Precisão de moldagens digitais em comparação a moldagens convencionais em prótese fixa

Precisão de moldagens digitais em comparação a moldagens convencionais em prótese fixa Sandra Sato 1, Leila Blanes 2 1. Bacharel em Odontologia, aluna do curso de especialização em Informática em Saúde da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil. 2. Professora Doutora. Universidade Aberta do Brasil, Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil. Resumo Objetivo: o objetivo deste estudo foi comparar a precisão de moldagens digitais com as convencionais em prótese fixa. Método: foi realizada uma busca bibliográfica de acordo com a estratégia PICO (P: pacientes que necessitam de próteses fixas; I: moldagem digital; C: moldagem convencional; O: precisão, considerando-se adaptação marginal e/ou adaptação interna de próteses fixas) nas bases de dados MEDLINE-PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde e Google Acadêmico. O período considerado foi de 2006 a 2016. Resultados: um total de 76 referências foi obtido. Deste total, foram selecionados os estudos mais recentes e com maior nível de evidência, como estudos clínicos randomizados e revisões sistemáticas. Conclusão: não há um consenso, com alguns trabalhos demonstrando maior precisão dos métodos digitais e outros apontando igual precisão. Mesmo quando há diferença significante, considera-se que a adaptação marginal e interna dos dois métodos está dentro dos valores considerados clinicamente aceitáveis. Descritores: coroas, prótese fixa, adaptação cervical, adaptação marginal, precisão, adaptação, moldagem digital, moldagem convencional, moldagem com elastômeros.

Introdução O sucesso a longo prazo de uma prótese dental do tipo coroa total é determinado principalmente por fatores como a adaptação marginal e resistência à fratura (1). É necessário obter a menor discrepância possível porque, caso contrário, o cimento utilizado para a fixação da coroa pode ficar exposto ao meio bucal, resultando na sua dissolução (2). Após o cimento ser solubilizado, segue a ocorrência de inflamação dos tecidos periodontais (3), cáries secundárias e até a falha e decorrente perda da restauração protética. Não existe um consenso sobre qual valor máximo de desadaptação marginal é clinicamente aceitável para evitar tais ocorrências. Valores entre 50 e 200 µm foram relatados como aceitáveis (4, 5), enquanto muitos estudos têm utilizado como critério o estabelecido por McLean e von Fraunhofer que, após o exame de 1000 coroas, concluíram que 120 µm seria considerado como o máximo de desajuste cervical tolerável (6). A adaptação marginal e interna pode ser alterada em qualquer das etapas na confecção de uma coroa, desde a fase de moldagem até o processo final de cimentação da peça protética (7). A moldagem, assim, tem uma grande importância para o sucesso da prótese, pois somente se a mesma tiver o máximo de precisão na cópia dos detalhes do preparo dental é que se pode assegurar que a prótese tenha a melhor adaptação possível. A técnica convencional de moldagem emprega materiais elastoméricos, como os poliéteres e as siliconas de adição (polivinilsiloxanos). Com a adoção de escâneres intraorais para a aquisição dos detalhes dos preparos diretamente da boca do paciente, surgiram as chamadas moldagens digitais, as quais guardam as informações sobre o preparo dental em um arquivo digital com a extensão STL (Standard Triangle Language, ou Linguagem Padrão de Triangulação), permitindo posteriormente que um software interprete as informações do arquivo e os envie a uma fresadora, equipamento que vai esculpir uma restauração protética sob medida para aquele paciente (8). A primeira moldagem digital para confecção de coroas empregou um sistema chamado CEREC (Chairside Economical Restorations of Esthetic Ceramics), da empresa Sirona, em 1985, e produzia inicialmente apenas

