DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ABERTURA DE PROCESSO DOENÇAS GRAVES

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1 DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ABERTURA DE PROCESSO DOENÇAS GRAVES Prezado cliente: Para nós é importante oferecer a você o apoio necessário neste momento. Para abertura do processo de indenização é necessária a apresentação dos documentos relacionados. - Aviso de Sinistro e Autorização para Crédito em Conta (formulário anexo) devidamente preenchido e assinado; - Relatório Médico (formulário anexo) preenchido pelo médico assistente do segurado, informando grau de redução funcional do órgão ou membro lesado, expressos em porcentagem; - Cópia de documento de identidade, e comprovante de endereço residencial ( água, luz, gás, telefone fixo) do segurado; - Exames (tomografias, ressonâncias magnéticas, biópsias, anátomo-patológicos) e laudos médicos comprovando o diagnóstico e prontuário médico em caso de internações hospitalares. Eventualmente poderão ser solicitados documentos complementares. Os documentos devem ser enviados via Correio para: Odonto + Saúde Rua: Alceu Amoroso Lima, 314. Edf Antares Empresarial- Sala 606. Caminho das Árvores - Cep: Salvador Bahia Ficamos no aguardo de suas providências para continuidade deste atendimento. Em caso de dúvida, contate o Odonto+Saúde/Sinistro. Ligue para (71) (Horário Comercial)

2 Aviso de Sinistro Nº da Apólice/Certificado Nome do Produto Nome do segurado Nome do sinistrado Nº do Nº do CONSEQUÊNCIA Morte natural Morte por acidente Invalidez Total por doença Invalidez Permanente por acidente Doenças Graves Diagnóstico de Câncer Despesas Médicas, Hospitalares ou Odontológicas CAUSA Doença Acidente Data do evento Hora Local Foi acidente de trabalho? Quando o sinistrado começou a sentir os primeiros sintomas da doença? Houve registro policial? Descrever com detalhes a maneira como ocorreu o acidente: CONSEQUÊNCIA O segurado foi hospitalizado? Preencher os seguintes dados: Nome do hospital Data da internação Data da alta hospitalar Endereço Cidade Nome do médico que atendeu o segurado Data do 1º atendimento Data da alta clínica Endereço Cidade Preencher no caso de evento de de causa natural Nome dos médicos que prestavam atendimento ao segurado Endereço Estado CEP Nome dos hospitais que prestaram atendimento ao segurado Endereço Estado CEP O segurado possui outros seguros de vida, acidentes ou previdência privada? Preencher os seguintes dados: Seguradora Tipo de seguro/plano de previdência Dados do reclamante Nome do reclamante/beneficiário Endereço para correspondência Parentesco Número Complemento Bairro CEP Cidade/UF Fax / / Local Data do Reclamante

3 Aviso de Sinistro Instruções para recebimento em caso de direito à indenização IMPORTANTE: 1. Preencher a autorização para crédito em conta da indenização ou anexar cópia de comprovante da conta (xerox do cartão magnético, da folha de cheque ou do extrato bancário). 2. será efetuado crédito em conta de terceiros e conta benefício do INSS. 3. O informado deverá ser o mesmo que está cadastrado na conta a ser creditada. O preenchimento incorreto acarretará a devolução do pagamento por parte do banco. 4. Caso o do beneficiário recebedor esteja inativo, o pagamento não poderá ser efetuado. Autorização de Crédito em Conta Nome do beneficiário 1 para contato Nome do beneficiário 2 para contato Nome do beneficiário 3 para contato OBS: SE NECESSÁRIO, TIRAR CÓPIA DESTE FORMULÁRIO

4 Relatório Médico Srº. Médico: As informações prestadas por V.Sa., destinam-se à Itaú Seguros S.A. e serão mantidas em sigilo, como recomenda a ética médica. 1. Nome do paciente As informações abaixo, podem ser apresentadas pelo Código Internacional de Doenças. 2. Data do início da doença ( ) ou acidente ( ) 3. Desde quando tem assistido o paciente? Data da última consulta 4. Diagnóstico detalhado da doença 5. Prognóstico detalhado da doença 6. Sofreu o paciente alguma internação hospitalar ou intervenção cirúrgica em decorrência da doença? Informar: a) Período (s) de internação (ões) b) Hospital (is) c) Intervenção (ões)/ diagnóstico (s) d) Data(s) 7. CONSEQUÊNCIA O Principais segurado foi exames hospitalizado? complementares realizados Datas Exames Resultados 8. Tratamentos realizados Clínico Cirúrgico Fisioterápico Quimioterápico Radioterápico Outros Descrição: 9. Outro médico/hospital que atendeu o paciente em função do diagnóstico Médico Hospital 10. No caso de perda anatômica, indicar os níveis topográficos de amputação do membro ou órgão

5 Nome do paciente: Relatório Médico 11. No caso de redução ou perda do uso de algum membro ou órgão, preencher as seguintes informações: Alterações funcionais de cada membro ou órgão Mínino (até 25%) Grau de redução Funcional Médio Máximo (26 a 50%) (51 a 75%) Total (76 a 100%) 12. No caso de redução de acuidade visual, indicar sua avaliação, empregando a Escala Snellen. Acuidade Visual O.D. Sem correção Com correção Acuidade Visual O.E. Sem correção Com correção 13. No caso de redução da função auditiva, anexar exame audiométrico 14. A invalidez citada nos itens anteriores é de caráter permanente? Data da alta do tratamento: 15. Cite outras patologias pré-existentes que tenham contribuído direta ou indiretamente para o quadro atual do paciente É alienado mental? 16. Pelo resultado de sua observação, acha possível o paciente voltar ao seu trabalho habitual? Dentro de quanto tempo? 17. Julga-o capaz de adaptar-se a uma outra função? 18. Diante do diagnóstico e prognóstico, considera o paciente total e permanente inválido para realizar suas funções autonômicas? A partir de que data? 19. Em sua avaliação, o paciente consegue: Justifique a) Higienizar-se sem ajuda de terceiros? b) Deitar-se, levantar-se deambular sem ajuda de terceiros? c) Alimentar-se sem ajuda de terceiros? d) Vestir-se e despir-se sem ajuda de terceiros? e) Controlar as necessidades fisiológicas? 20. Favor informar qual o diagnóstico que justificou a aposentadoria e/ou licença, caso tenha(m) ocorrido: 21. Observações que julgar necessário: CONSEQUÊNCIA O segurado foi hospitalizado? Nome do médico Nº do CRM Endereço Número Cidade Estado / / Local Data e carimbo do médico