André Corrêa de Araújo *, Alexandre Figueiredo Zabot ** _

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1 REVISÃO ESTRATÉGIA DE RACIOCÍNIO CLÍNICO DE UM SOFTWARE DE AVALIAÇÃO DE LESÕES ESPORTIVAS UTILIZANDO O COMPARTIMENTO MEDIAL DO JOELHO COMO MODELO DE TRABALHO André Corrêa de Araújo *, Alexandre Figueiredo Zabot ** _ * Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL ** Bacharel em Fisioterapia, professor do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL. RESUMO O objetivo deste trabalho é desenvolver um raciocínio clínico para alimentar um banco de dados de um sistema especialista de avaliação fisioterapêutica no esporte. Foi utilizado o joelho como modelo. O sistema especialista é um programa de computador que utiliza inteligência artificial tendo como base todo o conhecimento de especialista de uma determinada área. Este tipo de sistema serve para resolver problemas de um especialista de forma mais rápida e com um grau de aceitação bom em relação ao diagnóstico. O raciocínio clínico deste trabalho é da seguinte forma: localização anatômica da lesão, compartimento da articulação, fase da lesão, testes a serem realizados, diagnóstico, exames a serem realizados e o prognóstico. Este trabalho precisa ser alimentado com um maior número de informações para que possa ajudar o especialista a resolver seus problemas. E sempre que necessário melhorar o sistema de raciocínio. Palavras-chave: raciocínio clínico, sistema especialista, diagnóstico. ABSTRACT The objective of this work is to develop a clinical reasoning to feed a database of a specialist system of evaluation physical therapy in the sport. The knee was used as model. The specialist system is a computer program that uses artificial intelligence tends as base the whole knowledge of specialist of a certain area. This system type is to solve a specialist's in faster way problems and with a good acceptance degree in relation to the diagnosis. The clinical reasoning of this work is in the following way: anatomical location of the lesion, compartment of the articulation, phase of the lesion, tests is accomplished her, diagnosis, exams be accomplished her and the prognostic. This work needs to be fed with a larger number of information so that it can help the specialist to solve your problems. And whenever necessary to improve the reasoning system. Keywords: clinical reasoning, specialist system, diagnosis.

2 Introdução A fisioterapia esportiva é uma das especialidades da fisioterapia, que vem se destacando. A mídia esportiva diariamente realiza coberturas em eventos esportivos, destacando a atuação do fisioterapeuta. Com o crescimento de cobertura da mídia, os esportes vêm se tornando cada vez mais profissionais, atraindo muitos adeptos. Este profissionalismo vem sobrecarregando os atletas, e que cada vez mais são exigidos em busca de melhores resultados. Estas mudanças provocaram superação de limites, quebra de recordes, mas existe um preço: as lesões desportivas. Essas lesões fazem com que o atleta fique por algum tempo parado, gerando prejuízos para si e para todos que estão envolvidos nesta cadeia. Com o aumento do profissionalismo e da incidência de lesões, exige se que os profissionais da reabilitação sejam cada vez mais qualificados. A avaliação tem destaque na reabilitação como norteador do processo, contribuindo para um menor tempo de retorno. O fisioterapeuta deve investir nos recursos tecnológicos para ajudá-lo no processo de reabilitação, pois o investimento nos esportes vem crescendo os gastos desde 1997, com infra estrutura e marketing nas olimpíadas de 2004 chegam a cifra de 12 bilhões de dólares. São mais de atletas de 202 países que serão vistos por mais de 2,5 bilhões de pessoas ao redor do mundo (ALTMAN, 2004). Somente um atleta receberá de seu patrocinador 1 milhão de dólares caso consiga chegar ao recorde de 7 medalhas de ouro conquistadas em uma única olimpíada (SWIMMING, 2003). Lesões no joelho Segundo Gross, Fetto e Rosen (2000, p. 326), o joelho é a maior articulação sinovial do corpo, e também uma das mais complexas [...], fator esse que isoladamente já a predispõe a sofrer diversos tipos de lesões. Para Paula (1991) o joelho é mais susceptível a lesões por ser muito exposto, devido à falta de tecido adiposo e muscular; pela descarga de peso corporal e por movimentar dois braços potentes de alavanca que são o fêmur e a tíbia. Lesões do ligamento colateral medial