restaurações cerâmicas estéticas, mas atualmente confecciona outros tipos de trabalhos, como laminados, próteses parciais fixas e mesmo próteses sobre implantes (9). Atualmente, há vários sistemas empregados com essa finalidade, como o próprio CEREC (Sirona, Bensheim, Alemanha), em versões atualizadas, Lava Chairside Oral Scanner (Lava COS, 3M ESPE, St. Paul, EUA), E4D Dentist (D4D Technologies LLC, Richardson, EUA), itero (Align Technology, San Jose, EUA) e TRIOS (3shape, Copenhagen, Dinamarca) (10). Há vantagens no uso de moldagens digitais, como: eliminação do desconforto para o paciente na tomada das impressões; melhor visualização do preparo dental no monitor pelo dentista antes mesmo da moldagem, permitindo correções; possibilidade de checar se há áreas que precisam ser escaneadas novamente, sem ter que repetir toda uma moldagem; armazenamento indefinido das imagens obtidas em um computador, sem necessitar de espaço adicional para guardar os modelos de gesso; não é necessária a desinfecção de moldes antes de enviar ao laboratório, reduzindo a possibilidade de infecção cruzada (11). Dentre as desvantagens, a maior ainda é o alto custo associado à aquisição do equipamento para escanear os preparos dentais. Apesar de apresentar mais vantagens que desvantagens, um aspecto que ganha importância ao se considerar a adoção de um escâner intraoral diz respeito à precisão na adaptação da peça protética obtida pela moldagem digital em relação à técnica convencional. Desta forma, para se justificar o investimento e uso desta tecnologia, é necessário que a precisão das próteses obtidas a partir de moldagens digitais seja igual ou maior que as obtidas nas moldagens convencionais. Objetivo O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura a fim de comparar moldagens digitais, realizadas com escâneres intraorais, com as convencionais, feitas com elastômeros, quanto ao grau de precisão, avaliada em termos de adaptação cervical e/ou adaptação interna de próteses fixas.

Método Nesta revisão bibliográfica da literatura, foram incluídos estudos que respondessem à seguinte estratégia PICO: para pacientes que necessitam de próteses fixas, a moldagem digital, feita com escâneres intraorais, apresenta maior precisão em relação às moldagens realizadas pelas técnicas convencionais? As palavras-chave que foram buscadas dentro de cada um dos elementos da pergunta PICO foram: P (população): pacientes que necessitam de próteses fixas crown OR dental crown OR tooth crown OR jacket crown OR full jacket crown OR dental prosthesis OR single crown OR single unit OR single-tooth restorations OR fixed prosthesis OR fixed restoration OR fixed prosthodontics OR fixed dental prosthesis OR FDP OR tooth reconstruction OR coroa OR coroa total OR coroa unitária OR corona OR coroas dentárias OR prótese dentária OR prótesis dental ; I (intervenção): moldagem digital, feita com escâneres intraorais digital impression OR optical impression OR digital scanner OR oral scanner OR intraoral scanner OR in mouth scanner or dental scanner OR optical scanner OR itero OR digital intraoral impressions OR CEREC OR E4D OR TRIOS OR CERCON OR moldagem digital OR scanner intraoral ; C (controle/comparação): moldagem convencional, realizada com materiais de moldagem elastoméricos conventional impression OR impression technique OR dental impression materials OR silicone impression material OR polyether impression material OR elastomer impression material OR polyvinyl siloxane OR polyvinyl siloxane impression OR polyvinyl siloxane impression materials OR moldagem convencional OR moldagem com elastômeros OR materiais para moldagem odontológica OR materiales de impresión dental ; O (outcome desfecho): precisão (para a estimativa de precisão, foram considerados estudos que avaliassem a adaptação marginal e/ou a adaptação interna de próteses fixas realizadas sobre dentes) dental

