RETIFICAÇÃO DE CONVOCAÇÃO

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1 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO NORTE DE MINAS GERAIS DIRETORIA DE EDUCAÇÃO DE A DISTÂNCIA RETIFICAÇÃO DE CONVOCAÇÃO O INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO NORTE DE MINAS GERAIS - IFNMG, por intermédio do Centro de Referência em Formação e Educação a Distância, retifica a convocação dos alunos da 3ª chamada, abaixo listados, para matrícula nos CURSOS TÉCNICOS A DISTÂNCIA DE NÍVEL MÉDIO NA MODALIDADE CONCOMITANTE MedioTec, no polo Montes Claros: POLO Montes Claros Endereço: Rua Santa Terezinha, 45, Cidade Nova DATA: 28/07/2017 Horário: 08:00 às 11:00 e 14:30 às 16:30 TÉCNICO EM AGRONEGÓCIO ALUNO WEMERSON SOARES SOUZA LUCAS ANTUNES MENDES RONEY SOARES ALVES ISABELLA KARINNE ALVES E OLIVEIRA CURSO TÉCNICO EM AGRONEGÓCIO TÉCNICO EM AGRONEGÓCIO TÉCNICO EM AGRONEGÓCIO TÉCNICO EM AGRONEGÓCIO

2 ALUNO ARLETE CARDOSO SOARES KARINE APARECIDA SILVA REIS JOAO VICTOR RODRIGUES OLIVEIRA CAMPOS GUILHERME PEREIRA ARAUJO SAMUEL FREITAS SANTOS ELLEN ACÁCIA FELICIO ROSA RODRIGUES FERNANDA CRUZ OLIVEIRA VINÍCIUS APARECIDO BRITO DE SOUZA RENATA RODRIGUES NUNES ALEXANDRE MARCOS AGUIAR SILVA RODRIGO DE CASTRO TEIXEIRA KELLY GONÇALVES GUSMÃO BÁRBARA LUANA SILVEIRA AFONSO MATHEUS EMANUEL GONÇALVES VIEIRA SILEIDE PEREIRA DA SILVA ELEN AMANDA FERREIRA DOS SANTOS DANIELA RIBEIRO SILVA POLIANA VIEIRA VELOSO DANIEL SOARES SILVA RODRIGO SANTOS FONSECA Amanda Victória Oliveira dos Santos MARCUS YURE ARAÚJO ALVES AMANDA VICTÓRIA OLIVEIRA DOS SANTOS CURSO INFORMAÇÕES IMPORTANTES 2. Os candidatos deverão comparecer no local de matrícula, no dia 28 de julho de Os documentos exigidos no ato da matrícula são: I - Requerimento de matrícula devidamente preenchido e assinado (Anexo I); II - Termo de Ciência e de Compromisso devidamente preenchido e assinado (Anexo II); III - Ficha de Autorização para menores de idade (Anexo III); IV - Declaração atual de que está regularmente matriculado no Ensino Médio; V - 01 (uma) fotografia 3 x 4 recente;

3 VI - Certidão de Nascimento ou Casamento (original e cópia autenticada); VII - Cédula de Identidade (original e cópia autenticada); VIII - CPF (original e cópia autenticada); IX - Título de eleitor e comprovante de votação na última eleição, somente para os alunos maiores de 18 anos de idade (original e cópia autenticada); X - Certificado de serviço militar (para candidato do sexo masculino, maiores de 18 anos de idade), (original e cópia autenticada); XI - Comprovante de Endereço; XII - Ficha de Saúde (Anexo IV); XIII - Questionário Socioeconômico (ANEXO V). 4. O preenchimento das vagas acontecerá pela ordem de chegada dos candidatos interessados. Montes Claros, 27 de julho de 2017 Prof. Antônio Carlos Soares Martins Diretor de Educação a Distância do IFNMG

