileira de Pediatria e como são feitos os estímulos familiares deve ser levantada. Uma redução da força ou tônus muscular (hipotonia) ou do controle motor deve ser pensada e investigada, lesões ou malformações do sistema nervoso central (SNC), paralisia cerebral, doenças musculares e até mesmo degenerativas do SNC devem ser descartadas. Neste momento, poderá ser orientado um encaminhamento para uma avaliação especializada. Avaliação dos reflexos primitivos de 4 a 6 meses: Preensão palmar: a partir dos 4 meses já desaparece e os movimentos já vão se tornando voluntários. Reflexo de Moro: começa a desaparecer e persiste até, no máximo, 6 meses de vida. Reflexo tônico-cervical: a persistência nesta idade já representa uma possível lesão cerebral grave. Reflexo da procura ou voracidade: deve desaparecer por volta dos 4 meses de vida. Avaliação do desenvolvimento psicossocial Nesta etapa do desenvolvimento infantil há um aumento da reciprocidade social entre a criança e o cuidador. Os bebês são agora capazes de antecipar a intenção do cuidador, acompanhando seus movimentos, reconhecem a mamadeira e alguns objetos da sua convivência, brincam com expectativa do horário de comer, sentem o afastamento dos cuidadores, sorriem quando estimulados de forma ativa e intencional, bem como decepcionam-se ao serem frustrados, fazendo caretas ou chorando. Na criança de 4 meses, teste sua resposta ativa ao contato social ficando à sua frente e conversando com ela. Veja se ela responde com sorriso e emissão de sons como se estivesse conversando com você, ou peça para a mãe ou cuidador fazer o mesmo teste. Aproxime um objeto a uma distância de um palmo da sua face, deixe que o fixe bastante, e vá mudando a direção do objeto pela linha média do seu corpo e veja se ela acompanha este movimento com a cabeça e os olhos e se esboça uma tentativa, mesmo que modesta, de alcançá-lo. Utilize as trajetórias horizontal e vertical e observe se os olhos do lactente acompanham o objeto. De acordo com a CSC, aos 6 meses a criança já tem uma busca ativa por objetos e pessoas, iniciando nesta idade uma fase importante do desenvolvimento social, a atenção compartilhada, em que já se inicia de forma dinâmica uma reciprocidade social, uma busca maior pelo interesse no outro. No colo da mãe, busque a atenção da criança com um objeto ou brinquedo. Veja se ela tenta buscá-lo de forma ativa, deixe que pegue o objeto, observe se o manipula de forma adequada, com as duas mãos, o leva à boca e posteriormente o pega novamente. Neste momento, ela irá compartilhar com os olhos e o rosto a trajetória do mesmo, tentando buscá-lo e dividindo o mesmo interesse, aproveite para levá-lo até o seu rosto e busque um contato visual e social com a criança. Caso a criança não apresente uma resposta adequada com as recomendações acima, encaminhe-a para uma avaliação oftalmológica e oriente a família para estimular a função social e visual, com objetos de alto contraste, tais como chocalhos, bola de tecido, brinquedos com listras brancas e pretas ou de cores amarela e preta. Marque uma nova avaliação com 30 dias e, caso persistam as dificuldades observadas, encaminhe para uma avaliação especializada. Avaliação do desenvolvimento da linguagem Aos 4 meses, a criança já emite alguns sons (gugu, eee, etc), murmura, vocaliza socialmente, grita e sorri. Aos 6 meses, consegue emitir sílabas isoladas, com combinação de consoante e vogal (ba, da, ga) e consegue, também, obter a localização da fonte sonora. 3

Caderneta de Saúde da Criança: Instrumento de Promoção do Desenvolvimento Frente a uma criança de 4 a 6 meses, observe se ela emite estes sons supracitados, converse com ela, tente interagir socialmente e ofereça algo que pode chamar a sua atenção. Pergunte aos pais ou cuidadores se estes sons e comportamentos acontecem em casa. Com a criança de 4 meses, no colo da mãe ou deitada, faça um barulho suave (sino, chocalho, chave, etc.) próximo a uma das orelhas da criança e observe se a mesma direciona a cabeça e o olhar para a fonte sonora. Repita do lado oposto e veja a resposta. Caso ainda não sejam observadas estas situações, é importante descartar inicialmente uma alteração auditiva, com uma testagem específica com fonoaudiólogo e/ou otorrinolaringologista. Além disto, é importante também investigar causas ambientais, como falta de diálogo com a criança, mãe com depressão, lar disfuncional ou, até mesmo, excesso de cuidadores causando estresse ou outros fatores. Não havendo resposta satisfatória após orientações específicas para cada caso, encaminhar