marginal adaptation OR dimensional accuracy OR fitting accuracy OR fit OR internal accuracy OR precision of fit OR passive fit OR marginal fit OR internal fit OR marginal gap OR internal gap OR marginal adaptation OR internal adaptation OR marginal accuracy OR internal accuracy OR marginal discrepancy OR internal discrepancy OR marginal precision OR internal precision OR adaptação marginal dentária OR adaptação marginal do dente OR adaptación marginal dental. As bases de dados bibliográficas consultadas foram o MEDLINE-PubMed, BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) e o Google Acadêmico. O período de avaliação dos estudos foi de 10 anos, de 2006 a 2016. Alguns dos critérios de inclusão dos estudos para a revisão de literatura foram: estudos primários ou secundários (revisões de literatura); estudos realizados in vitro ou in vivo; possuir grupo controle e experimental; resultados quantitativos relatados; artigos em inglês, português ou espanhol. Dentre os critérios de exclusão adotados nos estudos, estavam: ausência de grupo controle e experimental; opiniões de experts; estudos em animais. Resultados A Tabela 1 mostra os termos inseridos na estratégia de busca para cada uma das bases de dados, levando em conta o período compreendido (2006-2016).

Tabela 1 - Seleção de estudos nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde, MEDLINE- PubMed e Google Acadêmico, de 2006-2016. Base de dados Estratégia de busca Resultados Biblioteca Virtual em Saúde MEDLINE- PubMed Google acadêmico (crown OR "dental crown" OR "tooth crown" OR "jacket crown" OR "full jacket crown" OR "dental prosthesis" OR "single crown" OR "single unit" OR "single-tooth restorations" OR "fixed prosthesis" OR "fixed restoration" OR "fixed prosthodontics" OR "fixed dental prosthesis" OR FPD OR "tooth reconstruction" OR coroa OR "coroa total" OR "coroa unitária" OR "corona" OR "coroas dentárias" OR "prótese dentária" OR "prósthesis dental") AND ("digital impression" OR "optical impression" OR "digital scanner" OR "oral scanner" OR "intraoral scanner" OR "in mouth scanner" OR "dental scanner" OR "optical scanner" OR itero OR "digital intraoral impressions" OR CEREC OR E4D OR TRIOS OR CERCON OR "moldagem digital" OR "scanner intraoral") AND ("conventional impression" OR "impression technique" OR "dental impression materials" OR "silicone impression material" OR "polyether impression material" OR "elastomer impression material" OR "polyvinyl siloxane" OR "polyvinyl siloxane impression" OR "polyvinyl siloxane impression materials" OR "moldagem convencional" OR "moldagem com elastômeros" OR "materiais para moldagem odontológica" OR "materiales de impresión dental") AND (precision OR accuracy OR "dental marginal adaptation" OR "dimensional accuracy" OR "fitting accuracy" OR fit OR "internal accuracy" OR "precision of fit" OR "passive fit" OR "marginal fit" OR "internal fit" OR "marginal gap" OR "internal gap" OR "marginal adaptation" OR "internal adaptation" OR "marginal accuracy" OR "internal accuracy" OR " marginal precision" OR "internal precision" OR "adaptação marginal dentária" OR "adaptação marginal do dente" OR "adaptación marginal dental") (crown OR "dental crown" OR "tooth crown" OR "jacket crown" OR "full jacket crown" OR "dental prosthesis" OR "single crown" OR "single unit" OR "single-tooth restorations" OR "fixed prosthesis" OR "fixed restoration" OR "fixed prosthodontics" OR "fixed dental prosthesis" OR FPD OR "tooth reconstruction") AND ("digital impression" OR "optical impression" OR "digital scanner" OR "oral scanner" OR "intraoral scanner" OR "in mouth scanner" OR "dental scanner" OR "optical scanner" OR itero OR "digital intraoral impressions" OR cerec OR E4D OR trios OR cercon) AND ("conventional impression" OR "impression technique" OR "dental impression materials" OR "silicone impression material" OR "polyether impression material" OR "elastomer impression material" OR "polyvinyl siloxane" OR "polyvinyl siloxane impression" OR "polyvinyl siloxane impression materials") AND (precision OR accuracy OR "dental marginal adaptation" OR "dimensional accuracy" OR "fitting accuracy" OR fit OR "internal accuracy" OR "precision of fit" OR "passive fit" OR "marginal fit" OR "internal fit" OR "marginal gap" OR "internal gap" OR "marginal adaptation" OR "internal adaptation" OR "marginal accuracy" OR "internal accuracy" OR "marginal precision" OR "internal precision") digital impression crown (fit OR accuracy OR precision) 14 38 60 Do total de referências buscadas em cada uma das bases de dados, as referências repetidas foram excluídas com o auxílio do software Endnote X7 (Thomson Reuters) pela função de encontrar resultados duplicados e também manualmente, chegando a um total de 76 referências, somando-se as três bases de dados. Das 76 referências encontradas, foram selecionados estudos que tivessem maior nível de evidência, como estudos clínicos randomizados e