4 INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO NORTE DE MINAS GERAIS CENTRO DE REFERÊNCIA EM FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA (CEAD) ANEXO I REQUERIMENTO DE MATRÍCULA - CURSOS MedioTec CURSO: POLO DE APOIO PRESENCIAL: POLO SEDE: Nome do(a) discente: Data de Nascimento: _/_/ Natural de: Nacionalidade: UF: Sexo: ( )Masc. ( )Fem. Nome da mãe: Nome do pai: RG: Órgão Expedidor: Data de Expedição _/_/_ UF: CPF: Estado Civil: Endereço: Nº: Bairro: Cidade: Complemento: UF: CEP: Telefone/Celular: Whatsapp: Etnia/Raça: ( ) Amarela ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Parda ( ) Preta ( ) Não declarada Possui alguma necessidade específica? ( )Sim ( )Não Qual: FORMA DE INGRESSO: ( ) Processo Seletivo/2017 Ingressou pelo Sistema de Reserva cotas? ( ) Sim ( ) Não Qual: OBS.: Não pode haver rasura neste Requerimento Venho requerer ao CEAD/IFNMG a matrícula no Curso Técnico em, ano. Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e de minha total responsabilidade. Nestes termos, pede deferimento., _de _de. Assinatura do Requerente Assinatura e RG do responsável (discente menor de idade) Recebido em / /_ Assinatura do Responsável pela matrícula Assinatura e carimbo do(a) Coordenador(a) de polo sede Deferido em _/ / Indeferido em / / Assinatura do Coordenador Geral

5 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DO NORTE DE MINAS GERAIS POLO DE APOIO PRESENCIAL: CURSOS MedioTec ANEXO II TERMO DE COMPROMISSO Eu, _, assumo plena responsabilidade pela indenização no real valor de todo e qualquer dano causado por mim ao patrimônio do Polo de apoio presencial _, bem como, por meio de quota-parte, de dano comprovadamente causado pelo grupo a que pertencer. Outrossim, comprometo-me dedicar às atividades programadas pelo CEAD/ IFNMG, aceitando todos os dispositivos e normas institucionais. _-_, _ de de. Assinatura do discente Assinatura e RG do responsável (discente menor de idade) TERMO DE CIÊNCIA Eu, _, declaro estar ciente de que ao efetivar minha matrícula no IFNMG Polo de apoio presencial _ aceito suas normas estatuárias e regimentais, bem como das decisões dos Conselhos Superiores. -, _ de de. _ Assinatura do discente Assinatura e RG do responsável (discente menor de idade)

6 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DO NORTE DE MINAS GERAIS POLO DE APOIO PRESENCIAL: ANEXO III AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE IDADE Eu, (mãe, pai ou responsável legal), abaixo assinado, responsável pelo discente, autorizo, para os devidos fins, que o mesmo poderá se ausentar do Polo de apoio presencial para atividades didáticopedagógicas, como aulas de campo, visitas técnicas, culturais e competições esportivas, sob minha responsabilidade, durante a sua permanência como acadêmico deste estabelecimento de ensino., _ de de. _ Assinatura do Responsável pelo discente Nome: DADOS DO RESPONSÁVEL PELO DISCENTE MENOR DE IDADE Data de Nascimento: _/_/_ Estado Civil: RG: CPF: Nome da mãe: Profissão: Telefone: Endereço: Nº: Bairro: Cidade: UF: CEP: Escolaridade: ( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Ensino Superior Nome do Acadêmico pelo qual é responsável: Grau de parentesco com o aluno:

7 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DO NORTE DE MINAS GERAIS POLO DE APOIO PRESENCIAL: ANEXO IV FICHA DE SAÚDE I- Identificação do discente Nome:_ Turma: _ Curso: _ Modalidade: Data Nasc.: _/_/_ Sexo: ( )M ( )F Peso: _ Altura: G. Sanguíneo: Nome da Mãe/Pai: Telefone: ( ) - Celular: ( ) - Possui plano de saúde: ( ) Sim ( ) Não Qual: Telefone: ( ) - II - Dados do Calendário Vacinal ( ) Atualizado ( ) Atrasado ( ) Sem Informação III - Dados sobre o acadêmico/aluno Sente com frequência náuseas, diarreia, obstipação intestinal? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Sente com frequência dor de cabeça, dor de ouvido, cólica? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Já contraiu algumas dessas doenças: ( ) Catapora; ( ) Meningite; ( ) Hepatite; ( ) Dengue; ( ) Pneumonia; ( ) Bronquite; ( ) Rinite; ( ) Caxumba; ( ) Sarampo; ( ) Rubéola; ( ) Difteria; ( ) Outras: Possui algum tipo de alergia? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Tem ou teve bronquite, asma ou pressão alta/baixa? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Tem alguma dificuldade: ( ) Enxergar; ( ) Falar; ( ) Ouvir; ( ) Movimentar os braços e pernas Qual: Tem ou teve algum problema de coração? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Faz acompanhamento desse problema cardiovascular? ( ) Sim ; ( ) Não Onde: Toma alguma medicação controlada? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: anexar cópia da receita Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Tem alguma deficiência? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Usa alguma prótese? ( ) Sim ; ( ) Não Qual: Tem ou teve desmaios ou convulsões? ( ) Sim ; ( ) Não Quando: Faz acompanhamento desse problema? ( ) Sim ; ( ) Não Onde: Tem diabetes? ( ) Sim ; ( ) Não Faz tratamento? ( ) Sim ; ( ) Não Faz algum tratamento especializado? ( ) Psicólogo; ( ) Fonoaudiólogo; ( ) Terapia Ocupacional; ( ) Fisioterapia; ( ) Outros Observações:

8 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DO NORTE DE MINAS GERAIS POLO DE APOIO PRESENCIAL: IV - Em caso de Emergência informar: Pessoa: Fone: -, de _ de _ Assinatura do Discente Assinatura e RG do responsável (discente menor de idade)

9 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA INSTITUTO FEDERAL DO NORTE DE MINAS GERAIS CENTRO DE REFERÊNCIA EM FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA CEAD POLO DE APOIO PRESENCIAL: ANEXO V QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO MedioTec Nome completo: Sexo: ( )F ( )M Data de Nasc: / /_ Naturalidade: UF: Nacionalidade: RG: CPF: Nome da mãe: Nome do pai: 1 - Você exerce alguma atividade remunerada? ( ) Não ( ) Sim, em tempo parcial (até vinte horas semanais) ( ) Sim, em tempo integral (mais de trinta horas semanais) ( ) Sim, mas se trata de trabalho eventual 2 - Qual é sua renda mensal? ( ) Não tenho nenhuma renda mensal ( ) Menos do que 0,5 salário-mínimo ( ) De 0,5 salário-mínimo até 1 salário-mínimo ( ) De 1 salário-mínimo até 1,5 salário-mínimo ( ) Mais de 1,5 salário-mínimo 3 - Qual é o número de membros da sua família? ( ) De uma a três pessoas ( ) De quatro a seis pessoas ( ) Mais de seis pessoas ( ) Não tenho família 4 - Qual é a renda mensal de sua família? ( ) Renda Familiar per capta de zero até meio salário mínimo ( ) Renda Familiar per capta de meio até um salário mínimo ( ) Renda Familiar per capta de um até um e meio salário mínimo ( ) Renda Familiar per capta de um e meio até dois e meio salário mínimo ( ) Renda Familiar per capta de dois e meio até três salário mínimo ( ) Renda Familiar per capta maior que três salário mínimo