3 Para Cyriax e Cyriax (2001, p.99) a lesão do ligamento colateral medial (LCM) é a lesão ligamentar mais comum de todas que ocorrem no corpo humano. Anatomicamente ele está inserido a partir do epicôndilo medial do fêmur, até o côndilo medial e a diáfise da tíbia (GROSS; FETTO; ROSEN, 2000). Para Sande (2001, p.158) a forma mais freqüente de lesão é um golpe desde o lado externo do joelho que forçará em valgo excessivamente [...]. O menisco medial geralmente não é lesionado, porém pode haver lesão de LCA associada à lesão de LCM. (PAULA, 1991). O prognóstico para a volta a atividade esportiva é de 3 a 6 semanas, dependendo da gravidade da lesão (BRONSTEIN; DEHAVEN, 2001). Bursite e tendinite anserina Segundo Melvin (1997, apud O Sullivan; Schimitz, 2004, p.708) bursite é a inflamação de uma bolsa que pode ser devido a forças de fricção, trauma ou doenças reumatóides. O quadro clínico dessas patologias é semelhante e segundo Camanho (1996) caracteriza-se por dor e edema na região de inserção dos isquiotibiais mediais, associado a retração acentuada dos flexores do joelho. Nos esportistas esta lesão é pouco freqüente, sendo causada por traumatismo ou por micro traumatismos de repetição, associados a uma sobrecarga de treinamento (PETIT, 2001). O diagnóstico é feito com base na palpação e na inspeção. Na inspeção observa-se um pouco de edema, devido a superficialidade do tendão e da bursa, que não vem acompanhado de derrame articular. Na palpação o paciente sente dor a pressão na região póstero-medial do joelho, na porção inferior do platô tibial medial. O paciente também sentirá dor na contração contra resistência dos músculos afetados (Grácil, Sartório e Semitendinoso) (PETIT, 2001). Lesão de menisco medial A lesão do menisco medial é mais comum que a lesão de menisco lateral, pois o menisco medial tem um amplo contato com a cápsula articular, além de se apoiar sobre uma superfície

4 côncava, permitindo uma menor mobilidade durante os movimentos articulares (CAMANHO, 1996). As lesões do tipo traumáticas ocorrem mais comunentemente por um estresse de não contato, resultante de uma mudança brusca de direção do atleta, como por exemplo, uma corrida seguida de um corte abrupto. Do ponto de vista anatômico, a ruptura do menisco ocorre durante a flexão e compressão do joelho, combinadas com rotação tibiofemoral (BRONSTEIN; DEHAVEN, 2001). Outro mecanismo menos comum de lesão meniscal consiste numa rápida extensão de joelho, de maneira que o menisco não segue seu deslocamento habitual para frente, sendo comprimido entre o côndilo e a glenóide (SANDE, 2001). As lesões meniscais de origem traumática normalmente são associadas a lesões ligamentares, principalmente ruptura de LCA (AMATUZZI; HERNANDEZ; ALBUQUERQUE, 2003). O paciente com menisco rompido vai se queixar de dor, travamento, instabilidade e inchaço. No momento da lesão o atleta descreverá um falseio (BRONSTEIN; DEHAVEN, 2001). Na inspeção poderá haver ou não edema devido à pouca vascularização do menisco, o paciente manterá uma atitude em flexo de joelho, visível na marcha (CAMANHO, 1996). Na palpação o paciente irá relatar dor na linha interarticular. Os testes a serem feitos são o teste de McMurray e o teste de Appley (AMATUZZI; HERNANDEZ; ALBUQUERQUE, 2003). Para Camanho (1996), o tratamento cirúrgico é o tratamento de eleição, sendo que deve ser mantida a maior área meniscal possível. O tempo de volta às atividades físicas é no período de 16 a 24 semanas. Estratégia de raciocínio clínico O software segue uma estrutura lógica de avaliação física de lesão esportiva. Primeiramente o avaliador informa ao sistema qual a fase da lesão: aguda ou crônica. Caso a lesão seja < 3 dias, o sistema informará ao avaliador que os testes devem ser feitos preferencialmente após o terceiro dia, e indica um protocolo de crioterapia para ser utilizado nesta fase da lesão. Caso a lesão já tenha ocorrido há 3 dias, o sistema irá perguntar qual articulação, sendo que

