Wasserwelten / Mundos de Água Encontro internacional de jovens PASCH América do Sul 2018 Ficha de inscrição e médica
Nome completo: País: Gênero: Pedimos que preencham esse formulário eletronicamente e o enviem como documento WORD. A página 5 deverá ser impressa, assinada e digitalizada para envio eletrônico juntamente com este arquivo. Dados pessoais Nome (igual ao documento de viagem): Nome da Escola: Data de nascimento: Local de nascimento: Nacionalidade: Número do passaporte: Data de vencimento: Local de expedição: Consta autorização de viagem internacional desacompanhado? Sim Não Número do RG: Data de expedição: Local de expedição: Endereço de e-mail: Endereço residencial: Rua: Número: Complemento: CEP: Bairro: Cidade: Estado: Dados dos pais Nome da mãe: Telefone residencial (com código de área): Telefone comercial (com código de área): E-mail: Nome do pai: Telefone residencial (com código de área): Telefone comercial (com código de área): E-mail: Contato preferencial com a mãe ou o pai? Mãe Pai Nomes e telefones adicionais para contato durante a viagem: Nome:
Autorização de participação Com relação às datas previstas e em caso de seleção, não há impedimento para a participação de minha filha/meu filho nos seguintes acampamentos (assinalar as opções): Acampamento 1 no Equador 19 a 22 de outubro de 2018 (chegada no dia 18, partida, dependendo das conexões, no dia 22 da tarde ou no dia 23) Acampamento 2 no Brasil 27 a 30 de outubro de 2018 (chegada no dia 26, partida, dependendo das conexões, no dia 30 da tarde ou no dia 31) Acampamento 3 na Argentina 2 a 5 de novembro (chegada no dia 1º, partida, dependendo das conexões, no dia 5 da tarde ou no dia 6). Dados médicos Costuma usar remédios: Homeopáticos Alopáticos Antroposóficos Toma algum remédio regularmente? Sim Não Qual? Alergia: Sim Não Qual? Como se manifesta esta alergia? Como costuma tratar esta alergia? Cuidados específicos: Alergia a algum remédio: Sim Não Qual? Como se manifesta esta alergia? Cuidados específicos: O seu filho teve nos últimos anos febre tifoide, hepatite, febre amarela, malária ou doenças similares? Sim Não Qual? Já tomou vacina antitetânica? Sim Não Já tomou vacina contra febre amarela? Sim Não Já tomou outras vacinas? Sim Não Quais?
Sofre de algum dos problemas abaixo relacionados ou tem propensão a ter? Asma/Bronquite Distúrbio neurológico Disritmia Diabetes Convulsão Sonambulismo Rinite Laringite Sangramento nasal Otite Hipotermia Amigdalite Cólicas Outro problema médico que deva ser ressaltado? Sim Não Qual? Há alguma restrição devido algum problema de saúde? Sim Não Qual? O/a seu/sua filho/a é vegetariano/a? Sim Não Possui alguma restrição alimentar? Sim Não Qual? O/a seu/sua filho/a pode comer carne suína? Sim Não O/a seu/sua filho/a pode comer carne bovina? Sim Não O/a seu/sua filho/a sabe nadar? Sim Não O/a seu/sua filho/a pode nadar? Sim Não Caso tenha alguma outra observação importante sobre o/a seu/sua filho/a, por favor, anote abaixo. Em caso de doença preexistente, solicitamos que seu/sua filho/a traga um atestado médico em inglês ou alemão. Caso seja necessário algum tratamento ou ministrar algum medicamento no decorrer do curso, por favor, anexar as respectivas instruções médicas em inglês ou alemão. Este tratamento não está coberto pelo seguro-saúde contratado através do Goethe-Institut. Com a presente inscrição, os pais ou responsáveis declaram concordar que seus filhos menores de idade recebam tratamento médico em caso de doença, ou acidentes, caso a autorização prévia não possa ser obtida a tempo. Em situações de emergência, este consentimento valerá também para intervenções cirúrgicas, se o médico as julgar absolutamente necessárias e a autorização dos responsáveis não puder ser solicitada a tempo.
Declaração Pelo presente declaro que estou de acordo em assumir plena responsabilidade pelo/a meu filho/minha filha, durante toda a duração da viagem. Estou ciente de que o Goethe-Institut e seus funcionários e encarregados não podem ser responsabilizados por danos que possam ocorrer relacionados à participação de menores de idade nessa viagem. Estes danos são de minha responsabilidade. Isso não se aplica em caso de danos que ameaçam a vida, a integridade física ou saúde ou outros danos ocorridos em consequência de negligência grave ou dolo de um funcionário ou encarregado do Goethe-Institut. Reconheço como vinculativas as condições da bolsa de estudos e de participação anexadas. Local e data Assinatura do/a responsável* *Quando somente um dos responsáveis assina, com a sua assinatura ele assegura o consentimento do outro responsável.