para equipe de reabilitação. No diagnóstico diferencial devemos considerar, também, a possibilidade de transtorno de comunicação social e/ou linguagem, transtorno do desenvolvimento, deficiência intelectual e disfunção motora. Considerações finais Compreender o desenvolvimento normal é importante para que o pediatra seja capaz de reconhecer os atrasos e desvios de trajetória. O rastreio do desenvolvimento infantil serve para identificar estas alterações em um período de tempo em que a avaliação formal e a intervenção seriam cruciais para as crianças, aproveitando a neuroplasticidade, para que o SNC possa organizar respostas mais funcionais e mais próximas do esperado para a idade da criança. É importante se ter em mente que o processo de formação da criança acontece como um todo e durante todo o tempo, através de estímulos globais, de forma dinâmica e vendo que desta forma será mais fácil encontrar o que a impede de exercer suas capacidades e funções de forma livre e plena. Desta forma, deve-se estar atento a fatores de risco pré-natais, como prematuridade, baixo peso e alterações de crescimento intrauterino, pós-natais como anóxia neonatal, ventilação mecânica prolongada, sepse, meningite, crises convulsivas, baixo nível socioeconômico, depressão parental, dentre outros. Deve sempre ser investigado algum transtorno do desenvolvimento em todas as crianças de 4 meses que não emitem sons, barulhos ou gargalhadas, que não trazem as mãos até a linha média do corpo de forma espontânea e que não sorriem. Da mesma forma, em todas as crianças de 6 meses que não acompanham os sons ou não compartilham a atenção dos familiares e cuidadores, que não passam objeto de uma mão para outra, que não expressam sorriso social espontâneo ou com estímulo. Quando estes desvios do desenvolvimento são observados, os pediatras são os primeiros responsáveis para que os pais saiam do consultório com orientações sobre os encaminhamentos especializados necessários e as primeiras intervenções a serem feitas por eles em casa. 4

Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento Sociedade Brasileira de Pediatria Instrumento de Vigilância do Desenvolvimento de Crianças de Zero a 12 meses Registre na escala: P = marco Presente A = marco Ausente NV = marco Não Verificado Marcos do desenvolvimento Como pesquisar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Postura: barriga para cima, pernas e braços fletidos, cabeça lateralizada Observa um rosto Reage ao som Eleva a cabeça Sorriso social quando estimulada Abre as mãos Emite sons Movimenta ativamente os membros Resposta ativa ao contato social Segura objetos Emite sons De bruço, levanta a cabeça, apoiando-se nos antebraços Busca ativa de objetos Leva objetos à boca Localiza o som Muda de posição ativamente (rola) Deite a criança em superfície plana, de costas; observe se seus braços e pernas ficam flexionados e sua cabeça lateralizada. Posicione seu rosto a aproximadamente 30cm acima do rosto da criança e observe se ela olha para você, de forma evidente. Bata palma ou balance um chocalho a cerca de 30cm de cada orelha da criança e observe se ela reage com movimentos nos olhos ou mudança da expressão facial. Posicione a criança de bruço e observe se ela levanta a cabeça, levantando (afastando) o queixo da superfície, sem se virar para um dos lados. Sorria e converse com a criança; não lhe faça cócegas ou toque sua face. Observe se ela responde com um sorriso. Observe se em alguns momentos a criança abre as mãos espontaneamente. Observe se a criança emite algum som que não seja choro. Caso não seja observado, pergunte ao acompnhante se ela faz em casa. Observe se a criança movimenta ativamente os membros superiores e inferiores. Fique à frente do bebê e converse com ele. Observe se ele responde com sorriso e emissão de sons como se estivesse conversando com você. Pode pedir que a mãe/cuidador o faça. Ofereça um objeto tocando no dorso da mão ou dedos da criança. Esta deverá abrir as mãos e segurar o objeto pelo menos por alguns segundos. Fique à frente da criança e converse com ela. Observe se ela emite sons (gugu, eeee etc.). Coloque a criança de bruço, numa superfície firme. Chame sua atenção à frente com objetos ou seu rosto e observe se ela levanta a cabeça apoiando-se nos antebraços. Coloque um objeto ao alcance da criança (sobre a mesa ou na palma de sua mão) chamando sua atenção para o mesmo. Observe se ela tenta alcançá-lo. Coloque um objeto na mão da criança e observe se ela o leva à boca. Faça um barulho suave (sino, chocalho etc.) próximo à orelha da criança e observe se ela vira a cabeça em direção ao objeto que produziu o som. Repita no lado oposto. Coloque a criança em superfície plana de barriga para cima. Incentive-a a virar para a posição de bruço. 5