10 5 - Qual das seguintes alternativas melhor expressa a atual situação de seu pai no trabalho? ( ) Trabalha regularmente ( ) Está desempregado ( ) Vive de renda ( ) É falecido e não deixou pensão ( ) Outra situação 6 - Qual das seguintes alternativas melhor expressa a atual situação de sua mãe no trabalho? ( ) Trabalha regularmente ( ) Está desempregada ( ) Vive de renda ( ) É falecida e não deixou pensão ( ) Outra situação 7 - Como você realizou seus estudos de Ensino Fundamental ou equivalente? ( ) Escola pública municipal ( ) Escola pública estadual ( ) Escola particular ( ) Parte em escola pública e parte em escola particular ( ) Supletivo ou Telecurso ( ) Outra situação 8 - Há quanto tempo você concluiu o Ensino Fundamental? ( ) Menos de um ano ( ) Entre um e dois anos (incompletos) ( ) Entre dois e três anos (incompletos) ( ) Há mais de três anos ( ) Apenas concluí o ensino fundamental ( ) Ainda estou cursando o Ensino Médio 09- Você se considera: ( ) Branco(a) ( ) Negro(a) ( ) Indígena ( ) Pardo(a), Mulato(a) ( ) Amarelo(a) de origem asiática 10 - Você tem hábito de ler jornais ou revistas? ( ) Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Ocasionalmente ( ) Não 11 - Excetuando os livros escolares, quantos livros você lê por ano? ( ) Nenhum

11 ( ) 01 a 02 livros ( ) 03 a 05 livros ( ) Mais de 05 livros 12- Com qual das atividades citadas abaixo você ocupa mais tempo? ( ) Televisão ( ) Teatro ( ) Cinema ( ) Música ( ) Dança ( ) Artesanato ( ) Leitura ( ) Internet ( ) Nenhuma dessas atividades 13- Qual é o meio que você mais utiliza para se manter informado sobre os acontecimentos atuais? ( ) Jornal escrito ( ) Jornal falado (TV) ( ) Jornal falado (Rádio) ( ) Revistas ( ) Através de pessoas ( ) Internet ( ) Nenhum desses 14- Indique a sua Faixa Etária: ( ) Até 14 anos ( ) De 15 a 17 anos ( ) De 18 a 19 anos ( ) De 20 a 24 anos ( ) De 25 a 29 anos ( ) De 30 a 39 anos ( ) De 40 a 49 anos ( ) 50 anos ou mais 15 - Qual a sua procedência? ( ) Zona Rural ( ) Zona Urbana 16- Se você repetiu alguma série do Ensino Fundamental, informe o número de vezes ( ) 01 vez ( ) 02 vezes ( ) 03 vezes ( ) Mais de 03 vezes ( ) Nenhuma vez 17- O Grau de Escolaridade do seu pai é:

12 ( ) Analfabeto ( ) Ensino Fundamental incompleto ( ) Ensino Fundamental completo ( ) Ensino Médio incompleto ( ) Ensino Médio completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo ( ) Pós-Graduado 18 - O Grau de Escolaridade da sua mãe é: ( ) Analfabeta ( ) Ensino Fundamental incompleto ( ) Ensino Fundamental completo ( ) Ensino Médio incompleto ( ) Ensino Médio completo ( ) Superior incompleto ( ) Superior completo ( ) Pós-Graduada 19- Você apresenta algum tipo de deficiência? ( ) Visual ( ) Motora/Física ( ) Não apresento nenhum tipo de deficiência 20 - Você tem outra necessidade especial? ( ) Transtorno Global do Desenvolvimento ( ) Altas Habilidades/Superdotação ( ) Outra ( ) Não tenho nenhuma necessidade especial 21 - É a 1ª vez que participa do Processo Seletivo do IFNMG? ( ) Sim ( ) Não 22- Por qual principal meio ficou sabendo do Processo Seletivo do IFNMG? ( ) Panfleto do IFNMG ( ) Cartaz ( ) Internet ( ) Portal do IFNMG ( ( ) Facebook ( ) Jornal ( ) Rádio ( ) Televisão ( ) Divulgação na Escola onde estuda ( ) Visita a câmpus do IFNMG ( ) Por um familiar ou conhecido ( ) Outros