revisões sistemáticas. A Tabela 2 demonstra os resumos dos artigos selecionados. Tabela 2 Artigos selecionados das bases de dados BVS, MEDLINE-Pubmed e Google Acadêmico no período de 2006 a 2016, a respeito da precisão de moldagens digitais quando comparadas com moldagens convencionais em prótese fixa. Título do Artigo/Referência Avaliação randomizada controlada intraindividual de fluxos de trabalho digitais e convencionais para a confecção de coroas unitárias de dissilicato de lítio. Parte III: adaptação marginal e interna (12) Avaliação clínica comparativa da adaptação de coroas de cerâmica pura obtidas por moldagens de silicona e digitais (13) Avaliação da adaptação marginal de restaurações cerâmicas unitárias confeccionadas após moldagens digitais e convencionais: uma revisão sistemática e meta-análise (14) Precisão na adaptação de coroas unitárias de zircônia produzidas via moldagem digital e convencional um estudo clínico comparativo (15) Moldagens digitais x convencionais para prótese fixa: uma revisão sistemática e meta-análise (16) Influência de moldagens digitais e convencionais na adaptação de coroas de cerâmica pura obtidas por CAD/CAM (7) Avaliação da adaptação e eficiência de restaurações de cerâmica pura obtidas por CAD/CAM após Objetivo Testar se a adaptação marginal e interna de coroas monolíticas fabricadas por fluxos de trabalho totalmente digitais (sistemas Lava, itero, CEREC inlab e CEREC Infinident) eram diferentes de um fluxo convencional (moldagem com polivinilsiloxano, enceramento e sinterização da cerâmica). Comparar a adaptação de coroas de cerâmica pura confeccionadas a partir de moldagens de silicona convencionais com coroas obtidas por moldagens digitais. Realizar uma revisão sistemática sobre trabalhos que avaliaram a adaptação marginal de restaurações cerâmicas unitárias confeccionadas após moldagens por métodos digitais e convencionais, combinando a evidência disponível em uma metaanálise. Realizar uma investigação clínica quanto à adaptação marginal e interna de coroas unitárias de zircônia confeccionadas pelo sistema CAD/CAM e produzidas após técnicas de moldagem convencionais e digitais. Comparar a adaptação marginal e interna de restaurações dentais fixas confeccionadas por técnicas digitais com as obtidas por moldagem convencional. Comparar a adaptação de coroas de cerâmica pura obtidas por moldagens convencionais com silicona com as confeccionadas por meio de moldagens digitais. Avaliar a adaptação interna e cervical de coroas e próteses dentais fixas de três elementos de zircônia fabricadas pelo sistema Resultados Não houve diferença significante entre os métodos digitais e o convencional em relação à adaptação marginal. Houve melhor adaptação interna na região oclusal das coroas confeccionadas pela técnica convencional quando comparada à obtida pelos sistemas digitais. Coroas de cerâmica pura confeccionadas a partir de moldagens digitais pela tecnologia de imagem confocal paralela demonstraram melhor adaptação interna e marginal, porém ambas produzem coroas clinicamente aceitáveis. Não foi encontrada diferença significante na adaptação marginal de restaurações de cerâmica unitárias obtidas por moldagens digitais quando comparadas com as confeccionadas pelo método convencional. A adaptação marginal de coroas unitárias de zircônia obtidas pelo sistema CAD/CAM após moldagem convencional não diferiu da obtida por escâner intraoral (digital). Apesar disso, o método digital obteve menores desajustes internos em algumas áreas específicas. Apesar dos resultados terem se baseado na maioria em estudos in vitro, a técnica de moldagem digital obteve melhor adaptação marginal e interna nas restaurações fixas do que a técnica convencional. Coroas cerâmicas obtidas com o uso de escâner intraoral são comparáveis às confeccionadas após moldagens convencionais com elastômeros em termos da obtenção de adaptação marginal e interna em níveis clinicamente aceitáveis. Tanto a digitalização direta quanto a indireta, obtida após moldagem convencional com poliéter, obtiveram adaptação marginal clinicamente