Caderneta de Saúde da Criança: Instrumento de Promoção do Desenvolvimento BIBLIOGRAFIA: 1. Caderneta de Saúde da Criança. Ministério da Saúde, 11ª edição-2017. http:bvsms.saude. gov.br/bvs/publicações/caderneta_saude_ crianca_11ed.pdf. 2. Rebecca J. Scharf, Graham J. Scharf, Annemarie Stroustrup. Developmental Milestones. Pediatrics 2016; downloaded from http:// pedsinreview.aappublications.org. 3. Reed UC, Dias MJM, Gherpelli JLD. Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Neurologia- Instituto da Criança-FMPUSP 2012; 1ª edição: 14-31. 4. Knobloch H, Pasamanick B. Gesell and Amatruda s developmental diagnosis. New York: Harper; 1974. 5. Funayama CAR. Evolução Neurológica. Exame Neurológico da Criança 2004-FUNPEC Ed.: 50-80. 6. Halpern Ricardo. Promoção do desenvolvimento normal no consultório pediátrico, de 0 a 6 meses de idade. Manual de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento Manole, 2015: 25-58. 7. Halpern Ricardo. A consulta terapêutica: a importância de intervenção precoce na primeira infância. Manual de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento Manole, 2015: 73-82. 8. Halpern Ricardo. Triagem e vigilância dos transtornos do desenvolvimento e comportamento na infância. Manual de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento Manole, 2015: 105-122. 9. Marcondes Eduardo, et. al. Teorias sobre o Desenvolvimento Neuropsicomotor da Criança: Uma Revisão Crítica. Pediatria Básica-Sarvier, 2003; 9ª edição: 36-45. 10. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Crescimento e Desenvolvimento. Nelson Tratado de Pediatria, 2002; 16ª edição: 24-67. 11. Swaiman KF, et. al. Neurologic Examination after Newborn Period until 2 Years of Age. Swaiman s Pediatric Neurology, 2012; 5th ed.: e33-41. 12. Diament A, Cypel S. Exame neurológico do Lactente. Neurologia Infantil-Atheneu, 2005; 4ª edição: 35-66. 13. Diament A, Cypel S. Exame Neurológico Evolutivo. Neurologia Infantil-Atheneu, 2005; 4ª edição: 75-80. 14. Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento. Caderneta da Saúde da Criança e do Adolescente: Instrumento de vigilância e promoção do desenvolvimento. Guia Prático de Atualização, Sociedade Brasileira de Pediatria, novembro 2017. 6

Diretoria Triênio 2016/2018 PRESIDENTE: 1º VICE-PRESIDENTE: Clóvis Francisco Constantino (SP) 2º VICE-PRESIDENTE: Edson Ferreira Liberal (RJ) SECRETÁRIO GERAL: Sidnei Ferreira (RJ) 1º SECRETÁRIO: Cláudio Hoineff (RJ) 2º SECRETÁRIO: Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) 3º SECRETÁRIO: Virgínia Resende Silva Weffort (MG) DIRETORIA FINANCEIRA: Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) 2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) 3ª DIRETORIA FINANCEIRA: Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) Membros: Hans Walter Ferreira Greve (BA) Eveline Campos Monteiro de Castro (CE) Alberto Jorge Félix Costa (MS) Analíria Moraes Pimentel (PE) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Adelma Alves de Figueiredo (RR) COORDENADORES REGIONAIS: Norte: Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) Nordeste: Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Sudeste: Luciano Amedée Péret Filho (MG) Sul: Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Centro-oeste: Regina Maria Santos Marques (GO) ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA: Assessoria para Assuntos Parlamentares: Marun David Cury (SP) Assessoria de Relações Institucionais: Clóvis Francisco Constantino (SP) Assessoria de Políticas Públicas: Mário Roberto Hirschheimer (SP) Rubens Feferbaum (SP) Maria Albertina Santiago Rego (MG) Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Assessoria de Políticas Públicas Crianças e Adolescentes com Defi ciência: Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) Assessoria de Acompanhamento da Licença Maternidade e Paternidade: João Coriolano Rego Barros (SP) Alexandre Lopes Miralha (AM) Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) Assessoria para Campanhas: Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) GRUPOS DE TRABALHO: Drogas e Violência na Adolescência: Evelyn Eisenstein (RJ) Doenças Raras: Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Atividade Física Coordenadores: Ricardo do Rêgo Barros (RJ) Membros: Helita Regina F. 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