5 neste modelo, será utilizado o joelho. Posteriormente será perguntado qual o compartimento da articulação foi lesionado, neste caso o medial. Após o sistema ter sido informado sobre o local da lesão, o mesmo irá sugerir ao terapeuta quais os testes a serem realizados, além dos exames complementares a serem pedidos, sendo que o avaliador irá informar ao sistema quais deram positivos e quais deram negativos. Com estas informações, o sistema irá informar ao avaliador quais as prováveis lesões e o tempo aproximado de recuperação das lesões. Diagnóstico: Lesão de LCM e Menisco Medial (obs.: O teste positivo de lesão meniscal nos primeiros 10 dias pode apresentar um quadro de falso positivo) Exames a serem pedidos: Ressonância Magnética Prognóstico: LCM = 21 a 45 dias Menisco Medial = 30 a 40 dias ou cirúrgico STRESS EM VALGO Positivo ( X ) Negativo ( ) PALPAÇÃO IFLM (X ) ITLM (X ) L A ( ) APLEY Positivo ( ) Negativo (X ) Estratégia de raciocínio clínico tendo como modelo o compartimento medial do joelho A seguir dois exemplos de aplicação da estratégia de raciocínio clínico do software no compartimento medial do joelho. STRESS EM VALGO Positivo ( X ) Negativo ( ) PALPAÇÃO IFLM (X ) ITLM (X ) LA ( X ) APLEY Positivo ( X ) Negativo ( ) McMURRAY Positivo ( X ) Negativo ( ) ÍSQUIO TIBIAIS ( ) SARTÓRIO ( ) GRÁCIL ( ) McMURRAY Positivo( )Negativo(X ) ÍSQUIO TIBIAIS ( )SARTÓRIO ( ) GRÁCIL ( ) Diagnóstico: Lesão de LCM Exames a serem pedidos: Ressonância Magnética Prognóstico: LCM = 21 a 45 dias Sistema especialista Sistema Especialista é um programa de computador que utiliza Inteligência Artificial tendo como base todo o conhecimento de um especialista de determinada área. Este tipo de sistema serve para resolver problemas de um especialista, de forma mais

6 rápida e com um grau de aceitação bom com relação ao diagnóstico (PASSOS, 1989). Os especialistas Humanos se colocam em situações que para chegar a uma resposta ou um diagnóstico, realiza pesquisas em livros, revistas especializadas ou até mesmo consulta um colega que possui uma maior experiência com relação ao problema. Com isso o resultado acaba demorando muito mais do que deveria (PASSOS, 1989). Com esse problema, desenvolve-se um Sistema Especialista com esse conhecimento dos livros e demais bases, diminuindo assim o tempo de resposta ou diagnóstico. Conclusão O principal objetivo desse trabalho foi elaborar uma estratégia de raciocínio clínico para um software de avaliação fisioterapêutica em lesões esportivas. Com o aumento do profissionalismo no esporte, exige-se cada vez mais rapidez e agilidade de raciocínio por parte de todos que trabalham na área esportiva. Partindo do pressuposto que uma boa e rápida avaliação diminuirá o tempo que o atleta fica ocioso por conta de uma lesão, torna-se necessário o uso da tecnologia para auxiliar os profissionais de fisioterapia responsáveis pela rápida recuperação desse atleta. Nesse estudo utilizou-se apenas o compartimento medial do joelho como modelo. Posteriormente este trabalho precisa ser alimentado com um maior número de informações para que possa ajudar o especialista (nesse caso o fisioterapeuta) a resolver seus problemas. E sempre que necessário, melhorar o sistema de raciocínio. Referências 1 ALTMAN, Suas marcas. Disponível em: < o/especiais/ olimpiadas/suasmarcas.htm>. Acesso em: 12 ago AMATUZZI, M. M; HERNANDEZ, A. J; ALBUQUERQUE, R. F. M. Lesões meniscoligamentares do joelho. In: HERBERT, S. et al., Ortopedia e traumatologia: princípios e práticas. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003, cap BRONSTEIN, R. D.; DEHAVEN, K. E. Aspectos das lesões no joelho em atletas. In: CANAVAN, P. K. Reabilitação em medicina

7 esportiva: um guia abrangente. São Paulo: Manole, 2001, cap CAMANHO, G. L. Patologia meniscal. In:. Patologia do joelho. São Paulo: Sarvier, cap CYRIAX, J. H.; CYRIAX, P. J. Manual ilustrado de medicina ortopédica de Cyriax. 2. ed. São Paulo: Manole, GROSS, I. FETTO, J.; ROSEN, E. Exame musculoesquelético. Porto Alegre: Artmed, ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001, cap SANDE, M. L. S. Lesões dos ligamentos cruzados. In GABRIEL, M. R. S.; PETIT, J. D.; CARRIL, M. L. S. Fisioterapia em traumatologia, ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001, cap SWIMMING. Olimpíadas. Disponível em: < wsusa.php?id=696>. Acesso em: 12 ago O SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4. ed. São Paulo: Manole, PAULA, J. L. Intervenção fisioterápica em lesões ligamentares recentes de joelho. Fisioterapia em movimento. Curitiba, v. 3, n. 2, p , out. 90/mar PASSOS, E. L. Inteligência artificial e sistemas especialistas. São Paulo: Livros técnicos e científicos, PETIT, J. D. Patologias de partes moles do joelho. In: GABRIEL, M. R. S.; PETIT, J. D.; CARRIL, M. L. S. Fisioterapia em traumatologia,