digitalização direta e indireta: um estudo clínico duplo-cego e randomizado (17) Moldagens digitais x convencionais em prótese fixa: uma revisão (9) Avaliação clínica comparativa da adaptação de coroas de cerâmica pura obtidas após moldagens de silicona e digitais baseadas na tecnologia de amostragem wavefront (18) CAD/CAM resultantes da digitalização diretamente obtida dos dentes, comparadas com digitalização indireta, após moldagem convencional com poliéter. Realizar uma revisão sistemática para avaliar os possíveis benefícios e precisão de técnicas de moldagem digitais x convencionais. Comparar a adaptação de coroas cerâmicas confeccionadas por métodos convencionais (moldagens com silicona) com obtidas após moldagens digitais intraorais. aceitável, com resultado superior da digitalização direta. O método direto, sem materiais de moldagem elastoméricos, é menos demorado tanto para o paciente, quanto para o dentista. Técnicas de moldagem digitais são alternativas clinicamente aceitáveis aos métodos convencionais de moldagem na confecção de coroas ou próteses parciais fixas curtas. As técnicas digitais são mais rápidas e diminuem o tempo operatório. As coroas de cerâmica pura obtidas com as moldagens digitais com a tecnologia do wave-front ativo por amostragem demonstraram melhor adaptação interna do que as confeccionadas após moldagens com silicona. Discussão Para que a adaptação marginal e interna da coroa seja a mais precisa possível é necessário que se obtenha uma cópia fiel dos dentes preparados que receberão as coroas protéticas, tornando-se de primordial importância os procedimentos realizados para a moldagem dos dentes. O método convencional de moldagem que emprega elastômeros ainda predomina na grande maioria dos consultórios, principalmente por causa do custo elevado na aquisição dos escâneres intraorais para a moldagem digital. Além do custo, outro questionamento que existe é quanto à capacidade desses equipamentos de confeccionar coroas protéticas com a mesma precisão e adaptação do método convencional, e a partir daí vários pesquisadores iniciaram comparações entre os métodos. Estudos clínicos randomizados, realizados moldando-se dentes preparados para coroas totais em pacientes, compararam moldagens convencionais, realizadas com materiais elastoméricos, com moldagens obtidas por diversos sistemas digitais, obtendo-se resultados variados. Zeltner et al. (12) observaram que não houve diferença significante na adaptação marginal de coroas fabricadas por moldagens convencionais, feitas com silicona de adição, e pelos métodos digitais, utilizando-se os sistemas Lava, itero, CEREC inlab e CEREC Infinident. Comparando-se regiões internas

específicas das coroas, a região oclusal, moldada pelos métodos convencionais, demostrou melhor adaptação comparada aos sistemas digitais. Zarauz et al. (13) compararam as medidas de desajuste interno em diversos pontos de uma coroa obtida pelo método convencional e pelo sistema itero. O desajuste foi estatisticamente menor em todos os pontos medidos nas coroas obtidas pela moldagem digital em comparação ao método convencional, mas, apesar disso, ambos os métodos foram capazes de produzir coroas com precisão clinicamente aceitável. Rödiger et al. (15) obtiveram resultado um pouco diferente, porém, em seu estudo, não foram confeccionadas coroas completas, como no estudo de Zarauz et al. (13), apenas o coping, sem aplicação da cerâmica, observando-se desajuste interno semelhante entre os métodos digital e convencional em vários pontos da coroa, porém um desempenho melhor do sistema digital apenas em algumas regiões avaliadas (chanfro e região oclusal). Berrendero et al. (7) não encontraram diferenças significantes em nenhum dos pontos internos medidos para avaliação da adaptação interna, nem no desajuste cervical das coroas obtidas pela moldagem convencional e pelo método digital, que utilizou o sistema TRIOS. Ahrberg et al (17) e Pradies et al. (18) obtiveram melhor adaptação cervical nas coroas confeccionadas com o uso do escâner intraoral Lava Chairside Oral Scanner quando comparadas com a moldagem convencional. Apesar de menores os valores de desajuste marginal das coroas obtidas pelo sistema digital, ambos os métodos conseguiram proporcionar próteses com adaptação marginal clinicamente dentro dos padrões aceitáveis (15). Algumas revisões sistemáticas, como a de Tsirogiannis et al. (14) e de Chochlidakis et al. (16), que incluíram meta-análise, e a de Ahlholm et al. (9), observaram que um desajuste cervical de próteses fixas cerâmicas, obtidas a partir de moldagens digitais e convencionais, ocorreu em ambos os métodos, com valores dentro de 120 µm, considerado como clinicamente aceitável (6). A diferença em muitos desses trabalhos, com maior precisão encontrada em métodos digitais em alguns estudos, ou maior adaptação em métodos

convencionais, pode estar relacionada à diferença de tecnologia existente entre os sistemas digitais, pois alguns usam a tecnologia de triangulação da luz, como o sistema CEREC, a tecnologia da imagem confocal paralela, como o itero e a técnica do wave-front ativo por amostragem, como o sistema Lava Chairside Oral Scanner. Como cada estudo comparou um dos sistemas, ou alguns deles, aos elastômeros para a moldagem convencional, os resultados foram muitas vezes variados, com alguns demonstrando superioridade dos sistemas digitais, enquanto outros não encontraram diferenças significantes (10). Há outros fatores documentados que influenciam a adaptação marginal de uma coroa e que podem ser os responsáveis pela variabilidade nos resultados obtidos nos estudos mencionados, como o preparo dental, a localização da linha de término (supra ou subgengival), o material utilizado na confecção da prótese, o método de confecção da coroa e o material e a técnica de moldagem (19-26). Conclusão Não existe um resultado unânime entre os estudos, com alguns trabalhos demonstrando melhores graus de adaptação marginal e interna das coroas obtidas pelos métodos digitais, enquanto outros mostraram que não existia diferença entre os métodos. A diferença dos métodos digitais em relação aos métodos convencionais de moldagem, quando existente e estatisticamente significante, não foi considerada clinicamente relevante na maioria dos trabalhos, pois em ambos os métodos a adaptação marginal e interna ficava dentro do padrão considerado clinicamente aceitável. Dessa maneira, o investimento nas tecnologias de moldagem digital parece ser plenamente justificável, principalmente pelas inúmeras vantagens que apresenta em relação às moldagens convencionais. Referências 1. Pak H-S, Han J-S, Lee J-B et al. Influence of porcelain veneering on the marginal fit of Digident and Lava CAD/CAM zirconia ceramic crowns. J Adv Prosthodont. 2010 Jun; 2(2):33 8.

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